Sunteți pe pagina 1din 31

Diagnosticul diferenial al

icterului
SINDROMUL ICTERIC
Definiie
Icterul este coloraia galben a mucoaselor
i tegumentelor cauzat de acumularea
bilirubinei n snge.

Icterul poate fi detectat clinic cnd nivelul seric


al bilirubinemiei depete 40 mcmol/l (valoare
dubl fa de norm).
Icterul poate fi detectat i la niveluri mai joase
ale bilirubinemiei la pacienii cu piele subire sau
cu anemie sever.
Mai greu se evideniaz icterul la subiecii cu
piele neagr sau cu edeme.
Pseudoicterul reprezint coloraia
galben a tegumentelor i
mucoaselor asociat cu valori
normale ale bilirubinei serice:
hipercarotenemie, administrare
cronic de antipaludice, ingestie
de acid picric.
Fiziologie
Bilirubina se acumuleaz cnd producia ei din
hem i depete metabolismul i excreia.
Bilirubina se formeaz n celulele
reticuloendoteliale din splin i ficat (celulele
Kupffer).
Bilirubina rezult n cea mai mare parte din
hemoglobin care este degradat la nivelui
sistemului reticuloendotelial n fier, globin i
hem.
Hemul n prezena hemoxigenazei va fi oxidat
i transformat n biliverdin, care sub aciunea
biliverdinreductazei, va fi metabolizat n
bilirubin.
Aceast bilirubin se numete bilirubin
neconjugat, liber sau indirect (ea este
Fiziologie
O alt surs important a bilirubinei o reprezint
eritropoieza ineficient din cauza distrugerii
precursorilor eritrocitari n mduv.

Dup eliberarea din sistemul reticuloendotelial


bilirubina circul legat de albumin. Apoi
urmeaz metabolismul hepatic al bilirubinei, care
evolueaz n trei etape:
Preluare
Conjugare
Excreie.
Fiziologie
Bilirubina se disociaz de albumin la nivelul spaiului Disse,
este preluat de ctre hepatocit la polul lui sinusoidal i
este transportat la microsomi fiind cuplat cu o protein
citoplasmatic ligandin (glutathion-S transferaza B),
mpiedicndu-se astfel transportul ei napoi n citoplasm.
Pentru a putea fi excretat n bil, bilirubina trebuie fcut
hidrosolubil. Aceasta se face prin conjugarea ei cu acidul
glucuronic la nivelul reticulului endoplasmatic neted, sub
aciunea glucuronil-transferazei. Se formeaz astfel
bilirubina conjugat dau direct ( care se filtreaz
glomerular).
Excreia bilirubinei conjugate se exercit la polul biliar al
hepatocitului. O alterare a excreiei poate duce la scderea
concentraiei bilirubinei n bil i o regurgitare a bilirubinei
conjugate prin membrana sinusoidal a hepatocitului n
snge.
Fiziologie
La nivel renal, bilirubina
neconjugat nu poate fi filtrat din
cauza legrii ei de albumin.
Bilirubina conjugat ns, avnd o
molecul polar, circul nelegat de
albumin i poate fi filtrat la nivel
renal.
Prezena bilirubinei n urin
arat o hiperbilirubinemie
conjugat, fiind un element
CLASIFICARE
Icter prehepatic (hemolitic)
Hepatic (hepatocelular)
Posthepatic (colestatic)
CLASIFICARE
Icterul mai poate fi clasificat n
1. icter cu hiperbilirubinemie conjugat
2. icter cu hiperbilirubinemie neconjugat.

ICTER CU PREDOMINANA
HIPERBILIRUBINEMIEI NECONJUGATE:
. hiperproducie (hemoliz)
. scdere a prelurii bilirubinei de ctre ficat (foame
prelungit, infecii)
. scderea conjugrii bilirubinei (sindrom Gilbert,
sindrom Crigller-Najar)
. icter neonatal.
CLASIFICARE
ICTER CU PREDOMINANA
HIPERBILIRUBINEMIEI CONJUGATE:
Afectarea excreiei hepatice:
1. boli familiale (Rotor, Dubin-Johnson);
2. boli dobndite (hepatite, ciroze);
3. obstrucie biliar extrahepatic:
obstrucii intraductale (litiaz, malformaii biliare,
infecii de ci biliare, cancer de ci biliare sau de
ampul Vater);
compresii pe ci biliare;
cancere (pancreatic);
inflamaii (pancreatice).
Icterul apare mai nti la nivelul conjunctivelor, la
frul limbii i n urin.
O serie de lichide nu se coloreaz n cursul
icterului (lacrimile, saliva, sucul gastric i lichidul
cefalorahidian).

Icterul trebuie difereniat de:


paloarea din vasoconstricie, anemii;
coloraia glbui-ocru ce apare n insuficienele
renale cronice;
coloraia galben-pai n cancerele avansate;
coloraia galben din carotinemie, ce nu are ns
sclerele icterice.
Icterul cu predominana hiperbilirubinemiei neconjugate

ICTERUL HEMOLITIC:
Se datoreaz creterii importante a formrii de
bilirubin neconjugat din cauza unei distrugeri
excesive a eritrocitelor.
Ficatul de la o anumit limit nu mai poate metaboliza
ntreaga cantitate de bilirubin neconjugat.
Vor rezulta mai multe efecte:
crete ciclul enterohepatic al urobilinogenului, care
ajunge la nite hepatocite suprasolicitate de excesul
de pigmeni, ca urmare, prin rinichi se va elimina
surplusul su (urini nchise);
crete stercobilinogenul fecal (scaune hipercrome);
concenraia bilirubinemiei este moderat crescut.
ICTERUL
HEMOLITIC
Clinic pacientul prezint:
oboseal i alte simptome de anemie
astenie
dispnee de efort
icter cu paloare (din cauza
anemiei)
splenomegalie gr. I-II (deci
moderat)
Nu exist prurit cutanat (acesta
apare din cauza aciunii acizilor biliari
ajuni n esutul cutanat n
sindroamele de colestaz).
ICTERUL HEMOLITIC
Alte semne clinice nespecifice sunt:
astenia i fatigabilitatea
litiaz biliar cu clinica sa (n cazul unor hemolize
cronice n pusee repetate din cauza
hiperbilirubinemiei se stric echilibrul coloidal
al bilei cu precipitarea pigmenilor biliari).

In forma acut a sindromului icteric hemolitic,


icterul se instaleaz brutal, nsoit de dureri
abodiminale i lombare, greuri, vrsturi, febr,
transpiraii, chiar colaps i oligurie (precipitarea
hemoglobinei n tubii uriniferi).
ICTERUL HEMOLITIC
DATELE DE LABORATOR BIOCHIMICE:
n snge:
crete bilirubina indirect;
bilirubina direct, colesterolul, srurile biliare sunt
normale.

n scaun crete stercobilinogenul (peste 300 mg/24 h)


n urin:
urobilinogen crescut (peste 4 mg/24 h)
srurile biliare absente.
Alte examene:
reticulocitoza
hematii normal colorate (anemie normocrom)
n mduv apare hiperplazie eritroblastic.
Icterul fiziologic al nou-
nscuilor
Icterul fiziologic al nou-nscuilor
apare la 24 ore de la natere.
La nou-nscutul la termen persist
timp de 8 10 zile i mai mult timp
n cazul celor nscui prematur.
Ictere cu predominana hiperbilirubinemiei neconjugate datorate scderii
conjugrii bilirubinei
(icter hepatocelular tip microsomial)

Sindromul Gilbert este datorat unui deficit redus al


activitii glucuronil-transferazei.
Icterul este de obicei subconjunctival i frecvent este
singura manifestare a sindromului.
Sindromul Gilbert evolueaz cronic i intermitent n
pusee declanate de febr, infecii, foame, eforturi
fizice, ingestie de alcool.
Ficatul, splina, aspectul urinei i al scaunului sunt
normale.
Biochimic apare o hiperbilirubinemie indirect
(neconjugat) uor sau moderat exprimat.
Pacienii nu prezint semne de hemoliz.
Testul genetic determin promotorul UGT1A1
hiperbilirubinemiei neconjugate
datorate scderii conjugrii bilirubinei

(icter hepatocelular
Sindromul tip
Crigller-Najar microsomial)
exist de 2 tipuri:
n tipul I, glucuronil-transferaza este absent.
Se instaleaz n primele luni de via i evoluia este
letal, din cauza ptrunderii bilirubinei neconjugate n
sistemul nervos central cu encefalopatie consecutiv
(nivelul bilirubinemiei neconjugate este mare).

In tipul II, deficitul enzimatic este parial,


nivelurile bilirubinemiei nu sunt mari, nu exist
semne neurologice. Phenobarbitalul, medicament ce
stimuleaz activitatea glucuronil-transferazei,
amelioreaz icterul.
Ictere cu predominana hiperbilirubinemiei conjugate

Tulburrile excreiei din hepatocit a


bilirubinei conjugate (icter hepatocelular
tip postmicrosomial) de cauz familial:
Sindromul Dubin Johnson este o tulburare a
excreiei bilirubinei conjugate.

Sindromul Dubin Johnson este o boal rar a


metabolismului bilirubinei cu transmitere
autosomal recesiv, care const n reducerea
capacitii celulei hepatice de a excreta
bilirubina i unii anioni organici.
Ictere cu predominana hiperbilirubinemiei
conjugate
Tulburrile excreiei din hepatocit a
bilirubinei conjugate (icter hepatocelular
tip postmicrosomial) de cauz
familial:Sindromul
Anomalia funcional esenial aDubin Johnson
celulei hepatice const
n reducerea (n unele cazuri aproape complet) a
capacitii sale de transport canalicular cu dou
consecine principale:
mpiedicarea secreiei n bil a bilirubinei conjugate (bilirubin
diglucuronid) cu instalarea icterului cu hiperbilirubinemie conjugat;
mpiedicarea secreiei n bil a cataboliilor aminoacizilor aromatici
(epinefrin etc.) care vor fi transformai ntr-un pigment brun nchis,
dispus n regiunea centrolobular a hepaticitelor.
Paraclinic:
hiperbilirubunemie predominant conjugat;
curba de eliminare a brom-sulfon-phtaleinei este modificat
(retenie mai mare la 60 i 90 de minute dect la 45 minute);
radiologic absena opacifierii veziculei biliare la
colecistografia oral.
Ictere cu predominana
hiperbilirubinemiei conjugate
Tulburrile excreiei din hepatocit a
bilirubinei conjugate (icter
hepatocelular tip postmicrosomial) de
cauz familial
Sindromul Rotor se aseamn cu
cel precedent, prezentnd ns
deosebiri:
lipsa pigmentului negru n hepatocite;
vizualizarea veziculei biliare la
colecistografia oral;
lipsa reteniei crescute a BSP dup 45
min.
Tulburrile excreiei bilirubinei conjugate datorate unor
cauze dobndite

Exist dou mecanisme importante ale acestui


tip de afectare:
1. Insuficiena hepatocelular, care afecteaz
conjugarea i transportul transcelular al bilirubinei;
2. Colestaza intrahepatic din cauza suferinei
canaliculelor biliare intrahepatice.

. Aceste mecanisme sunt prezente n cele mai frecvent


ntlnite boli hepatice (hepatite acute i cronice,
ciroze hepatice) rezultnd o hiperbilirubinemie
de tip mixt cu predominana bilirubinei
conjugate.
Tulburrile excreiei bilirubinei conjugate
datorate unor cauze dobndite

n aceste boli este afectat celula


hepatic, ceea ce genereaz
tulburarea tuturor celor trei
etape ale bilirubinei, care se
desfoar n 3 etape:
1. preluarea bilirubinei de ctre celula
hepatic;
2. conjugarea bilirubinei;
3. excreia bilirubinei.
Tulburrile excreiei bilirubinei conjugate
datorate unor cauze dobndite

Din cauza faptului c excreia bilirubinei este momentul critic


al metabolismului bilirubinei, fiind etapa cel mai mult
afectat, n plasm va aprea o hiperbilirubinemie conjugat
alturi de o mai redus hiperbilirubinemie neconjugat.
n urin urobilinogen crescut.
Paralel vor fi prezene semne de afectare hepatocitar:
transaminaze (ALAT, ASAT) majorate;
albumine serice sczute;
index protrombinic sczut.
Clinic se va detetmina:
hepatomegalie cu/fr splenomegalie;
urin nchis la culoare;
scaune decolorate.
In leptospiroza icterohemoragic
icterul este acompaniat de:
azotemie, hemoragie, anemie,
tulburri ale contienei i febr
continu.
Aceste manifestri constituie
sindromul Weil.
Hiperbilirubinemia este predominant
conjugat, fiind o expresie a unei
tulburri de excreie a bilirubinei din
Ictere posthepatocitare
(obstructive, colestatice,
posthepatice, mecanice)
Mecanismul de producere a icterului posthepatocitar
const n obstrucia arborelui intra- i extrahepatic.
Cauzele:
Icterul litiazic;
Icterul neoplazic (cancerul cefalo-pancreatic,
ampulomul vaterian, cancerul hilului hepatic,
neoplasmul coledocian);
Obstrucia cilor biliare mici intrahepatice n ciroza
biliar primitiv i colangita sclerozant primitiv;
Etiologii rare de icter (pancreatite, ictere parazitare,
obstrucii congenitale).
Ictere posthepatocitare
(obstructive, colestatice, posthepatice, mecanice)

Tabloul clinic variaz n funcie de durata


i de gradul obstruciei, devenind intens cu
nuan nchis i tent verdinic. n cazurile
cu evoluie ndelungat putnd ajunge pn
la o tent negricioas melanic (tip melas).

Pruritul poate chiar preceda apariia


icterului. Este datorat reteniei de acizi
biliari i depunerii lor n piele excit
terminaiile nervoase cutane.

Xantoamele, rezultat al
hipercolesterolemiei.
Ictere posthepatocitare
(obstructive, colestatice, posthepatice, mecanice)

Adsena srurilor biliare din intestin determin tulburri n absorbia


lipidelor (efectul fiind diareea de tip steatoreic cu lipide n cantitate
de peste 6 g/24 h n scaun), precum i a vitaminelor liposolubile
(A,D,E,K). n consecin ulterior apar:
hemoragii (deficit vit. K);
hemeralopie (deficit vit. A);
dureri osoase i fracturi (deficit vit. D).
Culoarea scaunui este deschis, lucioas i grsoas din cauza:
lipsei de pigmeni biliari;
steatoreii (lipsa digestiei lipidelor).
Urina este intens colorat, coninnd:
bilirubin conjugat;
sruri biliare (colurie determin un aspect spumos ca berea al
urinei).

Urobilinogenul este, deci, absent din urin n condiiile unei obstrucii


complete si n scaun stercobilinogenul lipsete.
Markerii biochimici ai colestazei:

1. bilirubinemie preponderent direct


crescut;
2. acizi biliari serici crescui
3. fosfotaza alcalin seric crescut;
4. -glutamiltranspeptidaza n snge
elevat;
5. 5-nucleotidaza crescut;
6. hipercolesterolemie, fosfolipide i
lipoproteine crescute.
Metode instrumentale de diagnosticare

Metode noninvazive:
Ecografia abdominal;
Tomografie computerizat;
Rezonan magnetic nuclear;
Colangiopancreatografia prin
rezonan magnetic nuclear;
Colangiocolecistografia izotopic.
Metode instrumentale de
diagnosticare
Metode invazive:
Colangiografia direct
intraoperatorie;
Colangiopancreatografia endoscopic
retrograd;
Colangiografia transhepatic
percutan;
Biopsia hepatic se folosete n
special pentru diagnosticul diferenial
n cazurile de colestaz