Infecia herpetic la copil

(varicela, herpes simplex).

Particulariti clinico-
epidemiologice, diagnostic,
tratament.
Clinica Boli infecioase la copii
 Sub Prevalenta
Virusul Abr. Afeciune
fam %
Herpes simplex HHV 1 Gingivostomatite, herpes labial, Copii 20-40
1 keratite, encefalite, herpes neonatal Aduli 50-90

Herpes simplex HHV 2 Herpes genital, meningoencefalite, 5-50

2 herpes neonatal

Varicela-zoster HHV 3 Varicela Copii 50-75

Varicela zoster Aduli >85
Epstein-Barr HHV 4 Mononucleoz, 60-100
carcinoame nazofaringiene
Cytomega- HHV 5 Infecii congenitale Copii
lovirusul Imunocompromii: 10-30
pneumonii, retinite, hepatite, Aduli
gastroenterite 60-90
Herpesvirus HHV 6 Infecii febrile Copii (<2 ani)
Human 6, 7 Exantema subitum (roseola) 100
Aduli 100
Herpesvirus HHV 7, Sarcom Kaposi <3-25
Human 8 HHV 8
Varicela la copil
boal infecioas, extrem de
contagioas determinat de virusul
varicelozoster (VVZ) i caracterizat
clinic printr-o erupie vezicular, care
apare n mai multe valuri eruptive.
Etiologia
Virusul varicelozosterian - familia
Herpesviridae, ADN, fiind primoinfecie
produce varicela. Dup varicel poate urma
laten viral i n cazurile de imunitate
compromis are loc reactivarea virusului VZ cu
apariia herpesului zosterian. Virusul VZ poate
fi identificat n vezicule, snge (pn n ziua a
7-a de la apariia erupiilor), n lichidul
cefalorahidian.
Epidemiologia
Sursa de infecie este omul bolnav de varicel sau herpes
zosterian acut.
Perioada de contagiune ncepe cu ultimele 1-2 zile de incubaie
i dureaz 5 zile de la ultima erupie proaspt.
Transmiterea infeciei se face pe cale aerian prin picturi de
secreii nazofarigiene n condiii de contact apropiat i la
distan. Este posibil transmiterea transplacentar.
Receptivitatea este general. Pot fi afectate toate grupele de
vrst, dar majoritatea persoanelor se mbolnvesc n copilrie
(maximal la copii n vrst de 2- 8 ani). Sugarii nscui din
mame imune posed imunitate specific pn la vrsta de 5-6
luni. Indicele receptivitii este de 90-95%.
Sezonalitatea maladiei - toamna i iarna.
Imunitatea postinfecioas este durabil, pe toat viaa.
Rembolnvirile de varicel sunt excepionale (< 3%)
Indicele morbiditii prin varicel n RM
(la 100.000 populaie)

250 218,86 223,71

205,17 206,89
185,94
200 169,27 169,48

150
125,97

100

50

0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Morbiditatea prin varicel n RM(1999-2006)
Patogenia
Forme clinice:
Tipice.
Clasificarea
Atipice: varicelei n funcie de tipul bolii
Rudimentar
Gangrenoas
Hemoragic
Buloas
Generalizat (visceral)
Clasificarea varicelei n funcie de
gradul
Formedeclinice:
severitate a bolii
Uoare

Medii

Severe
 Tablou clinic
I. Perioada de incubaie variaz ntre 10-21 de zile, n medie
fiind de 14-15 zile.

II. Perioada de debut (preeruptiv) poate lipsi la copilul mic;

la copiii mai mari i la aduli dureaz 1-8 zile.
Manifestrile clinice
Datele clinice n perioada n varicela
prodromal tipic
(preeruptiv) a
varicelei Debut acut
Febr 37,00-38,0C

Rinofaringit, conjunctivit discret

Adenopatiie uoar

Rash preeruptiv cu erupie scarlantiniform sau

rujeoliform care dispare n 24 ore (30% din cazuri ).
Durata -1-3 zile

Not:
Simptomele pot fi minore (febr moderat, cefalee, mialgii) la
copii i mai bine exprimate la aduli.
 III. Perioada de stare (eruptiv) dureaz 7 -
10 zile. Erupia este precedat de febr (care
este concomitent cu viremia). Primele
elemente eruptive apar pe corp, apoi erupia
se extinde i pe fa i membre.
Erupia apare n mai multe pusee (la fiecare 1-
2 zile), fiecare fiind nsoit de ascensiune
termic
Fenomen polimorfism fals pe aceeai
zon de tegument sunt prezente elemente
eruptive n diferite stadii de evoluie
Date clinice in perioada de stare
(eruptiv) a varicelei
Starea general alterat.
Febr 37,5-39,0C, (cu caracter neregulat),
nsoete fiecare puseu eruptiv, rareori
depete 4-5 zile.
Rinofaringit, conjunctivit discret.
Exantem (macule, papule, vezicule).
Enantem (macule, vezicule, ulceraii
superficiale)
Dureaz 2-5-7 zile.
Evoluia i caracterul erupiilor n varicel
Exantemul:
vezicule,

unicamerale,

rotunde sau ovale,

diametru 0,2-0,5 cm,

superficiale,

cu coninut clar,

cu areol hiperemiat,

nu conflueaz
 Tenul pielii nemodificat
Evoluia erupiilor: macul-papul-vezicul
Aceste transformri au loc n mai puin de 24
ore
vezicula se usuc n 2-4 zile
crusta se elimin n 8-10 zile
lsnd o zon de pigmentaie pasager
 Enantemul
macule
vezicule

ulceraii superficiale

Localizarea pe mucoasa:
bucal

conjunctival

anogenital

laringian

Pe mucoase veziculele ulcereaz rapid sub form de

afte cu coninut glbui cu contur rou
Criterii de gravitate n varicel
Generale:
Afectarea SNC (semne de intoxicaie general, vome
repetate, halucinaii, dereglri de contien, convulsii)
Sindromul de crup laringotraheit stenozant

Locale:
Numrul elementelor eruptive i mrimea lor
Caracterul erupiilor (hemoragice, gangrenose,
buloase)
Manifestrile clinice n varicela atipic

Rudimentar
Gangrenoas
Hemoragic
Buloas
Generalizat (visceral)
Apare la copii parial imuni sau care au primit imunoglobulin sau
plasm a 3-4-a zi de la contactul cu bolnavul de varicel
Forma rudimentar
Perioada de incubaie - 21-28 zile
Perioada prodromal lipsete
Temperatura corpului normal
Sindromul respirator lipsete
Starea general nealterat

Exantemul:
macule, papule, dar nu fiecare se transform n vezicule
neabundent, mrunt
Enantemul lipsete
Complicaii absente
Imunitatea postinfecioas durabil, dar pot fi rembolnviri
repetate de varicel (rareori)
Forma hemoragic
Febr 40-41,0C
Convulsii
Stupoare
Semne de intoxicaie general pronunate
Sindrom hemoragic pronunat:
Vome repetate, de tip za de cafea, epistaxis
Erupii cutanate abundente: vezicule cu coninut hemoragic, peteii,
echimoze
Hemoragii n organele interne
Hematurie
Melen
SCID
Deces

Not: Apare la copii cu imunosupresie de tip celular (leucemie,

limfom, diatez hemoragic, corticoterapie de lung durat, etc.)
 Debut acut
Febr 40-41,0C
Vome repetate
Forma
Intoxicaiegangrenoas
general pronunat, durabil
Exantemul:
abundent
vezicule mari flasce, cruste, cu zon de necroz
dup detaarea crustelor rmn ulcere profunde, ce
regenereaz cu greu
Afectarea organelor viscerale
Deseori complicaii septice
Deces
Forma
generalizat (visceral)
Debut acut
Febr 40-41,0C
Intoxicaie general pronunat, durabil
Afectarea organelor viscerale
Erupii cutanate abundente
Afectri variceloase specifice n organele
interne (frecvent necrotice)
Evoluie sever
Deces
Forma buloas
Forma buloas apare n infecia mixt: VZV +
Streptococcus, sau Stafilococcus aureus
n primele zile ale maladiei de rnd cu vezicule apar
bule mari de 2-4 cm n diametru, superficiale
Unele bule se localizeaz pe perimetrul veziculelor
Elementele buloase, avnd pereii subiri, se sparg
uor, formnd eroziuni, cruste cu regenerare lent
Not: formele generalizat, gangrenoas i buloas
sunt rar ntlnite, deobicei apar la copii cu
imunodeficien pronunat
Diagnosticul diferenial al varicelei
herpes zoster,
infecia herpetic,
variola
rujeola,
rubeola,
scarlatina,
exantemul enteroviral
mononucleoza infecioas,
vasculita hemoragic,
purpura trombocitopenic,
dermatita alergic
 Varicela la sugari din mame neimune
Perioada prodromal (2-4 zile):
Se nregistreaz frecvent

Semne toxice moderate: gale, capricios,

inapeten, vom repetat (uneori)
Subfebrilitate, posibil afebrilitate

Uneori diaree, scaune lichide, 2-3 ori/zi fr

incluziuni patologice
Perioada eruptiv:
Febr 38,5 - 40,0C
Sindromul toxic pronunat
Erupiile apr n a 2-5-a zi de boal, abundente, polimorfe:
macule, papule, vezicule, posibil cu caracter hemoragic,
pustule
Evoluia erupiilor lent
Perioada eruptiva dureaz 7 9 zile
Posibile forme hemoragice, gangrenoase, viscerale
Frecvent evolueaz cu complicaii bacteriene severe i
letalitate sporit
Not:De menionat, ca n grupa aceasta varicela poate evolua n
forme uoare, rudimentare, la copiii cu imunitate de la
mam, sau care nainte de infectare au primit
imunoglobulin sau alte preparate din snge
 Debut acut, brusc
Febr 38-40,0C
Varicela la adolesceni, aduli

Sindromul toxic pronunat (vome repetate, excitaie

psihomotorie, dereglri de somn, cefalee)
Exantem abundent, polimorf: macule, papule, vezicule. n
majoritatea cazurilor apar pustule precoce i abundente
Evoluia erupiilor lent
Enantem mai frecvent
Limfoadenopatie
Complicaii frecvente (pneumonia variceloas, encefalit
aparnd mai frecvent la aduli dect la copii)
Evoluie sever
Risc letal nalt
 evolueaz mai sever;
Varicela la gravide
pneumonia variceloas survine preferenial
n trimestrul III de sarcin;
consecine asupra sarcinei (primele 20
sptmni) avort spontan, moartea in utero a
ftului, natere prematur;
consecine asupra ftului (sindromul de
varicel congenital).
Varicela congenital - suportarea varicelei
de ctre gravid cu termen de pn la 16-20 sptmni
afectare cutanat: hipoplazie cutanat circumscris,
metameric, hipopigmentar, leziuni veziculoase;
afectare ocular: microftalmie, cataract congenital,
corioretinit, atrofie de nerv optic;
afectare a scheletului: hipoplazie/aplazie de membre,
contractura articulaiilor;
afectare neurologic: encefalite, microcefalie,
hidrocefalie, atrofie cortical, ect.
alte afectri: retard de cretere intrauterin, fibroz
intestinal, paralizie frenic, hidronefroz.
Varicela neonatal
suportarea varicelei de ctre gravide n
sptmna care precede sau urmeaz naterea,
ftul infectndu-se pre-sau post partum:
evoluie sever
erupie cutaneo-mucoas generalizat deseori
cu elemente ulcero-necrotico-hemoragice
afectri viscerale, pulmonare i cerebrale
letalitatea pn la 30%.
 Complicaiile specifice

Pneumonie variceloas primar

Laringit (crupul laringian)
Pneumonie cu celule gigante Hecht
Encefalit, meningoencefalit, cerebelit
Alte complicatii neurologice (mielita,
poliradiculoneuropatia, neurita optic) sunt rare
Rareori mai pot fi: keratita ulceroas, uveita, necroz
cornean, hepatita, pancreatita, orhita, artrita,
miocardita etc
 Particularitile cerebelitei
cu ataxie acut cerebeloas n varicel
Afecteaz copii sub 5 ani i tineri peste 20 ani
Afeciunea apare la 21 zile dup debutul bolii, dar mai frecvent n
cursul primei sptmni de la debutul erupiei.
Se manifest clinic prin:
febr
vertij
vrsturi
ataxie
tulburri de vorbire
tremor i nistagmus etc.
LCR - pleiocitoz limfocitar, hiperalbuminorahie, ADN VZV
(PCR)
Evoluie favorabil, spre vindecare, fr sechele n 2-4 sptmni
Particularitile encefalitei (meningoencefalitei)
variceloase
Apare n primele zile de erupie, ns mai frecvent n perioda de
formare a
crustelor (a 7-10-a zi din debut) indipendent de dravitatea bolii
Mai frecvent la aduli dect la copii
Mult mai sever la aduli
Caracterizat prin:
febr
tulburri de contien
cefalee progresiv
vrsturi
convulsii
semne de focar cerebral
majoritatea pacienilor cu encefalit prezint i
semne clinice i paraclinice de meningit seroas
Durata bolii este de minimum 2 sptmni
Prognostic rezervat, sechele posibile
Deces n 5-20% din cazuri
Complicaiile nespecifice (prin
suprainfecii bacteriene)
Erizipel
Scarlatina extrafaringian
Abcese, flegmon, celulita
Streptodermie
Pneumonie, bronhopneumonie
Septicemie
Otit
Stomatit, amigdalite
Laringit, traheobronite
Conjunctivit purulent
Tratament nemedicamentos a varicelei
Repaos la pat 8-10 zile (pn la cedarea febrei)
Igiena cavitii bucale (splturi cu infuzie de
mueel, sol.Nitrofural 1:5000, sol. Hidrocarbonat
de sodiu 2%).
Igiena ochilor (folosind tampon curat i ap, sol.
Nitrofural 1:5000)
Igiena genitalelor cu sol.Nitrofural 1:5000
Aport de lichide (apa minerala plata, sucuri,
compot, ceaiuri)
Regimul alimentar adaptat toleranei digestive.
Alimente semilichide.
Tratament medicamentos
Antipiretice
Antivirale (n prezena erupiilor pe mucoasele
bucale, genitale, conjunctivale)
Imunomodulatoare (persoanelor imunocompromise
i forme severe)
Terapia de detoxifiere n forme severe
Prelucrarea veziculelor
Sulfamide (n prezenta erupiilor pe conjunctive)
Antihistamine
Vitamine
 Tratamentul antiviral n varicel
Forme severe/complicate:
meningoencefalita
cerebelita cu ataxie acut cerebeloas
pneumonia
hepatita:

Aciclovir:
Copil 500 mg/m2/8 ore, i.v., 10 zile
Aduli i adolesceni 10 mg/kg/8 ore, i.v.,10
zile
Nou-nscui - 20 mg/kg/8 ore, i.v., 8-10 zile
Infecia cu herpes simplex
- este o maladie infecioas viral cu
manifestri clinice variate n diferite
organe i esuturi, este caracterizat
prin apariia erupiilor veziculoase n
grupuri pe piele, mucoase. Are
evoluie latent prelungit cu
recidive periodice
 Variante de evoluie ale infeciilor cu virusuri din
familia Herpesviridae (Schaker T., Corey L. 1997)
Virus Infecia primar Reactivarea infeciei
HSV 1 HSV-gingivostomatit Herpes labial (oral)
HSV-encefali (rar) recidivant
Infecia cu HSV neonatal Herpes anogenital
Infecie cu HSV genital recidivant
HSV-encefalit
HSV-esofagit
HSV-hepatit

HSV 2 Herpes genitalo-rectal Herpes genital

Herpes neonatal HSV-meningit
Meningoencefalit HSV-encefalit
Ischias-radiculit Forma muco-
Infecie subclinic cutanat cronic
Epidemiologie
Infeciile cu HSV tip 1 i 2 sunt ubicuitare.
Sursa de infecie:
omul bolnav,
purttorul de virus,
Perioada de contagiozitate 11-18 zile
Cile de transmitere:
aerogen,
contact direct, habitual, genital, orogenital,
transplacentar,
transfuzional,
prin autoinoculare (mai frecvent la copii, prin
intermediul degetelor sau obiectelor contaminate.
Receptivitate universal.
 Patogenia
Poarta de intrare: mucoas buco-faringean sau
genital,
Virusemie
Migrare ctre ganglionii nervoi senzitivi
Latena viral - stoparea ciclului de replicare
viral, cu persistena n stare latent a HSV n
ganglionii nervoi senzitivi, care inerveaz zonele
cutanate, la nivelul crora a avut loc PIH,
Reactivarea virusului latent
Migrare centrifug pe traseul axonilor senzitivi
Reactivare clinic
Forme clinice
Conform etiologiei:
IH cu HSV tip 1
IH cu HSV tip 2
Conform evoluiei clinice:
Primoinfecie herpetic
Recuren (reactivare) herpetic
Infecie herpetic latent
Conform localizrii:
IH cu manifestri mucocutanate
IH cu manifestri urogenitale
IH cu afectarea cilor respiratorii superioare (IRA)
IH cu manifestri oftalmice (oftalmoherpes)
IH cu manifestri neurologice
IH cu afectri viscerale
IH generalizat
IH neonatal
Perioada de incubaie - 2-26 zile (n medie 6-10 zile)
Perioada de stare
Macul congestionat care este precedat cu cteva ore de
Tabloul
senzaii declinic n forma
usturime, muco-cutanat
neptur, arsuri si prurit.
In cteva ore, - vezicul (cavitate intraepidermic), baz
eritematoas, de forma emisferic, perlat, cu un coninut
lichid iniial clar, care repede devine tulbure.
Veziculele sunt grupate n buchete, superficiale i fragile, se
decapiteaz rapid, fiind nlocuite cu cruste. Durerea local,
nsoit de adenopatie regional.
Pe mucoase - veziculele se sparg rapid i las o ulceraie,
care se infecteaz cu ali microbi
 Manifestri generale
Creterea temperaturii, frisoane,
Dureri in muchii coloanei vertebrale ce se
accentueaz la extensia capului.
Toate aceste simptome, in caz de evoluie
favorabila, cedeaz in 3-5 zile de la debut.
Astfel, procesul herpetic tipic dureaz 7-14 zile,
n evoluia sa urmnd 4 etape: eritem, vezicul,
crust, convalescen (de detaare a crustelor).
 Gingivostomatita herpetic
Vrst de 1-4 ani,
n perioada de apariie a dinilor sau dup manipulaii stomatologice
Debutul acut, cu febr 38-39C, alterarea strii generale, disfagie,
greuri.
Stomatit veziculoas, ulterior aftoas.
Mucoasa este hiperemiat, edemaiat, cu multiple vezicule,
localizate pe mucoasa, buze, menton i perioronazal.
Veziculele se ulcereaz rapid, ulceraiile se acoper cu depozit
cenuiu
Stomatita aftoasa-dureri intense, hipersalivare, halen fetid,
tulburri de masticaie, adenopatie submandibular i laterocervical.
stomatit levuric.
nsntoirea n 8-15 zile.
n unele cazuri leziunile herpetice pot fi rspndite prin
autoinoculare pe fa, gt, torace; la copiii care sug degetul se poate
dezvolta panariiu herpetic.
Encefalita (meningoencefalita) herpetic
Tip de afectare a SNC:
focal (necrotic, mai frecvent n zonele

temporo-frontale)
difuz (caracteristic pentru nou-nscui i copii

de vrst precoce) cu edem cerebral, edem

perivascular i microhemoragii.
Forme:
form necrotic (tipic)

pseudotumoral

truncular
Tablou clinic:
debut acut
faza manifestrilor generale
faza manifestrilor de focar (2-3 sptmni)
strabism, parez mimic tip central, parez a
limbii, hemipareze centrale, afazii, accese
convulsive, tulburri de memorie i
comportament, dereglri de intelect
 apoi stare comatoas cu atonie sau
rigiditate prin decerebrare.
n formele grave exitusul survine la 50%
bolnavi, 70-80% din supravieuitori rmn
cu grave manifestri sechelare sub form
de sindrom convulsiv
Diagnosticul diferenial al infeciei herpetice
herpes zoster
varicela
variola
rujeola
rubeola
scarlatina
exantemul enteroviral
mononucleoza infecioas
vasculita hemoragic
purpura trombocitopenic
dermatita alergic
borelioza
 Metoda de Sensibilitatea Specificitatea Timpul necesar Utilizarea
diagnostic (%) (%) pentru efectuare practic

A. Virusologic 80-100 100 7-10 zile Se recomand

B. Depistarea 90 1-2 ore Se recomand

antigenilor: 70-75
1. Metoda
imunofluorescen
2. Analiza
imunoenzimatic

C. Depistarea 95 100 1-2 zile Se recomand

genomului
viral: PCR
D. Microscopia 10-80 ? Nu se
electronic recomand
E. Teste 95-99 99-100 4-6 ore Se recomand*
serologice
 Preparatele antiherpetice

Cei mai utilizai compui n terapia infeciilor

produse de herpesvirusuri sunt: aciclovirul i
analogii si penciclovirul i ganciclovirul.

Valaciclovirul, famciclovirul i valaganciclovirul

sunt pro-medicamente cu acelai spectru de
activitate ca al compuilor-printe dar cu
biodisponibilitate oral superioar, ce permite
administrarea pe cale oral.
Tratamentul imunomodulator n IH
este constituit din:
Interferoane
Preparate noi cu aciune dubl: antiviral
i de inducere a producerii de interferon
endogen (pacovirin, amixin, neovir,
cycloferon etc.)
Preparate cu anticorpi specifici antivirali
(Cytotect, Pentaglobin, Sandoglobulin etc.)
Vaccinuri ?