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CASO CLINICO

PRACTICA PEDIATRIA
ALUMNA SOPHIA MUOZ LEON
Nombre : Ammylee Arias Moreno

Rut : 22.804.851-5

Fecha de : 22 de agosto 2008


nacimiento
Edad : 5 aos 2 meses 11 dias

Nombre de tutor : Alison moreno


o padres

Edad del tutor o : 21 aos


padres
Ciudad de origen : Paipote, comuna de Copiap.

Previsin : Fonasa B

Telfono de : 98567495
contacto
Ingreso : Servicio de urgencia, 2 de noviembre 2013.
Pulso : 141 por minuto

Temperatura : 38,6 C

Saturacin de : 99 %
oxigeno
Glasgow : 15 puntos.

Tratamiento y examenes:
Suero fisiologico 500 cc.
Metroclopramida 5mg. EV
Ranitidina ampolla. EV
Penicilina
Medico solicita histograma, PCR, Glicemia, funcin renal,
electrolito, procalcitonina, gases venosos.
Evaluacin Del cirujano: tos espasmosa catarral dificultosa.
INGRESO AL SERV. PED
Paciente sin antecedentes mrbidos, cuadro de 48
horas de evolucion de fiebre hasta 40,3 C que no sede
con antipirticos, calosfrios, vmitos explosivos (ayer +
15 veces), diarrera (-), tos hmeda y disnea, madre
refiere que desde anoche la nota mas decada y con
coloracin mas oscura de la piel. Acude al servicio de
urgencia a las 3 :00 AM y de diagnostico neumona por
lo cual es hospitalizada.
Al examen fisico paciente se encuentra decada
temblorosa, lucida, piel opaca, hidratacin limite, llene
capilar 3, mucosas plidas, murmullos pulponares (+)
con murmullos pulmonares escasos, sin signos
meningeos.
Pulso : 155 por minuto.

Presin arterial : PAS 97


PAD 46
PAM 67
Frecuencia cardiaca : 160 por minutos
temperatura : 39,2
Frecuenta respiratoria : 37

Saturacion de oxigeno : 98 %

Peso : 24 kg.
FIO2 : 21%
GLASGOW : 15
Higiene : Buena
Estado general : Regular
FR

Bebes de cero a seis meses: de 30 a 50


Bebes de seis meses a un ao: de 20 a 40
Bebes de un ao a dos aos: de 20 a 30
Nio de dos a seis aos: de 15 a 25
Nios de seis a diez aos: de 15 a 20
Nios mayores de diez aos: de 13 a 15

Diagnosticos:
Neumonia bacteriana, lobulo superior
izquierdo
Sepsis secuandaria
Deshidratacin moderada e Hiponatremia
secundaria
Frecuencia respiratoria:27 resp.
minutoPulso radial :95 por
minuto.Temperatura:36,4 CSat. O2 :
96%Fi O2:21%
EXAMEN FISICO
Examen segmentario
1.- Cabeza y cuello
Cabeza: normocraneo, cabello opaco, sucio , con presencia de pediculosis.
Pabelln auricular: simtricos, tamao normal, audicin normal, desaseado.
Ojos:
Parpados: simtricos.
Globos oculares: hmeda, simtricas, pupilas isocoricas,
Nariz: posicin medial, narinas permeables.
Boca: labios finos, mucosas rosadas, presencia de erosin en labio superior prximo
al vrtice derecho, en proceso de cicatrizacin.
Dentadura: completa, desaseada, no se observa caries, no presenta mal olor.
Lengua: rosa, hmeda.
2.- Tronco anterior:
Mamas: simtricas, sin lesiones, no se palpa ndulo mamario.
Regin axilar: ganglios no palpables.
Abdomen: blando, depresible e indoloro a la palpacin
3.- Tronco posterior:
Columna: Alineada, presencia de cicatrices (paciente no recuerda
origen de las lesiones), se auscultan leves crepitaciones.
Glteos: simtricos.
4.- Extremidad superior:
Brazo derecho: hematomas en zona pliegue braquial ( por puncin
venosa) , presencia de va venosa heparinizada # 22 en cara
medial anterior del antebrazo, movimientos sincronizados y
voluntarios, tonicidad muscular normal.
Brazo izquierdo: presencia de herida en proceso de cicatrizacin en
cara posterior del antebrazo zona proximal (paciente refiere haber
cado del resfalin del colegio), movimientos normales e indoloros,
sincronizados, tonicidad muscular normal, movimiento de
articulaciones completos.
Mano derecha: uas sucias, llene capilar menor a dos segundos,
piel hidratada, movimientos normales.
Mano izquierda: uas sucias, llene capilar normal (menor a dos
segundos), piel hidratada, movimientos normales.
5.- Extremidad inferior:
Pierna derecha: se observan cicatrices de pequeo tamao en zona
tibial, cara medial anterior y en articulacin de la rodilla (se asocia
a cadas), movimiento articular normal e indoloro, piel hidratada,
buena irrigacin, se palpa pulso poplteo.
Pierna izquierda: piel hidrata, presencia de cicatrices de pequeo
tamao en cara anterior (se asocia a cadas), se palpa pulso
poplteo, movimientos voluntarios y moviendo articular normal e
indoloro.
Pies derecho: con crecimiento de uas (1 mm), no presenta mal
olor, se observa presencia de arco plantar.
Pies izquierdo: con crecimiento de uas (1mm), no presenta mal
olor, se observa presencia de arco plantar.
6.- Genito urinario: genital externo desaseado, acumulacin de
secrecin entre los pliegues de labio mayor y labios menores,
vagina indemne
7.- Zona anal: permeable, no se observa presencia de materia
fecal en paredes interglteo, (paciente no manifiesta prurito).
EXAMENES DE LABORATORIO
2/11/13
resultado Valores normales

Leucocitos 52,2 x103mm3 4,3. 13

PCR 338,5 mg/L 0-5 mg/L

procalcitonina 17.00 mg/ml

Acido lactico 24, 1 mg/dl 4,5- 19,8

INR 1,856 O,5- 1,5

Protrombinemia 36% 70- 100

Tiempo de la protrombina 23,3 segundos 12,4- 16,4

TTPA 42,5 segundos 22-36

hematocrito 34,3 % 35-43 %

glicemia 113 mg/dl 60-100 mg/dl

Sodio venoso 128 mEq/L 136- 146


3/11/13
Tincin Gram Cocaceas gram positiva en cadenas

hemocultivo Streptococus pneumonia.

PCR 319 mg/L 0-5

leucocitos 21,4 x 103mm3 4,3- 13

protombinemia 59% 70- 100


4 /11/13
leucocitos 16, 9 x103 mm3 4,5-13

GGT 9 UI/L 10/23

Proteinas totales 5, 62 g/dl 6,4-8,3

Albumina 3,10 3,8-5,4

Globulinas 2,52 3,2-3.9

PCR 176,8 0- 0,50


FISIOPATOLOGIA
NEUMONIA

Signos y sntomas
Los sntomas pueden variar segn la edad del nio y la causa de la neumona, pero entre los ms comunes se incluyen:
fiebre
escalofros
tos
congestin nasal
respiracin atpicamente rpida (en algunos casos, este es el nico sntoma)
respiracin con resoplidos o sibilancia
respiracin trabajosa que provoca que los msculos de las costillas se retraigan (cuando los msculos debajo de la caja torcica o entre
las costillas se atraen con cada respiracin) y produce aleteo nasal
vmitos
dolor de pecho
dolor abdominal
disminucin de la actividad
falta de apetito (en nios mayores) o alimentacin deficiente (en lactantes) que puede producir deshidratacin
en casos extremos, coloracin azulada o griscea en los labios y las uas
la contaminacin del aire interior ocasionada por el uso de biomasa (como lea o excrementos) como combustible para cocinar o
calentar el hogar
vivir en hogares hacinados
el consumo de tabaco por los padres.
De todos los fallecidos por IRA , en mas del 90% de los casos la causa del
deceso es una neumonia. En Chile, esta es la principal causa de morbilidad
infantil tarda, cerca del 40% de estos fallecimientos ocurre en el domicilio o
en trayecyo al hospital, muchas veces sin atencin medica oportuna. En
nuestro pas esta cifra va en progresivo descenso producto de las
intervenciones : programa nacional de IRA, y campaas de invierno,
constituyendo la causa de mortalidad infantil de mayor reduccin en las
ultimas dcadas. No obstante sigue siendo la principal causa de mortalidad
evitable en la infancia.
Edad Bacterias Virus
1 3 meses Streptococcus pneumoniae++
pneumoniae++ VRS ++
Chlamydia trachomatis++
trachomatis++ ADV y PI +
H. influenzaetipo
influenzaetipo B, y no tipificable +, CMV +
Bordetella pertussis+
pertussis+ Metapneumovirus +

4 meses 5 aos Streptococcus pneumoniae+++


pneumoniae+++ VRS ++++ (< 2a)
H. influenzaetipo
influenzaetipo B, y PI +++
no tipificable (< 1 a)+ Influenza y ADV ++
Mycoplasma pneumoniae+
pneumoniae+ Metapneumovirus +
Chalmydia pneumoniae+/-
pneumoniae+/-
Staphylococcus aureus+/-
aureus+/-

5 10 aos Streptococcus pneumoniae++++


pneumoniae++++ Influenza ++
Mycoplasma pneumoniae+++
pneumoniae+++ ADV +
Chlamydia pneumoniae+
pneumoniae+ PI +
Streptococcus pyogenes+
pyogenes+
Staphylococcus aureus+/-
aureus+/-

Mayor 10 aos Streptococcus pneumoniae++++


pneumoniae++++ Influenza ++
Mycoplasma pneumoniae++++
pneumoniae++++
Chlamydia pneumoniae+
pneumoniae+
Staphylococcus aureus+/-
aureus+/-
Etiologa bacteriana:
fiebre persistente habitualmente sobre los
39C asociada a calofros, tos y
taquipnea. Puede existir dolor torcico,
llanto agudo con la tos y quejido
respiratorio. El dolor abdominal
Septisemia
La septicemia est asociada al paso de grandes y
repetidas cantidades de grmenes a todo el organismo,
con inicio en una infeccin local. Se desarrolla,
generalmente, a partir de un foco infeccioso inicial (p.ej.,
absceso, infeccin urinaria o neumona).
Numerosas bacterias pueden ser responsables de una
septicemia; las ms frecuentes son losestafilococos, los
estreptococos y los colibacilos. Esta infeccin es ms
frecuente y ms grave en las personas cuyas defensas
inmunitarias estn debilitadas (inmunodeprimidas), ya
que el organismo no llega a superar la multiplicacin
incontrolada de las bacteria.
Cuadro clnico
Fiebre o hipertermia
Hiperventilacin
Escalofros
Temblor
Piel caliente
Erupcin en la piel
Taquicardia
Confusin o delirio
Disminucin del gasto urinario
Streptococus Pneumoniae
Se trata de una bacteria Gram positiva de 1,2-1,8 m de longitud,
que presenta una forma oval y el extremo distal lanceolado. Es
inmvil, no forma endosporas, y es un miembro alfa-hemoltico del
gnero Streptococcus. Generalmente, se presenta en forma de
diplococo, por lo que inicialmente fue denominado Diplococcus
pneumoniae, aunque existen algunos factores que pueden inducir
la formacin de cadenas. Neumococo es un patgeno casi
exclusivamente humano causante de un gran nmero de
infecciones (neumona, sinusitis, peritonitis, etc) y de procesos
invasivos severos (meningitis, sepsis, etc), particularmente en
ancianos, nios y personas inmunodeprimidas. Es el principal
microorganismo causante de Neumonia adquirida en la comunidad
(NAC).
El hbitat natural de neumococo es la nasofaringe humana y la
colonizacin puede tener lugar durante los primeros das de vida.
Farmacologia:
El salbutamol (DCI) o albuterol es un agonista
2 adrenrgico de efecto rpido utilizado para el
alivio del broncoespasmo .

La fraccin que se deposita en las vas


respiratorias se absorbe en los tejidos
pulmonares y la circulacin, pero no se
metaboliza en el pulmn. Tiene que alcanzar la
circulacin sistmica para luego metabolizarse
en el hgado y posteriormente excretarse por va
renal como frmaco inalterado y como sulfato
fenlico
Indicaciones
El salbutamol est indicado para:
Asma agudo: alivio de los sntomas durante el tratamiento del asma
y otros padecimientos con obstruccin de la va respiratoria
(incluyendo EPOC)
Proteccin contra el asma inducido por ejercicio.
Algunas condiciones como la hipercalemia.
Efectos Adversos
Agitacin.
Tos
Diarrea.
Mareos.
Excitacin.
Malestar general.
Cefalea.
Aumento del apetito.
Aumento de la presin arterial.
Nusea.
Nerviosismo.
Epistaxis
Contraindicaciones
Hipersensibilidad conocida al frmaco. Hipokalemia aguda sintomtica.
Posologa:
- Prevencin y tto. sintomtico del broncoespasmo en asma bronquial y en
otros procesos asociados a obstruccin reversible de vas respiratorias
nios de 2-12 aos (jarabe) y nios > 6 aos (comp.). Oral,
nios > 12 aos: 2-4 mg/6-8 h u 8 mg/12 h
nios 6-12 aos: 2 mg/6-8 h;
nios 2-6 aos: 1-2 mg/6-8 h.
Alivio del broncospasmo severo y tto. del "status asmaticus". Parenteral,
ads., SC/IM: 8 mcg/kg (cada 4 h si es preciso); IV muy lenta: 4 mcg/kg
(repetir si es necesario). No excluye la necesidad de una terapia
corticoidea.
Inhalacin hasta 4 puf
Ibuprofeno:
Es un analgsico y antiinflamatorio utilizado
para el tratamiento de estados dolorosos,
acompaados de inflamacin significativa como
artritis reumatoide leve y alteraciones
musculoesquelticas (osteoartritis, lumbago,
bursitis, tendinitis, hombro doloroso, esguinces,
torceduras, etc.). Se utiliza para el tratamiento
del dolor moderado en postoperatorio, en dolor
dental, postepisiotoma, dismenorrea primaria,
dolor de cabeza.
Interacciones medicamentosa:
Antihipertensivos: reduccin del efecto hipotensor.
Diurticos: disminucin del efecto diurtico. Los diurticos pueden
aumentar el riesgo de nefrotoxicidad por antiinflamatorios no esteroideos.
Glucsidos cardiacos: los antiinflamatorios no esteroideos pueden
exacerbar la insuficiencia cardiaca, reducir la tasa de filtracin glomerular y
aumentar los niveles de los glucsidos cardiacos.
Litio: disminucin de la eliminacin de litio.
Metotrexato: disminucin de la eliminacin de metotrexato.
Ciclosporina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad con los antiinflamatorios
no esteroideos.
Mifepristona: los antiinflamatorios no esteroideos no deben administrarse en
los 8-12 das posteriores a la administracin de la mifepristona ya que stos
pueden reducir los efectos de la misma.
Otros analgsicos: evitar el uso concomitante con otros antiinflamatorios no
esteroideos.
Corticosteroides: aumento del riesgo de sangrado digestivo.
Anticoagulantes: aumento del efecto anticoagulante.
Quinolonas: datos derivados de la experimentacin animal indican que los
antiinflamatorios no esteroideos asociados a las quinolonas pueden
aumentar el riesgo de convulsiones.
Reaccin adversas:
En 10 a 15% de los pacientes se ha suspendido la
administracin de IBUPROFENO debido a intolerancia a
la sustancia. Del 5 al 15% presentan datos de
intolerancia gastrointestinal, lo ms comn son
epigastralgias, nuseas, pirosis, sensacin de plenitud
en tracto gastrointestinal la prdida oculta de sangre es
infrecuente.
Otras reacciones secundarias reportadas son
trombocitopenia erupciones cutneas, cefalea, mareos y
visin borrosa, en algunos casos se present ambliopa
txica, retencin de lquidos y edema.
Se aconseja la suspensin del frmaco en los pacientes
que presentan alteraciones oculares.
Posologa:
Para la reduccin de la fiebre en nios:
de 6 meses a 12 aos, la dosis debiera
ajustarse sobre la base de la temperatura inicial.
La dosis recomendada es 5 mg/kg si la
temperatura basal es menor a 39.1C o 10
mg/kg si la temperatura basal es 39.1C o
mayor. La duracin de la reduccin de la fiebre
es generalmente 4 a 8 horas. La dosis diaria
mxima recomendada es 40 mg/kg.
Penicilina Sodica:
La bencil-penicilina o penicilina G es un
antibitico para uso parenteral.

Composicin: Inyectable 1.000.000


U.I.: cada ampolla contiene: Penicilina G
Sdica 1.000.000 U.I. Inyectable
2.000.000 U.I.: cada ampolla contiene:
Penicilina G Sdica 2.000.000 U.I.
Penicilina G potsica o sdica: Las farmacocinticas de
las penicilina G sdica y penicilina G potsica por va
parenteral son iguales. Las concentraciones mximas se
producen a los 15-30 minutos despus de una dosis
intramuscular. La administracin de una dosis nica IM
de 600.000 o 1 milln de unidades produce un pico de
concentracin en suero de 6-8 mg/ml o 20 mg/ml,
respectivamente. Despes de infusiones intravenosa
intermitentes de 2 millones de unidades cada 2 horas o
3 millones de unidades cada 3 horas, las
concentraciones sricas de penicilina G alcanzan un
valor 20 mg/ml.
Nios: 50-100 mil U.I./kg/da. Adultos: 2-
20 millones/da. I.V., I.M., cada 6-8 horas
Identificacion de problemas
Neumona
Septicemia secundaria
Estreimiento
Higiene deficiente
Trastorno del sueo
Sobrepeso
Diagnostico: patrn respiratorio ineficaz R/C proceso infeccioso pulmonar M/P disnea,
murmullos pulmonares , ojeras, PCR 338 y leucocitos 52.000, taquicardia, fiebre 40C
aprox.
Objetivo intervencin Criterio de xito
- Mantener via area - administracion de Usuaria no presenta periodos
permeable. medicamentos segn de hipoxemias,
- Restabelecerpatron prescripcin y segn saturacion de 96% , sin
respiratrio normal. dosis: uso de oxigeno
Broncodilatador:salbutamol 2 complementario.
puff cada 6 horas; Murmullos pulmonares en
antibiotico penicilina etapa de regresin.
sodica 2 millones UI EV. No presento hipertermia en
C/6; Antipiretico: las ultimas 48 hrs.
ibuprofeno 6,5 cc VO
(>38 C).
- valorar signos de patron
respiratorio: oximetria de
pulso C/4: frecuencia
respiratoria,, uso de
musculatura accesoria
- signos vitales: observar
curva de temperatura y
frecuencia cardiaca,
pulso si es necesario.
-Mantener via venosa
permeable.
-Programar evalucion diaria
con kinesioloco, para
kinesioterapia
respiratoria.
- realizar examenes segn
prescripcion medica.
Diagnostico: estreimiento R/C dehidratacion moderada durante periodo agudo
del proceso infecciosos M/P paciente siente molestias a nivel abdominal que
no se asocia a cuadro infeccioso, no defeca hace 3 das.

Objetivo Intervencin Criterio de xito

Reestablecer patrn de - educar a la madre sobre Madre nombre tres


eliminacin normal. los alimentos ricos en alimentos ricos con
agua, y promover su gran contenido de
ingesta durante la agua.
estadia hospitalaria y
fuera de ella.
Diagnostico: riesgo de reinfeccin bacteriana R/C no adherencia al
tratamiento farmacolgico e inasistencia a kinesioterapia
respiratoria.
objetivos intervencin Criterios de xito
Adherir tratamiento Educar a la madre Madre se compromete
farmacolgico a la sobre importancia a efectuar el
rutina diaria del de cumplir con el tratamiento segn
usuario. tratamiento las indicaciones.
farmacolgico, en Madre lleva a su
als horas pupilo a sesin con
adecuadas y kinesilogo
dosificacin respiratorio.
correcta.
Educara la madre
sobre asistencia a
la rehabilitacin
con kinesiologo,
para masajes
respiratorios.