Trauma abdominal

Tomar encuenta

La evaluacin de la circulacin durante la revision primaria incluye la

deteccin precoz de una posible hemorragia oculta en el abdomen y la
pelvis de cualquier paciente que haya sufrido un trauma cerrado.
Las heridas penetrantes del torso entre el nivel de la tetilla y el perin =
lesiones intraabdominales.
El mecanismo de lesin, la intensidad de la energa recibida, la localizacin
de la herida y el estado hemodinmico
 Puede haber cantidades importantes de sangre en la
cavidad abdominal sin que se adviertan cambios evidentes
en el aspecto o las dimensiones del abdomen signos obvios de irritacin
peritoneal.

En todo paciente que haya sufrido un trauma cerrado importante en el

torso por golpe directo, por desaceleracin o que tenga
una herida penetrante en el torso= lesin visceral o vascular, abdominal
Anatoma del Abdomen

El abdomen est parcialmente incluido en el trax inferior.

El abdomen anterior se define como el rea entre los rebordes costales por
arriba, los ligamentos inguinales y la snfisis pubiana por debajo y las lneas
axilares anteriores por fuera. Visceras huecas
Toraco abdominal

La regin toracoabdominal es el rea delimitada anteriormente

por el rea inferior a la lnea transmamilar,
por detrs por el borde inferior de las escpulas, y abajo
por la lnea inferior que pasa por los rebordes costales.

los huesos del trax diafragma, el hgado, el bazo y el estmago.

las heridas penetrantes por debajo de la lnea transmamilar pueden ocasionar

lesiones de vsceras abdominales.
El FLANCO

El flanco es el rea entre las lneas axilares anteriores y posteriores, desde el

sexto espacio intercostal hasta la cresta ilaca. La gruesa musculatura
barrera parcial a las lesiones penetrantes, en particular las heridas por arma
blanca.
EL DORSO

El dorso
es el rea localizada entre las lneas axilaresposteriores, desde la punta de las
escpulas hasta las crestas ilacas. una barrera parcial a las heridas
penetrantes. Los flancos y el dorso contienen los rganos retroperitoneales

Contiene
la aorta abdominal la vena cava inferior, la mayor parte del duodeno, el
pncreas, los riones y urteres, las paredes posterioresel colon ascendente y del
descendente y los componentes retroperitoneales de la cavidad plvica.

no es evaluado por el Lavado Peritoneal Diagnstico (LPD) (F AST).

 La cavidad plvica, rodeada por los huesos plvicos,
es esencialmente la parte inferior de los espacios retroperitoneal
e intraperitoneal. Contiene el recto, la vejiga, los
vasos ilacos y, en las mujeres, los rganos reproductivos.
Los rganos plvicos o los propios huesos pelvianos pueden
originar prdidas importantes de sangre.
Mecanismo de la lesion

La comprensin del mecanismo de lesin facilita la identificacin

temprana de potenciales lesiones.
Trauma cerradp

Un impacto directo, puede causar compresin y lesin por

aplastamiento de las vsceras abdominales y la pelvis.

Tales fuerzas deforman rganos slidos y vsceras huecas y pueden causar

ruptura, con hemorragia secundaria, contaminacin por contenido visceral y
peritonitis.
LESIONES POR CIZAMIENTO

Las lesiones por cizallamiento son una forma de lesin

por aplastamiento que puede ocurrir cuando un dispositivo
de sujecin es mal utilizado

Los pacientes involucrados en colisiones vehiculares tambin puedensufrir

lesiones por desaceleracin, en las que ocurre unmovimiento diferencial
entre las partes fijas y mviles delcuerpo.

Ejemplo de ello son las laceraciones del hgado ydel bazo, ambos rganos
mviles, a nivel de sus ligamentos de fijacin.
 Los rganos lesionados con mayor frecuencia en
pacientes que sufren un trauma cerrado incluyen
el bazo (40%-55%)
el hgado (35%-45%)
el intestino delgado (5%-10%).

15% de hematoma retroperitoneal en pacientes que se someten a una

laparotoma por trauma cerrado.
Truma penetrante

las lesiones por arma blanca y las de arma de fuego por

proyectiles de baja velocidad causan dao a los tejidos lacerndolos
y cortndolos. Las heridas por proyectiles de alta velocidad transfieren ms
energa cintica a las vsceras Abdominales
Lesiones de arma blanca

Las lesiones por arma blanca atraviesan las estructuras abdominales

adyacentes, ms comnmente
el hgado (40%),
el intestino delgado (30%)
el diafragma (20%)
el colon (15%).
Heridas de arma de fuego

Las heridas por arma de fuego pueden causar lesiones intraabdominales

adicionales debidas a la trayectoria, el efecto de cavitacin y la posibilidad
de fragmentacin del proyectil.
Los rganos lesionados con mayor frecuencia
en las heridas por arma de fuego son:
el intestino delgado(50%)
el colon (40%)
el hgado (30%)
las estructuras vasculares abdominales (25%
Lesion por explosiones

Las explosiones pueden causar lesiones a travs de

varios mecanismos
incluyendo heridas penetrantes porfragmentos
lesiones contusas que ocurren cuando el paciente es lanzado o golpeado.

Se debe considerar la posibilidad de mecanismos tanto penetrantes como

cerrados en estos casos.
Los pacientes cercanos lesiones adicionales pulmonares o de vsceras
huecas, debidas al aumento de presin que causa laonda expansiva de la
explosin, que pueden manifestarse en forma tarda
Tomar en cuenta

La falla en la comprensin del mecanismo de lesin puede derivar en un bajo

ndice de sospecha y en lesiones inadvertidas tales como:
Subestimacin
Lesiones viscerales y vasculares
Subestimacin de la cantidad de energa = no advertir lesiones tangenciales a
la trayectoria del proyectil
Shock debido a una lesin
intraabdominal
hipotensin, determinar rpidamente si hay una lesin abdominal o
plvica y si
esta es la causa de su hipotensin.

Los pacientes hemodinmicamente normales que no presentansignos de

peritonitis pueden someterse a una evaluacin ms detallada para
determinar la presencia de lesiones especficas que puedan causar
morbilidad y mortalidadtarda
TOMAR EN CUENTA

El tiempo transcurrido desde la lesin

el tipo delarma (cuchillo, pistola, rifle o escopeta)
Distancia del atacante el nmero de heridas de arma blanca o de proyectiles
la cantidad de sangre en el lugar del incidente. Si es posible, es importante
conseguir informacin sobre la magnitud y la localizacin del dolor
abdominal.
Como determinar si hay una lesion
plvica
inspeccin
Auscultacin
percusin
palpacin.

Evaluacin de la estabilidad plvica, y por el examen uretral, perineal,

rectal, vaginal y de los glteos.
Que encontramos en la inspeccin

desvestido

El abdomen anterior y posterior, al igual que el trax bajo y el perin, deben ser
inspeccionados en busca de :

Abrasiones ,Contusiones ,laceraciones, heridas penetrantes, empalamiento

por cuerpos extraos, evisceracin de epipln o intestino
delgado y signos de embarazo.

Hay que inspeccionar los flancos, el escroto y la reginperineal, y buscar sangre en el

meato uretral, laceraciones, contusiones o hematomas en perin, vagina, recto oregin
gltea, que sugieren fractura plvica abierta.
Ascultacion

La auscultacin del abdomen puede ser difcil en un departamento de

urgencias ruidoso, pero sirve para confirmar la presencia o ausencia de ruidos
intestinales.
La sangre o el contenido gastrointestinal intraperitoneal libre pueden
producir leo, resultando en la prdida de ruidos intestinales;

Estos hallazgos resultan ms tiles cuando sonnormales al principio y luego

cambian durante la evolucindel cuadro.
Percusin y Palpacin

La percusin causa movimientos leves del peritoneo y puede poner de

manifiesto signos de irritacin peritoneal. Estando presente, no se requiere
la evidencia del "signode rebote", ya que puede causar ms dolor
innecesario

es un signo confiable de irritacin peritoneal.

La palpacintambin puede diferenciar el dolor superficial (de la

paredabdominal) del profundo.
Evaluacion de estabilidad plvica

Hay que sospechar inestabilidad del

anillo pelviano en los pacientes con fracturas de pelvis
que presentan hipotensin y que no tienen otra fuente
de sangrado.

Los hallazgos del examen fsico sugestivos defractura de pelvis incluyen:

evidencia de ruptura de uretra(prstata alta, hematoma escrotal, sangre en
el meatouretral), diferencia en el largo de los miembros inferiores o rotacin
del miembro en ausencia de fracturas.
MANIOBRA

La hemipelvis inestable se desplaza en sentido ceflico debido a las fuerzas musculares,

y se rota hacia afuera por accin de la gravedad. Debido a esta rotacin externa, es
posible cerrar el
Anillo pelviano empujando las crestas ilacas hacia adentro a nivel de las espinas ilacas
anterosuperiores ilacas y se las empuja y rota hacia adentro (medialmente) y luego
hacia afuera (lateralmente), lo que se conoce como maniobra de
compresin/elongacin.

Con la ruptura de los ligamentos posteriores, la hemipelvisafectada puede ser

empujada en sentido ceflico,as como traccionada en sentido caudal.

Este movimiento puede sentirse palpando la espina ilaca posterior y la tuberosidad

isquitica mientras se tracciona y empuja de la hemipelvis inestable.
Tomar encuenta

La manipulacin repetida de una pelvis fracturada

puede agravar la hemorragia.
Examen uretral , perineal y rectal

La presencia de sangre en el meato uretral es un fuerte

indicio de lesin uretral. Debe inspeccionarse el escroto y el perin en busca de
equimosis o hematomas, que tambin hacen sospechar lesin uretral.

En los pacientes que han sufrido trauma cerrado, los objetivos del examen rectal son
evaluar el tono del esfinter anal y la integridad de la mucosa rectal, determinar la
posicin de la prstata (una prstata alta hace sospechar lesin uretral) e identificar
fragmentos seos.

En los pacientes con heridas penetrantes, el examen rectal se hace para evaluar el tono
del esfnter y buscar la presencia de sangre, que sugiere una perforacin intestinal. No
se debe colocar una sonda vesical en los pacientescon hematoma perineal o prstata
alta.
Examen vaginal

Examen Vaginal
Las heridas de la vagina pueden ser producidas por fragmentos seos de una
fractura de pelvis o por heridas penetrantes. Se debe efectuar examen
vaginal cuando se sospechen estas lesiones; por ejemplo, si existen
laceraciones importantes del perin, fracturas de pelvis o heridas que
atraviesan la pelvis.
Examen de glteo

Examen Glteo
La regin gltea se extiende desde las crestas ilacas hasta los pliegues
glteos.

Las heridas penetrantes en esta zona se asocian con una incidencia alta,
hasta un 50%, de lesiones intraabdominales, incluyendo compromiso del recto
por debajo de la reflexin peritoneal.
ANEXOS AL EXAMEN FSICO

Con frecuencia se colocan sondas vesical y gstrica como

parte de la fase de reanimacin, una vez que los problemas
de va area, respiracin y circulacin se han diagnosticado
y tratado.
Sonda nasogstrica

colocar una sonda gstrica temprano durante el proceso de reanimacin son:

Aliviar una dilatacin gstrica aguda, descomprimir el estmago
antes de efectuar un LPD y extraer contenido gstrico.

La colocacin de sonda gstrica puede disminuir el riesgo de aspiracin; sin embargo, en el

paciente despierto, con reflejo nauseoso presente, puede provocar vmitos.

La presencia de sangre en el contenido gstrico sugiere lesin esofgica o del tracto digestivo
alto si se excluy sangrado de la naso/orofaringe.

Si existen fracturas faciales importantes o se sospecha fractura de la base del crneo, la sonda
gstrica debe colocarse por la boca para evitar el paso de esta al encfalo a travs de la
lmina cribiforme.
Tomar en cuenta

Un solo examen fsico o estudio complementario no

deben disipar la sospecha basada en el mecanismo de lesin. Pueden ser
necesarias evaluaciones repetidas uotros estudios diagnsticos.
Otros estudios

Con preparacin y un trabajo en equipo bien organizado,

el examen fsico puede hacerse en muy poco tiempo. Los
pacientes con un estado hemodinmico alterado requieren
una evaluacin rpida. Esto puede hacerse tanto con
una evaluacin FAST o LPD. La nica contraindicacin
para hacer estos estudios es la existencia de una indicacin
de laparotomfa.
 Nota : Cuando se sospechan lesiones intraabdominales, varios estudios
pueden brindar informacin til; no obstante, estos estudios no deben
demorar el traslado del paciente para su tratamiento definitivo.
Radiografia de trauma abdominal

Radiografas en trauma abdominal Se recomienda una radiografa AP de trax en la evaluacin de los

pacientescon trauma cerrado multisistmico.

Si el paciente se encuentra hemodinamicamente compensado y presenta traumatismo penetrante

supra umbilical o existe sospecha de lesin toracoabdominal, es til realizar una radiografa de trax
de pie para excluir un neumotrax o hemotrax asociado para demostrar la presencia de aire
intraperitoneal.

En las heridas por arma de fuego, en pacientes hemodinamicamente compensados, una radiografa
del abdomen en posicin supina con marcas metlicas en todos los orificiosde entrada y salida puede
ayudar a inferir la trayectoria del proyectil o mostrar aire retroperitoneal.

Una radiografa anteroposterior de la pelvis puede ayudar a detectar el sitio de sangrado en pacientes
con alteraciones hemodinmicas y en pacientes con dolor espontneo o a lapalpacin de la pelvis.
Evaluacion ecocardigrafica

Es uno de los dos estudios rpidos para identificarhemorragia.

Es un mtodo rpido, no invasivo,preciso, econmico y que puede repetirse con frecuencia,

para diagnosticar hemoperitoneo.

detectar una de las causas de hipotensin no hipovolmica, el taponamiento cardaco. Se obtienen imgenes
Pericardio (1)
Fosa hepatorrenal (2)
Fosa esplenorenal (3)
Pelvis (4) o fondo de saco de Douglas

Luego de completar el estudio inicial, se puede repetir a los 30 minutos y as detectar hemoperitoneo
progresivo
Lavado peritoneal

Las contraindicaciones relativas para el LPD incluyen cirugas abdominales previas, obesidad
mrbida, cirrosis avanzada y coagulopata previa.

Tanto la tcnicaabierta como la cerrada (Seldinger) infraumbilicalson aceptables en manos

de mdicos entrenados.

En pacientes con fractura de pelvis o embarazo avanzado,es preferible el abordaje abierto

supraumbilical para evitar entrar en el hematoma pelviano o lesionar eltero.

Si no se aspira sangre libre (> 10 ml) ni contenidointestinal, se hace el lavado con 1000 ml de
solucin cristaloideisotnica tibia (10 ml/kg en nios)., hay que comprimir el abdomen y
mover al paciente rotndolo o inclinndolo cabeza arriba y cabeza abajo.
 Luego se recupera el lquido infundido y, si no se observa lquido intestinal,
fibras vegetales o bilis,se enva al laboratorio para un anlisis cuantitativo.

La prueba se considera positiva si se obtienen > 100.000 glbulos rojos/mm3,

>500 leucocitos/mm3, o una tincin positiva de Gram para bacterias. Vase
TAC

La TAC es un procedimientodiagnstico que requiere el traslado del

pacientehasta el tomgrafo,

. Este procedimiento requiere tiempo y debe usarse slo en pacientes

hemodinamicamente compensados en los que no hay indicacinaparente
de laparotoma de emergencia
 Las heridas abdominales por arma blanca pueden ser manejadas con un
criterio ms selectivo, pero alrededor del 30% tienen una lesin
intraperitoneal.
As, las indicaciones para laparotoma en pacientes con lesiones penetrantes
del abdomen incluyen:
Pacientes con alteracin hemodinmica
Heridas por proyectil de arma de fuego con trayectoria transperitoneal
Signos de irritacin peritoneal
Signos de penetracin de la fascia
Heridas Toracoabdominales

Las opciones diagnsticas en pacientes asintomticos con

posibles lesiones del diafragma y de las estructuras abdominales superiores
incluyen exmenes fsicos seriados, radiografas de trax seriados,
toracoscopia, laparoscopia y TAC (para heridas toracoabdominales en el lado
derecho).
Diagnosticos especficos

El hgado, el bazo y los riones son los rganos involucrados

con mayor frecuencia en el trauma abdominal cerrado.

La incidencia de perforacin de vscera hueca, lesin de la columna lumbar y

de ruptura uterina aumenta con el uso
incorrecto del cinturn de seguridad

El diagnstico de lesiones del diafragma, duodeno, pncreas, sistema

genitourinario o intestino delgado puede ser dificil. La mayora de las lesiones
penetrantes son diagnosticadas en la laparotoma.
Lesion diafragmtica

Los desgarros del diafragma por trauma cerrado pueden ocurrir en cualquier
porcin de este, pero el izquierdo es el que se lesiona con ms frecuencia.

Lo ms habitual es una lesin de 5 a 10 cm de largo en la porcin

posterolateral del diafragma izquierdo.

Los hallazgos en la radiografa inicial de trax incluyen: elevacin o

"borramiento del diafragma, hemotrax, una sombra anormal de gas que
oscurece el diafragma o la sonda gstricaposicionada en el trax.
Lesion duodenal

La aspiracin de contenido gstrico sanguinolento o la presencia de aire

retroperitoneal en una radiografa
simples de abdomen o TAC abdominal aumentala sospecha de esta lesin.

En pacientes con alto riesgo de presentar estas lesiones, est indicada una
seriada gastroduodenal o una TAC con doble contraste.
Lesion pancretica

La lesin pancretica ocurre generalmente por un golpedirecto en el epigastrio que

comprime el rgano contra la columna vertebral.

Un dosaje de amilasa normal en la evaluacin inicial no excluye una lesin

pancretica mayor.

La persistencia de una amilasa elevada o en aumento requiere una rpida

evaluacin del pncreas y de otras vsceras abdominales.

Una TAC con doble contraste puede no identificaruna lesin pancretica

significativa de inmediato(hasta 8 horas) y debe ser repetida ms tarde si se
sospechalesin pancretica
Lesion genitourinaria

Los golpes directos en la espalda o flancos que ocasionan contusiones,

hematomas o equimosis, indican posibleslesiones renales y requieren una
evaluacin del aparato urinario (TAC o pielografa endovenosa).
Otras indicaciones para evaluar el aparato urinario incluyen hematuria
macroscpica o microscpica en pacientes con:
(1) Herida penetrante abdominal,
(2) Episodio de hipotensin (presin sistlica menor de 90 mm Hg) en pacientes
con Trauma abdominal cerrado
 Lesiones intraabdominales asociadas en pacientes con trauma cerrado. En pacientes con un
episodio de shock, la hematuria abundante y la hematuria microscpica son un indicador de
riesgo de presentar lesiones abdominales no renales.

Una TAC abdominal con contraste endovenoso puede documentar la presencia y el nivel de
una lesin renal en un trauma cerrado, 95% de las cuales pueden tratarse sin ciruga.
TAC, una pielografa endovenosa o una arteriografa renal.

Las lesiones uretrales generalmente se asocian a una fractura plvica anterior.

Se dividen en aquellas por encima (posteriores) o por debajo (Anteriores) al
diafragmaurogenital.
Por lo general, una lesin uretral posterior ocurre en pacientes con lesiones mltiples y
confracturas plvicas..
Lesion de rganos solidos

Estos pacientesdeben ser internados para un seguimiento cuidadoso y es

esencial que sean evaluados por un cirujano.

Se encuentranlesiones de vsceras huecas en menos del 5% de lospacientes en

los que inicialmente se sospech slo lesin
de rganos slidos.
Fracturas plvicas asociadas

Las fracturas de pelvis asociadas ahemorragia con frecuencia presentan

ruptura del complejo
ligamentario seo posterior (sacroilaco, sacroespinoso,sacrotuberoso y el piso
plvico fibromuscular) por
fracturas y/o luxaciones sacroilacas complejas o por una
fractura sacra.
La ruptura del anillo pelviano comprometeel plexo venoso plvico y a veces
involucra la arteriailaca interna (lesin por compresin anteroposterior ).

Los vasos ilacos pueden estar lesionados por desplazamientovertical de la

unin sacroilaca, provocando una hemorragia importante.
 Las lesiones del anillo pelviano pueden ocurrir en colisiones de motocicleta,
colisiones de peatones por vehculo a motor, aplastamiento directo dela pelvis
o por cadas mayores a 4 metros.
La mortalidad de los pacientes con cualquier tipo de fractura de pelvis es
aproximadamente de uno cada seis (5-30%).
En pacientes con trauma cerrado de pelvis asociado a hipotensin, la
mortalidad aumenta a uno cada cuatro (10-40%) y llegacasi al 50% en
fracturas plvicas abiertas.
La hemorragias el principal factor potencialmente reversible que contribuyea
esta mortalidad.
Mecanismo de lesion y clasifiacion

Los cuatro patrones de lesin que provocan fracturas de

pelvis son:
(1) compresin anteroposterior (AP)
(2) compresinlateral,
(3) cizallamiento vertical y (4) complejo
(combinado).
Con la ruptura de la snfisis pubiana, generalmente existe un desgarro de
los complejos ligamentosos seos posteriores (sacroilaco,
sacroespinoso, sacrotuberoso y piso plvico fibromuscular)
por una fractura y/o luxacin sacro ilaca o fracturasacra.
 Con la apertura del anillo plvico
Puede haber hemorragia del plexo venoso plvico posterior y,
ocasionalmente, de las ramas de la arteria ilaca interna.
 La lesin por compresin lateral
Es a menudo producida por una colisin vehicular y causa la rotacin interna
de la hemipelvis afectada.
El volumen plvico se reduce por la compresin y no es frecuente una
hemorragia que ponga en peligro la vida.