Sunteți pe pagina 1din 125

Note de curs

D.Spataru Sef de Lucrari UMF

Sindroame valvulare
mitrala si tricuspida

Diagnostic : stenoza mitrala ?


Pozitiv
Diagnostic
Etiologic
Severitate
Remaniere aparat valvular
Asociere :valvulopatii/alte boli cardiace/ab
Functie sistolica vs
Htp
Insuficienta cardiaca (NYHA)
Tratament
Indicatie operatorie
Stenoza mitrala

Etiologia= RAA 99%


25% din RAA - SM pura
40% -boala mitrala
2/3 din SM femei
Fuziune ap valv m in RAA

Comisuri (30 %)
Cuspe (15 %)
Cordaje (10 %) (mai mult RM)
Combinatie
Mecanisme producere SM

Proces reumatic mocnit

Dupa episod RAA flux


turbulent=fibroza,ingrosare,calcificare
Alte etiologii

nu
Fff rar
Valva in parasuta (1 pilier)
Calcificare inel mitral
Congenital
etiologii
Carcinoid (tricuspida)
Lupus
AR
Mucopolizaharidoze (Hurler)
Boala Fabry, b Whipple
Amiloid
Trat cu methysergide
Lutenbacher
Mixom,tromb,vegetatie
Fiziopatologie
Normal orificiul mitral =4 -6 cm p

SM < 2 cmp / 4 mm Hg

SM critica < 1cmp / 20 mmHg


Factorii precip aparitie dispnee
Effort fizic
Stress emotional
Sex
Infectii
FA
(cresterea DC cresterea pres AS)
Evolutia SM
RAA
SM (dupa 10 ani)
HTP
Al doilea baraj
ICdr
Manifestari clinice

Dispnee

Embolii

Hemoptizie
Dispneea
De efort (NYHA)
Ortopnee
EPA

Asociere cu tuse,wheezing (scadere


CV,plaminul mitral)
Hemoptizia (Wood)
Hemoragie brusca masiva (ruptura v b)
Sputa rozata in disp parox nocturna
EPA ( ruptura capilar alveola)
Infarct pulmonar
Sputa hemoptoica din bronsita cr
Durere toracica
Caracter de angina pectorala ( HTP,
asociere CIC)
Embolii coronare (rar)

(neclar uneori si cu coronarografie)


Embolii sistemice
20 % din bolnavii neoperati
25% din decese inaintea exist terapiei
anticoagulante
Corelatie cu virsta
dimensiune urechiusa stg
invers cu DC
80 % FA ( restul FA recurenta, EB)
( nu cu severit stenozei)
Unde embolizeaza SM
50 % vase cerebrale
Coronare IM
Artere renale colica renala/ HTA
Artere membre (Ischemie ac perf =5 p)
Tromboza masiva AS
Endocardita bacteriana
mai rar pe aparat valvular f remaniat

Raguseala (sindr Ortner)

IC dr
Examen fizic
Facies mitral
Dezvoltarea fizica a bolnavului ( obezitate)
Puls periferic diminuat,FA
Pulsul venos jugular
Inspectie

Miscare parasternal stg HTP dilat VD

VD f mult marit confuzie cu apex VS


Palpare
Zgomot 1 intarit
Clacmentul de deschidere al mitralei
Freamatul (uruiturii diastolice)
Palparea liftului parasternal stg (VD)
Palparea zg 2 - HTP
Auscultatia
Zg 1 intarit si clacment deschidere
m !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Uruitura diastolica ?
Decubit lat stg
Fara membrana stetoscop
Apasat f susor
Pe soc apexian
Apnee post expiratorie
Dupa effort fizic
Onomatopeea Durosier

RRRRRrrrrrrrrruuufffffff T Ta TaRRRR
Criterii severitate
Aspectul bolnav
Gradul dispneei
Semnele HTP
Durata uruiturii diastolice
Distanta zg2 CDM
Remanierea ap valvular

Intensitatea zg 1

CDM
Auscultatie dinamica
UD si CDM accentuate in expir
In inspir creste zg2-CDM = A2 P2 CDM
In picioare scade pres AS = creste zg2-
CDM
(dedublarea zg 2 diminua in picioare)
Dupa efort zg2- CDM scade
Valsalva diminua UD
Accentuare UD:nitrit,effort,tuse ,pe vine
Dg diferential
Suflul Carey Coombs in puseu RAA
(Suflu dulce,proto diast,variabil zilnic)
RM pura suflu dupa zg3
Graham Steel (IP nu IA) inspir
Austin Flint (IA nu SM) zg1 intarit si CDM
Insuf tric/RM (inspir)
ECG
P mitral
HVD
Devierea ax la dr corelatie cu severitate
FA
RX
Cord mitral: bombare arc mijlociu
Marire AS incidenta oblica
Marire AP,VD
Calcificare ap valvular
Edem interstitial liniile Kerley B (pres cresc
in capilarul pulm)
hemosideroza
ecocardiografie
Etape dg
clinic
.
Etape diagnostic SM
Dg anatomic
Dg etiologic
Dg severitate
Dg afectare aparat valvular (scor W)
Dg boli asociate (valvulare, FA, tromb, CIC)
Dg functie vs
Dg hipertensiune pulmonara
Dg insuficienta cardiaca
Medicatie
Indicatia operatorie
Etiologie SM

RAA
Calcificare inel mitral
Congenitala
SM congenitala

Valva mitrala in parasuta


Anomalie arcada mitrala
Orificiu mitral dublu
Modificari morfologice eco
(ALP)

Deformare si ingrosare valva mitrala


Excursie limitata a valvei
Ingrosare si fuziune cordaje
Modificare morfologica eco (ASPP)

Muschi papliar unic


Toate cordajele se insera pe un singur
pilier aspect de parasuta
Cazul nr.2
Concluzii
Dg frecvent ratat
Etiologia congenitala
ST (gradient mediu diastolic)
Tromb urechiusa stanga (TTE 2C)
Examinare in ASP (pilier valva)
Rezultatele valvuloplastiei inferioare fata
de SM RAA protezare
Insuficienta mitrala
Etiologie si patologie
IM ac/ IM cr

Inel mitral
Foite valvulare
Cordaje
Pilieri
Proteza
IM acuta
Endocardita
Traumatism
Leak paravalvular
Tumora (mixom)
Lupus (Libman Sacks)
Ruptura cordaj (mixomat ,idiopatic.)
Infarct miocardic
Disfunctie proteza
IM cronica
RAA
Lupus ,sclerodermie
Prolaps
Calcificare inel
Marfan
Endocardita
CIC
Cardiomiopatii
Congenital
Manifestari clinice
Natura si severitatea depind de:
Severitatea IM
Progresia bolii
HTP
FA
Valvulopatii asociate
Afectare coronare
Simptomatic la bolnavi cu functie
contractila vs pastrata

Oligosimptomatic pina la deteriorare


functie contractila
Hemoptizia si emboliile sistemica
Mai putin frecvent decit la SM

Instalarea FA mai bine suportata decit SM

Semne DC scazut (Slabiciune, oboseala)


Examen fizic
Palparea puls (dg dif SA)
Soc apex vizibil si palpabi pe sup mare
Hiperdinamic ,deplasat in stg
palpare zg 3

Expansiune AS (confuzie VD)


Auscultatie IM
Zg 1 diminuat
Dedublare distantata zg2
Intarire P2
Zg 3 sau galop
Suflu diastolic dupa zg3
Suflu sistolic
SS din IM
SS (holosistolic / incepe din zg 1)
La apex
Iradiaza in axila
Timbru : tisnitura vapori
Intensitate gr (1- 6)
Nu variaza intensitatea cu durata diastolei
Auscultatie dinamica
Nu cu respiratia
Accentuare pe vine
Redus :Valsalva, in picioare
Reducerea ss dupa compensarea ICC
Dg diferential
DSV
IT (INSPIR / semne Icdr)
SA
ECG
P mitral
FA
HVS
RX
Dilatatie VS
Dilatatie AS
Staza pulmonara
Calcificare inel m
Ecocardiografia
Functia sistolica VS in IM
Regula 50
Dp/dt
PISA
Gradul (1- 4)
Vena contracta
Aria jet reg
Reconstuctia 4 dimensiuni
Dimensiuni VS AS
PVM
Exces diagnostic
Clic suflu mezotele sistolic
ST
La bolnavii cu SM
Auscultatie in inspir

Gradient mediu diastolic > 2 mm Hg


IT
Toti bolnavii cu Icdr
SS (accentuat in inspir)
IT severa : Puls jugular, ficat pulsatil
Etiologie IT
Anatomica :RAA, endocardita, PVT,
carcinoid, traumatism, ischemie,
radioterapie

Functionala : dilatare inel HTP

Dg eco PAPS
Evaluarea RM
Diagnostic pozitiv
Etiologie - mecanism RM
Aprecierea remanierii aparatului valvular
Aprecierea severitatii
Functie VS
Hipertensiune pulmonara
Leziuni asociate
Evaluarea severitatii RM
Doppler color
Dimensiuni AS, VS
Vena contracta
PISA
Cresterea vitezelor undei E
Aspectul anvelopei Doppler continuu
Rerversul sistolic VP
TEE
Ecocardiografie tridimensionala
Vena contracta

Grosimea jetului regurgitant la origine


Corelatie buna cu:
Volumul regurgitant (r = 0,85)
Aria orificiului regurgitant (r = 0,88)
PISA

PISA = Aria S = 2 r
2

Flow = PISA x V (cm/sec)


Doppler color
Distanta jet regurgitant
Arie jet regurgitant ( > 8 cm2 )
Raport arie RM / arie AS
Jet excentric subestimare 40%
Reconstructie 4 D
A gresi e omeneste, dar ca s-o
zbarcesti in stil mare ai nevoie de
un computer
Paul Ehrlich
Concluzii
Chirurgie in RM
RM severa simptomatica FE > 70%
dVS s < 40
Vol s < 40 ml/m2
RM severa NYHA I FE 60%
dVS s 45
Nu chirurgie RM FE < 30%
Controversa

Chirurgie pentru RM in CMD


Stenoza aortica
Etiopatogenie
Bicuspidie + calcificare
50% < 70 ani
40% > 70 ani
Calcificare valva normala
RAA
Asociere cu insuficienta aortica
Afectare mitrala
Stenoza aortica

Supravalvulara
Subvalvulara
CMHO
Stenoza aortica
2% din pers. > 65 ani stenoza aortica
29% din pers. > 65 ani scleroza aortica
Uzura mecanica
Proces inflamator acumulare lipide
Factori de risc ateroscleroza
Stenoza aortica severa

Viteza > 4 m/s


Gradient mediu > 40 mmHg
Debit cardiac normal
AV ao < 1 cm2
Tablou clinic

1. Dispnee insuficienta cardiaca


2. Angina 50% afectare coronare
3. Sincopa
La efort
Aritmie (FA)
Tablou clinic

Sindrom anemic
Singerari gastrointestinale angiodisplazie colon
Endocardita bacteriana
Tineri
Bicuspidie aortica
AIT
Examen clinic
Puls: parvus, tardus, humilis
Suflu sistolic
Dedublare zgomot II
Zgomot IV
Semne insuficienta cardiaca
TA stenoza aortica severa
Suflu sistolic
Holo sistolic
Nu incepe din zgomotul I
Rombic
Nu acopera zgomotul II
Intensitate maxima la baza
Iradiaza pe carotide
Gallavardin
Freamat
Intensitatea scade frecventa cardiaca
Examen clinic
Zgomot II dedublare paradoxala asociere
BRS sau disfunctie sistolica VS
Valva calcificata si imobila nu se aude AII
Clacment de deschidere al valvei in
stenoze congenitale
Zgomot I normal
Zgomot IV proeminent
Auscultatie dinamica
Variabilitatea suflului cu durata diastolei
Ridicat in picioare - intensitatea suflului
Insuficienta aortica
Afectare valvulara
Bicuspidie
Endocardita
RAA
HTA
Marfan
Spondilita anchilozanta
Disectie traumatism
Insuficienta aortica
Afectare valvulara
Degenerativa
Prolaps in DSV
Sifilis
Artrita reumatoida
Stenoza subaortica discreta
Boala radacina aorta - dilatare
Degenerativa (varsta)
Necroza chistica medie (+/-Marfan)
Dilatatie in bicuspidie
Disectie
Osteogeneza imperfecta
Aortita sifilitica
Spondilita anchilozanta
Boala radacina aorta - dilatare
Sindrom Behcet
Artrita psoriazica
Artrita din colita ulcerativa
Artrita reactiva
Arterita cu celule gigante
HTA
Medicatie pt suprimare apetit
Simptomatologie
Marire progresiva severa VS
asimptomatica
Dispnee de efort dispnee paroxistica
nocturna
Durere anginoasa
Palpitatii
Examen fizic
Semne periferice
Miscarea capului Musset
Ciocan de apa
Puls Corrigan
Puls bisferiens (la artera brahiala si femurala)
Semnul Traube (sau pistol shot)
Semnul Muller pulsatie uvula
Examen fizic
Semne periferice
Semnul Duroziez suflu sistolic si disatolic pe femurala
Semnul Quincke puls capilar
TA sistolica diastolica
Semn Hill diferenta membre superioare inferioare

Semnificatie?
Soc apexian

Mult deplasat lateral si in jos


Suprafata mare
Hiperdinamic
Suflu diastolic
Marginea dreapta a sternului (Erb)
Dulce aspirativ
Incepe din zgomotul II
Cu membrana stetoscopului
Bolnavul aplecat in fata
In apnee postexpiratorie
Suflu diastolic
Durata suflului severitate
Timbru muzical
Eversie valva sau perforare
Suflu sistolic de insotire se aude mai bine
decat diastolic
Auscultatie

Zgomot I diminuat
Zgomot II normal in boala de radacina
aortei si diminuat in patologia valvei
Zgomot III insuficienta ventriculara st.
Austin Flint
Examene paraclinice
EKG
Radiologie
Ecocardiografie
Angiografie
RMN