Sunteți pe pagina 1din 39

Adaptarea organismului

matern la sarcina

Socolov Demetra
Factori cauzali

1. Secretia hormonala
hCG, progesteron, strogen, lactogen placentar, oxitocina,
prolactina, prostaglandine
Retur la normal in 6 saptamani

2. Cresterea necesitatilor metabolice


secundara dezvoltarii feto-placentare

3. Dezvoltarea uterului
4. Prepararea organismului matern pentru nastere
Sarcina

Modificari metabolice Modificari digestive

Modificari respiratorii Modificari musculo-


scheletice
Modificari cardio-
vasculare
Modificari de SNC
Modificari hematologice

Implicatii anestezice
Modificari metabolice

Cresterea si nutritia fatului


Hiperactivitate uterina si placentara

Hipermetabolism

Cresterea consumului deO2 (VO2)

Modificari cardio-respiratorii in sarcina


Modificari respiratorii

Ventilatie minut
Modificari (%)

VO2

Metabolism bazal

Varsta gestationala (luni)


L
Capacitate vitala

Control

+40%
Sfarsitul sarcinii

Volum Rezerva Volum Rezerva


reziidual expiratorie curentt inspiratorie

Capacitate Capacitate
reziduala inspiratorie
functionala
stabila

-20%
Modificarile volumelor pulmonare

Normalizare in 1 - 3 saptamani
frecventa respiratorie
Modificari
respiratorii
Ventilatie
alveolara

PaCO2
30
7,44
pH

HCO3- 20

BE

7SA 6 - 8 saptamani
Nastere
Varsta gestationala (luni)
Modificari de volume respiratorii: implicatii
anestezice
Distensie abdominala
Cresterea VO2

Scaderea capacitatii reziduale functionale


Cresterea ventilatiei minut

rezervelor de O2 si VO2: risc de hipoxemie+++


PaO2 scade de 2 ori mai repede decat la pacientele negravide:
apnee de 3 min max
Diminuarea timpului de pre-oxigenare
Norris MC et al., Can J Anaesth 1989

Preoxigenare+++ si oxigenare
Modificari anatomice respiratorii
Cresterea diafragmului
Ingustarea toracelui 4cm
Diametrul toracic +5-7cm
Orizontalizarea coastelor

Largirea siluetei cardiace

gravida
Control

Edem si hiperemia cailor aeriene superioare


negravida 36 SA
Modificari anatomice respiratorii: Implicatii
anestezice
Edemul si hiperemia cailor aeriene superioare
Crestere in greutate
Cresterea volumului sanilor

Intubatie dificila X8

Laringoscop cu maner scurt

Sonda de intubatie de cel mai mic calibru (6,5 cm)


Arbore decizional pentru intubatia dificila
Modificari hemodinamice

HipermetabolismCresterea
Debitului Cardiac

prin cresterea frecventei cardiace (+15%)


prin cresterea volumului de ejectie +++ (+35%)
(volemiei)

de la 5 SA
Modificari ale debitului cardiac
FC
Modificari ale debitului cardiac

VE
(% control)

1er 2e 3e Latent Activ 2e Imed. 1 h 2 z. 2 sapt.

Trimestre Nastere Postpartum


Modificari ale debitului cardiac
FC
VE
Modificarile debitului cardiac
(% control)

1er 2e 3e Latent Activ 2 Imed. 1 h 2 z. 2 sapt.


sapt

Trimestru Nastere Postpartum


Cresterea debitelor sangvine
regionale:

debit uterin (50-200 700-900 mL/min)

debit de perfuzie renala


+80% intre 16 si 26 SA
+50% la termen
clairance de creatinina

debit de perfuzie cutanata et musculara de la 15


SA
temperatura cutanata
Modificari hemodinamice
Rezistentelor Vasculare Sistmice
mentinerea unei PA joase in ciuda hipervolemiei (PA=ICxRVS)
secondara dezvoltarii une circulatii joase de presiune utero-
placentara si vasodilatatiei prin prostacicline:

Scaderea PAS cu 8%
Scaderea PAD cu 20%

Normalizarea presiunilor la termen


Clark SL et al., Am J Obstet Gynecol 1989

Cresterea dependentei de sistemul nervos autonom


Assili NS et al., J Clin Invest 1950
Modificarile examenului cardiac (1)
Auscultatia:
Cresterea B1
Aparitia B3
Suflu mezosistolic gradul I - II la nivelul marginii stangi a sternului :
dilatare tricuspida
Suflu diastolic: patologic

ECG:
Tahicardie sinusala
Scurtarea intervalului PR
Deviatia axiala stanga (trim 3.)
Precordiale stangi: ST reduse, izoelectrice sau negative; unde T
diminuate sau izoelectrice
Modificarile examenului cardiac (2)

Ecocardiografie:

Hipertrofie de ventricul stang (>12SA)

Dilatarea valvelor mitrale, tricuspide si pulmonaire


IT si IP: 94%
IM: 27%
Valve aortice nemodificate
Cresterea fractiei de ejectie prin cresterea volumului
diastolic al VS fara modificarea volumului de la sfarsitul
sistolei si nici a presiunilor de umplere
Compresie aorto-cava

de la 16 SA
Auto-reglare=0 Transfer
Compresie aorto-cava:
implicatii anestezice
Cresterea presiunilor in amont
Cresterea dependentei de SNA

DC In decubit dorsal de la 30 la 50% in raport cu


decubitusul lateral stang
Susceptibilitate la hipotensiunea arteriala
Staza venoasa in MI: risc de varice si de tromboza
Turgescenta venelor peridurale: risc de pasaj intra-
vascular in momentul periduralei si dimensiunii spatiului
peridural
Presiunii venoase uterine debitului utero-placentar

Incepand cu 16SA
Anestezie si reanimare in decubitus lateral stang
Modificari hematologice

Hemodilutie

Normalizare in 1 - 3 sapt.

34SA

Pritchard JA et al., Am J Obstet Gynecol 1960


Pritchard JA, Anesthesiology 1965
Modificari hematologice

Negravida gravida
Hb (g/dL) 12-16 11-13
Ht (%) 37-45 30-35
GR (106/mm3) 4,2-4,5 3,5-4,4
VGM (m3) 80-100 70-90
Retic. (%) 0,5-1 1-2
GB (/mm3) 4000-8000 5000-12000
Plachete
150-400 100-400
(103/mm3)
Stare de hipercoagulabilitate
F VIIc, VIIIc, Xc, XII, XIIc
von Willebrand, fibrinogen
proteinei S, rezistenta dobandita PC
Fibrinolizei, PAI 1si PAI 2

Stabilitatea F V, IXc, II, Prot C, AT

Diminuarea F XI

antepartum Sfarsit de sarcina


Kher et al, Thromb Haemost 2007
Modificarile hemostazei:
Implicatii anestezice

Trimestrul 3: risc trombo-embolic X5


Toglia MR et al., NEJM 1996

Post partum: hipercoagulabilitate persistand 4-6


saptamani

Risc maximal in post partum imediat


Modificari digestive
tonusul sfincterului inferior al esofagului
(deplasarea portiunii intra-abdominale a esofagului in
torace)
peristaltismului esofagian
Deschiderea unghiului cardio-tuberozitar
Brock-Utne JG et al., BJA 1981

80% cazuri: Reflux pasiv al lichidului gastric de la


15SA
cu paritatea sicu varsta materna
Modificari digestive: implicatii anestezice
Reflux gastro-esofagian
Fara modificarea evacuarii gastrice
P intra-gastrica
secretia de HCl secundara secretiei de gastrina
placentara

Cresterea volumului si aciditatii gastrice

Risc de sindrom Mendelson+++


Mendelson CL. The aspiration of stomach contents into lungs during
obstetric anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1946;52:191-205

Femeia gravida >16SA = stomac plin


Perioada de repaus alimentar (postul)
Restrictia alimentara la femeia gravida este pusa sub
semnul intrebarii. Femeia in travaliu,beneficiind de o
analgezie perimedulara, poate fi autorizata sa bea lichide
(grad B) , cu exceptia cazurilor de DZ, obezitate morbida,
sau cezariana programata.
Regula de restrictie alimentara preoperatorie se aplica
pentru cezariana programata:
6 - 8 ore pentru solide, 2h pentru lichide limpezi
Les blocs primdullaires chez l'adulte
RPC SFAR 2006

Recomandarile ACOG:
In cursul travaliului: bauturi limpezi autorizate, solide
neautorizate.
Experts, Organizations Debate Whether Women in Labor Can Safely Eat and Drink
Mike Mitka. JAMA. 2010;303(10):927-928 (doi:10.1001/jama.2010.235)
Modificari renale

Hipotonia cailor urinare excretorii sub efectul


progesteronului
Compresia cailor urinare de catre uterul gravid

Dilatare si staza urinara

Cresterea riscului de infectie urinara


Modificari musculo-scheletice
Accentuarea lordozei
lombare
Umerii cazuti posterior
Flexia anterioara a cefei

Cresterea mobilitatii
articulatiilor sacro-iliaca,
sacro-coccigiene si a
pubisului.
Largirea pubisului
Modificari musculo-scheletice

Diminuarea spatiului
intervertebral

Extensia rostrala a
anestezicelor locale in
decubitus lateral
Modificarile SNC

Diminuarea spatiului intratecal si peridural


Diminuarea volumului spinal al LCR
Cresterea sensibilitatii fibrelor nervoase la
anestezice locale
Cresterea extensiei rostrale a anestezicelor
locale

Scaderea nevoilor de anestezice locale de


25%
Modificari farmacologice
Modificarea absorbtiei
prin modificarea aciditatii gastrice si diminuarea motilitatii
intestinale

Modificarea fixarii proteice


diminuarea protidemiei si albuminemiei, ocuparea situsurilor de
fixare proteica prin progesteron, cresterea 1 2 si globulinelor

Cresterea volumului de distributie


prin cresterea volumului plasmatic si a lichidului interstitial si
crearea de noi compartimente placentare si fetale
Diminuarea cu 25% a activitatii colinesterazelor plasmatice

Cresterea metabolismului hepatic


Cresterea eliminarii renale prin cresterea DFG
Concluzie
Toate sistemele organismului sunt interesate
prin adaptarea materna la sarcina.

Aceste adaptari trebuie sa fie cunoscute fiindca


ele nu trebuie confundate cu situatiile patologice
ele modifica ,conduita in special anestezica, ceea ce,
in final amelioreaza securitatea materna si fetala.
Esentialul
ALR>>>AG
Scaderea necesitatilor in AL
Laringoscop, sonda de 6.5
Sani voluminosi Arbore deciz intub. dificila.
Cai aeriene fragile si
edematiate Modificari a lichidului gastric
P intra gastrica
stomac plin
tonus al SIO
Rezervei in O2 Hiperventilatie
VO2 Oxigenare
Compresie aorto-cava
Monitorizare si control al PA
Hipercoagulabilitate
DLG, tilt
Preventie TVP
Modificari renale
Cresterea DC
VasodilatatieCresterea volemiei

Cresterea DSR si a DFG in trim. 1, normale in


trim 3
Cresterea Cl creatininei, diminuarea
creatininemiei si al ureei plasmatice
Modificarile SNC(1)

Secretia de neuropeptide endogene analgezice


Potentializarea efectelor hipnotice prin
progesteron si -endorfine

Cresterea pragului la durere


Scaderea MAC a halogenatilor cu 25-40%
Palahniuk RJ et al., Anesthesiology 1974
Modificari farmacologice

Penthotal (hipnotic):
sensibilitatea dozei de inductie 5mg/kg
volumul de distributie T demi-viata al eliminarii

Propofol (hipnotic): farmacocinetica neschimbata dar nu


are AMM

Halogene (hipnotice):
MAC de la 25 la 40%

Celocurine (curara):
sensibilitatea si volumul de distributie doza 1,5mg/kg
Modificarile hemostazei:
hipercoagulabilitate si hipofibrinoliza

Activare plachetara
Fibrinogen
(200%)
Proteine regulatorii:
VII (160%) ATIIIputin sau deloc diminuata
VIII (180%) Proteina Cneschimbata
IX Proteina S diminuata

X (130%)
Hipofibrinoliza:
XII PAI
II Inhibitorul formarii plasminei:
2antiplasmina,
V 2macroglobulina
XI
XIII Normalizare in 4 - 6 saptamani