Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Clasificare etiopatogenic
Splin 26%
Intestin subire 16%
Rinichi 24%
Ficat 15%
Perete abdominal 1-3%
Diafragm 1-3%
Mezenter 1-3%
Pancreas 1-3%
Clasificare topografic
Istoric;
Examen fizic.
Istoric
Poate fi:
Concludent (pacient contient);
Neconcludent (pacient ocat, drogat, sub influena
alcoolului);
Imposibil (pacient incontient) se vor lua date de la anturaj.
Sindrom mixt.
Ex. Obiectiv
Inspecie:
Abdomen destins, imobil cu respiraia;
Escoriaii, abraziuni, echimoze, plgi;
Urma centurii de siguran (ac. de circulaie) semn de decelerare
grav.
Palpare:
Durere;
Aprare muscular;
Instabilitatea bazinului.
Percuie:
Meteorism;
Matitate deplasabil;
Dispariia matitii hepatice.
Auscultaie:
Absena zgomotelor intestinale 65-93% : semn de leziune
visceral.
Este obligatoriu s se fac un examen fizic
complet al bolnavului (politraumatisme);
Efectuarea TR i TV;
Oxigenoterapie;
Glicemie;
Transaminaze;
Sumar urin;
Uree;
Creatinin;
Puncia abdominal;
Ecografie;
TC;
Urografia;
Uretrocistografia retrograd;
Angiografia.
Management n spital
Se reface:
Anamneza;
Examenul clinic;
Pacieni n com;
Hipotensiune;
Peritonit;
Pneumoperitoneu;
Leziune de diafragm;
Semne clinice:
Dureri n hipocondrul drept;
Iritaie peritoneal;
Hipotensiune colaps;
Semne psihice;
Semne de hemobilie.
Gradul leziunilor
GRAD LEZIUNE
Tratament conservator:
Numai cei stabili hemodinamic (gr. I-III);
Monitorizare CT.
Hepatorafie;
Plombaj cu epiploon;
Suturi vasculare;
Semne i simptome:
Dureri hipocondrul stng;
Distensie abdominal;
Contractur;
GRAD LEZIUNE
V - Zdrobirea splinei;
- Avulsie.
BLUNT SPLENIC RUPTURE FOLLOWING ROAD TRAFFIC ACCIDENT
Grade 4 spleen rupture from blunt trauma
Tratament
Nechirurgical;
Tratament conservator;
Splenectomie parial;
Embolizarea vaselor;
Splenectomie.
Pneumoperitoneu.
Gradul leziunilor
GRAD LEZIUNE
II - Leziune penetrant;
GRAD LEZIUNE
Gradul I-II:
Tratament conservator;
Drenaj.
Gradul III:
Pancreatectomie distal;
Drenaj.
Gradul IV:
Pancreatectomie subtotal;
Drenaj.
Gradul V:
Duodenopancreatectomie cefalic;
Pancreatectomie cefalic.
Duoden
Leziuni rare;
Durere;
Aprare muscular.
Gradul leziunilor
GRAD LEZIUNE
I - Hematom al unei singure poriuni a duodenului;
- Plag incomplet.
Rezecie cu anastomoz;
Gref pediculat;
Rezecii de duoden;
Duodenopancreatectomia cefalic.
Colon i rect
Semne:
Perforaie viscer cavitar;
Pneumoperitoneu;
Hemoperitoneu, etc.
Gradul leziunilor
GRAD LEZIUNE
I - Afectarea seroasei;
Sutura plgilor;
Rezecii segmentare;
Hemicolectomii;
Colostomii;
exudat
- acumulare intraperitoneala de lichide, n mod activ
- cauza: vasodilatatie si cresterea permeabilitatii capilare
- lichidul e bogat n fibrina, mucus si elemente celulare
- apare n sindromul de iritatie peritoneala
peritonite localizate
- inflamatia se localizeaza doar la o
parte a cavitatii peritoneale
ANATOMIE PATOLOGICA
n fazele initiale, seroasa si pierde luciul, devenind
congestiva (din cauza edemului masiv)
peretele intestinal se ngroasa (hiperemie, edem,
distensie); inflamatia peritoneului, duce la paralizia
musculaturii intestinale subiacente - legea Stokes
epiploonul devine turgescent, edematiat, dirijat spre
focarul infectios
datorita modificarii permeabilitatii capilare, apare
exudatul peritoneal
- la nceput, are aspect clar
- ulterior, devine tulbure, purulent, urt mirositor,
continnd detritusuri; ansele noata n puroi
nu n toate cazurile ntlnim acelasi tablou:
- n peritonitele uscate, aparute prin lipsa de
reactivitate, cantitatea de lichid peritoneal este foarte
mica
- n peritonitele secundare aparute prin permeatie
parietala, nu evidentiem perforatie macroscopica
FIZIOPATOLOGIE
indiferent de etiologie, peritonitele genereaza o serie de
modificari fiziopatologice locale si generale, care
evolueaza n cadrul unui soc hipovolemic si toxico-septic,
determinnd n final organele sa nu mai poata mentine
homeostazia organismului; acut aspect sumbru este numit
CHAOS:
- Cardiovascular Shock
- Homeostasis
- Apoptosis
- Organ disfunction
- Immune Suppression
Sughitul
- este un semn tardiv si grav
- apare prin iritarea nervului frenic
Simptome obiective
Inspectie
- abdomenul e imobil, retractat, nu participa la miscarile respiratorii
- la bolnavii slabi, se evidentiaza relieful muschilor drepti abdominali
- tusea este dureroasa (semnul tusei), sau imposibila
Palpare
- durerea provocata ; sediul dureros maxim, sugereaza locul de debut al iritatiei
peritoneale
semnul BLUMBERG - decompresiunea brusca a peretelui abdominal, dupa o
palpare blnda, profunda, poate fi dureroasa
- apararea musculara marcheaza debutul iritatiei peritoneale ; reprezinta
contractura voluntara a muschilor drepti abdominali, ca raspuns la palpare
apararea musculara poate fi nvinsa printr-o palpare blnda si progresiva
(semnul OUDARD)
- contractura musculara reprezinta cel mai constant si sigur semn al peritonitei
este o contractura involuntara si neprovocata a musculaturii abdominale, care
Percutia
- este dureroasa n dreptul focarului de infectie (semnul
MANDEL, sau semnul rezonatorului)
- se asociaza cu hiperestezie cutanata (DIEULAFOY)
- poate decela zone anormale de sonoritate sau de matitate
Auscultatia
- evidentiaza n fazele avansate linistea abdominala
Examen radiologic
- pneumoperitoneu
- anse intestinale destinse (ileus)
- nivele hidroaerice dispuse n mozaic
- lichid peritoneal
Ecografie
Computer tomografie
- deceleaza lichidul din cavitatea peritoneala
Laparoscopia
- ofera posibilitatea inspectarii cavitatii peritoneale
FORME CLINICE
1. Forma acuta
- cea mai frecventa
2. Forma supraacuta
- caracterizata prin intensificarea tuturor semnelor de iritatie peritoneala
3. Forma subacuta
- prezinta o simptomatologie atenuata
- prognosticul este favorabil
4. Peritonita toxica
- semnele generale domina tabloul clinic
- semnele locale sunt estompate
- apare la bolnavii care au suportat a doua sau a treia peritonita si care reactioneaza
paradoxal
- sunt grave, frecvent duc la deces
5. Peritonitele astenice
forma astenica de la nceput, se ntlneste rar, ndeosebi la bolnavii tratati cu cortizon
forma neglijata, este peritonita care a ajuns ntr-un stadiu terminal, atunci cnd semnele
clinice sunt extrem de estompate
forma racita prin antibiotice, apare ca o forma decapitata, care evolueaza
fara contractura si chiar fara durere
Peritonita postoperatorie
- de cele mai multe ori, la cteva zile postoperator,
apare simptomatologia clara a unei peritonite
- n alte cazuri, simptomele sunt atenuate,
mascate de sedative si antialgice sau confundate
cu o banala durere postoperatorie; n asemenea
cazuri, peritonita
poate fi banuita datorita urmatoarelor semne:
nereluarea tranzitului digestiv
reaparitia stazei gastrice dupa o perioada de
evolutie favorabila
tulburari respiratorii
oligurie cu evolutie spre IRA
TRATAMENT
prognosticul peritonitelor este sever si
depinde de:
- etiologie
- timpul de evolutie pna la tratament
- terenul bolnavului
rata mortalitatii este de 10-20% si creste la
80% n cazul peritonitelor neglijate
tratamentul vizeaza trei obiective principale:
reanimarea, antibioterapia si
interventia chirurgicala
REANIMAREA
- trebuie sa fie rapida si sustinuta
- urmareste urmatoarele obiective:
a) punerea n repaus si decomprimarea tubului
digestiv (aspiratie nazogastrica,
interzicerea oricarei alimentatii orale)
b) reechilibrarea hidrica, electrolitica si energetica
(glucoza, ser fiziologic,
Ringer, snge, plasma, solutii de aminoacizi)
c) prevenirea si combaterea insuficientei respiratorii
acute (oxigenoterapie,
aspirarea secretiilor nazo-traheale, tapotaj toracic,
traheostomie)
ANTIBIOTERAPIA
- antibiotice cu spectru larg, att pentru germeni
aerobi, ct si pentru anaerobi sau fungi.
- flora dominanta n etajul supramezocolic este
aeroba, n special E. coli si foarte rar flora
anaeroba
- n peritonitele biliare, pe lnga E. coli, se pot
ntlni germeni anaerobi (Clostridium)
- n etajul submezocolic, flora dominanta este
cea anaeroba (Bacteroides, Clostridium)
- n peritonitele nozocomiale, produse cu
germeni proveniti din mediul spitalicesc
predomina bacteriile multirezistente
TRATAMENT CHIRURGICAL
Vizeaza doua scopuri n principal, legate de:
a) alegerea momentului operator
- bolnavii se vor opera ct mai urgent posibil, dar se va tine cont de
starea generala a acestora si de tarele asociate (aici intra n discutie
pregatirile preoperatorii energice, chiar daca acestea temporizeaza cu
mai multe ore momentul operator)
b) alegerea interventiei chirurgicale
- daca diagnosticul este cunoscut, incizia se va efectua tintit, direct
pe focarul septic
- daca diagnosticul nu se cunoaste, vom efectua o laparotomie
mediana supra si subombilicala (extinsa la nevoie)
- tratamentul leziunii se va efectua prin trei modalitati:
a) nchiderea directa a perforatiei (excizie - sutura)
b) drenajul extern al organului perforat
c) rezectia partiala sau extirparea organului perforat
- lavajul minutios al cavitatii peritoneale, va consta n spalarea
abundenta cu ser fiziologic cald
- drenajul cavitatii peritoneale va asigura evacuarea colectiilor si va
oferi indicii asupra integritatii anastomozelor (drenurile se vor plasa
att n vecinatatea focarului, ct si n zonele declive: Douglas, spatii
parieto-colice, subfrenic)
Au fost identificati factori de prognostic nefavorabil n evolutia unei
peritonite acute
- debut brutal
- semne generale de infectie (febra, varsaturi precoce, persistente,
abundente)
- dureri abdominale intense, fara o localizare precisa
- semne locale: abdomenul este destins, cu zone de edem parietal
decliv, contractura este mai rar ntlnita dect apararea musculara
calea de contaminare:
- hematogena
- limfatica
- transmurala (migrarea germenilor prin peretele intestinal, fara
efractia acestuia)
- genital ascendenta (vagin - uter - trompa - peritoneu)
- de la o infectie urinara (nefrita)
Tratamentul peritonitelor primare se
bazeaza pe antibiotice si nu pe
chirurgie
FORME ETIOLOGICE
2. PERITONITA STREPTOCOCICA
este produsa de streptococul beta hemolitic, la pacienti
purtatori de focare infectioase: angina, erizipel, otita, infectii
puerperale, scarlatina
intraoperator, evidentiem o mare cantitate de puroi de aspect
mat, galben cenusiu, fara false membrane, fara tendinta de
nchistare; peritoneul este intens congestionat, iar ansele
intestinale sunt mult destinse
PERITONITA PNEUMOCOCICA
era cauza principala a peritonitelor primitive din era preantibiotica
este mai scazuta ca frecventa n zilele noatre (apare la copii ntre 5 si 10 ani)
cauza: pneumococul ncapsulat
focarul: afectiunea pulmonara sau orofaringiana a pacientilor, care au o
rezistenta scazuta a organismului
intraoperator, puroiul este alb-verzui, cremos, nemirositor, cu false
membrane; se constata tumefierea ganglionilor mezenterici, iar ansele
intestinale sunt congestionate
4. PERITONITA GONOCOCICA
se ntlneste la fetite si femei tinere cu igiena precara;
calea de propagare este cea ascendenta, de la organele genitale externe
poate sa apara si la barbati, n mod exceptional (de la o epididimita
blenoragica); n acest caz, calea de inoculare este hematogena
dupa un debut brusc, cu dureri violente, simptomatologia se remite n 4-5
zile; din acest motiv MONDOR caracteriza boala ca un traznet sau incendiu de
48 de ore
lichidul peritoneal este gelatinos, verzui, bogat n fibrina
o forma particulara o reprezinta perihepatita din cadrul sindromului CURTIS-
FITZ-HUGH, datorat infectiei cu Clamidia trachomatis
PERITONITA TBC
frecventa la persoane tinere (pna la 40 de ani)
cauza: focarul tuberculos
intraoperator, evidentiem doua aspecte:
a) peritonita umeda (ascitica)
- lichidul peritoneal este transparent, galbui, cu tendinta la
coagulare
- pe seroasa se evidentiaza granulatiile miliare specifice
(noduli numerosi, mici ct gamalia acului, raspnditi difuz)
b) uscata (fibrocazeoasa, adeziva)
- lichidul este n cantitate redusa, seroasa este ngrosata, se
evidentiaza
conglomerate pluriviscerale cu localizare mediana, ceea ce
confera
abdomenului un aspect caracteristic (abdomen n obuz)
PERITONITELE ACUTE LOCALIZATE
reprezinta colectii purulente limitate la o parte a cavitatii
peritoneale
survin datorita functiei de aparare a peritoneului, care
ncearca sa limiteze infectia, pe care nsa nu o poate nvinge
total
sunt mai putin grave dect peritonitele acute difuze, dar pot
genera complicatii severe (ruptura n marea cavitate
peritoneala, aparitia septicemiei)
dupa topografia cavitatii peritoneale, se pot localiza n:
A. Etajul supramezocolic, care este delimitat cranial de
cupola diafragmatica, iar caudal de colonul transvers cu mezoul
sau si ligamentele frenico-colice drept si stng
B. Etajul submezocolic, care se ntinde ntre colonul si
mezocolonul transvers si sigmoid cu mezoul sau
C. Etajul pelvin, care e cuprins ntre mezocolonul sigmoid si
peritoneul care acopera viscerele pelvine.
Cele mai frecvente sunt abcesele subfrenice
si ale fundului de sac Douglas
initial, peretii colectiei sunt formati de
structurile care o delimiteaza; ulterior,
peretele se organizeaza fibroplastic,
devenind dur si gros; cavitatea este locuita
de puroi
simptomatologia difera dupa localizarea
colectiei; de multe ori nsa semnele
generale sunt cele care atrag atentia
asupra existentei unui proces septic
A. ABCESELE SUPRAMEZOCOLICE
Abcesul interhepatofrenic
- durere la baza hemitoracelui si hipocondrului drept
- tahipnee cu polipnee
- sindrom de iritatie frenica (sughit, dureri pe traiectul nervului frenic)
C. ABCESELE PELVINE
- sindrom de supuratie profunda
- semne de localizare pelvina (tenesme rectale, vezicale, polakiurie,
disurie,
diaree)
- tuseul rectal sau vaginal este relevator: bombarea fundului de sac
Douglas,
care este dureros (tipatul Douglasului)
investigatii paraclinice
- examenul radiologic standard ofera putine relatii
singurul semn pozitiv este dat de prezenta nivelului hidroaeric
extralumenal
- ecografia descrie peretele si continutul colectiei, permitnd punctia
ghidata a acestuia
- computer tomografia confirma diagnosticul; precizeaza sediul abcesului,
ntinderea si mai ales permite punctia acestuia
Tratament
a. Drenaj percutan, ghidat ecografic sau tomografic
- reprezinta tratamentul de electie
- eficacitatea metodei este de 85%
- complicatiile variaza ntre 0-15% (suprainfectia,
perforatiile digestive, pleurale, vasculare)
b. Abord chirurgical
- indicat n esecul drenajului percutan, sau cnd se impun
gesturi chirurgicale suplimentare (adresate fistulei sau
organului care a generat abcesul)
- calea trebuie sa fie ct mai directa, evitnd contaminarea
pleurei sau
peritoneului; n colectiile profunde sau multiple, se indica
laparotomia
exploratorie.
Gata . . .