Sunteți pe pagina 1din 51

Cap.

16

Naterea
distocic
Definiia distociei
= toate anomaliile naterii care privesc colul, uterul,
pelvisul matern sau combinaia lor

Cauzele
- contracii uterine ineficiente pentru dilatarea colului
uterin
- efort muscular voluntar inadecvat pentru expulzia
ftului
- ft prea mare sau n prezentaie anormal
- pelvis matern nepotrivit ca mrime, form i
consisten
Evaluarea corect a perturbrilor fenomenelor
travaliului evit prelungirea nejustificat a naterii i
un rezultat negativ al acesteia, iar o intervenie prea
rapid duce la o cezarian ce ar fi putut fi evitat
naterea dificil are un efect psihologic duntor
asupra urmtoarelor sarcini i nateri
Partograma

nregistrarea grafic a progresiunii travaliului i a principalelor date


asupra strii materno-fetale

datele corect nscrise n partogram permit depistarea anomaliilor


travaliului i constituie un document medico-legal precum i un
suport pentru cercetarea i evaluarea practicii obstetricale
Studiile lui Friedman mpart perioadele travaliului n:

faza de laten
- ncepe cnd gravida percepe contracii
uterine regulate
- dureaz 8 10 ore la primipar, 5 6 ore la
multipar i
- se termin cnd dilataia colului are 3-4 cm

faza activ dureaz 5 3 ore la primipar 2,5 1,5


ore la multipar
Include 3 subetape:
- Acceleraie
- Acelereaie maxim
- Deceleraie

Criteriul minim de intrare n faza activ este


progresiunea dilataiei cu 1,2 cm/or la primipar, 1,5
cm/or la multipar
Concomitent cu dilataia are loc i coborrea
prezentaiei
Distocia dinamic

contracia uterin este rezultatul unor stimuli excitani ce


pornesc din coarnele uterine, se unesc, strbat fundul uterin
i coboar spre col

intensitatea minim a CUD necesar dilatrii colului este de


15 mmHg
Disfuncia uterin poate fi:
- hipoton n care CUD n travaliul activ au un
tipar normal dar sunt insuficiente pentru a dilata
colul uterin
- hiperton care apare n faza latent cnd
tonusul bazal este crescut sau gradientul de
presiune este distorsionat prin:
Contracia segmentului inferior cu o for mai mare
dect a fundului uterin
Prin asincronismul impulsurilor din fiecare corn
Prin combinaia acestora
disfuncia uterin hiperton, din punct de vedere
clinic, apare nainte de dilataia de 4 cm, nsoit de
durere disproporionat fa de intensitatea CUD i se
caracterizeaz prin ineficiena lor n dilatarea colului
se poate asocia cu DPPNI

Tratament
pe membrane intacte se poate administra mialgin
Cauzele disfunciei uterine

n 50% din cazuri necunoscute


cauzele cele mai frecvente fiind anomaliile
pelvisului matern sau malpoziia fetal
prelungirea fazei latente mai mult de 20 de ore la
primipar, mai mult de 14 ore la multipar din
momentul n care gravida percepe CUD
modificri cervicale reduse, col gros, neters,
nedilatat, nevoia de analgezie excesiv, travaliu fals
Diagnosticul diferenial cu travaliul fals se face
prin supravegherea gravidei timp de 2 ore
perioad n care n travaliu, CUD sunt progresive
i apar modificri cervicale
Pentru difereniere gravida primete sedative i
dup o perioad de odihn n 85% din cazuri
ncepe travaliul n 10% acesta se oprete n 5%
persist faza latent normal ce impune
corectarea dinamicii prin perfuzie ocitocic
Anomaliile fazei active

Faza activ - ncepe la o dilataie de 3-4 cm, - dureaz la primipar


4,9 ore cu unmaxim de 11,7 ore

Anomaliile fazei active se mpart n:


A. Prelungirea fazei active definit ca o dilataie sub 1,2 cm/or sau o
coborre sub 1 cm/or la primipar, sub 1,5 cm/or sau coborre
sub 2 cm/or la multipar
B. Oprirea fazei active n care se produce staionarea dilataiei timp de
2 ore sau a coborrii timp de o or
Factorii de risc sunt:

Anomalii de poziie fetal (78%)


Disproporie feto-pelvian 20-50%
Disfuncia uterin hipoton
Anestezia peridural nainte de 5 cm
Ruptura prematur sau precoce de membrane
Colul necopt
Pentru evaluarea compatibilitii cefalo-
pelvice se utilizeaz manevra Mller-Hills:
- un ajutor apas fundul uterin n timpul
contraciei
- lipsa coborrii craniului cu 1 cm i
nclecarea oaselor sugereaz disproporie
cefalo-pelvian
Dirijarea activ a travaliului se face prin:

Ruperea membranelor la debutul travalilului


Dac dilataia colului nu progreseaz 1 cm/or
se instituie perfuzie ocitocic
BCF se ascult la 15 min
Dac naterea ntrzie 12 ore se face operaie
cezarian
Anomaliile perioadei a doua a naterii
- expulzia ftului

Etiologie
- Anestezia peridural
- Poziii fetale posterioare sau transverse
- Disproporia cefalo-pelvic
Conduit

Suport psihologic
Perfuzie ocitoci
Reducerea anesteziei
Epiziotomie profilactic
Consecin

55% natere natural


43% operaie cezarian
diferena prin aplicaie de forceps
prelungirea perioadei de expulzie asociaz indice
Apgar mic, distocia de umeri, hemoragia postpartum
Clasificare
- primare - au drept cauz primar
tulburri ale dinamicii uterine

- secundare - sunt consecina unei:


- disproporii cefalo-pelvice

- distocii de prezentatie
Contractiile uterine au urmatoarele caracteristici:

- fenomen reflex
- spontane
- dureroase
- - progresive ca si intensitate si frecventa
- - regulate
- disfuncie de tip dischinetic = contracii
uterine de intensitate i durat neregulate

- travaliu precipitat = dilatarea colului si


coborarea prezentatiei > 5 cm/h la
primipare >10 cm/h la multipare
n expulzie
- lipsa progresiunii prezentaiei la dilatatie
completa timp de 1h

- prelungirea coborarii prezentatiei < 1 cm/h la


primipare (normal 3,3 cm /h) , <2 cm/h la
multipare ( normal 6,6 cm/h)

- oprirea coborarii prezentatiei cu blocarea


craniului fetal in excavatie
travaliu precipitat = dilatarea colului si
coborarea prezentatiei

> 5 cm/h la primipare


>10
cm/h la multipare
Diagnostic
- palpare abdominala si evaluarea in
dinamica a caracterelui CUD si a
tonusului uterin

- tueul vaginal pentru aprecierea


modificrilor colului uterin
Atitudinea terapeutic
n funcie de perioada travaliului in
care survin tulburarile de dinamic
primipara multipara conduita
-pe membrane intacte :
repaus
prelungirea
> 20 h >14 h -pe membrane rupte
fazei de latenta
:stimularea travaliului cu
oxiton
-stimularea travaliului cu
prelungirea oxitocin
<1,2 cm/h <1,5 cm/h
fazei active -RAM ( in caz de travaliu
hipoton)
- stimularea travaliului si
RAM in caz de travaliu
oprirea
2h 2h hipoton.
dilatatiei
- cezariana in caz de
disproportie cefalopelvica
oprirea -perfuzie ocitocica si sondaj
coborarii vezical
prezentatiei 2h 1h - aplicare de forceps (craniu
(fara blocat in pelvis)
peridurala) - operatie cezariana
oprirea
- operatie cezariana
coborarii
3h 2h - aplicare de forceps
prezentatiei (cu
Distociile osoase

Distociile osoase reprezint totalitatea defectelor


anatomice si morfologice, congenitale sau
dobandite ale bazinului osos
Bazinul osos normal
- - parametrii bazinului osos sunt apreciai prin
pelvimetrie intern i extern
- - pelvimetria extern, cu pelvimetrul, se masoar:
- diametrul bispinos ,distanta dintre spinele iliace
anterosuperioare, 24 cm
- diametrul bicret , distanta dintre crestele iliace 28
cm
- diametrul bitrohanterian, 32 cm
- diametrul anteroposterior Baudeloque intre
apofiza spinoasa L5 si marginea superioara a
simfizei pubiene, 20 cm
- pelvimetria intern
Strmtoarea superioara
diametrul promontosuprapubian sau conjugata
anatomica, 11 cm
diametrul promontomipubian , sau conjugata
vera, diametrul util Pinard 10,8 cm
diametrul oblic intre eminenta iliopectinee si
articulatia sacroiliaca stanga 12,5 cm dreapta 12 cm

diametrul transvers 12 cm
Strmtoarea mijlocie
- diametrul anterosuperior 11,8 cm
- diametrul biischiatic de 10,8 cm
Strmtoarea inferioara
- diametrul transvers intre tuberozitatile ischiatice
de 11 cm

- diametrul coccisubpubian 9,9 cm


Bazinul osos patologic
Etiologie:
- rahitism
- anomalii congenitale (luxatie de sold)
- osteomalacie
- fracturi cu consolidare vicioasa
- tuberculoza osoasa
Clasificare:
din punct de vedere al dimensiunilor :
- bazin usor stramtat (cvasinormal) cu diametrul
util intre 9 si 10,5 cm

- bazinul limita cu dimensiunile diametrului util


intre 9 si 8 cm

- bazinul osos chirurgical diametrul util sub 8


cm
Tipurile de bazin
- bazinul ginecoid
bazin aproape rotund
la nivelul strmtorii superioare ambele
diametre transverse egale, diametrul
anteroposterior normal

la nivelul strmtorilor mijlocii si medii


modificari aproape absente
- bazinul android
- - la nivelul strmtorii superioare diametrul
transvers micorat, arcul anterior este nchis

- - la nivelul strmtorii mijlocii spine sciatice


proeminente

- - la nivelul strmtorii inferioare arcada pubiana


ogival

- - este un bazin ngustat transversal, distocic


- bazinul antropoid
- - la strmtoarea superioara diametrul
anteroposterior alungit, diametrul transvers
micorat

- - la strmtoarea mijlocie spine sciatice puin


proeminente

- - la strmtoarea inferioar arcada pubian nchis

- - angajarea se face in diametrul anteroposterior


- bazinul platypelloid
- - la nivelul strmtorii superioare diametrul
transversal este mare , cu diametrul
anteroposterior miscorat

- - angajarea se face in diametrul transvers


- bazinul rahitic
- - bazin general strmtat si turtit
- - sacrul are o curbur exagerat
- bazin distocic ca urmare a modificarilor coloanei
vertebrale :

- - cifoz , excavatia micorat in plan vertical

- - scolioza modific forma bazinului , deviaz sacrul in


lateral
bazinul din luxatia congenitala de
sold (bazinul de schiopatare tip
Naegele)

- stramtoare superioara asimetrica


- - atrofia unei aripioare sacrate
- - rotatia sacrului de partea bolnava
- bazinul dublu ovalar Roberts
- atrofia ambelor aripioare sacrate
Diagnostic
diagnosticul este pus cu ocazia consultatiilor prenatale
fracturi
din anamneza se pot retine antecedente de traumatisme ,
,TBC osos, rahitism

la inspectie se observa
aspectul mersului
modificrile coloanei vertebrale
deformri ale membrelor
nalimea pacientei
se efectueaza pelvimetrie externa
pelvimetrie interna
Impactul asupra sarcinii
- sarcina evolueaza normal pana la termen
- fatul nu este afectat
Impactul asupra naterii
- - complicatii materne
- distocii de dinamic
disproporia cefalopelvic
risc de ruptur uterin
- complicatii fetale
suferinta fetala
hemoragia intracraniana
bosa serosanguinolenta
complicatii neurologice
Conduita
- n timpul sarcinii: dispensarizarea gravidei
- la natere se efectueaza proba de travaliu
pentru a evalua posibilitatea prezentaiei de a
traversa strmtoarea inferioar
Proba de travaliu se efectueaza cnd
membranele sunt rupte
exist o dinamic uterin normal
dilataia colului > 4 cm
ftul este in prezentaie cranian
nu exist semne de suferin fetal
nu trebuie sa depeasc 4 h
dilataie
urmrete dac are loc angajarea craniului fetal la
complet
pentru
proba de travaliu negativ reprezint indicaie
operaie cezarian
angajarea
se urmarete dac la dilataie complet are loc
craniului fetal
Proba de travaliu se ntrerupe inainte de
dilatatie complet dac apar

semne de suferin fetal

sindrom de preruptur uterin

distocie de dinamic necorectabil medicamentos

disproporie cefalopelvin
Operatia cezariana este indicata la debutul travaliului daca
bazinul osos este chirurgical
cnd distocia osoas se asociaz cu alte indicaii relative sau
absolute pentru operatie cezariana:

prezentaii craniene deflectate

alte distocii de prezentaie

disproporia
cefalopelvic
Distociile de parti moi

Reprezinta anomalii ale


- vulvei

- vaginului

- colului uterin

- uterului

- anexelor
La nivelul vulvei

- atrezia incomplet

- abces de glanda Bartholin

- condilomatoz ( in urma infectiei HPV )

La nivelul vaginului
- septuri
- stricturi
- atrezia incompleta
La nivelul colului
- stenoza cervicala dupa
- conizaii
- amputaii
- cauterizri
La nivelul uterului - fibromul uterin
La nivelul ovarelor - tumori de ovar
(benigne sau maligne )