Sunteți pe pagina 1din 57

INFECIILE TRACTULUI URINAR

CONF.UNIV.DR. CRISTINA MARIA MIHAI


PLANUL CURSULUI
1. Anatomia aparatului reno-urinar
2. Definiie
3. Clasificare
4. Etiologie
5. Etiopatogenie
6. Factori favorizani
7. Anamnez
8. Manifestri clinice
9. Forme clinice
10.Examen clinic
11.Ghiduri clinice pentru stabilirea diagnosticului
12.Diagnosticul pozitiv
13.Descrierea uroculturii
14.Date de laborator
15.Examene paraclinice
16.Tratament
1. Anatomia aparatului reno-urinar
2. Definiie

Afeciune produs prin invazia


microbian a tractului uro-genital.

Reprezint a 3-a cauz de infecie


localizat, dup infeciile
respiratorii i cele digestive.
Criterii de definire

1. Urocultura semnificativ:
a. calitativ = evidenierea germenului patologic pentru cile urinare ;
b. cantitativ - evidenierea a minimum 105 colonii/ ml.

2. Leucocituria semnificativ = prezent n urina proaspt emis i


necentrifugat de leucocite, astfel:
c. > 25 leucocite/ cmp (pentru fetie);
d. > 10 leucocite/ cmp (pentru baiei).
3. Clasificarea ITU

La copii o abordare simpl i mai practic const n


clasificarea ITU n: infecie primar i recurent.
3. Clasificarea ITU

ANATOMICE EPIDEMIOLOGICE CLINICE

1. ITU SUPERIOARE 1. COMUNITARE 1. ITU ASCENDENTE

2. ITU INFERIOARE 2. NOSOSCOMIALE 2. ITU DESCENDENTE


( aprute pe parcursul
spitalizrii-manifestate la
mai mult de 48 de ore de
la internare i fr a fi n
perioada de incubaie n
momentul internrii)
3.1 Clasificare ITU

Infecii ale tractului urinar superior

Sunt infecii care afecteaz rinichiul/ ureterele:


Pielita: inflamaia bazinetului i a calicelor rinichiului.
Pielonefrita: inflamatia parenchimului renal

Infecii ale tractului urinar inferior


Infecii care cuprind vezica i elementele situate n aval de
aceasta:
Uretrita=inflamatia uretrei
Cistita =inflamaia vezicii urinare
A. Calea ascendent

1. Colonizarea ariei periureterale


-cu germeni din tractul digestiv al bolnavului
-n condiii locale favorizante: igiena deficitar a scutecelor, prezen a
fimozei

2. Infectarea vezicii urinare


Deterimn ITU joase- urocistit acut (n majoritatea cazurilor infec ia
rmne cantonat la acest nivel)

3.Colonizarea urinii din cile urinare superioare

Determin fixarea infeciei n parenchimul renal, avnd ca rezultat


producerea infeciilor nalte de tract urinar (pielocistit acut sau
pielonefrit acut).
B.Calea descendent( Hematogen)

Apare n situaii rare: ITU la nou-nscut sau ca i focar de diseminare


septic renal.

Aceasta prezint 2 momente patogenice :


Prezena focarului primar, cu multiplicare activ a germenilor. Iniial
are loc bacteriemia (ptrunderea germenului n snge), apoi
localizarea germenilor la nivelul parenchimului renal, mai exact la
nivel interstiial.

Din focarul inflamator renal se produce infectarea urinii din cile


urinare superioare spre vezica urinar.
A. PRIMA INFECIE

Prima infecie urinar reprezint episodul care a fost primul


diagnosticat.

Diagnosticul de ITU la sugar este favorizat, n mare msur,


de coexistena unor malformaii obiective ale tractului urinar,
ignorate sau asimptomatice pn la acest episod revelator
B. INFECIILE URINARE RECURENTE

BACTERIURIA NEREZOLVAT= este, cel mai frecvent,


consecina unui tratament inadecvat, a unor germeni
rezisteni sau a infeciilor cu germeni multipli, care au
succeptibiliti diferite la antibiotice.

BACTERIURIA PERSISTENT SAU REINFECIA= se


refer la pozitivarea uroculturilor, dup o sterilizare
documentat a acestora.
Persistena bacteriuriei pledeaz pentru existena unor anomalii
renourinare subiacente, care trebuie rapid identificat i tratat,
chirurgical de obicei
C. BACTERIURIA ASIMPTOMATIC

Reprezint prezena bacteriuriei n absena piuriei. Este cel mai


frecvent ntalnit la fetele de vrst colar, dar poate fi ntlnit i n
perioada de sugar.

D. PIURIA STERIL
Se caracterizeaz prin prezena celulelor inflamatorii la microscopie
asociate cu existena culturilor negative.
4. Etiologie
Bacili gram negativi(60 - 90%) :
- E. coli frecvent n primoinfecii la copil;
- Klebsiella;
- Proteus mirabilis;
- Pseudomonas aeruginosa.

Coci gram negativi(15-20%):


Streptococcus fecalis (Enterococul);
Staphilococcus albicans (numai la nou-nscut);
Staphilococcus aureus (excepional).

Infecii polimicrobiene ( RAR ): asociaii de bacili G+ i G-


n ITU obstructive recidivante sau dup manevre
instrumentale.

Germeni cu transmitere sexual: gonococul;


Chlamydiile - determin sindromul uretrocistic acut;
Miceliile n situaii particulare de ITU (la sugari cu deficite nutriionale i imunologice);
Virusuri : adenovirusurile 2 i 4 determina cistita acut hemoragic abacterian la copil;
Protozoare : trichomonas -determina sindromul uretrocistic acut.
6. Factori favorizani
Vrsta

Sexul ( B<F)

Factorii genetici ( receptori glicolipidici uroepiteliali)

Coexistena malformaiilor tractului urinar

Vezic neurogen

REFLUX VEZICO-URETERAL

Imunitatea nativ

Activitatea sexual

Factori iatrogeni (catetreizarea uretrei,sond vezical)


6.1 Factori favorizani
Afectarea mecanismelor normale de aprare antiinfecioas local.
Fluxul continuu de Producerea de Mecanismele
urin: mucus: imunologice locale:
n mod normal, n mod normal,
ataarea germenilor mucusul realizeaz o Sunt reprezentate de
este mpiedicat de bariera protectoare a ctre IgA secretorie si
fluxul continuu de uroteliului mpotriva macrofage.
urin care are un efect germenilor.
de splare a
uroteliului. Ataarea
germenilor de
receptorii celulelor
uroepiteliale reprezint
prima etap n
producerea ITU.
6.2 Factori favorizani

Situaii care interfer cu mecanismele normale de aprare anti-ITU

AFECTAREA FLUXULUI URINAR, care apare n:


Uropatii malformative:
.deschiderea ectopic a ureterelor n tractul genital;
.operaii de diversiune pentru un obstacol urinar (de exemplu implantri n
rect).
Uropatii obstructive:
1) valv uretral posterioar
2) maladia de col vezical;
3) vezica urinar neurogen ;
4) ureterocel;
5) stenoze congenitale sau ctigate de ureter;
6) anomalii joncionale pielo-ureterale (frecvent de natur exogen, ex: vas
polar inferior aberant.
7. Anamnez

Suspiciunea de ITU pornete adesea de la acuzele anamnestice


(numeroasele forme asimptomatice impun ns solicitarea de rutin a
uroculturilor).

Anamneza ofer date precum: vrsta copilului, forma clinic,


asocierea factorilor favorizani, tablou ( polimorf) fiind cu att mai
puin specific, cu ct copilul este mai mic ( de la absena total a
simptomelor, pn la forme septicemice, cu prognostic rezervat),
chiar ITU simptomatice putnd avea tablou complet nespecific,
departe de a sugera afectarea tractului urinar.
8. Manifestri clinice

ITU se manifest prin semne i simptome variate, n cadrul aceleai


grupe de vrst sau de la o vrst la alta.

La nou-nscui i sugarii mici, cu imperfeciunea lor imunitar i


arsenalul lor restrns antitoxic i de epurare, afeciunea mbrac
tabloul clinic al unei boli infecioase acute generale, cel mai adesea
sever.
8.1 Manifestari clinice
Semne generale: aspect suferind, tegumente palide sau cianotice, uneori
teroase ; febr neregulat cu debut brusc, cu ascensiuni mari,n general de
scurt durat ( ocazional poate fi mic sau poate lipsi ;

Fenomene gastro-intestinale : refuzul alimentaiei( aproape constant), vrsturi,


diaree recidivant, ileus paralitic.

Manifestri nervoase: meningism, convulsii, stare de letargie sau iritabilitate,


hipotonie, tulburri ale ritmului respirator

Manifestri de oc endotoxic: colaps, coagulare intravascular diseminat

Sindrom de deshidratare: prin pierderi insensibile ( renale,digestive) i/sau prin


lipsa de aport

Icter
Semiologia ITU redus la dou
sindroame majore:
Sindrom urinar Sindrom infectios sistemic

1. Disurie 1. Febr
2. Polakiurie 2. Tulburri digestive
3. Urgen la miciune 3. Perturbarea curbei
4. Tenesme vezicale ponderale
5. Hematurie 4. Anemie
6. Enurezis 5. Manifestri neurologice
7. Modificarea tipului sau de tip septicemic
micional sau al
aspectului microscopic al Sindromul este cu att mai
urinii intens cu ct copilul este
mai mic
9. Forme clinice ale
ITU
Forme clinice la nou-nscut
Au o frecven de 1-2/1000 cazuri ;
Intereseaz n mod deosebit sexul masculin;
Debut n perioada neonatal tardiv (maxim de incidena la 3-4
sptmni de via);
n 90% din cazuri sunt produse de E. coli;
Majoritatea se produc pe cale hematogen (coexistenta unor alte
focare infecioase: meningiene, otice, bronhopneumonice, etc.)
Examenul urinii este de regul fr modificri semnificative,
exceptnd bacteriuria ;
Se caracterizeaz prin absena anomaliilor obstructive asociate ale
tractului urinar.
Prognosticul imediat este sever (exitus n aproximativ 20% din
cazuri); prognosticul tardiv este foarte bun, cu tendina sczut la
recidiv , fara evoluie spre pielonefrita cronica i insuficien
renal cronic.
Tabloul clinic la nou-nscut
Perturbarea curbei ponderale i/sau simptome digestive
( inapeten, vrsturi, meteorism )
Manifestri neurologice, de la agitaie sau adinamie
( hipotonie) pn la convulsii i com
Tablou septicemic ( 25% din cazuri ) cu oc endotoxic i
coagulare intravascular diseminat
Icter

Sindrom de deshidratare
Forme clinice la sugar i copilul mic
1. Predomin la sexul feminin ;
2. Etiologic predomin E. coli, asociindu-se i Proteus, Klebsiella;
3. n majoritatea cazurilor ITU se realizeaz pe cale ascendent;
4. Sumarul de urin : albuminurie discret, leucociturie, cilindri
leucocitari.
5. Se asociaz frecvent cu malformaii urinare (pn la 80% din
cazuri), n special la baiei.
6. Exist tendin crescut la recidive n evoluie ;
7. Prognosticul imediat este favorabil; cel tardiv depinde de
asocierea cu uropatiile malformative i de numrul recidivelor.
Tabloul clinic la sugar i copilul mic
STARE FEBRIL

ABSENA CRETERII PONDERALE

DIAREE

VRSTURI

SINDROM DE DESHIDRATARE ACUT

SEMNE NEUROLOGICE ( CONVULSII FEBRILE,


SOMNOLEN )
STARE TOXIC

RAREORI APAR SEMNE URINARE :polakiurie, disurie,


hematurie, retenie de urin, rinichi palpabili.
Forme clinice la copilul mare
Predomin la sexul feminin ;
Din punct de vedere etiologic, cel mai frecvent este E. coli, alturi
de Proteus, Klebsiella, Aerobacter, Enterococcus.
Examenul de urin: albuminurie discret sau moderat, hematurie
tranzitorie, leucocite i cilindri urinari;
Asociaia cu malformaiile urinare este variabil, ndeosebi pentru
sexul masculin ;
Tendina la recidive este variabil, n general redus (tendina
crescut la recidive se manifest n cazurile asociate cu
malformaiile urinare i la sexul feminin independent de prezen a
acestora) ;
Prognosticul imediat este favorabil; prognosticul tardiv este
dependent de asocierea uropatiilor malformative i de prezena
recidivelor.
Tabloul clinic la copilul mare

1. Sindromul infecios: febr, frison, cefalee,paloare, alterarea


strii generale ;
2. Simptome digestive: anorexie, grea, vrsaturi, dureri abdominale
difuze sau localizate n flancuri.

3. Simptome urinare: polakiurie, disurie, miciuni imperioase,


enurezis, urini hematurice la debut, iar la examenul obiectiv:
sensibilitate n unghiul costovertebral sau costomuscular, pe traiectul
ureterelor sau suprapubian;

4. Hipertensiune arterial( ntr-un numr redus de cazuri)


Forme clinice de ITU obstructive:
1) n majoritatea cazurilor, ITU recidivante i cronice sunt asociate
cu malformaiile urinare;
2) La primul puseu predomin E. coli; pe msura repetrii puseelor
devin predominani: piocianic, proteus, klebsiella, stafilococ.
3) Frecvent se intalnesc infecii polimicrobiene;
4) Biologic sunt prezente: semne de infecie (hiperleucocitoz
cu neutrofilie), VSH crescut; azotemie, probe funcionale
renale modificate (filtrare glomerular sczut, scderea
capacitii de concentrare a urinii), acidoz metabolic,
tulburri electrolitice, anemie ;
5) Sumarul de urina este modificat, cu albuminurie, hematurie,
leucociturie, cilindri hialini;
Forme clinice de ITU obstructive

Evoluie : tendin crescut la recidive sau evoluie cronic;

Prognostic - n general rezervat (n absena depistrii precoce i a


coreciei urologice a malformaiei, evoluia este spre insuficien
renala cronic i exitus). Prognosticul depinde de tipul
malformaiei (operabil sau nu), durata evoluiei i stadiul n care
s-a pus diagnosticul.
Tabloul clinic al ITU obstructive
1. Simptomatologia urinar: disurie, polakiurie, miciuni
imperioase, enurezis, durere n flanc sau lombe, dureri
suprapubiene, dureri lombare la finele miciunii (reflux
vezico-ureteral).
2. La examenul clinic se pot decela: vezica urinar palpabil la
finele miciunii (reziduu vesical) sau rinichi mrit de volum
(hidronefroza obstructiva);
3. ntrzierea procesului de cretere sub forma hipotrofiei staturo-
ponderale, a nanismului renal.
4. Fenomene digestive, ndeosebi la sugar: inapeten, grea,
vrsturi, diaree;
5. Sindrom toxiinfecios: modificarea strii generale, paloare,
cefalee, febr neregulat sau stare subfebril neexplicat, astenie,
adinamie, reducerea randamentului colar;
6. Hipertensiune arterial.
Se va lua n considerare ca fiind o
infecie de tract urinar orice situaie n
care un copil, cu vrsta sub 24 de luni,
prezint febr, fr o localizare
aparent.
11. Ghiduri Clinice pentru stabilirea
diagnosticului

AAP (2011) NICE (2007)

Un copil cu febr, a crei cauz Sugariilor i copiilor care se prezint cu


aparent nu poate fi decelat febr mai mare de 38 C trebuie s li se
recolteze un sumar de urin, n primele
imediat, necesit administrarea de 48 de ore de la debutul febrei.
urgen a unei antibioterapii, iar
apoi medicul trebuie s confirme
existena unei infecii de tract urinar
( cauza cea mai probabil a febrei)
12. Diagnostic pozitiv
Se face pe:
Date clinice - menionate anterior;
Urocultura cantitativ - este singura care poate pune
diagnosticul de ITU!

Recoltarea urinii este esenial pentru acurateea


rezultatelor ( se face din poriunea de mijloc a jetului
urinar, dup asespsie local riguroas sau direct din vezic,
prin cateterism sau puncie suprapubian)
13. DESCRIEREA UROCULTURII

Dup Kass criteriile de interpretare ale uroculturii sunt:


peste 100,000 culturi/ ml urin - urocultura pozitiv: infecie
urinar sigur, cu urocultur semnificativ;
sub 10,000 colonii/ ml urin - urocultura negativ absen a
infeciei urinare.

Zona discutabila se include intre 10,000 ai 100,000 colonii/ ml


urina. Posibilitile de interpretare sunt:
- n cazul unei uropatii obstructive cunoscute sau a unei ITU
recidivante se poate considera pozitiv;
- daca urocultura este recoltat n cursul tratamentului antimicrobian
pentru aprecierea eficacitii acestuia, este considerat pozitiv;
In toate aceste cazuri este bine s se repete urocultura, respectnd
tehnica corect de recoltare.
12.1 Diagnosticul pozitiv
Cultivarea pe medii selective pentru identificarea germenului.

n cazul identificrii germenului executarea antibiogramei este


obligatorie.

Depistarea leucocituriei (piuriei) semnificative constituie un alt


criteriu diagnostic.
Se realizeaz prin numrtoarea leucocitelor n urina proaspt
necentrifugat, sau ntre lam i lamel sau prin proba Addis
(valori patologice - eliminarea a peste 1000 leucocite/ minut).
12.2 Diagnosticul pozitiv

Examenul de urin ( de preferat din acelai specimen recoltat pentru


culturi) poate susine diagnosticul ( prin prezena leucocituriei i, mai
ales, a cilindrilor leucocitari), l poate sugera ( flor microbian n
sediment ), dar nu l poate pune sau exclude diagnosticul.
14. Date de laborator asociate
1. Hemocultur( septicemii)
2. VSH
3. PCR
4. Proteinurie i alte tulburri urinare;
5. Rata filtrrii glomerulare;
6. Retenia azotat;
7. Acidoza metabolic;
8. Tulburri hidroelectrolitice: hiperkaliemie, hiponatremie;
15. Investigatii paraclinice
Este important stabilirea existenei sau absenei unor asocieri cu
malformaii de tract urinar, ce pot fi evideniate morfologic prin:
1. Echografia abdominal;
2. Urografia intravenoas( excretorie);
3. Cistografia micional;
4. Studii manometrice
5. Nefroscintigrafia ( cu acid dimercaptosuccinic-DMSA, cu
glucoheptan, cu acid dietilentriaminopentaacetic sau cu tehniiu
marcat)
Metodele invazive sunt de evitat la copil, pe
ct de mult posibil!!!
Biopsia renal este rareori justificat, de cele
mai multe ori fiind chiar
CONTRAINDICAT!
Stabilirea cu precizie a rsunetului funcional
asupra rinichiului se face prin:
1. Retenie azotat;
2. Sediment urinar.
Un diagnostic complet vizeaz 3 obiective:

-stabilirea existenei ITU ( inclusiv precizarea etiologiei), aici


esenial fiind evocarea acestei posibiliti, deci solicitarea
uroculturilor

-stabilirea eventualei existenei a factorilor favorizani i n


primul rnd a obstruciei
( anamnez, examen clinic, radioimagistic )

-ideal ar fi precizarea sediului anatomic


( topografic) al ITU.
16. Tratament
Tratamentul vizeaz 3 obiective majore:

-suprimarea infeciei ( sterilizarea urinii i a focarelor din


parenchim)

-corectarea ct mai precoce a factorilor care favorizeaz ITU (se


impune cooperarea cu un urolog pediatru experimentat )

-prevenirea recidivelor clinice i /sau bacteriologice ( aceasta


impune urmrirea bolnavului i compliana familiei)
16.1 Tratament msuri generale

1. Asigurarea unei diureze abundente (regim hidric);

2. Asigurarea evacurii vezicii urinare (mai ales seara la culcare) ;

3. Msuri de acidifiere a urinii (mai ales pentru germenii care cresc


n mediu alcalin -Proteus);

4. Msuri de igien local.


16.2 Tratament simptomatic

Tratamentul simptomatic n general nu este necesar


(antimicrobienele suprima i simptomatologia ). Uneori, el poate fi
necesar pentru febr, vrsturi, disurie, constipa ie, reten ie de
urin, HTA sau IRA.
16.3 Tratamentul medicamentos :

A. Tratamentul de atac (cura de sterilizare a urinii) se practic n


orice ITU :
antibiotice/ chimioterapice ce realizeaz o concentraie urinar
i mai ales parenchimatoas eficient;
doze i ritm de administrare astfel ncat s realizeze concentraii
bactericide
durata tratamentului adecvat formei de ITU i particularitilor
bolnavului (de exemplu prezenta IRC necesita ajustarea dozei i
ritmului de administrare)
Antibiotice :

amoxicilina: 50-100 mg/kgc/24 ore (la 8 ore);


ampicilina : 100-200 mg'kgc'24 ore (la 4-6 ore);
trimetoprim/sulfametoxazol: 5-8-10 mg/kgc/24 ore (la 12
ore);
cefalosporine generaia l-II (de obicei) sau III n urosepsis
la nou-nscut.
2. Calea de administrare, n funcie de gravitatea ITU:
- oral: n majoritatea ITU;
- parenteral - obligatoriu n PNA (iniial primele 7-10 zile).

3. Durata tratamentului - n funcie de forma clinic:


ITU nalte : 14-21 zile. Primele 7 zile tratamentul este parenteral,
apoi pe cale oral.
ITU joase:
- neobstructive (primul puseu): clasic 7-10 zile, iar actual 3 zile (cu
amoxicilina 2-4 g/zi n priz unic);
- obstructive: stabilit n funcie de antibiogram i prelungit pn la
sterilizarea urinii.
B. Tratamentul de consolidare ( chimioprofilaxia recidivelor )

!!!Observaie!!!:
*Recidivele sunt foarte rare. Sunt reinfecii pe cale ascendent cu
germeni din propriul tub digestiv ;
*Sunt favorizate de vrst, factori locali i nceputul vieii sexuale la
adolesceni.
Condiii de utilizare a chimioterapicelor:

1. S realizeze concentraii bune n urin (urina s rmn steril);

2. S realizeze concentraii bacteriostatice (n condiiile n care urina


stagneaz n vezica urinar noaptea, dimineaa apare mic iunea de
splare )

3. Utilizarea celor cu reacii adverse la doze ct mai mici i durata mai


ndelungat;

4. S realizeze complian (s nu dea complicaii);

5. S fie eficiente d.p.v. al preului;

6. S se utilizeze schema unic sau alternativ.


Chimioterapeutice
Nitrofurantoin:
Doze mici; 1-3 mg/kgc/24 ore ;
Administrare unic-seara sau n 2 doze, dimineaa (1/4 doza) i seara
(3/4 doza);

Avantaje :
Concentraie eficient;
Activ pe germeni urinari ;
Rezistena apare greu ;

Reacii adverse (la tratament prelungit):


Anemie
Granulocitopenie;
Manifestri neurologice.
Negram:
Doze:
-Atac : 50 mg/kgc/24 ore ;
-ntreinere: 12,5-25 mg/kgc/zi.

Administrare n dou prize: dimineaa i seara;


Avantaje:
-Concentraii eficiente;
-Activ pe germenii urinari.
Reacii adverse :
Acioneaz pe flora intestinal, cu potenialul dezvoltrii de
tulpini rezistente;
Instalarea rapid a rezistenei;
HIC la sugar i copilul mic.
Cotrimoxazol:
1. Doza: 1-3 mg/kgc/24 ore;
2. Administrare : priza unic seara sau n dou prize zilnice;
3. Avantaje:
-concentraii eficiente;
-bine tolerat;
Rezistena apare tardiv.
4. Reacii adverse (la tratament ndelungat):
toxicitate (mai sczut dect a nitrofurantoinului)
rash sau eritem polimorf
agranulocitopenie.
Indicaiile chimioprofilaxiei
1. ITU joase recidivante (minimum 3 pusee);
2. PNA : chimioprofilaxie timp de 6 luni-l an de la ultimul puseu ;
3. PNC : indicat toat viaa;
4. ITU obstructive : indicat toat viaa ;
5. Dup intervenii urologice sau manopere instrumentale (nainte, n
timpul i dup). n cazul PNC i ITU obstructive, dac este
posibil rezolvarea chirurgical, aceasta trebuie efectuat n
maximum 1-2 ani de la apariie!

*. Contraindicaia chimioprofilaxiei o consitituie ITU joas aflat


la primul puseu