HISTORIA CLNICA PERIDONTAL

CLINICA INTEGRAL DEL ADULTO

HISTORIA CLNICA PERIODONTAL
INSTRUCIONES GENERALES
1. Motivo de consulta: describir brevemente con las propias
palabras del paciente el o los sntomas que lo traen a la
consulta y el tiempo de duracin de los mismos.
2. Antecedentes del estado actual: preguntar sobre:
a. Frecuencia de visitas al dentista
b. Frecuencia de tratamiento profilcticos
c. Extracciones dentales, fecha y causas
d. Tratamientos periodontales anteriores
e. Sntomas periodontales (hemorragia gingivales, dolor, etc)
f. Tratamientos prostodnticos
g. Tratamientos ortodnticos
h. Higiene oral (cantidad de cepillado por da, mtodo de cepillado,
uso de complementos del cepillado, frecuencia de su cambio).
3. Estado actual:
a. Describir las caractersticas patolgicas de la enca
por zonas (color, aspecto superficial, consistencia,
forma, margen gingival, hemorragia) y de la mucosa
oral: describir la presencia de clculos, materia alba,
placa bacteriana (mediantes revelado de placa
bacteriana) y evaluacin del estado higinico de la
boca (bueno, regular o malo)
b. Estudio de la oclusin
c. Estudio de oclusin dental: anotar la presencia de
atriciones marcadas y facetas, migraciones dentales,
diastemas, descripciones de lesiones de posible origen
traumtico (estudio clnico- radiogrfico), hbitos.
4. Factores sistmicos:
a. Hacer llenar al paciente el formulario
correspondiente.
b. Anotar en la ficha los datos positivos, ampliando la
informacin en los aspectos que ms interesan.
c. Diagnsticos resultante del estudio clnico-
radiogrfico.
d. Pronostico general e individual
e. Plan de tratamiento: debe incluir dientes a extraer,
tcnicas para la eliminacin de la bolsa o de
inflamacin gingival, fisioterapia e higiene oral,
ajuste oclusal y otras tcnicas para la eliminacin
del trauma, enfoque de los problemas sistmicos.
CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha..
En este acto, yoapellidos y nombres del paciente (en caso menor
o incapacitado, los datos del responsable irn acompaados de la firma del paciente)
Declarado que el Dr
Me ha explicado que el tratamiento que voy a recibir
implica.
Por los que tendr .
Cuando se me interrog sobre mi estado de salud, hbitos y comportamientos, he
contestado con la verdad y quedado asentado en la H.C.
Entend las explicaciones del Odontlogo, que las expuso en forma sencilla, y adems
las escribi en este documento, me explic las distintas posibilidades de tratamiento
y de los riesgos y complicaciones que puedan sobrevenir, permitindome realiza
observaciones y aclarando todas mis dudas.
Comprendo que el profesional se compromete a poner todos los medios a su alcance
para el resultado exitoso del tratamiento, pero que pueden actuar muchos factores,
algunos dependern de la respuesta de mi organismo; otros de la actuacin del
odontlogo, por lo que me comprometo a cumplir todas las instituciones e
instrucciones y concurrir al consultorio ante cualquier duda, adems de los controles
peridicos
Tambin entiendo que en cualquier momento y sin mediar explicacin
alguna puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por todo ello manifiesto que estoy satisfecho con la informacin recibida y
que comprendo al alcance y los riesgos del tratamiento en tales
condiciones.

......... ..
Firma del paciente o responsable firma del Docente

Responsable
Apellidos y nombre
DNI telfono
Domicilio
Alumno que realizara la atencin..

Firma del Alumno

 UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS
HISTORIA CLINICA PERIODONTAL

HISTORIA MDICA Y ESTOMATOLGICA

Historia Clnica N.. Fecha:..

I. Datos de filiacin
Apellidos y nombres
Edad fumador: Si.No N por da
Direccin
Telfono ..

II. Antecedentes familiares

.
III. Antecedentes personales
Antecedentes mdicos
1. ha sido examinada por un mdico en el ltimo ao?

por qu motivo?

2. ha notado Ud. Algn cambio en su salud o sufrido perdida

importante de peso (sin seguir rgimen) durante el ultimo
ao?

3. en la actualidad est con tratamiento mdico por algn

problema de salud? sabe cul?
..
4. Enumere los medicamentos prescritos que ha tomado en
los ltimos aos

5. ha estado Ud. Seriamente enfermo, hospitalizado. Ha

sufrido alguna operacin y/o transfusin de sangre?

6. D las fechas y motivos de todas los internamientos

hospitalarios.
.
7. le hicieron radioterapia por algn tumor o bulto? cuando?
.
8. muchas veces se siente fatigado o agotado?
.
9. tuvo alguna de las siguientes enfermedades o
afecciones? Consigne las fechas:
Problemas cardiacos ataque de epilepsia
Enfermedades cardiacas congnitas
Presin sangunea fiebre reumtica diabetes
Asma infarto problemas renales o de vejiga
Sfilis/ enf. Venreas TBC anemias
Hepatitis Enf. Sanguneas Neumona
Tratamientos c/rayos XArtritis afecciones nerviosas
Cncer lceras de estmago Tifoidea.

10. Enfermedades de la infancia

.................................................................
ALERGIAS
1.- Alguna vez experiment una reaccin
desfavorable a una de las siguientes
medicaciones? En caso positivo, indique el tipo de
reaccin
Penicilina sulfamidas
Atropina aspirina
Demerol Codena
Eritrosina yodo
Anestesia local alguna otra..
IV. ESTADO ACTUAL ( EXPLORACION)
a. Tejidos
blandos
b. Higiene oral
c. Dientes oclusin
d. Estado sistmico
e. Dieta.
EXAMEN CLNICO
 Perdida horizontal del tejido
seo, no mayor de 2-3 mm de
la profundidad de la furca

Mitad de la furca o casi completa

Prdida total del hueso
interradicular (furca completa)
 EXAMEN CLNICO
Objetivo: identificar los signos de posible
enfermedad
Evaluaremos: enca

Parametros Normal enfermedad

Color Rosado Rojo-violeta
Contorno Marginal: festoneado Festoneado alterado
Consistencia Dura elstica Edematoso-
fibroedematoso
Textura Presencia de Pierde el puntillado
puntillado (piel de
naranja)
Posicin En la union Ms hacia corona o
amelocementaria ms hacia apical
Altura Adecuada( mayor o < 3 mm
 EXAMEN INSTRUMENTAL
a. Sondaje Periodontal: permite
verificar
Profundidad de la bolsa
periodontal
La cantidad de perdida de b. Mediciones
insercin Medicin de la enca
La presencia de sangrado. queratinizada: se mide la
distancia entre el margen
La altura de la enca
gingival y la unin
queratinizada
mucogingival.
La altura de enca adherida.
La profundidad y anchura
de la recesin
Profundidad de la
pseudobolsa
 MEDICIONES
Medicin de la enca
adherida: se mide la altura de
la enca queratinizada y la
profundidad del surco, y resta
esta ltima de la primera Medicin de la recesin
gingival: describe la
migracin apical del margen
gingival en relacin con la
unin amelocementaria.
Puede ser provocado por placa
bacteriana o cepillado
excesivo.
 Nivel de insercin: Distancia
que va desde el LAC al fondo
del surco gingival.
Valor normal= 0-1 mm Profundidad de sondaje:
Distancia que del margen
gingival al fondo de surco.
Valor normal: caras libres:0-2
mm y caras proximales: 0-3
Movilidad dentaria: Que es
mm.
un sntoma temprano de
trauma oclusal y un sntoma
tardo de l enfermedad Sangrado del surco gingival:
Grado 0 ausencia
periodontal.
Grado 0 Ausente Grado 1 Sangrado que se
produce dentro de
Grado 1 Movilidad dentaria en
los 15 seg de
direccin V-L
realizado el
Grado 2 Movilidad dentaria en
sondeo.
direccin V-L mayor a 1
mm
Grado 3 Posibilidad de depresin a
nivel del alveolo.
 ENFERMEDAD PERIODONTAL

Bolsas periodontales

Prdida sea

Margen irregulares

Lesiones de furcacin

Contornos abultados

Crteres seos.

V. Control de higiene oral:

a. usa cepillo dental?.......cada cunto tiempo
cambia su cepillo?.....
b. usa seda o hilo dental?....
c. cuantas veces al da se cepilla los dientes?....
d. le sangran las encas mientras de cepilla los
dientes?.......
e. tiene mal aliento?............
REGISTRO DE CONTROL DE PLACA BACTERIANA

0.20% = buena higiene

21.40% = regular higiene
41% a + = mala higiene

N de superficies teidas 100

N dientes presentes
VI. DIAGNSTICO
Clnico..
Radiogrfico

VII. PRONOSTICO

VIII. PLAN DE
TRATAMIENTO..
CONTROL
IX. EVOLUCION
X. EPICRISIS
GRACIAS