TULBURAREA

DELIRANTA
CIM-10
DSM-IV-R
Catedra Psihiatrie Facultatea de Medicina
UMF Carol Davila
Cuprins
Tulburarea deliranta (paranoia)
Tulburarea deliranta indusa
Tabel recapitulativ al tulburarilor psihotice
Conceptul de vulnerabilitate in psihoze
Generalitati
Paranoia (greaca)
Kraepelin - paranoia: delir persistent,
fara halucinatii si deteriorare

delir paranoiac sistematizat

Simptome predominante: ideile
delirante (sistematizate,
nonbizare, plauzibile)
Epidemiologie; Etiologie
rara
nu cauta ajutor medical
varsta medie: 40 ani (18-90)
factorii biologici sugereaza
implicarea sistemului limbic,
ganglionilor bazali
Factori psihodinamici
Persoane hipersenzitive cu mecanisme
de aparare specifice: formatiunea
reactionala, proiectia, denegarea
Freud: se apara de tendintele
homosexuale inconstiente prin
denegare si proiectie il iubesc --->
nu il iubesc, il urasc --->nu eu il
urasc, el ma uraste ---> sunt
persecutat de el
 Delirul erotoman: pacientii barbati il
iubesc ---> o iubesc ---> ea ma
iubeste pe mine
Delirul de grandoare: nu il iubesc pe el
---> ma iubesc pe mine
Delirul de gelozie: nu il iubesc pe el
---> ea, sotia, il iubeste
Aceste ipoteze nu constituie o explicatie
suficienta
 Cameron - situatii care favorizeaza
dezvoltarea tulburarii delirante (gasesc
explicatia in sistemul delirant):
se asteapta la un tratament sadic
neincredere marcata, suspiciune marcata
izolare sociala
situatii care accentueaza invidia, gelozia
situatii care scad auto-stima
situatii care favorizeaza ruminatiile
asupra unor explicatii, motivatii
 Neincrederea - posibil legata de un mediu familial
constant ostil

Mecanisme de aparare:
formatiunea reactionala: impotriva agresiunii, a
nevoii de dependenta, de afectiune
negarea: evitarea constientizarii realitatii
dureroase
proiectia: se apara de propriile impulsuri
agresive, inacceptabile
Hipersenzitivitatea, sentimentele de inferioritate +
mecanisme de aparare ---> delir de grandoare
Diagnostic CIM-10
O idee/ un set de idei delirante altele decat cele
considerate specifice schizofreniei (altele decat
cele total imposibile); ex: persecutie, grandoare,
hipocondriace, de gelozie sau erotice
Delirul - min. 3 luni
Nu exista halucinatii persistente (pot aparea
tranzitoriu)
Dg dif: schizofrenia, tulb dispozitie (depresia),
organice sau induse de substante
Specificatii pt subtipuri: persecutie, litigiu, auto-
referinta, grandoare, hipocondriace (somatice),
gelozie, erotomanie
Diagnostic DSM-IV-R
Delir non-bizar (posibil: idei de urmarire,
otravire, infectare, a fi iubit, inselat, idei
hipocondriace) - min 1 luna
Criteriile A pt schizofrenie (halucinatii, delir,
dezorganizarea gandirii si a activitatii,
simptome negative) nu au fost niciodata
indeplinite; pot aparea halucinatii tactile,
olfactive legate de delir
In afara de impactul delirului, functionarea
nu este afectata
Subtipuri in DSM-IV-R
Erotomanie
Grandoare
Gelozie
Persecutie
Somatic (hipocondriac)
Mixt
Alte deliruri (TD nespecificata): sd. Capgras; sd.
Fregoli; sd. Cotard (delir de negatie)
Clinica
Aspect: tinuta corecta / excentrici, suspiciosi, ostili
Pot parea normali cu exceptia sistemului delirant
! Clincianul nu trebuie sa pretinda ca accepta delirul

Perceptia: nu au halucinatii/iluzii persistente. DSM-IV-R

- halucinatii tactile, olfactive concordante cu delirul.
Rar: halucinatii auditive
Atentie, memorie, orientare : in limite normale
Dispozitie: concordanta cu delirul (grandoare + euforie;
persecutie + suspiciune); uneori simptome depresive
 Gandirea:
tulburari ale continutului gandirii: delir
sistematizat, continut posibil (inselat, infectat,
iubit)
discurs frecvent logic; uneori circumstantialitate
NB: trebuie verificata veridicitatea/falsitatea delirului

Judecata, constienta bolii: NU au constiinta bolii; de

obicei adusi la spital de politie, familie, colegi
Controlul impulsului: clinicianul trebuie sa evaluaeze
riscul de suicid, homicid, alte tipuri de agresivitate,
determinata de delir
Tipul erotoman
convingerea deliranta ca este iubit de o
persoana cunoscuta, celebra
erotomania, sd. Clerambault
delir in sector
in clinica: femei > barbati
medico-legal: barbati (ex: omoara sotul
persoanei care sta in centrul delirului)
frecvent: izolati, siguri, viata sexuala
saraca
 clasic - faze: speranta, deceptie,
ranchiuna

eforturi de a contacta persoana (telefon,

scrisori, daruri, vizite, supraveghere,
urmarire)
interpreteaza orice gest (respingere) ca
o dovada de iubire
risc de acte heteroagresive !!!
Delirul de grandoare
megalomania
exemple:
are un talent deosebit dar
nerecunoscut;
inventie pe care incearca sa o
popularizeze
relatie cu o persoana sus-pusa
continut religios ---> secte
Delirul de gelozie
paranoia conjugala, sd. Othello - cand se
refera la sot/sotie
frecvent: barbati
debutul poate fi brusc; tulburarea se poate
remite daca se despart
!!!risc de heteroagresivitate, abuzuri,
limitarea autonomiei
asociat cu alcoolomania (von Krafft-Ebing)
aduna dovezi pt sustinerea delirului: fac
Delirul de persecutie
cel mai frecvent tip
una/mai multe teme (inrudite):
conspiratie, inselaciune, urmarire, spionaj,
otravire, hartuire, impiedicat in urmarirea
anumitor teluri
probleme marunte pot fi exacerbate
(dovezi) ---> centrul unei teme delirante
uneori se incearca reparatie legala:
paranoia qverulenta - numeroase procese
risc de agresivitate verbala sau fizica
 paranoiacul nu mai are capacitatea de a se
indoi
construieste prin interpretari un scenariu
delirant cu tematica persecutorie
temele delirante - mediu profesional, vecinii
dupa o faza de elaborare (luni, ani) in care
acumuleaza material pt interpretari viitoare
---> revelatia, certitudine absoluta; de aici
delirul se dezvolta in retea
cu varsta poate aparea o resemnare
paranoicul nu se vindeca, el dezarmeaza
Delirul de tip somatic
psihoza monosimptomtica hipocondriaca
Dg. Dif. cu hipocondria: gradul de convingere
a pacientului
exemple:
infectie, infestarea cu insecte pe/in piele;
dismorfofobie; mirosuri emanate de corp
(piele, gura, vagin); anumite parti ale corpului
nu mai functioneaza
risc de suicid
uneori antecendente: abuz de substante, TCC
Diagnostic diferential
Schizofrenie: Tulburare deliranta:
delir (+/- bizar) delir non-bizar
fara halucinatii sau rar
halucinatii
fara tulb formale de
dezorganizarea gandirii gandire
dezorganizarea fara
activitatii
fara
simptome negative
functionare relativ buna
afectarea marcata a cu exceptia ariei delirului
functionarii
Diagnostic diferential
Tulburari de dispozitie: depresie/ manie cu elemente
psihotice
Tulburare schizoafectiva
Tulburari organice
Tulburari induse de substante

Tulburare paranoida de personalitate (frecvent

premorbida - 50%; orgoliu, autostima crescuta,
neicredere, judecati false; psihorigiditate;
inadaptabilitate sociala)
Evolutie si prognostic
uneori - factori precipitanti: emigrare
recenta, conflicte sociale, izolare
sociala

frecvent: debut brusc (aparent, al

delirului)

sub media de inteligenta, personalitate

premorbida hipersenzitiva, dominanta
 simptomatologia se poate estompa in saptamani, luni,
ani, dar se poate declansa din nou, eventual datorita
unui factor precipitant

risc depresiv si suicidar: reactii depresive relativ

frecvente, facilitate de o relativa constientizare
NB: simptomatologia depresiva la un delirant cronic:
Urgenta

inchistarea delirului: in cazul evolutiei favorabile

convingerile delirante sunt izolate, fara a fi criticate
Factori prognostic bun
integrare buna ocupationala, sociala
sex feminin
debut sub 30 ani
debut brusc
durata scurta
prezenta factorilor precipitanti
cei cu delir de persecutie, somatic, erotic
ar avea un prognostic mai bun decat cei cu
delir de grandoare si de gelozie
 Tratament
Atitudine: evaluarea necesitatii spitalizarii

Spitalizare pentru:
evaluare completa medicala, neurologica
evaluare a riscului auto si heteroagresiv

Clinicianul incearca sa-l convinga, daca nu:

comisie
Principii terapeutice
initial :stabilirea unei aliante cu pacientul
dr trebuie sa ramana constient de riscul de
a fi inglobat in sistemul delirant la
pacientului
abordarea terapeutica pe termen lung
depinde de:
evolutia tulburarii delirante sub tratament
contextul familial si socio-profesional
periculozitate
riscul de dezinsertie al pacientului
Farmacoterapie
tratamentul: antipsihotice
de obicei refuza tratamentul, il
integreaza in sistemul delirant

doctorul trebuie sa incerce sa explice

pacientului necesitatea tratamentului,
rolul legii (comisie)
Psihoterapie
esential: stabilirea unei relatii terapeutice, de
incredere cu pacientul; stabilirea si
respectarea cadrului
terapie individuala: orientata pe insight,
cognitiva, comportamentala
initial terapeutul nu contrazice si nu accepta
delirul
de luat in considerare faptul ca experienta
interna a pacientului este cea a victimei unei
lumi care il persecuta
de evaluat posibilitatea terapiei familiale
TULBURAREA DELIRANTA
INDUSA
CIM-10

TULBURAREA PSIHOTICA
IMPARTASITA
DSM-IV-R
 Sinonimii
folie a deux
tulburare paranoida indusa

= tulburare deliranta rara, impartasita de

2/mai multe persoane cu legaturi
emotionale stranse
Epidemiologie, Etiologie
peste 95% din cazuri: 2 membrii ai unei
familii (2 surori, sot/sotie, mama/copil)
frecvent mediu socio-economic
defavorizat
femei > barbati
persoanele traiesc intr-o relatie f
stransa, aceleasi experiente de viata,
nevoi, adesea relatie emotionala
puternica (uneori ambivalenta marcata)
 ipoteza primara = psihosociala
faptul ca peste 95% apartin aceleasi
familii ---> factor genetic
persoana dominanta:
schizofrenie, alta tulb. psihotica din
spectrul schizofreniei
mai in varsta, mai inteligenta, mai
bine educata
personalitate mai puternica
 persoana indusa
25%: afectare fizica - surditate, boli
cerebro-vasculare, ceea ce creste gradul
de dependenta
personalitate mai slaba
predispusa la o tulburare psihica
tulburare de personalitate (dependenta;
sugestibilitate)
depresie, suspiciozitate
izolare sociala
 Diagnostic
CIM-10 DSM-IV-R
individul dezvolta sistemul
dezvoltarea unui delir
delirant al altei persoane
cu schizofrenie (SK), tulb in contextul unei relatii
schizotipala, tulburare stranse cu alta
deliranta (TD), tulb persoana, care are deja
psihotica acuta (TPAT) un delir stabilit
persoanele au o legatura delirul este similar cu
foarte stransa + relativ
izolati cel al persoanei
persoana nu a prezentat
inductoare
delirul inaintea contactului dg dif: tulb psihotice,
cu inductorul si nu a avut: organice, induse de
SK, tulb SK-tipala, TD, TPAT substante
in trecut
 Clinica
simptomul cheie: acceptarea
neconditionata a delirului altei persoane
delirul - in limite posibile (non-bizar)
continut: persecutie, hipocondriac
coexista tulb personalitate
Risc: ideatie suicidara, pacturi
homicidare
 Diagnostic diferential
tulburari psihotice din spectrul
schizofreniei (schizofrenie, tulb
schizotipala, tulburaare deliranta,
tulburare psihotica acuta)
tulburarea factice
simularea
tulburari organice, induse de substante
limitele intre tulb psihotica indusa si
delirul indus unui grup mare sunt neclare
 Evolutie si prognostic
cauzele sugereaza ca separarea
rezulta in disparitia delirului la
persoana indusa - valabil pt 10-40%
frecvent persoana indusa necesita
tratament antipsihotic, la fel ca
persoana dominanta
fiind de obicei din aceeasi familie se
vor reuni la iesirea din spital
Tratament
separarea persoanei induse de cea dominanta
persoana indusa are nevoie de sustinere
se poate recurge la o perioada de observatie de
1-2 sapt.; daca nu se remite ---> antipsihotic

abordarea psihoterapeutica a persoanelor

implicate, inclusiv membrii ne-deliranti ai
familiei
Psihoterapie, suport social - in vederea
prevenirii recurentei
TABEL RECAPITULATIV AL
TULBURARILOR PSIHOTICE
TULBURARI PSIHOTICE- TABEL
RECAPITULATIV
CIM-10 DSM-IV-R
(F20-F29) SK, SK si alte tulburari
Tulburarea SK-tipala psihotice
si deliranta
F20: SK SK
SK paranoida SK paranoida
SK hebefrenica SK dezorganizata
SK catatonica SK catatonica
SK nediferentiata SK nediferentiata
 Depresia post-SK [Tulb depres
postpsihotica a SK
-Tulb depres NOS]
SK reziduala
SK reziduala
SK simpla
[Tulb deteriorativa
simpla; SK simpla -
propusa]
 CIM-10 DSM-IV

F21 Tulburarea SK-tipala [Tulb personalitate SK-
tipala]

F22 Tulburari delirante

Tulburarea deliranta
persistente
F23 Tulburari psihotice
Tulburarea psihotica scurta
acute tranzitorii
Tulburarea schizofreniforma
(sau la SK !! in CIM-10)

F24 Tulburarea deliranta Tulburarea deliranta

indusa impartasita
F25 Tulburari SK-afective Tulburarea SK-afectiva
VULNERABILITATEA
IN PSIHOZE
 etiopatogenia psihozelor (SK) opereaza cu modele de
vulnerabilitate
concept integrativ: explicarea variabilitatii datelor
experimentale si clinice

abordare bio-psiho-scociala: aparitia SK - determinata de

interactiunea complexa dintre diferiti factori - deci de modele
multifactoriale (deschid noi perspective propunand ipoteze
explicative atat pentru etiopatogenia bolii cat si variabilitatii
clinice si evolutive)
Conceptul de vulnerablitate
interactiunile complexe dintre factorii de
susceptibilitate individuala si factorii de risc
care tin de mediu
interactiunile - la originea unui risc crescut si
eventual a manifestarilor clinice.
Modelul lui Zubin si Spring
vulnerabilitate la stres
factori endogeni si/sau exogeni pot produce o stare de criza
la orice individ. In functie de intensitatea factorilor de stres
si pragul de toleranta individuala, criza este continuta prin
hoemostazie sau antreneaza un episod psihotic

Vulnerabilitatea - descrisa intr-o relatie trasatura/stare cu

episodul, de unde interesul de a diferentia markerii de stare
(specifici episodului) si markerii de trasatura (specifici
vulnerabilitatii)
 Modelul permite identificarea
vulnerabilitatii prin intermediul markerilor
potentiali

Trei categorii principale de markeri:

1) markeri de vulnerabilitate (de
trasatura) - identificati inaintea primului
episod; independenti de evolutia clinica;
origine familiala sau nu
Acestora li se opun markerii protectori (a
caror prezenta la rudele sanatoase ale
pacientilor joaca un rol protector fata de
aparitia unui episod psihotic)

Declansarea unui episod psihotic decurge

din interactiunea dintre gradul de
vulnerabilitate individuala, stresori si
variabile moderatoare sau protectoare
2) markeri de stare - in cursul episodului
3) markeri reziduali - in cursul episodului, persista
in perioada de remisiune si pot fi rezultatul bolii
sau al unor factori extrinseci, de exemplu
iatrogeni
Doua componente majore ale vulnerabilitatii:
vulnerabilitatea innascuta (genetica) se reflecta in neurofiziologia
organismului
vulnerabilitatea dobandita (externa): influenta traumatismelor,
complicatiilor perinatale, experientelor familiale, complexificarii
relatiilor la adolescenta, alte evenimente de viata
 diateza genetica poate fi activata de anumiti factori stresanti
strategiile care permit unui individ sa faca fata dificultatilor,
vor fi puse la incercare
capacitatea individuala de adaptare (coping) + suportul oferit
de reteaua socio-familiala = factori moderatori opusi celor
stresanti
esecul acestor mecanisme ---> perturbari ale hoemostaziei
psihologice care scapa controlului individului
pragul de toleranta sau de vulnerabilitate al subiectului
rezulta din echilibrul dintre eficacitatea agentilor moderatori si
impactul stresului.
Sanatatea (sau boala) la un individ - dependenta de
factori:
fizici
socioculturali
educationali
economici
specifici nisei ecologice pe care o ocupa

Modelul articuleaza diferitele ipoteze etiopatogenice,

datele clinice si evidentiaza interactiunile dintre
factorii biologici si de mediu, privilegiind aspectul
dinamic si evolutiv al tulburarii, aspect neglijat de
abordarile criteriologice
Tulburari cognitive (Atentia)
cei mai promitatori markeri candidati
pacientii cu SK (si cei cu risc crescut)-
performante scazute la teste neurocognitive,
care evalueaza componente ale proceselor
prosexice
Doar cateva dintre acestea intrunesc suficiente
criterii ale indicatorilor de vulnerabilitate:
Testul de performanta continua (Continuous
Performance Test, care apare modificat indiferent
de stadiul bolii
 alte tulburari cognitive ale pacientilor cu SK, considerate
drept indicatori probabili de vulnerabilitate:
performantele scazute la teste sensibile la modificarea functiilor
frontale, in special Wisconsin Card Sorting Test, sprijina ipoteza
unei implicari a cortexului frontal in vulnerabilitatea la
schizofrenie.
studiile de imagistica functionala realizate in timpul
aplicarii testelor cognitive sustin existenta unei legaturi
intre vulnerabilitatea la SK si perturbari in regiunile
prefrontale
 Perturbari eletrofiziologice
reunesc mai multe tipuri de markeri
potentiali:

tulburarile miscarilor de urmarire oculara,

modificari ale potentialelor evocate cerebrale
endogene
anomalii ale raspunsului electrodermal
Concluzii
Vulnerabilitatea include trasaturi care se
exprima prin modificari perceptibile, uneori
masurabile si care exista inaintea debutului
simptomelor psihozei
Doar o parte din subiectii la risc prezinta
trasaturi de vulnerabilitate
Vulnerabilitatea este considerata ca o
conditie necesara dar nu suficienta pentru
dezvoltarea psihozei, care va apare la o
minoritate de persoane vulnerabile