DR. EVANS S.

LINARES ZELADA
GINECLOGO OBSTETRA
 INTRODUCCION

El embarazo mltiple se presenta con una frecuencia

aproximada del 1.5 % de todos los embarazos.
Su incidencia se ha incrementado en los ltimos 15 aos dado el
mayor uso de inductores de la ovulacin y el desarrollo de
reproduccin asistida.
El embarazo gemelar (EG) ha sido a lo largo de muchos aos un
centro de atencin como modelo de estudio, tanto en su
aspecto etiolgico como fisiopatolgico; por cuanto en l
concurren patologas con una frecuencia y clnica bien
determinada.
El embarazo gemelar y el embarazo mltiple (EM) son
considerados de alto riesgo por el aumento de la morbilidad
materna y la morbimortalidad Perinatal que determinan.
 PATOGENIA

Los gemelos originados de un vulo se denominan

monocigticos o idnticos o gemelos verdaderos (30%); no
muestran caractersticas hereditarias.
Aquellos originados de vulos diferentes se denominan
bicigticos o fraternos o falsos gemelos (70%). Se heredan
como factor autosmico recesivo materno.
Las gestaciones de tres o ms fetos en forma simultnea han
aumentado significativamente su frecuencia con el empleo de
tratamientos inductores de la ovulacin y fertilizacin in vitro,
etc.
 GEMELOS BICIGOTICOS

Los gemelos bicigticos se originan por la fecundacin de dos

vulos por dos espermatozoides.
Es el desarrollo de dos hermanos diferentes.
En las gestaciones gemelares bicigticas siempre existen dos
embriones, dos placentas y dos cavidades amniticas
separadas por cuatro capas tisulares: dos amnios y dos coriones.
Los gemelos bicigticos son diferentes desde el punto de vista
gentico.
Sus semejanzas fsicas caracteriolgicas no son mayores que
las que existen entre dos hermanos procedentes cada uno de
un embarazo.
 GEMELOS BICIGOTICOS

Del 65-75% de todos los embarazos gemelares son bicigticos.

Son la consecuencia de una ovulacin doble y fecundacin
ulterior. La ovulacin mltiple parece ser debida a una
estimulacin por gonadotropinas exgenas o endgenas las
cuales pueden estar influenciadas por factores como:

Raza (1/20 en la Nigeriana frente 1/155 en Japn, estando la

raza blanca en posicin intermedia 1/ 100);

Edad materna (aumenta conforme lo hace la edad materna

hasta los 35-39 aos momento en que se estabiliza o disminuye);

Paridad (es mayor en multigestas 26/1000 que en primigestas

21/1000 incrementndose sobre todo a partir de la cuarta
gestacin independientemente de la edad materna).
 GEMELOS BICIGOTICOS

Factores familiares (tendencia que se trasmite por lado

materno, la probabilidad es de 2 a 4 veces mayor cuando existe
un antecedente de embarazo gemelar bicigtico).
Nutricin materna (las mujeres con mayor talla y peso tienen
una tasa de gemelos del 25-30% mayor que las de menor talla y
delgadas).
Agentes farmacolgicos y tcnicas de reproduccin (la
frecuencia de embarazos mltiples con frmacos como citrato de
clomifeno es del 6-15% y con gonadotropinas del 18-50%).

Tcnicas FIV es del 20-30% en funcin del nmero de embriones

transferidos.
GEMELOS MONOCIGOTICOS
 GEMELOS MONOCIGOTICOS

Resultan de la fecundacin de un vulo.

El huevo se divide en dos en una fase precoz del desarrollo,
dando lugar cada mitad a un embrin.
Segn el momento en que se produce la divisin del huevo se
distinguen los siguientes tipos de gemelos monocigticos:
a)Bicorinicos-biamniticos:
La divisin ocurre antes de llegar al estadio de 8 clulas en las
primeras 72 horas despus de la fecundacin.
Existen 2 embriones, 2 placentas y 2 cavidades amniticas
(igual que los bicigticos). Constituye 1/3 de los gemelos
monocigotos.
GEMELOS MONOCIGOTICOS
GEMELOS MONOCIGOTICOS
GEMELOS MONOCIGOTICOS
 GEMELOS MONOCIGOTICOS
b) Monocorionicos-biamniticos:
La divisin ocurre entre el 3 y 8 das post fecundacin. Existen 2
embriones, 1 placenta y 2 sacos amniticos. Constituyen los 2/3
de las gestaciones monocigotas. Es muy frecuente la existencia de
conexiones vasculares: sndrome de transfusin feto-fetal.
GEMELOS MONOCIGOTICOS
 GEMELOS MONOCIGOTICOS
c) Monocorinicas-monoamniticas:
La divisin ocurre entre el 8 y 13 das post fecundacin. Existen 2
embriones,1 placenta y 1 saco amnitico. Constituye un 1-2% pero
se asocia con mortalidad prxima al 50% por la elevada incidencia de
complicaciones del cordn umbilical y anomalas congnitas.
 GEMELOS MONOCIGOTICOS

d) Siameses:
La divisin tras la formacin del eje embrionario (13-15 das post
fecundacin) produce la separacin incompleta de los embriones,
dando origen a los gemelos unidos.
Los gemelos monocigticos, sea cual sea su mecanismo de origen,
son genticamente idnticos y del mismo sexo.
Constituyen del 25-35% de todos los embarazos gemelares y la
nica variable que influye sobre su incidencia es la edad materna,
pasando de 3 por 1000 cuando es inferior a 20 aos, a 4,5 por 1000
cuando es superior a 40 aos.
Su morbimortalidad es mayor que los bicigticos.
GEMELOS MONOCIGOTICOS
 DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO MULTIPLE

El diagnstico del embarazo mltiple se ha quedado limitado a la

ecografa.
El diagnstico clnico desgraciadamente, es siempre tardo.
El diagnstico no slo ha de referirse a la identificacin del nmero
de fetos, sino tambin a la cigosidad, por la gran diferencia de
resultados perinatales.
El estudio ecogrfico en el primer trimestre debe realizarse mediante
ecografa transvaginal.
Cuando se ven dos vesculas puede asegurarse el diagnstico de
gemelaridad, pero si solamente se visualiza una sola vescula en la
5 e incluso en la 6 ss es posible la duplicacin del embrin,
antes de que se vea por ecografa, por lo que puede parecer una
gestacin nica y despus aparecer dos embriones.
 DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO MULTIPLE

El latido se puede apreciar a partir de las 6-7 ss lo que permite el

diagnstico de certeza del embarazo gemelar y el de vida de ambos
embriones.
El diagnstico precoz de la cigosidad se realiza exclusivamente por
ecografa.
 CONTROL FETAL

El control del bienestar fetal debe ser ms estricto que en las

gestaciones nicas, debindose insistir en los siguientes puntos:
Controles clnico analticos
Crecimiento fetal
Control ecogrfico del desarrollo fetal
Control del bienestar fetal
1. Controles clnico analticos:
Se practicaran las revisiones segn el protocolo general del
embarazo normal, aumentando su frecuencia segn avanza la
gestacin, y prestando especial atencin a la deteccin precoz de
complicaciones.
 CONTROL FETAL
2. Crecimiento fetal:
Es frecuente que los RN producto de gestaciones mltiples sean de
bajo peso, ya sea porque hayan nacido pre-trmino, o porque
hayan sufrido RCIU y en algunos casos porque se asocian ambas
circunstancia.
El peso de los gemelos es similar al de los fetos nicos hasta la
semana 28-30.
3. Control ecogrfico del desarrollo fetal:
Es fundamental para el control del crecimiento fetal. Los retrasos de
crecimiento y las discordancias son ms frecuentes en las
gestaciones gemelares monocorinicas y bicorionicos.
Aunque la discordancia entre gemelos puede detectarse desde la
semana 24 el mayor enlentecimiento en el desarrollo del gemelo
pequeo se manifiesta entre las 33 y las 37 semanas.
 CONTROL FETAL

4. Control del bienestar fetal:

Para el control del bienestar fetal disponemos al igual que en la
gestacin nica, del test basal, ndice de lquido amnitico, perfil
biofsico y estudio doppler.
El test de oxitocina conlleva algunos inconvenientes y el control
materno de los movimientos fetales no parece ser de utilidad.
Aunque no se ha podido comprobar la existencia de evidencia de la
utilidad del Test no estresante para mejorar los resultados
perinatales se tiene la impresin de que puede contribuir a reducir la
mortalidad perinatal de estos fetos.
COMPLICACIONES MATERNAS Y FETALES
 ASISTENCIA AL EMBARAZO GEMELAR

COMPLICACIONES ASOCIADAS
Los objetivos del control del embarazo gemelar o multifetal incluyen:
1.Diagnstico precoz del nmero de embriones y cigosidad.
2. Control como embarazo de riesgo elevado.
3. Deteccin precoz de las complicaciones.
4. Prevencin del parto pretrmino.
5. Control neonatal inmediato adecuado.
ASISTENCIA AL PARTO GEMELAR
 ASISTENCIA AL PARTO GEMELAR
Debemos diagnosticar la esttica de ambos fetos justo al
comienzo del parto, pues esto condiciona la va de finalizacin.
La induccin no est contraindicada aunque se aconseja que el
primer feto se encuentre en presentacin ceflica.
Monitorizacin cardiotocogrfica de ambos fetos pre e intraparto.
La analgesia de eleccin es la epidural para control del dolor.
El tiempo entre el primer y el segundo feto no debe ser excesivo
(algunos autores lo cifran en 30 minutos).
Diversos autores consideran que la mnima mortalidad perinatal
se ha observado a las 37-38 semanas frente a las 39-40 semanas
del simple.
En las gestaciones por debajo de las 25 semanas debe
esperarse el parto vaginal.
 VIA DEL PARTO

Se realizar en funcin de las caractersticas obsttricas de cada

caso, teniendo presente:
Nmero de fetos.
Presentaciones fetales (factor fundamental).
Edad gestacional.
Peso estimado de cada feto.
Patologa materna y/o fetal.
Capacitacin y medios de cada centro hospitalario.
 AMBOS FETOS EN PRESENTACION
CEFALICA (40.9 %)

La va unnimamente aceptada es la vaginal excepto que est

contraindicada.
Tras la expulsin del primero se comprueba la esttica del
segundo y si es ceflica se realiza amniorrexis y monitorizacin fetal.
Si ocurre algn accidente como DPPNI o patrones decelerativos la
extraccin fetal debe ser rpida por va vaginal o realizando una
cesrea
 1ER GEMELO EN CEFALICA Y 2DO EN OTRA
PRESENTACION (35.7%)
1. Edad gestacional inferior a 32 ss o peso inferior a 1500 gr:
Se propone la realizacin de cesrea electiva, para evitar la
morbilidad asociada la traumatismo del parto que se aadira a la
prematuridad.
2. Edad gestacional superior a 32 ss o peso superior a 1500 gr:
La va recomendada es la vaginal. En caso de situacin fetal
transversa, signos de sufrimiento fetal, sospecha de DPPNI, se
proceder a gran extraccin, previa realizacin si es necesario de
versin interna. De todas maneras, ante la opcin de extraccin fetal
difcil y/o ausencia de experiencia suficiente, es preferible la
realizacin de una cesrea para evitar un traumatismo sobreaadido
al feto.
 1ER FETO EN PRESENTACION NO CEFALICA Y
2DO CUALQUIER OTRA PRESENTACION (23.4%)

La pauta ms aceptada es la cesrea para evitar morbimortalidad

fetal aadida en relacin con los fenmenos de colisin fetal.
La cesrea en las gestaciones mltiples presenta una mayor
frecuencia que en las simples y existen una serie de indicaciones que
la aconsejan de forma electiva:
Placenta o tumor previo.
Antecedente de cicatriz uterina.
Pelvis insuficiente.
Embarazo gemelar monoamnitico.
Gemelos unidos (siameses).