Sunteți pe pagina 1din 140

FRACTURILE

MEMBRULUI
INFERIOR

AS. UNIVERSITAR DR. ADRIAN


CURSARU
Anatomia articulatiei coxofemurale
Vascularizatia extremitatii
proximale a femurului
FRACURILE COLULUI
FEMURAL
Semne clinice

Scurtare ( aprox 1,5 2 cm )


Adductie
Rotatie externa
Impotenta functionala
Diagnosticul imagistic
Rx de bazin in incidenta antero-posterioara
Rx sold in icidenta de profil
CT in cazuri izolate cand Rx neconcludent
iar clinic impotenta functionala totala
Semne clinice si radiologice de
ascensiune trohanteriana

Scurtarea aparenta a membrului inferior Linia Peter

Triunghiul Ogston-Bryant si linia Nelaton-Roser


Linia Schoemaker
CLASIFICARE

1. ANATOMICA DELBET
2. CLASIFICAREA BOHLER
3. CLASIFICAREA BIOMECANICA PAUWELS
4. CLASIFICAREA SOEUR
5. CLASIFICAREA CLINICO-RADIOLOGICA
GARDEN
1. CLASIFICAREA ANATOMICA
DELBET

A SUBCAPITALA
B - MEDIOCERVICALA
C - BAZICERVICALA
CLASIFICAREA BOHLER

ADDUCTIE-neangrenate

ABDUCTIE-angrenate
2. CLASIFICAREA BIOMECANICA
PAUWELS
3.CLASIFICAREA SOEUR

Fracturi cu cioc proximal


nefast, greu de redus si instabile
Fracturi cu cioc distal
4. CLASIFICAREA CLINICO-
RADIOLOGICA GARDEN
GARDEN I
Incompleta
Abductie, coxa valga
Semnele clinice pot lipsi
GARDEN II
Fracturi complete, dar fara deplasare
Traveele sunt in continuitate
GARDEN III
Fracturi complete cu deplasare
Sinoviala posterioara si repliul pectineo-foveal
mentin solidare cele doua fragmente
Traveele osoase formeaza
un unghi de 90 grade
GARDEN IV
Fracturi complete cu deplasare mare
Traveele sunt paralele
Aceste fracturi se reduc greu si sunt instabile
TRATAMENT

Tratament functional- rezervat pacientilor


tarati
Tratament chirurgical- de electie
Obiectivele tratamentului
chirurgical
Reducerea anatomica si fixarea stabila a
fragmentelor
Artroplastia soldului
PROCEDEE CHRURGICALE
Reducere si osteosinteza cu 2-3 suruburi
paralele
Reducere si osteosinteza cu DHS si surub
antirotator
Reducere si osteosinteza gu brose K
Artroplastia- Hemiartroplastia cu proteza tip
Alegerea interventiei chirurgicale
In fracturile G1,G2- Osteosinteza
In fracturile G3,G4- Artroplastia cu proteza
totala sau tip Moore
COMPLICATII PRECOCE

Embolia pulmonara
Anticoagulare de rutina a pacintilor pentru
prevenirea aparitiei emboliei
Diagnostic pozitiv
Determinarea D-dimerilor
Complicatii locale tardive
Necroza aseptica a capului femural
Pseudartroza
Coxartroza
FRACTURILE MASIVULUI
TROHANTERIAN
ETIOLOGIE SI MECANISM DE
PRODUCERE
Peste 50% din fracturile soldului
Mai frecvent la femei
> 60 ani prin cadere de la propria inaltime
Pacientii tineri traumatism violente
CLASIFICAREA
ANATOMICA
CERVICOTROHANTERIENE
PERTROHANTERIENE SIMPLE SI COMPLEXE
INTERTROHANTERIENE
SUBTROHANTERIENE
TROHANTERODIAFIZARE
IZOLATE ALE MICULUI SAU MARELUI
TROHANTER
CERVICOTROHANTERIENE
Au sediul la unirea colului femural cu masivul
trohanterian
Traiect situat intracapsular anterior si
extracapsular posterior
PERTROHANTERIENE
Traiectul pleaca de la marginea
SIMPLE SIsuperioara
COMPLEXE a
marelui trohanter si se indreapta oblic in jos si
inauntru, trecand desupra, sub sau prin micul
trohanter
INTERTROHANTERIENE
Traiectul de fractura pleaca de sub creasta
vastului extern si se indreapt oblic in jos
pentru a ajunge deasupra micului trohanter
SUBTROHANTERIENE
Traiectul de fractura situat sub micul
trhhanter, cu o limita pana la 5 cm
TROHANTERODIAFIZARE
Traiect lung spiroid ce pleca de la nivelul
masivului trohanterian si coboara spre partea
superioara a diafizei femurale
CLASIFICAREA KYLE
Tip I - fracturi nedeplasate, stabile, fr
cominuie (21%)
Tipul II - fracturi stabile, cu cominuie
minim, dar cu deplasare (36%).
Tip III - fracturi instabile cu o cominuie
semnificativ postero-medial (28%).
Tipul IV (15%) fracturi instabile, cominutie
postero-mediala i o component
subtrohanterian
Tablou clinic
Durere si impotenta functionala
Adductie
Rotatie externa
Scurtare pana la 3-4 cm
Invetigatii imagistice

Radigrafia de bazin in incidenta antero-


posterioara
Radiografia de sold de profil
TRATAMENT
Tratamentul functional/Tractiunea
transcheletica-folosita cand exista
contraindicatii locale sau generale- pacienti
tarati

Tratamentul chirurgical-de
electie
Osteosinteza DHS
Osteosinteza cui Gamma
Osteosinteza cu tije elastice Ender
si Rush
Osteosinteza cu montaj dupa
principiul Hobanului
Complicatii
Calusurile vicioase
Pseudartroza- rar
Embolia pulmonara
FRACTURA DE DIAFIZA FEMURALA
Mecanism de producere:
Direct- Prin lovitura de copita de cal, trecerea
unei roti peste coapsa

Indirect:- Prin flexie si exagerarea curburii


normale a femurului, sau prin torsiune
Deplasarea fragmentelor
Fragmentul proximal:
ABDUCTIE SI ROTATIE EXTERNA- muschii fesieri
si pelvitrohanterieni
FLEXIE PE BAZIN- muschiul psoas iliac
Fragmentul distal:
ADDUCTIE SI ASCENSIONAT
CLASIFICARE
SIMPTOMATOLOGIE
CLINICA
Durere
Tumefactia coapsei
Scurtare (2-10 cm)
Crepitatii osoase
Mobilitate anormala
Radiografii

Radiografia de coapsa (fata si profil)


COMPLICATII
Imediate:

Socul traumatic- sangerare de 2,5-3 litri


Deschiderea focarului de fractura
Leziuni vasculo-nervoase
TEP
COMPLLICATII
Tardive:

Pseudartroza
Calusul vicios

Redoare de genunchi- in cazurile imobilizarilor


prelungite
TRATAMENT
I. Imobilizare in ap gipsat - F-P
II. Tractiune transscheletica de asteptare
in scopul reducerii durerii si evitarea aparitiei
complicatiilor
III. Orteza functionala
IV. Fixare externa
in cazul fracturilor deschise
TRATAMENT
Fixare interna (reducere inchisa)

A. tija centromedulara
focar deschis/inchis

B. fixare cu placa si suruburi


(reducere deschisa)
FRACTURILE EPIFIZEI DISTALE A
FEMURULUI
CLASIFICARE
Supracondiliene- Extraarticulare
Supra-inercondiliene si unicondiliene-
.. Intraarticulare
AO

AO
FRACTURILE SUPRACONDILIENE
Transversale, oblice (lungi sau scurte) si
spiroide
FRACTURILE SUPRA SI INTERCONDILIENE
Cu traiect in :V, T, Y
FRACTURILE UNICONDILIENE
Fractura Separatie, Fractura tip Hoffa, Fractura
tasare
MECANISM DE
PRODUCERE

Traumatism direct- impact asupra partilor


laterale a condililor
Traumatism indirect cadere in piciore cu
genunchiul in valg/var
DIAGNOSTIC CLINIC

Inspectie:

Genunchi tumefiat, deformat


Impotenta functionala totala
echimoza extinsa in spatiul popliteu
Examen clinic:
Limitarea miscarilor pasive si active
Durere intense spontane si la mobilizare
Crepitatii osoase
Examenul partilor moi periarticulare: puls
distal la pedioasa si tibiala posterioara si
sensibilitatea in teritoriul nervilor sciatic si
peronier.
Scurtare variabila a membrului cu rotatie
externa a gambei si piciorului
Deformarea valg/var a gambei atrage atentia
asupra unei fracturi unicondiliene
IMAGISTIC

RX coapsa in incidenta antero-posterioara si


laterala
COMPLICATII
Precoce:
Deschiderea focarului de fractura
Leziuni vasculo-nervoase
Perforarea funduluii de sac
subcvadricipital
Tardive:
Pseudartroza
Calusul vicios
TRATAMENTUL
ORTOPEDIC
reducerea cu focar inchis a fracturii
tractiune transscheletica prin tuberozitatea
anterioara tibiei pe atela Braun (4-6 saptamani)
imobilizare aparat gipsat pelvipodal pentru 2
luni cu sprijin la 3 luni de la momentul fracturii
Actual se considera ca tratamentul ortopedic are
indicatie ca tratament de asteptare pana la
interventia chirurgicala
TRATAMENT
CHIRURGICAL
Tratament chirurgical clasic:
Abord prin focar deschis
Reducere anatomica si
stabilizare cu:

Placa si suruburi
Lama-placa
DCS +/-grefa

Dezavantaje:
Inferioara biomecanic tijei centromedulare
Deschiderea focarului de fractura
TRATAMENT
CHIRURGICAL
Osteosinteza cu tija centromedulara cu focar
inchis in fracturile supracondiliene
TRATAMENT
CHIRURGICAL
Osteosinteza cu placa si suruburi tip DCS in
fracturile supra-intercondilene
FRACTURILE DE ROTULA

Os sesamoid inclus in aparatul extensor al


genunchiului- intre tendonul cvadricipital si
rotulian
Etiopatogenie:
Reprezinta 2-3% din totalul fracturilor
Cel mai frcvent la adultul intre 30-50 ani
Mecanism de producere
Direct:
Izbirea violenta a genunchiului in tabloul de bord
Lovire cu un obiect dur
Cadere pe genunchi (cel mai frecvent)
Indirect:
Prin contractia violenta a cvadricepsului
CLASIFICARE AO
EXAMEN CLINIC
Impotenta functionala- imposibilitatea
efectuarii extensiei active
Genunchi globulos
Cracmente
Palparea discontinuitatii osoase
Imagistic

Rx in incidente:
-antero-posterioara
-profil
-axiala femuro-patelara, pentru evidentierea
fracturilor in plan vertical
Diagnostic diferential
Patella bipartita ( in general bilateral )
Leziuni ce intereseaza aparatul extensor al
genunchiului ( lez. Tendonului rotulian sau
cvadricipital )
TRATAMENT
ORTOPEDIC
Fr. fara deplasare sau deplasare minima-
tratament ortopedic-burlan gipsat 6-8
saptamani
CHIRURGICAL
Fracturile cu deplasare:
Osteosinteza dupa principiul hobanului
cerclaj
Patelectomie partiala ( polara superioara sau
inferioara)
Osteosinteza cu suruburi
Combinatie de tehnici
FRACTURILE TIBIEI
1. FRACTURILE PLATOULUI TIBIAL

Mai frecvente la barbatii cu varste cuprinse intre


30-60 ani
Reprezinta 10 % din totalul fracturilor
Mecanism de producere
Valgusul fortat cel mai frecvent ( aprox 75%
din cazuri ) determinand o infundare a
hemiplatoului extern.
Accidente auto-moto
Clasificare anatomica
I fr spinelor tibiale
II fr. platourilor tibiale
III fr. dia-epifizare ale tibiei
IV fr. tuberozitatii anterioare
V fr. - decolare-epifizara
Clasificarea Schatzker

Fr tuberozitatii externe
Separare
Infundare pura
separare-infundare
Fr tuberozitatii interne
Separare cu traiect vertical
Infundare pura
Bituberozitare
Cu traiect diafizar
Diacnostic clinic
Genunchi globulos ( hemartroza )
Gamba in varus/valgus
Mobilitate anormala
Crepitatii osoase
Durere
Impotenta functionala
Diagnostic imagistic
Radiografie de genunchi in incdenta de fata si
profil
CT- important in fracturile cu infundare
centrala
TRATAMENT
Ortopedic
Fracturile fara deplasare
Imobilizare in ap gipsat femuropodal
Durata mare de imobilizare (2-3 luni)
Chirurgical
Osteosinteza deschisa sau sub control
artroscopie - trat. leziunilor asociate si controlul
reducerii articulare
Tipul I separare
Tratament a
ortopedic
platoului tibial lateral
Osteosinteza cu doua suruburi de spongie
Tipul II- separare-infundare a platoului lateral tibial
Reducere deschisa, cu ridicarea platoului,
grefa spongioasa si fixarea cu placa externa
Tipul III- fracturi cu nfundare a platoului tibial lateral,
Daca
fr exista instabilitate sau infundare mai
separare
mare de 3mm- tratament chirurgical cu
ridicarea suprafetei articulare si osteosinteza
Tipul IV- fractura condilului medial
Reducere si fixare cu placa pe medial
cu sau fara grefa osoasa
Tipul V- fractura bituberozitara
Osteosinteza cu placa si suruburi
Tipul VI separarea se extinde metafizo-diafizar
Osteosinteza cu placa si suruburi
Leziuni ligamentare
asociate!
Fractura de platou tibial cu instabilitate prin
leziuni capsuloligamentare grave
Complicatii
Vasculare-compresia sau lezarea aa poplitee
Nervoase-pareza de nerv peronier
Sindromul de compartiment
Calusul vicios
Redoarea
Instabilitatea
Artroza
FRACTURILE DIAFIZARE ALE GAMBE

Frecventa aproximativ 20% din fracturi ( os situat la


piele )

Mecanism:

Direct: accident rutier, lovire cu un obiect dur


Indirect: Prin flexie exagerata-FR OBLICA
sau torsiune- FR. SPIROIDE
Clasificare AO
Diagnostic
Imagistic: Radiografia de gamba fata si profil
Clinic: Durere si impotenta functionala
Palparea discontinuitatii osoase (situat
imediat subcutan)
Crepitatii
Starea tegumentelor
Deschidere punctiforma
Contuzie cutanata
decolare subcutanata (risc de necroza)
Tulburari trofice preexistente
Puls periferic
Motricitate si sensibilitate
Aprecierea tensiunii maselor musculare
Trebuie monitorizat clinic pacientul
pentru riscul de sindrom de
compartiment !!!!
Tratament
Ortopedic
Chirurgical
Focar deschis:
Suruburi
Placa cu suruburi
Focar inchis: tija centromedulara cu/fara
zavorare, tije elastice
Fixator extern
Mixt: fixare interna+externa
Tratamentul ortopedic

Tractiune trans-calcaneeana pentru 3


saptamani
Imobilizare 6 sapatamani in aparat gipsat
femuro-podal
Aparat gipsat tip Sarmiento pentru 4-6
saptamani
Tratamentul chirurgical
osteosinteza cu placa si suruburi
Osteosinteza centromedulara
tratamentul de electie
Fixatorul extern - principala indicatie
in fractura deschisa
Complicatii
Fractura deschisa (frecventa si grava)
Sindromul de compartiment
Accidente tromboembolice
Pseudartroza
Calusurile vicioase (axate sau dezaxate)
FRACTURILE EXTREMITATII
INFERIOARE ALE GAMBEI

1 FRACTURILE SUPRAMALEOLARE
2 FRACTURILE PILONULUI TIBIAL
3 FRACRURILE BI/TRIMALEOLARE
1 FRACTURILE SUPRAMALEOLARE

Situate intre 2-6 cm de la nivelul interliniului


articular (EXTRAARTICULARE)

ETIOPATOGENIE:
Putin frecvente
Survin in general prin traumatism indirect
Diagnostic
Clinic: Edem important-pot aparea flictene
Palparea discontinuitatii osase
Cracmente
Impotenta functionala

Radiologic: Rx gamba fata si profil


Tratament
Ortopedic: Imobilizare in ap gipsat femuro-
podal pentru 3-4 saptamani apoi gambiero-
podal pana la 3 luni- rezervat fracturilor fara
deplasare

Chirurgical:
osteosinteza cu placa si suruburi
2. Fracturile pilonului
tibial
Clasificare anatomica:
Marginale ant/post
Bimarginale

Tip I : fracturi intraraticulare

fara deplasare semnificativa

Tip II : fracturi cu incongruenta

articulara importanta

Tip III : fracturi prin compresie cu I II


III
importanta incongruenta articulara si metafizara
Diagnostic
Clinic :
edem important
inventar leziuni
complicatii locale imediate :
vasculo-nervoase
Imagistic :
radiografii centrate pe interliniu F + P
radiografie gamba + picior
radiografie dupa reducere
CT- identificarea infundarilor centrale
Tratament
Ortopedic: in fracturile fara deplasare- ap
gipsat femuro-podal pentru 3-4 saptamani
apoi gambiero podal pana la 3 luni
Chirurgical: osteosinteza
cu placa si suruburi
Complicatii tardive:

Artroza tibio-astragaliana si
calusul vicios
Traiectul de fractura
intereseaza maleolele
si plafonul scoabei tibio-
peroniere ( INTRAARTICULARE )
3. Fracturile maleolare
Mecanism:

Cel mai frecvent prin mecanism indirect,


miscare fortata in scoaba tibio-peroniera
(ex: in timpul mersului pe teren accidentat)
Fracturi prin ABD-PRONATIE (eversiune)
pune in tensiune ligamentul lateral intern
ce avulsioneaza maleola tibiala la baza sau
varf, astragalul eliberat in partea interna
creaza presiune pe maleola peroniera si
rupe ligamentele tibio-peroniere
determinanad diastazis interosos,apoi
peroneul se fractureaza prin inflexiune
deasupra ligamentelor la 6-10 cm
producand fractura tipica Dupuytren inalta
fie la nivelul colului determinand o fractura
Maisonneuvo
Fracturi prin ADD-SUPINATIE (inversiune)
Mai putin frecvente.
Miscarea de supinatie a piciorului determina
adductia astragalului ce tensioneaza
ligamentul lateral extern, determinand o
presiune pe maleola tibiala pe care o
fractureaza, apoi miscarea de adductie a
piciorului determina fracturarea maleolei
peroniere
Prezentare clinica
Durere si impotenta functionala
Cracmente la mobilizare
Diametrul transversal al gleznei marit in cazul
diastazisului
In cazul subluxatiei posterioare a
piciorului:
Calcaneul proemina iar piciorul pare scurtat
In cazul subluxatiei anterioare a
piciorului:
Stergerea reliefului calcaiuli iar piciorul pare
alungit
Imagistica
Radiografia de glezna fata si profil

Pe Rx antero-posterioara, peroneul se
suprapune cu 6-8 mm peste tuberculul antero-
extern tibial- depistare diastazis!!!
Tratament
Ortopedic:
Imobilizarea intr-o cizma de mers pentru 6
saptamani a fracturii maleolei peroniere

Imobilizare in aparat gipsat femuro-podal pt 4


saptamani, apoi gambiero podal pana la 12
saptamani
Mobilizarea cu incarcare se va fi permisa la
2luni
Chirurgical
Maleola externa : placa cu suruburi
Maleola interna: hobanaj, suruburi de spongie
Diastazis tibio-peronier
Complicatii
Immediate:
Deschiderea focarului de fractura
Lezarea nervului sciatic popliteu extern
Vaculare: aa pedioasa sau tibiala posterioara

Tardive:
Calusul vicios
Artroza tibiotarsiana- in diastazis
Pseudartroza
Osteoporoza algica posttraumatica
FRACTURILE TALUSULUI
ANATOMIE
Acoperit de cartilaj pe 3/5 din suprafata sa si
..prezinta nici o zona de insertie musculara.
Vascularizatia este precara
Talusul este format din:

Cap
Col
Corp
FRECVENTA:
Rare, cu o frecventa de max. 1%

MECANISM DE PRODUCERE:
Apar de regula prin precipitari de la inaltimi
mari
Clasificare anatomica
Fractura de col de talus
Fractura de corp de talus
Fracturile parcelare
De cap de talus
Osteocartilaginoasa a domului
Apofiza posterioara (Shepard)
Prezentare clinica
In fracturile fara deplasare simptomatologie
saraca
Tumefierea difuza a regiunii dorsale si
submaleolare interne a piciorului
Durere in regiunea premaleolara intern si la
miscarile de flexie-extensie ale articulatiei
tibio-astragaliene
Diagnostic imagistic
Rx glezna fata si profil
Incidenta oblica ( 20 grade ) pentru
evidentierea fracturilor de la nivelul colului
astragalului
Tratament
Ortopedic:
Imobilizare in aparat gipsat 8-12 saptamani- Rezervat
in general fracturilor fara deplasare
Chirurgical:
Reducerea fracturii si osteosinteza cu suruburi de
SPONGIE
Complicatii
Deschiderea focarului de fractura
Leziunile pachetului vasculo-
nervos tibial posterior
Asocierea de fracturi ale calcaneului
sau maleolelor
Calusurile vicioase
Artroza
Pseudartroza
Necroza aseptica- vascularizatie precara, aproape in
intregime asigurata de vasele care patrund prin col si
sinusul tarsi.
In enucleerile astragaliene riscul de necroza pana la
75%
FRACTURILE
CALCANEULUI
INCIDENTA:
- reprezinta 2 % din fracturi
- 90 % din fracturi apar la barbati intre 21 -45 ani
- 7 % - 15 % din fracturi se asociaza cu leziuni
deschise

MECANISM:
Cadere de la inaltime
40% asociaza si alte leziuni
10% asociaza fracturi-tasare la nivelul vertebrelor toraco-
lombare
Anatomie
os spongios
sustentaculum tali (medial)
participa la formarea boltii longitudinale a
piciorului,
intra in componenta articulatiilor
talocalcaneana si calcaneocuboidiana
insertie a tendonului lui Achile
Anatomie radiologica
Clasificare
a) talamice: cele mai frecvente, grave
- cu infundare talamica: orizontala, verticala,
cominutive
- cu separare
- pretalamice
- transtalamice
- retrotalamice
b) extratalamice : fracturi a marii tuberozitati,
apofizelor
- fracturile marii tuberozitati: fractura totala,
fractura orizontala
fractura partiala superioara, inferioara
- fractura marii apofize, micii apofize
Clasificarea Essex
Lopresti:
Clasificare Essex Lopresti: diferentiaza tipurile de fracturi ,in functie
de modul de aparitie a liniilor de fractura.

- fractura in limba: linia secundara de fractura apare sub fateta post si se


termina posterior la tuberozitate
- fractura cu infundare articulara: linia secundara de fractura iese in spatele fatetei
posterioare
Clasificarea Sanders
pe baza examenului CT

- tipul I: fracturi fara deplasare


indiferent de numarul
liniilor de fractura
- tipul II: fracturi cu 2 fragmente
a fatetei posterioare
- tipul III: fracturi cu 3 fragmente,
cu frag central infundat
- tipul IV: fracturi cu 4 fragmente,
cominutive
Clasificare AO
Clasificarea Bohler

Fracturile talamice- cu traiect transversal, oblic sau


sagital
Clasificare Bohler
1. 20-40
2. 0
3. negativ
Prezentare clinica
Durere vie si echimoza in regiunea
submaleolar extern si echimoza plantara
numulara
Edem important- stergerea reliefurilor
maleolare
Leziuni asociate:
- > 50 % din pacienti au leziuni asociate:
fracturi coloana lombara (10 %);
fracturi ale membrelor inferioare (25
%);
afectarea tesuturilor moi, vezicule
.
cutanate;
sindrom de compartiment
fracturi deschise (7 17 %)
Diagnostic imagistic
Rx de glezna fata si profil + incidenta axial
Ct in fracturile talamice
Tratament ortopedic
Fracturile cu deplasare mica
Aparat gipsat de tip Graffin- incarcare
anterioara
Permite incarcarea precoce
Tratament chirurgical
Reducere dechisa a fracturii si fixare cu placa si
suruburi

Reconstructie artrodeza tip STULTZ primara


Tehnica osteosintezei minim invazive percutana
cu brose K si suruburi
Complicatii
Calusul vicios
Sindrom algoneurodistrofic
Artroza subtalara
Osteita de calcaneu
Necroza cutanata
Insuficienta tricepsului sural prin
ascensionarea tuberozitatii