RADIOPROTECIA

N RADIO-IMAGISTIC PEDIATRIC
 Radiologia pediatric
Este radiologia general a unui subiect n cretere.
Fenomenul de cretere i dezvoltare al copilului confer un caracter
particular radiologiei pediatrice.
Radiologia pediatric include boli:
care se ntlnesc numai la copil
boli comune cu cele ale adultului
boli care afecteaz creterea i dezvoltarea tuturor organelor i
sistemelor.
Pentru radiologul obinuit cu bolile adultului copilul reprezint o
problem.
Radiologia pediatric nu poate fi doar o subspecialitate de organ din
activitatea i aa destul de vast a unui radiolog. Ea ar trebui s fie o
competen distinct pentru cei care o practic.
Copilul nu este un adult n miniatur. Copiii reprezint o valoare
inestimabil iar relaia medic-copil i medic-printe este deosebit de
cea cu un pacient adult.
 Iradierea diagnostic

Provoac o
considerabil
anxietate...
Posibilitatea de aparitie
a unor efecte este foarte
redusa sau chiar zero.
 Iradierea diagnostic
In perceptia publica iradierea medicala este pe
nedrept asociata cu exploziile nucleare si din
prudenta exagerata incriminata in posibilitatea
producerii cancerului, malformatiilor etc.fara a fi
mentionate in acelasi timp beneficiile.
 n aceast prezentare ne-am propus :

Sa evidentiem preocuparea comunitatii radiologilor pentru :

- reducerea iradierii pentru fiecare procedura diagnostica,
- cresterea raportului beneficiu-risc
- introducerea de noi modalitati practice de reducere a dozei pentru
fiecare manopera

Asa cum un clinician se gandeste la doza de antibiotice prescrisa tot

asa si radiologul este preocupat de doza de iradiere

Incercarea de a exacerba (uneori cu bune intentii )

teama de efectele posibile stochastice ale iradierii medicale
care nu au fost niciodata dovedite ci doar calculate,
creaza scaderea increderii in sistemul sanitar.
 Doza n radiodiagnostic - risc neglijabil
International Commission on Radiological Protection
(ICRP)

Daca doza efectiva este mai mare de 100 mSv/an, riscul

nu poate fi justificat decat in circumstante extraordinare,
cum ar fi operatiunile de salvare in accidentele nucleare
sau in zborurile spatiale cu echipaj uman.

Dac doza efectiv pentru majoritatea persoanelor

expuse este sub 0,01 mSv/an, atunci riscul este neglijabil
i se poate considera c protecia este optim, fr a mai
fi necesare alte reglementri (ICRP 2003, p 134).

ICRP a propus un nivel de excludere de 0,01 mSv/an, mai

puin de 1/100 din doza anual efectiv provenit din
surse naturale.
 International Committee of Radiation Protection
2003

Date fiind dozele mici asociate expunerii medicale nu

se impune limitarea dozei de radiaii n aceste proceduri

Probabilitatea apariiei unor efecte produse de iradierea

n scop diagnostic este practic nul
 Argumentele IRCP
Rspuns

Nu au fost demonstrate zona IV: mortalitate celular mare

efecte dup expunerile zona III: efectul necesit dou sau

mai multe evenimente
medicale.
Estimrile apariiei efectelor
s-au fcut prin extrapolare
liniar, la supravieuitorii
bombardamentelor atomice zona II: rspuns liniar

(efectele cresc odat cu doza efect proporional cu doza

zona I: de incertitudine
dar exist un prag sub care nu au fost demonstrate efecte la aceste doze
Doz
nu s-au constatat efecte).
I II III IV
 Argumentele IRCP

ICRP ncearc s introduc conceptul

de prag minim, sugernd c
reducerea riscului individual sub acest
nivel nu este viabil economic.

Exist o doz prag de 50 mGy sub care

nu au fost descrise niciodat efecte.
 Teoria efectelor liniare fr prag

O singur unda de radiaie lovind o singur molecul de ADN din

nucleul unei singure celule a corpului uman poate iniia un cancer.

Probabilitatea declanrii unui cancer este proporional cu numrul de

lovituri, care este proporional cu numrul particulelor radiaiei, care este
proporional cu doza.

Riscul este proporional cu doza.

Aceast metod este cea mai conservatoare, dar nu i cea mai

corect.

Cancer Risk from Low-Level Radiation Bernard L. Cohen AJR 2002; 179:1137-1143
 Teoria efectelor liniare fara prag
Linear No-Threshold Theory
Exemplu de calcul al riscului de aparitie a
cancerului conform teoriei :
Daca pentru o doza de 1Gy (100rad) avem un risc de cancer R , atunci
pentru 0.01 Gy (1 rad) avem un risc R/100,pentru 0.00001 Gy (1 mrad)
avem R/100,000, etc.

Astfel , riscul de cancer nu devine zero oricat

de mica ar fi doza de expunere.
Doza de iradiere Risc de cancer R
1Gy R
0.01 Gy R/100
0.00001 Gy R/100 000
 Efectele biologice ale
radiaiilor X
Au fost extrapolate de la studii pe:

Supravieuitorii bombelor atomice, testelor i

accidentelor nucleare

Pacieni expui la radioterapie

Personalul expus n uniti nucleare

Populaia care locuiete n zone cu fond natural

de radiaie ridicat

Este o diferen considerabil ntre doza deosebit de

ridicat primit de supravieuitorii bombei atomice i
dozele mult mai reduse utilizate n examinrile
radioscopice sau CT dintr-o perioad de caiva ani
 Reanalizarea studiilor care
cuantificau riscul de cancer aparut in
urma expunerii la radiatii din :
Accidentele nucleare: supravieuitorii bombei atomice din
Japonia (cancere solide si leucemii raportate in populatia
expusa la doze intre 29 980 mSv)
si
Unitatile nucleare: muncitorii expui ocupaional (doze
cuprinse intre 10 400 mSv - International Association for
Research on Cancer study)
au demonstrat ca nu exista nici o indicaie
semnificativa statistic a creterii incidenei cancerului
pentru doze mai mici de 250-500 mSv
 Recomandri ICRP
ICRP presupune c exist un risc chiar pentru
dozele foarte mici, dar susine c riscul este
neglijabil.

Dar numind un risc neglijabil n loc de foarte

mic ,este un fel de a spune c trebuie ignorat, iar
ignorarea unui risc cunoscut necesit justificri.

Argumentul c riscurile sunt mici comparativ cu

cele datorate fondului natural nu poate fi o
justificare pentru riscuri adiionale.
 Estimarea riscului producerii de cancer la
copii dup radiografii craniene

136 examinri pediatrice, incluznd radiografii

craniene AP, PA i lateral

Limitele dozei efective au fost n medie ntre 8,525

Sv (0,00850,025 mSv)

Numrul cancerelor fatale a fost estimat mai mic

sau egal cu 2 la 1 milion.

Radiation dose and cancer risk to children undergoing skull radiography Authors: Mazonakis, Michael 1; Damilakis, John2
; Raissaki, Maria3; Gourtsoyiannis, Nicholas3 Source:
Source: Pediatric Radiology,
Radiology, Volume 34, Number 8, August 2004 , pp. 624-629(6)
 Mecanisme biologice de
aprare
Celulele preexpuse la doze de
radiaii reduse posed o rezisten
mai bun cnd sunt ulterior
reexpuse la o doz mai mare.

Experimentele in vivo pe celulele

umane i animale au artat o
scdere a aberaiilor ADN dac
celulele au fost preexpuse la radia ii
X sau gama [2-250 mGy]
 Mecanisme biologice de aprare
Efectul Hormesis : Dozele mici de orice
substanta au un efect stimulator, pe cand
dozele mari sunt inhibitoare

Dozele de radiaii reduse (100 mSv)

stimuleaz mecanismele de aprare
(efectul hormesis) :
Crete producerea de enzime de reparaie al ADN
Stimuleaz sistemul imunitar,
Intensific apoptoza celulelor deteriorate
Sporete timpul disponibil pentru repararea ADN-
ului
 Efectul Hormesis
Efectul Hormesis este un raspuns adaptativ la iradiere bifazic: dozele mici de
iradiere protejeaza organismul impotriva iradierilor viitoare.

Efectele benefice ale iradierii apar fie :

Printr-un mecanism de stimulare biopozitiva directa (legea Arndt-Schultz)
Prin compensarea in exces a unor leziuni produse de iradiere in homeostazia
organismului.

Legea Arndt-Schulz: mecanismul stimulator direct este un raspuns adaptativ pentru

mentinerea in limite normale a functiilor prin variatii ale metabolismului intr-un
interval de valori.

Compensarea exagerata este un mecanism de adaptare care survine dupa stresul sau
leziunile produse de dozele mici de radiatii si care consta in intarirea mecanismelor
de aparare pentru o perioada de timp (Calabrese, Baldwin 2002).
 MECANISME

Repararea ADN : Dozele mici de radiatii induc producerea unor proteine

speciale care sunt implicate in procese de refacere a ADN la nivel molecular.

Cel de-al doilea mecanism: dozele mici de radiatii cauzeaza o inhibitie

temporara in sinteza ADN, ceea ce permite celulelor iradiate un timp mai mare
de refacere. Inhibitia induce productia de radicali liberi, ceea ce face ca celulele
iradiate sa fie mai rezistente la expuneri ulterioare. (Feinendegen et al., 1987).

Cel de-al treilea mecanism: stimularea sistemului imunitar apare la nivel

celular. Dozele reduse de radiatie stimuleaza functionarea sistemului imunitar.
Dupa iradiere este intensificat procesul de producere al proteinelor implicate in
reglarea ciclului celular, enzime responsabile cu refacerea ADN si gene care
induc proliferarea celulara. (Wiencke et al., 1986; Fornace, 1992).
 Rspunsul adaptativ la
radiaii
Expuneri umane
Exist un rspuns adaptativ la iradiere la locuitorii
zonelor cu fond natural de iradiere ridicat.
In Iran comparnd locuitorii unei zone cu fond natural de
iradiere ridicat (10 mGy/an) cu cei dintr-o zon cu fondul
natural de iradiere normal (1 mGy/an) s-a constatat:
Limfocitele celor din grupul expus au avut o rezisten
mai ridicat [mai puine aberaii cromozomiale] n
comparaie cu cele ale grupului neexpus.

In Taiwan, 1700 de apartamente au fost construite

utilizndu-se oel contaminat cu cobalt-60, expunnd
10000 de locuitori timp de 16 ani, la o iradiere medie de
48 mSv n primul an i la 330 mSv n total.
Calculnd riscul conform teoriei prag s-a estimat ca vor
apare: 173 cancere i 34,5 leucemii.
n realitate au aprut : 5 cancere + 1 leucemie
 UNSCEAR 2000
Sursa de iradiere Doza efectiv
medie individual
mSv/an
Fond natural radioactiv 2,4

Examinri medicale n scop 0,4

diagnostic
Teste nucleare 0,005
Accidentul nuclear de la 0,002
Cernobl
Energetica nuclear 0,002

Total 2,809
Iradierea medicala are o pondere de 14% din
doza anuala

Cea mai frecventa examinare radiologica este

radiografia pulmonara, peste 25% din totalul
examinarilor iar doza sa de iradiere variaza
intre 0,02-0,67 mSv, in functie de
particularitatile individuale si echipament
 Variatia Doza medie, Doza echivalenta in rgr
dozei, mSv mSv pulmonara
Radiatii X
Pulmonar 0,02-0,67 0,34 1
Coloana cervicala 0,063-0,27 0,17 0,5
Coloana toracica 0,4-1,4 0,9 2,6
Coloana lombara 0,8-2,4 1,6 4,7
Bazin 0,7-0,86 0,78 2,3
Radiografia
0,5-1 0,75 2,2
abdominala
Radiografia
0,3-0,6 0,4 1,1
coxofemurala
Membre inferioare 0,01-0,06 0,035 0,1
Irigoscopia 7-9 8 23,5
Urografia 2,5-5,7 4,1 12
Mamografie 0,07-0,89 0,48 1,4
Tract GI superior 3,6 3,6 10,6
Dentar 0,02-0,334 0,18 0,53
Naturally-occurring "background" radiation exposure

We are exposed to radiation from natural sources all the

time (in the U.S. effective dose is ~ 3 mSv / year).
People living in the plateaus of Colorado or New Mexico
receive about 1,5 mSv more per year than those living near
sea level.
The added dose from cosmic rays during a coast-to-coast
round trip flight in a commercial airplane is about 0,03 mSv.
Altitude plays a big role, but the largest source of
background radiation comes from radon gas in our homes
(about 2 mSv per year).
To explain it in simple terms, we can compare the radiation
exposure from one chest x-ray as equivalent to the amount
of radiation exposure one experiences from our natural
surroundings in 10 days.
 * An adults approximate Comparable to natural ** Estimated lifetime risk of
For this procedure:
effective radiation dose is: background radiation for: fatal cancer from examination:

ABDOMINAL REGION:
Computed Tomography (CT)- 10 mSv 3 years Low
Abdomen and Pelvis

Computed Tomography (CT)- 20 mSv 7 years Moderate

Abdomen and Pelvis, repeated with
and without contrast material

Computed Tomography (CT)- 10 mSv 3 years Low

Colonography
Intravenous Pyelogram (IVP) 3 mSv 1 year Low

Radiography (X-ray)-Lower GI Tract 8 mSv 3 years Low

Radiography (X-ray)-Upper GI Tract 6 mSv 2 years Low

BONE:
Radiography (X-ray)-Spine 1,5 mSv 6 months Very Low

Radiography (X-ray)-Extremity 0,001 mSv 3 hours Negligible

CENTRAL NERVOUS SYSTEM:

Computed Tomography (CT)-Head 2 mSv 8 months Very Low

Computed Tomography (CT)-Head, 4 mSv 16 months Low

repeated with and without contrast
material

Computed Tomography (CT)-Spine 6 mSv 2 years Low

CHEST:
Computed Tomography (CT)-Chest 7 mSv 2 years Low

Computed Tomography (CT)-Lung 1,5 mSv 6 months Very Low

Cancer Screening

Radiography-Chest 0,1 mSv 10 days Minimal

DENTAL:
Intraoral X-ray 0,005 mSv 1 day Negligible
HEART:
Coronary Computed Tomography 12 mSv 4 years Low
Angiography (CTA)

Cardiac CT for Calcium Scoring 3 mSv 1 year Low

MEN'S IMAGING:
Bone Densitometry (DEXA) 0,001 mSv 3 hours Negligible

NUCLEAR MEDICINE:
Positron Emission Tomography 25 mSv 8 years Moderate
Computed Tomography (PET/CT)

WOMEN'S IMAGING:
Bone Densitometry (DEXA) 0,001 mSv 3 hours Negligible

Mammography 0,4 mSv 7 weeks Very Low

 Note for pediatric patients: Pediatric patients vary in size. Doses given to
pediatric patients will vary significantly from those given to adults.
* The effective doses are typical values for an average-sized adult. The actual
dose can vary substantially, depending on a person's size as well as on
differences in imaging practices.

Risk Level Approximate additional risk of fatal cancer for an adult from examination:

Negligible: less than 1 in 1,000,000

Minimal: 1 in 1,000,000 to 1 in 100,000

Very Low: 1 in 100,000 to 1 in 10,000

Low: 1 in 10,000 to 1 in 1000

Moderate: 1 in 1000 to 1 in 500

Note: These risk levels represent very small additions to the 1 in 5 chance we all have of dying from cancer.
Interventional
Radiology

CT

Radiography
 Ct de puin este destul de puin?
Protecia contra radiaiilor n diagnosticul
radiologic trebuie abordat ntr-un mod pragmatic

Efectele deterministice (certe) apar la doze foarte

mari, imposibil de atins n diagnosticul radiologic

Exista mecanime de aparare (efectul hormesis

etc.)

ALARA (As Low As Resonably Achievable)

utilizarea celei mai mici doze de iradiere care permite
obtinerea unei imagini de calitate
 ORGANISMELE INTERNAIONALE
(UNSCEAR, ICRP, AIEA)

Pentru a reduce i mai mult contribuia

iradierii n scop diagnostic la doza efectiv
anual, recomand aplicarea constrngerilor
dozei prin:
- justificarea examinrii
- limitarea dozei (folosirea dozelor de referin
ca reper al calitaii proteciei radiologice )
- optimizarea proteciei i siguranei
 Justificarea examinarii

Rezultatul imagistic trebuie s fie corolarul

gndirii clinice i radiologice.

Legea malpraxisului ncurajeaz folosirea n

exces a investigaiei imagistice
 Radiosensibilitatea copiilor
Copilul este de 10 ori mai radiosensibil dect
adultul, datorit activitii mitotice intense i
speranei mai mari de via, dimensiunilor
reduse,diferentelor funtionale etc.

Fetele sunt mai radiosensibile dect bieii

Copii sunt de 2-3 ori mai susceptibili n a

dezvolta leucemie, iar adulii expui la radiaii n
copilrie au o probabilitate crescut pentru a
dezvolta cancer de sn sau tiroid
 Modaliti de realizare a
radioproteciei

constructive ale instalaiilor

de tehnic
legislative
Factorii fizici care influeneaz calitatea imaginii i doza de iradiere
Elementele instalaiei de radiodiagnostic Factorii fizici care influeneaz
calitatea imaginii i doza de iradiere
Dimensiunile focarului
Kv mA
Sursa de radiaii X
Timp de expunere
Geometrie radiologic
Spectrul de energie
Filtre
Dimensiunea cmpului
Diafragm

Suprafa i volum iradiat

Pacient Regiune topografic
Radiaii de difuziune

Gril Reducerea radiaiilor difuzate

Factor de ntrire
Ecran ntritor
Putere de rezoluie
Film
Contrast
Ecran radioscopic
Sensibilitate

Amplificatorul de imagine Optic electronic

Diafragma
Camera TV Factorul de transmitete al modulaiei

Monitor Remanen
 Criterii de calitate a imaginii

Poziionare incorecta
este cea mai frecventa
cauza a calitatii
inadecvate in radiologia
pediatrica
Simetria imaginii in
radiologia pediatrica este
mult mai importanta
decat la adult
O calitate mai redusa a
imaginii decat la adult
poate fi acceptata atunci
cand conditiile clinice o
impun
 Imobilizarea copilului

CASETA TREBUIE SA AIBA TEMPERATURA CORPULUI !!!!!

Dispozitive pentru imobilizarea copilului
Marimea campului si
diafragmarea

Un camp prea mic nu

permite vizualizarea
intregii zone de interes

Un camp prea mare

produce:
- iradiere in
afara zonei de interes
- prin
cuprinderea unui volum
mai mare duce la
cresterea radiatiilor
secundare si la cresterea
dozei de iradiere si la
scaderea contrastului si
rezolutiei imaginii
 Grila (dispozitiv Bucky)
n radiologia pediatric grilele se folosesc doar cnd
dimensiunea de radiografiat depete 10-13 cm
Folosirea grilei crete doza de iradiere
Folosirea unei grile cu raport 8:1 in locul uneia de
12:1 reduce miliamperajul cu 20 %
Raportul grilei = h/d
h = nimea benzii de plumb
d = distana dintre dou benzi consecutive
Grile disponibile 7:1 , 8:1 , 10:1 , 12:1
ICRP-ISR smart message for pediatrics
 Criterii de calitate ale imaginii

O calitate necorespunzatoare a imaginlor nu

poate fi justificata:
prin dorinta de a folosi o doza de iradiere
redusa
nici prin lipsa de cooperare a copilului care este
anxios, tipa si opune rezistenta.

Repetarea radiografiei dubleaza doza de

iradiere !!!
 Interventional
Radiology

CT

IRADIEREA IN CT

Radiography
 Doza
Doza echivalenta
Scanari CT Variatia dozei, mSv medie,
in RGR pulm
mSv

Cap 1,5-2,3 1,9 5,6

Examinarea CT se
foloseste din ce in ce Pulmonar 4,1-8 6 17,6

mai mult (acoperind Toracic 8,3-11,7 10 29,4

pana la 40% din Abdomen 7,6-16 11,8 35

examinarile Pelvis 10-13 11,5 33,8
radiologice in USA).
Angio

Cerebral 7,5 7,5 22

Cardiac 71,9 71,9 211,5

Vascular 19,4 19,4 57

CT produce o doza de iradiere mai mare decit radiografia
(dar se incadreaza in doze mici de radiatii la care nu sau
semnalat niciodata efecte) si este frecvent utilizata

Opiniile din literatura difera foarte mult asupra riscului de

cancer datorat radiodiagnosticului.

Doar pana la 12,5% din cei care asigura asistenta medicala

cred ca poate exita o posibila legatura intre examinarea CT
si cancer.

75% dintre clinicieni subestimeaza doza de iradiere in

examinarea CT fata de radiografiile toracice.
 In ciuda parerilor diferite asupra riscului radiatiilor
ionizante, este unanim acceptat faptul ca riscul de la o
examinare CT este de departe mult mai mic decat beneficiul
adus pacientului.

Beneficiile scanarii CT, cand sunt facute pentru o indicatie

precisa, depasesc cu mult riscurile.

Efectele radiatiilor X in examinarea radiodiagnostica sunt

posibile, probabile, doar calculate (nu dovedite sau
cuantificate), pe cand beneficiile sunt imense, imediate,
certe.
 Expunerea la radiatii poate fi scazuta folosind
examinarile radiologice doar atunci cand este
necesar si respectind principiul ALARA
(utilizarea celei mai mici doze de iradiere care
permite obtinerea unei imagini de calitate).
 In concluzie
Dozele mari de radiatii pot produce distrugerea celulei sau chiar
cancer.

Studii pe om si animale au demonstrat ca dozele mici de radiatii

au efecte benefice (efectul hormesis).

Cresterea riscului de aparitie a cancerului la doze mici de radiatii

este de asemeni sustinuta de unele studii.

Pina la rezolvarea acestei controverse dintre cele doua concepte

RISC (carcinogeneza)- BENEFICIU (Hormesis)
trebuie sa ne asiguram ca folosim intotdeauna cea mai mica doza
de radiatii care permite obtinerea unei imagini de calitate
(ALARA).
 In concluzie

NU IRADIATI NEJUSTIFICAT COPIII !!!

DAR.. TREBUIE TINUT CONT CA

NU AU FOST RAPORTATE NICIODATA PREJUDICII

DUPA EFECTUAREA UNEI SAU MAI MULTOR
RADIOGRAFII SAU CT

INSAMULTI COPII AU MURIT PENTRU CA NU

AU AVUT ACCES LA O RADIOGRAFIE
Aveti grij i
de mine ...