DOCENTE: DR.

VIDAL POMA
 Enfermedad autoinmune y multisistmica,
caracterizada por hipercoagulacin,
manifestaciones cutneas asociada a la
formacin de cogulos en venas y arterias
y a los abortos espontneos.
La razn por la cual los pacientes desarrollan estos autoanticuerpos an
no se conoce por completo puede deberse a:
factores ambientales
predisposicin gentica a infecciones
Es posible que los aFL circulen en el torrente sanguneo por un largo
tiempo y que los episodios trombticos se produzcan slo en
ocasiones.
son importantes factores de riesgo de trombosis.
Condiciones que favorecen la formacin de cogulos
inmovilizacin prolongada
operacin o un embarazo.
Hipertensin
Obesidad
tabaquismo
arteriosclerosis
uso de estrgenos,
TROMBOSIS

Trombosis renal
ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR

AVC EPILEPSIA
ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
Trombos intracavitarios.
Cardiomiopata (trombosis en la
microcirculacin miocrdica).
Enfermedad perifrica vascular.

Engrosamiento valvular insuficiencia valvular

MANIFESTACIONES
HEMATOLGICAS

Circulacin venosa colateral por PURPURA

trombosis debida al SAF
ENFERMEDAD RENAL
Proteinuria inferior a 2 g/da, con funcin
renal normal.
Fallo subagudo con proteinuria y
alteracin del sedimento.
Hipertensin grave
y dolor en flanco,
uni o bilateral, en
pacientes con
infartos renales.
Enfermedad
gastrointestinal

necrosis esofgica necrosis esofgica

MANIFESTACIONES
CUTANEAS

Necrosis cutnea de
diferente intensidad

Livedo reticularis y
necrosis
PRDIDAS FETALES
RECURRENTES
CRITERIOS
DIAGNSTICOS
CRITERIOS CLNICOS
Trombosis vascular
Uno o ms episodios clnicos de trombosis arterial, venosa, o
de pequeos vasos, que ocurran en cualquier tejido u rgano
Complicaciones del embarazo
Uno o ms muertes no explicadas de fetos morfolgicamente
normales despus de la semana 10 de gestacin
Uno o ms nacimientos prematuros de neonatos
morfolgicamente normales, antes de la semana 34 de
gestacin
Tres o ms abortos espontneos consecutivos no explicados,
antes de la semana 10 de gestacin.
CRITERIOS DE LABORATORIO
Anticuerpos anticardiolipina
Anticuerpos anticoagulantes lpico
 Wasserman y Col.

FOSFOLIPIDOS
INMUNOGLOBULINAS
ANIONICOS

MEMBRANA
CELULAR
PROTENAS
PLASMTICAS

protobina 2 GP-I

proteina c proteina s

anexina v
mtodo de ELISA
Para la unin AAC a su antgeno es
necesario el cofactor b2GPI. Ac.
anticardiolipina dependientes de
b2GPI, asociados a procesos
trombticos y los no dependientes
de b2GPI, (infecciones)
 LES
interfieren con las pruebas de
coagulacin dependientes de
fosfolpidos, provocando la prolongacin
de las mismas.
Paradjicamente, presentar fenmenos
trombticos y no hemorrgicos.
dependiente de cofactores plasmticos
como la protrombina, b2GPI.
 PRIMERO
activacin de la clula endotelial, la unin de
anticuerpos antifosfolpidos, la secrecin de
citoquinas y el metabolismo de la prostaciclina.
SEGUNDO
dao endotelial mediado por agentes oxidantes, la LDL oxidada es fagocitada
por los macrfagos con su subsecuente activacin y dao a la clula endotelial,
se forman autoanticuerpos contra LDL y anticardiolipina y de stos algunos
reaccionan en forma cruzada con LDL. anticardiolipina se fija a cardiolipina
oxidada pero no reducida lo que sugiere que los anticuerpos anticardiolipina
reconocen fosfolpidos oxidados.
TERCERO

AAF modulan la funcin de las protenas de unin a

fosfolpidos involucradas con la coagulacin. b2GPI
actua como un anticoagulante natural ya que se une a
los fosfolpidos aninicos e inhibe la va intrnseca de
la coagulacin. Los AAC al necesitar de este cofactor,
interferiran con las acciones de la b2GPI
favoreciendo los fenmenos trombticos.
 Clulas endoteliales

Rotura de vasos

Formacin de fibrina Plaquetas

 EN PX CON SAF

FNT

Pacientes con AAF

sinergismo de la Act. Procuagulates de

las cel. end.

tendencia trombotica
 Los AAF

Liberacin defectuosa del ac

Araquidonico
inhibe
Liberacin defectuosa de
Trombina FAP, precursores fosfolipidicos
fosfolipasa A2

Los AAF la sntesis de

PG12

Los AAF inhibe

PG12

Riesgo trombotico
FISIOPATOLOGIA Prolongacin en TTPA

Por lesion

Complejo activador de la protrombina

El final es

nesecita TROMBOSIS

Por accin
Anticuerpos Antifosfolpidos sobre:

Plaquetas Endotelios AntitrombinaIII ProtenaC ProtenaS

Protrombina

cofactor plasmtico

Beta 2 glicoproteina 1(b 2 GP1)

hacindolo antignico susceptible a los anticuerpos

Edit: Herbas Cuevas Neyda Suely

Generalidades
La aparicin de manifestaciones
clnicas,fundamentalmente trombosis
vasculares y abortos recurrentes y
trombocitopenia relacionadas
directamente con la presencia de AAF
define el sndrome antifosfolipdico
(SAF) o sndrome de Hughes (en honor
al reumatlogo ingls que lo describi
en 1983).
Trombosis Vasculares
Los mecanismos son:
Inhibicin de la actividad antitrombtica del
complejo protena C/calcio/S-fosfolpido.
Disminucin de la produccin endotelial de
prostaciclina.
Dao mediado por anticuerpos a clulas
endoteliales o neuronales.
Activacin plaquetaria (trombosis) o
destruccin plaquetaria (trombocitopenia).
Inhibicin del sistema de
la protena C por
anticuerpos
antifosfolpidos (AAF).

 Los anticuerpos antifosfolpidos que son

patognicos se dirigen contra b 2-
glicoprotena-I (b 2GP-I, aunque tambin
existen anticuerpos que reconocen la
protena directamente. Esto ltimo ha
conducido a redefinirlos como anticuerpos
contra complejos fosfolpido-protena y
algunos autores han sugerido rebautizar al
SAF como "Sndrome de Hughes" en honor
a quin lo describi.
Tipos de trombosis en
pacientes con anticuerpos
antifosfolpidos
Tipo 1: Trombosis venosa profunda en
extremidades superiores e inferiores.
Trombosis en la vena cava inferior, heptica
portal y renal.
Tipo ll: Trombosis arterial incluyendo arterias
coronarias, arterias perifricas y aorta.
Tipo lll: Trombosis vascular en la retina o el
cerebro.
Tipo lV: Combinacin de los tipos anteriores
 Existen 3 fenmenos que se encuentran
relacionados con estos anticuerpos y sirven
como marcadores para el SAP:
1) anticoagulante lupico.
2) VDRL falso positivo o pruebas biolgicas
para sfilis falsamente positivas.
3) anticuerpos anticardiolipinas y contra otros
fosfolpidos.
Anticoagulante Lpico
La presencia del anticoagulante lpico se
caracteriza porque la alteracin del ensayo
empleado para medir el TTPK no se
corrige con la adicin de plasma normal
como sucede en las enfermedades
hereditarias que tienen dficit de factores
de coagulacin. El nmero de enfermos
con LES que tiene anticoagulante lpico
vara del 10% al 50% segn las tcnicas
que se empleen para su estudio.
Pruebas biolgicas falso-
positiva para Sfilis
El VDRL (venereal disease research
laboratory) y el RPR (prueba de reagina
plasmtica rpida) son pruebas biolgicas
que utilizan un extracto alcohlico de
corazn de buey que contiene cardiolipina,
fosfatidilcolina y colesterol. Se dice que la
prueba es positiva falsa si el VDRL o el
RPR son (+) acompaados por un
resultado negativo del ensayo FTA-ABS
(fluorescent treponema antibody test with
absorbed serum o prueba de inmovilizacin
de treponema).
Anticuerpos anti-
cardiolipinas (ACL)
Por mtodo de ELISA 20% y contra
a 50% de los
enfermos con LES tienen ACL. Los ACL
otros fosfolpidos
que son patognicos requieren la
presencia de b 2-GP-I.
Se informan los niveles de IgG y de IgM
de anticuerpos anticardiolipinas.
En general los pacientes con
manifestaciones clnicas de SAP tienen
ACL de tipo IgG en ttulos altos y
mantenidos en el tiempo.
SINDROME PRIMARIO Y
SECUNDARIO DE
ANTIFOSFOLIPIDOS
(SAF primario SAFP-) (SAF secundario).

Cuando los sntomas no se

asocian a otra enfermedad
autoinmune
Los factores genticos y la
presentacin de este sndrome
ya que existen familias en las
que varios miembros presentan
AAF positivos y los estudios de
HLA sugieren asociaciones con
HLA-DR7 en Canada, Alemania,
Italia y Mxico, y con HLA-
DQw7 en Amrica y Espaa7.
En los dos casos, el autoantgeno es el
beta- 2-glucoprotena I los dos
tipos son ms frecuentes en mujeres.
La forma secundaria ocurre
como consecuencia de otra
enfermedad autoinmune
En asociacin con otros
trastornos autoinmunes,
principalmente (LES)
tambin Artritis reumatoide,
Esclerodermia o
Enfermedad de Behe
 SINDROME PRIMARIO DE
ANTIFOSFOLIPIDOS
1. Los AAF acompaan a otros procesos:
Infecciones (virus de la inmunodeficiencia
humana, hepatitis C,
citomegalovirus)trastornos linfoproliferativos
2. Uso de frmacos (clorpromazina, fenitona,
hidralacina, procainamida, tiazidas, anti-
TNF) o hemodilisis
3. En las que suele tratarse de anticuerpos
IgM en bajas concentraciones, dirigidos
contra verdaderas estructuras fosfolipdicas
(AAF cofactor-independientes) y que no se
asocian con eventos trombticos.
 Sndrome antifosfolipdico
catastrfico
Define una forma aguda y devastadora de SAF caracterizada por:
Oclusiones vasculares mltiples y simultneas que ocasionan
un fracaso multiorgnico.
Estos pacientes tienen en comn:
1) evidencia clnica a mltiples rganos inferior a una semana
2) evidencia histopatolgica de oclusin de pequeos vasos en al
menos un rgano o tejido.
3) confirmacin de la presencia de AAF en el laboratorio.

Los rganos afectados en orden decreciente: rin (hipertensin

maligna), pulmn (distrs respiratorio, embolias pulmonares),
cerebro (encefalopata, infartos, convulsiones), piel (prpura, livedo,
necrosis cutnea), corazn (infarto, valvulopata) y glndulas
suprarrenales (insuficiencia suprarrenal aguda).
COFACTORES
Los Ac reaccionan con fosfolipidos y
cofactores de naturaleza proteica.
Estos se determinan x ELISA con
cardiolipidina.
Tienen reaccion cruzada con la
fosfatidilcolina y fosfatidiletanolamina.
TIPO DE FOSFOLIPIDO COFACTOR DESCRIPCION
SINDROME EN EL ENSAYO

Secundario Cardiolipina. B2GP-I Hughes 1986

Primario Cardiolipina. B2GP-I Alarcn Segovia y

Sanchez Guerrero
1989
Primario Fosfatidilcolina Cabral 1990

Primario fosfatidiletanolami Quininogeno o su Berard 1996

na protena unidora

Primario B2GP-I Cabral 1996

secundario B2GP-I Alarcn Segovia

1997
ANTICUERPOS
ANTIFOSFOLIPIDOS
Ac anticardiolipidina ACA: reaccionan
con fosfolipidos como la cardiolipidina
unidos a proteinas plasmaticas como la
B2 glicoproteina I, protrombina o
anexina V, utilizando suero de bovino.
Anticoagulante lupico AL: bloquea el
ensamblaje del complejo protrombinasa,
causando prolongacion del tiempo
parcial de tromboplastina activada
(TPTA)
 Deteccin de aPL

Anticoagulante lpico (AL)

Mezcla
de
plasma
1:1
Deteccin de aPL

Anticoagulante lpico (AL)

Anticuerpos anticardiolipinas (bovino)
 Deteccin de aPL

Anticoagulante lpico (AL)

Anticuerpos anticardiolipinas
Anticuerpos anti 2GPI

Obtenida de Giannakoupolos et al. Blood 2009; 113: 985-994.

DIAGNOSTICO
Kptt: Es una prueba para el estudio de
la via intrinseca de la coagulacion; su
sensibilidad a la presencia de AL
depende de la composicion y
concentracion de fosfolipidos y de
activador utilizado. Es una prueba muy
sensible pero poco especifica
DIAGNOSTICO
dRVVT: Tiempo de veneno de vibora
Russell diluido. El veneno activa al
factor X, que activa a la protrombina y
en presencia de Ca, factor V y
fosfolipidos lleva a la formacin de
fibrina. La prueba es sensible a los
dficits de factor X, V, y II.
DIAGNOSTICO
KCT: Tiempo de coagulacion con
kaolin. No se usan fosfolipidos
adicionales, por lo que el factor limitante
del test son los fragmentos de
membranas celulares y los lipidos
plasmaticos.
Es sensible a la contaminacion de las
plaquetas.
DIAGNOSTICO
TTI: Test de inhibicion de la
tromboplastina diluida. Evalua la via
extrinseca de la coagulacion,
generalmente es normal en pacientes
con LA +.
TRATAMIENTO
Mujer embarazada con aPL +: se
centra en prevenir la trombosis
placentaria (heparina y aspirina),
incrementar el flujo sanguineo
placentario disminuyendo el radio
tromboxano/prostaciclina (aspirina), y en
ciertos casos suprimir el sistema
inmunologico (corticoides e
inmunoglobulina intravenosa).
TRATAMIENTO
Mujeres con perdidas gestacionales
tempranas (antes de la 10 semana): se
puede utilizar AAS.
Mujeres con 1/+ perdidas fetales tardias
2-3er trimestre, sin historia de trombosis
usar AAS+ heparina.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Recomendaciones para el
tratamiento de pacientes con
Sndrome
Asintomaticos
antifosfolipidos.
Observacin +/- dosis bajas de
AAS.
Trombosis previa
Trombosis venosa. Anticoagulacion oral (INR 2.5-3.0)
Trombosis arterial Anticoagulacion oral (INR >/= 3.0)
Trombosis recurrentes Anticoagulacion oral (INR >/= 3.0)
+ dosis bajas de AAS.
Sindrome antifosfolipido Anticoagulacion oral (INR >/= 3.0)
catastrofico + plasmaferesis +/-
corticosteroides +/-
inmunosupresores.