Sunteți pe pagina 1din 228

Care sunt bolile cronice

netransmisibile (NCDs)?
1.Bolile cardiovasculare; Stroke
2. Diabetul zaharat
3. Cancerele
4. Bolile cronice respiratorii

36 milion deaths/year = 63% of global deaths

80% of deaths from cardiovascular and diabetes- in low


and middle income countries

WHO, 2011
Diabetul zaharat
Prima cauza de orbire

Prima cauza de insuficienta renala si boala renala care necesita


dializa si transplant

Prima cauza de amputatie netraumatica a membrelor inferioare

24 ori mai frecvente bolile coronariene & strokes la diabetici fata de


nediabetici
15 ani scurtarea sperantei de viata fata de nediabetici

A 6-a cauza de deces dintre toate bolile

The Centers for Disease Control and Prevention, USA


Romanian National Diabetes Registry
decembrie 2011
DM Prevalence: 5.3% DM Incidence: 358.6%0000
(age group 20-79 years)
The prevalence of DM in historic regions, population
20-79 years of age

PREDATORR Study
~90% dintre persoanele
cu diabet zaharat de tip 2
sunt supraponderale sau
obeze

World Health Organization, 2005. http://www.who.int/dietphysicalactivity/publications/facts/obesity


Creterea numrului de decese datorit
diabetului zaharat
140 Accident vascular cerebral
Rata relativa a mortalitatii functie

130 Boal Cardiovascular


Cancer
120 Diabet

110
de varsta

100

90

80

70

60
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996
Anul

McKinlay J et al. Lancet. 2000;356:757,761.


Mortalitatea diabeticilor este
dubla fata de nediabetici
Ratio 2.5 Ratio 2.2 Ratio 2.1
35 32.0
30
26.9 26.9
Mortality Rate25
(Deaths per
1000 20 Control
15.5
patient years) 15 12.5 Diabetes
10.8
10

0
10,025 61 6629 279 631 24
(Patient Numbers)
Whitehall Paris Helsinki
Study Prospective Study Policemen Study
Balkau. Lancet 1997; 350: 1680.
Diabetul zaharat de tip 2 cauza majora
de mortalitate
Fifth leading cause of death after infections,
CVD, cancer, and accidents
10

9 8.6 8.8
attributable to diabetes (%)

Men
8 Women
Excess mortality

6.9
7 6.6
6.0 6.1
6 5.4
5.1
5 4.8

4 3.4
3 2.5
2.2
2

0
Africa Americas Eastern Europe Southeast Western
Mediterranean Asia Pacific

Roglic G, et al. Diabetes Care 2005;28:21305


Supravieuirea post-IM la femeile i brbaii
diabetici este mult mai mic dect la non - diabetici

Diabetici
Non-diabetici
100 100

% supravieuitorilor
% supravieuitorilor

Brbai Femei
90 90
80 80
70 n=16 70 n=568
28
60 60
50 50
40 n=228 40 n=1
56
0 10 20 30 40 50 60 0 10 20 30 40 50 60
Luni Post-IM
Sprafka et al. Diabetes Care. 1991; 14: 537-543.
Riscul coronarian este echivalent
pentru diabetici i pentru nediabeticii
cu un IM in antecedente

P < 0.001

P < 0.001

P < 0.001

Fr Diabet Cu Diabet

Haffner SM et al, N Engl J Med 1998;339:229-234


Design-ul cursului
Diabetul zaharat
Background fiziopatologic
Definitia diabetului zaharat si a altor categorii de intoleranta la glucoza
Diagnosticul diabetului
Tipurile de diabet zaharat: definitie, etiopatogeneza, istorie naturala
Complicatiile acute specifice ale DZ
Tratamentul diabetului zaharat
Complicatiile cronice
Obezitatea
Dislipidemiile
Sd. metabolic
Nicolae Paulescu
1869-1931
John Macleod
1876-1935
Frederick Banting
1891-1941
James Collip
1892-1965
Charles Best
1899-1978
Pancreasul endocrin - noiuni de anatomie i
fiziologie
Insulele Langerhans

800.000 1.500.000
1 2 % din masa
pancreatic total
Celule: A, B, G, D, PP
Insulinosecreia normal, bifazic
prima A doua
faz
faz

Adapted from Pratley RE, Weyer C. Diabetologia 2001; 44: 92945.


ROLUL CENTRAL AL CANALELOR
KATP IN INSULINOSECRETIE
SEMNIFICAIA FIZIOLOGIC
A CELULELOR BETA

Celula -pancreatic funcioneaz


ca un senzor energetic

Glucokinaza Metabolismul ATP


glucozei

Declanarea
insulino-secreiei
INCHIDEREA CANALULUI KATP PRIN LEGAREA
UNEI MOLECULE DE ATP LA UNUL DIN CELE 4
SITUSURI DE PE SUR1
Insulinosecreia fiziologic profil 24 ore
Secreia insulinei

Pulsatorie

Bifazic
INSULIN SECRETION FOLLOWING
INTRADUODENAL OR INTRAVENOUS GLUCOSE

200
oral
intravenous
90

INSULIN (mU/L)
150
GLUCOSE (mg/100ml)


70

50
100
30


10 50



-10

-30 0

0 15 30 45 60 75 90 0 15 30 45 60 75 90
TIME (min) TIME (min)

Gut factors termed incretins


McIntyre et al 1964
Mecanism de actiune al incretinelor

Insulin Utilizarii
glucozo-dependenta glucozei in
tesuturile
(GLP-1 si GIP)
periferice
Eliberarea hormonilor -cells
-cells
incretinici -cells Concentratiei
GLP-1 si GIP glucozei pre- si
postprandial

X
DPP-4 Glucagon
DPP-4
enzyme Glucozo-dependenta
inhibitor
(GLP-1) Productiei
hepatice de
glucoza
Metabolit Metabolit
GLP-1 GIP
(non-insulinotrop)

Deacon CF et al Diabetes 1995


N

Vezicule de Ca2+
PKC
PKA
Esteri Acetil CoA
GLP-1 cu lant lung Exocitoza
insulinei
Acizi grasi cu lant lung
(acid palmitic acid miristic)

PKA - Proteinkinaza A
PKC Proteinkinaza C
Intestin
Cand mancam glucoza
intestin in sange creste

Cresterea glicemiei
induce eliberarea de
pancreas
insulina insulina

Insulina stimuleaza intrarea


ficat glucozei in celula, formarea
de glicogen si si conversia
glucozei in exces in lipide

Cel adipoasa muschi


Prin folosirea glucozei
glicemia scade
Scaderea glicemiei stimuleaza
eliberarea de glucagon
glucagon

Gligogenul se desface in
glucoza si se produce glucoza
Glucoza din proteine
Insulina
Glucagon
Glicogen
Insulina productie si actiune
Controlul hormonal al glicemiei
Insulina Hormoni de contrareglare
Efect net: scderea glicemiei Efect net: creterea glicemiei

nlturrii glucozei din snge nlturrii glucozei din snge


intrrii glucozei n celule intrrii glucozei n celule
glicogenezei glicogenezei
eliberrii glucozei din depozite eliberrii glucozei din depozite
glicogenolizei glicogenolizei
gluconeogenezei gluconeogenezei
lipolizei i cetogenezei lipolizei i cetogenezei
catabolismului proteic catabolismului proteic
Posibilele defecte cauzatoare de insulino-rezisten
La nivel de prereceptor
Insulin anormal
Degradarea crescut a insulinei
Prezena n snge a antagonitilor hormonali
La nivel de receptor
Scderea numrului de receptori
Receptori anormali
Alterarea unor funcii ale receptorului
( activitii tirozinkinazei, autofosforilarea receptorului)
La nivel postreceptor
Alterri ale sistemului efectorilor (transportorii de glucoz)
Defecte ale enzimelor i.c. implicate n metab. intermediare
IS x CF defines a functional area
that determines glucose
homeostasis

NGT : Normal glucose tolerance - IS : Insulin Sensitivity - CF : Cell function


Adapted from Kahn SE, Prigeon RL, McCulloch DK, Boyko EJ, Bergman RN, Schwartz MW, Neifing JL, Ward WK, Beard JC, Palmer JP et al. Quantification of the relationship
between insulin sensitivity and beta cell function in human subjects. Evidence for a hyperbolic function. Diabetes 1993, 42: 1663-72. Bergman RN, Ader M. Huecking K, Van Citters G.
Accurate assessment of beta-cell function: the hyperbolic correction. Diabetes 2002, 51 Suppl. 1: S212-20. Bergman RN. Pathogenesis and prediction of diabetes mellitus: lessons
from integrative physiology. Mt Sinai J Med. 2002, 69: 280-90.
IS x CF defines a functional area
that determines glucose
homeostasis

NGT : Normal glucose tolerance IR: Insulin Resistance - IS : Insulin Sensitivity - CF : Cell function
Adapted from Kahn SE, Prigeon RL, McCulloch DK, Boyko EJ, Bergman RN, Schwartz MW, Neifing JL, Ward WK, Beard JC, Palmer JP et al. Quantification of the relationship
between insulin sensitivity and beta cell function in human subjects. Evidence for a hyperbolic function. Diabetes 1993, 42: 1663-72. Bergman RN, Ader M. Huecking K, Van Citters G.
Accurate assessment of beta-cell function: the hyperbolic correction. Diabetes 2002, 51 Suppl. 1: S212-20. Bergman RN. Pathogenesis and prediction of diabetes mellitus: lessons
from integrative physiology. Mt Sinai J Med. 2002, 69: 280-90.
IS x CF defines a functional area
that determines glucose
homeostasis

NGT : Normal glucose tolerance - IS : Insulin Sensitivity - CF : Cell function


Adapted from Kahn SE, Prigeon RL, McCulloch DK, Boyko EJ, Bergman RN, Schwartz MW, Neifing JL, Ward WK, Beard JC, Palmer JP et al. Quantification of the relationship
between insulin sensitivity and beta cell function in human subjects. Evidence for a hyperbolic function. Diabetes 1993, 42: 1663-72. Bergman RN, Ader M. Huecking K, Van Citters G.
Accurate assessment of beta-cell function: the hyperbolic correction. Diabetes 2002, 51 Suppl. 1: S212-20. Bergman RN. Pathogenesis and prediction of diabetes mellitus: lessons
from integrative physiology. Mt Sinai J Med. 2002, 69: 280-90.
Hyperbolic relation between IS x CF

NGT : Normal glucose tolerance - IS : Insulin Sensitivity - CF : Cell function


Adapted from Kahn SE, Prigeon RL, McCulloch DK, Boyko EJ, Bergman RN, Schwartz MW, Neifing JL, Ward WK, Beard JC, Palmer JP et al. Quantification of the relationship
between insulin sensitivity and beta cell function in human subjects. Evidence for a hyperbolic function. Diabetes 1993, 42: 1663-72. Bergman RN, Ader M. Huecking K, Van Citters G.
Accurate assessment of beta-cell function: the hyperbolic correction. Diabetes 2002, 51 Suppl. 1: S212-20. Bergman RN. Pathogenesis and prediction of diabetes mellitus: lessons
from integrative physiology. Mt Sinai J Med. 2002, 69: 280-90.
Hyperbolic relation between IS x CF

Bonora E et al. Diabetes Care, 2002; 26 (7): 1153-1141


Hyperbolic relation between IS x
CF

NGT : Normal glucose tolerance IR: Insulin Resistance - CF : Cell function


Adapted from Kahn SE, Prigeon RL, McCulloch DK, Boyko EJ, Bergman RN, Schwartz MW, Neifing JL, Ward WK, Beard JC, Palmer JP et al. Quantification of the relationship
between insulin sensitivity and beta cell function in human subjects. Evidence for a hyperbolic function. Diabetes 1993, 42: 1663-72. Bergman RN, Ader M. Huecking K, Van Citters G.
Accurate assessment of beta-cell function: the hyperbolic correction. Diabetes 2002, 51 Suppl. 1: S212-20. Bergman RN. Pathogenesis and prediction of diabetes mellitus: lessons
from integrative physiology. Mt Sinai J Med. 2002, 69: 280-90.
Hyperbolic relation between IS x CF

NGT : Normal glucose tolerance IR: no Insulin Resistance (i.e. normal insulin sensitivity) - CF : Cell
function
Adapted from Kahn SE, Prigeon RL, McCulloch DK, Boyko EJ, Bergman RN, Schwartz MW, Neifing JL, Ward WK, Beard JC, Palmer JP et al. Quantification of the relationship
between insulin sensitivity and beta cell function in human subjects. Evidence for a hyperbolic function. Diabetes 1993, 42: 1663-72. Bergman RN, Ader M. Huecking K, Van Citters G.
Accurate assessment of beta-cell function: the hyperbolic correction. Diabetes 2002, 51 Suppl. 1: S212-20. Bergman RN. Pathogenesis and prediction of diabetes mellitus: lessons
from integrative physiology. Mt Sinai J Med. 2002, 69: 280-90.
Hyperbolic relation between IS x
CF in NGT and T2DM subjects

Adapted from Kahn SE, Prigeon RL, McCulloch DK, Boyko EJ, Bergman RN, Schwartz MW, Neifing JL, Ward WK, Beard JC, Palmer JP et al. Quantification of the relationship between
insulin sensitivity and beta cell function in human subjects. Evidence for a hyperbolic function. Diabetes 1993, 42: 1663-72. Bergman RN, Ader M. Huecking K, Van Citters G. Accurate
assessment of beta-cell function: the hyperbolic correction. Diabetes 2002, 51 Suppl. 1: S212-20. Bergman RN. Pathogenesis and prediction of diabetes mellitus: lessons from integrative
physiology. Mt Sinai J Med. 2002, 69: 280-90.
Hyperbolic relation between IS x CF

NGT : Normal glucose tolerance IFG/IGT: Impaired Fasting Glucose/Impaired Glucose Tolerance T2M:
Type 2 Diabetes Mellitus
Adapted from Kahn SE, Prigeon RL, McCulloch DK, Boyko EJ, Bergman RN, Schwartz MW, Neifing JL, Ward WK, Beard JC, Palmer JP et al. Quantification of the relationship
between insulin sensitivity and beta cell function in human subjects. Evidence for a hyperbolic function. Diabetes 1993, 42: 1663-72. Bergman RN, Ader M. Huecking K, Van Citters G.
Accurate assessment of beta-cell function: the hyperbolic correction. Diabetes 2002, 51 Suppl. 1: S212-20. Bergman RN. Pathogenesis and prediction of diabetes mellitus: lessons
from integrative physiology. Mt Sinai J Med. 2002, 69: 280-90.
Type 2 Diabetes: Major Metabolic Defects

Peripheral insulin clearance of TG


Lipolysis
resistance in muscle and clearance of TG glucose uptake
fat glucose uptake glucose utilisation
glucose utilisation
FFA
VLDL production
Hepatic insulin glucose output
glucose uptake
resistance glucose utilisation

Insulin secretion not


Relative insulin sufficient to overcome
deficiency insulin resistance

Adapted from Tan MH. Int J Clin Prac 2000;(suppl)13:54.


Evaluarea insulino-rezistentei
Clampul euglicemic hiperinsulinemic
Bergman minimal model
Hiperinsulinemia pe nemincate
HOMA (Homeostatic Model Assessment)
CIGMA ( Continuos Infusion of Glucose with
Model Assessment)
Quicki ( Quantitative Insulin Sensitivity check
Index)
TTGO
ITT (Index K ITT)
Metabolic Syndrome

IS : Insulin sensitive
Hafner SM et al. Diabetes Care 1999;22:562-
568
The Metabolic Syndrome: Historical
Perspective
1988: Syndrome X
Insulin
Insulin
Resistance
Resistance

Glucose
Glucose Hyperinsulinemia TG Hypertension
Intolerance
Intolerance
Hyperinsulinemia TG HDL-C
HDL-C Hypertension

Coronary
Coronary Heart
Heart Disease
Disease

Reaven G. Diabetes 1988;37:1565-1607.


The Metabolic Syndrome:
Current Perspective
Body
Body Size
Size
BMI
BMI
Central Adiposity
Central Adiposity

Insulin
Insulin Resistance
Resistance
+
Hyperinsulinemia
Hyperinsulinemia

Glucose
Glucose Uric
Uric Acid
Acid Dyslipidemia Hemodynamic Novel
Novel Risk
Risk
Metabolism Dyslipidemia Hemodynamic
Metabolism Metabolism
Metabolism Factors
Factors
Glucose Uric acid TG SNS activity CRP
intolerance Urinary PP lipemia Na retention PAI-1
uric acid HDL-C Hypertension Fibrinogen
clearance PHLA
Small, dense LDL

Coronary
Coronary Heart
Heart Disease
Disease

Adapted from Reaven G. Drugs 1999;58(suppl):19-20 with permission from WolthersKluwer Health.
Defining the metabolic syndrome
WHOa EGIRb NCEPc IDFd
Insulin Insulin resistance FPG Central
resistance (hyperinsulinaemia obesity
&/or FPG
Plus 2 or more of
Central Central obesity Central FPGe
obesity obesity
BP BP BP BPe,f
TG, HDL-C TG, HDL- TG TGf
Cf
Microalbumin HDL-C HDL-Cf
uria aWorld Health Organisation; bEuropean Group for the study of Insulin
resistance;
cNational Cholesterol Education Program; dInternational Diabetes
Federation
eor diagnosis of diabetes or hypertension as applicable; fand/or
Definiia sindromului metabolic (IDF, 2009)

Oricare 3 din urmtoarele elemente:

Obezitate abdominal (CA 94 cm la B /


80 cm la F)
TG 150 mg/dl
HDL < 40 mg/dl la B i < 50 mg/dl la F
TAs 130 mm Hg sau TAd 85 mm Hg
Glicemie a jeun 100 mg/dl
Metabolic Syndrome Increases Risk for CHD
and Type 2 Diabetes

High Metabolic
LDL-C Syndrome

Type 2
Diabetes

Coronary Heart Disease


Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in
Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.
Diagnosticul diabetului zaharat
La bolnav simptomatic
- cu simptome tipice de diabet zaharat
- cu semne atipice sau a unor complicatii (acute sau
cronice)
La bolnav asimptomatic
- intimplator
- bilant al starii de sanatate
- in cadrul unui screening
. populational
. pe grupuri de risc
Diabetul zaharat
Diagnosticul clinic al DZ

Poliurie
Polidipsie
Polifagie
Scdere ponderal
Astenie
CRITERIILE PENTRU DIAGNOSTICUL
DIABETULUI ZAHARAT
simptome clasice de diabet + glicemie plasmatic
ntmpltoare 200mg/dl (11,1 mmol/l)
- simptomele clasice de diabet includ poliuria, polidipsia, polifagia i
scderea inexplicabil n greutate;
- glicemia ntmpltoare se refer la recoltare fr relaie cu ultimul prnz.
Sau

glicemie plasmatic pe nemncate 126mg/dl (7,0


mmol/l);
- starea pe nemncate (fasting sau jeun) este definit la minim 8 ore de la
ultima ingestie caloric.
Sau

glicemie plasmatic 200mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore


de la ingestia de glucoz n cadrul unui test de
toleran la glucoz (TTGO);
- testul se execut utiliznd 75g de glucoz dizolvate n 300 ml ap.
n absena unei hiperglicemii cu semne acute de decompensare
metabolic, diagnosticul trebuie confirmat prin repetarea glicemiei
Criterii de interpretare a glicemiei bazale

70-110 mg/dl normal

110-125 mg/dl glicemie bazal modificat

126 mg/dl diabet zaharat probabil; confirmarea


se face dup a doua dozare la bolnavul asimptomatic
Indicaiile screening-ului pentru DZ la subiecii
asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale
Toi subiecii cu vrsta 45 ani; se va repeta la intervale de 3 ani
Testarea se va face la vrste sub 45 ani i se va repeta la intervale
mai scurte la:
- persoane cu IMC 27 kg/m2
- cei care au rude de gradul I cu DZ
- grupuri etnice cu risc crescut
- femeile care au nscut copii cu greutatea peste 4,5 kg
- femeile care au avut diabet gestaional
- hipertensivii
- cei cu HDL 35 mg/dl i/sau trigliceride 250 mg/dl
- cei cu GBM sau cu STG la testri anterioare
Criterii de interpretare a TTGO
Glicemie n plasma venoas
Diabet zaharat
- bazal 126 mg/dl (7 mmol/l)
- la 2 h dup glucoz 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Scderea toleranei la glucoz


- bazal < 126 mg/dl (7 mmol/l)
- la 2 h dup glucoz 140 mg/dl (7,8 mmol/l) i
< 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Normal
- bazal < 110 mg/dl (7 mmol/l)
- la 2 h dup glucoz < 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
VALORI DIAGNOSTICE PENTRU DIABET ZAHARAT I
ALTE CATEGORII DE HIPERGLICEMIE

Snge integral
venos capilar Plasma
venoas
mg/dl (mmol/l) mg/dl (mmol/l)

Diabet zaharat
Pe nemncate sau 110 (6,1) 110 (6,1) 126 (7,0)
La 2 ore dup glucoz 180 (10,9) 200 (11,1) 200 (11,1)
Scderea toleranei la glucoz
Pe nemncate i < 110 (<6,1) i < 110 (<6,1) i < 126 (<7,0) i
La 2 ore dup glucoz 120 (6,7) 140 (7,8) 140 (7,8)
Glicemie bazal modificat
Pe nemncate 100 (5,6) i 100 (5,6) i 110 ( 6,1) i
< 110 (<6,1) < 110 (<6,1) < 126 (<7,0)
Glicozilarea neenzimatic a proteinelor
Proporional cu - conc. glucozei din sg.
- durata meninerii ei

Glucoz + Protein Baz Schiff Produs Amadori


AGE (advanced glycation end-products)
- stabili
- se acumuleaz ca atare ( RD, ND, mbtrnire )
- au locusuri specifice de aciune
- pot fi identificai n diferite structuri datorit
fluorescenei lor caracteristice
Hemoglobina glicat

Evalueaz controlul pe termen lung al diabetului (4-6 spt.)


memorie diabetic de lung durat
Subfraciuni: A1a, A1b, A1c
Valori normale: Hb A1 = 8%
HbA1c = 4-6%
Determinarea Hb A1c - cromatografic
- colorimetric
- radioimunologic
Corelaii ntre valorile A1c i glicemie

A1c (%) Media nivelelor glicemice


6 135 mg/dl (7,5 mmol/l)
7 170 mg/dl (9,5 mmol/l)
8 205 mg/dl (11,5 mmol/l)
9 240 mg/dl (13,5 mmol/l)
10 275 mg/dl (15,5 mmol/l)
11 310 mg/dl (17,5 mmol/l)
12 345 mg/dl ( 19,5 mmol/l)

ADA. Tests of glycemia in diabetes. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1): S106-S108.

Hb A1c < 5,7 = normal


Hb A1c 5,7-6,5 prediabet
HbA1c > 6,5 diabet zaharat
Epidemiologia i riscul CV n diabet

Risc pentru
ochi, rinichi,
Diabet nervi

STG Risc
CV

Limita glicemiei
normale

Disglicemia este un factor de risc progresiv pentru evenimente CV

Gerstein H. 2003
CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT

Tip 1 (distrucia celulelor beta care conduce de obicei la insulinodeficiena


absolut)
autoimun
idiopatic

Tip 2 (datorat predominant insulinorezistenei cu relativ insulinodeficien


pn la defect predominant de secreie cu sau fr
insulinorezisten)

Alte tipuri specifice


defecte genetice ale funciei celulei beta
defecte genetice ale aciunii insulinei
boli ale pancreasului exocrin
endocrinopatii
indus de administrarea de medicamente sau chimice
infecii
forme rare de diabet mediat imun
alte sindroame genetice care se pot asocia cu diabetul

Diabetul gestaional
Diagnosis and types
Curriculum Module II-1
Slide 15 of 48

Pathogenesis of type 1 diabetes

Trigger

Immunological
Genetic abnormalities
Beta-cell
mass Clinical
diabetes

Pre-diabetes Honeymoon

Chronic
phase
Time (months - years)

Slides current until 2008


Etiopatogenia DZ 1 autoimun
Predispoziie genetic
Factor de mediu (viral, toxic, alimentar)
Activare autoimun insulit
Scderea capacitii -secretoare; afectarea fazei secretorii
iniiale, dar insulinemia plasmatic este normal
Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatic sczut,
hiperglicemie, apar simptomele
Apariia complicaiilor
Evoluia natural a diabetului
Debutul diabetului Complicarea Invaliditate

Ateroscleroza

Tip 1 Diabet - Hiperglicemie

Retinopatie Orbire
Susceptibilitate genetic
Diagnostic Nefropatie Boal renal n
Factori de mediu Neuropatie stadiul final Deces
Amputare
Boal coronarian
Tip 2
Intoleran la glucoz Diabet - Hiperglicemie

Insulino-rezisten Ateroscleroza
Hiperinsulinemie
HDL-C
Trigliceride
Hipertensiune
Factorii de risc implicai n patologia
diabetului zaharat tip 2
vrst (ani)
20
Normal

30
Gene Insulino-rezisten Ambient

40

Deficienta de secretie
Diabetogene 50
a insulinei Obezitate
primare
secundare Diet
Gene legate de diabet Activitate fizic 60
Diabet tip II

Modified from Kahn R. Diabetes. 1994;43:1066-1084.


Peste 80% dintre pacientii care evolueaza spre
diabet zaharat de tip 2 sunt insulino-rezistenti
Insulin sensitive;
low insulin secretion (16%)

Insulin resistant;
low insulin secretion (54%)

83%
Insulin sensitive;
good insulin
secretion (1%)

Insulin resistant;
good insulin secretion
(29%)

Haffner SM, et al. Circulation 2000; 101:975980.


ACANTHOSIS NIGRICANS
Indicaiile screening-ului pentru DZ la subiecii
asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale
Toi subiecii cu vrsta 45 ani; se va repeta la intervale de 3 ani
Testarea se va face la vrste sub 45 ani i se va repeta la intervale
mai scurte la:
- persoane cu IMC 27 kg/m2
- cei care au rude de gradul I cu DZ
- grupuri etnice cu risc crescut
- femeile care au nscut copii cu greutatea peste 4,5 kg
- femeile care au avut diabet gestaional
- hipertensivii
- cei cu HDL 35 mg/dl i/sau trigliceride 250 mg/dl
- cei cu GBM sau cu STG la testri anterioare
Type-2 Diabetes - A Question of Balance -

Non-Diabetic State

PERIPHERAL INSULIN -CELL MASS


RESISTANCE & FUNCTION

Diabetic State
S
L L MAS
-C E
N C TION
&F U

N
L I N SULI
A
R I P HER
PE TANC
E
SI S
RE
Chris Rhodes Ph.D.
PNRI, Seattle, WA.
DZ tip 2 deficitul insulinosecreiei
postprandiale
800
Persoane nediabetice
insulinosecretie (pmol/min)

DZ tip 2
600

400

200

0
6 am 10 am 2 pm 6 pm 10 pm 2 am 6 am
timp

Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996; 334: 777-783


Istoria naturala a diabetului de tip2
Diabetul zaharat de tip 2 este o boala progresiva

100

75

-Cell 50
function
(%)
IGT Postprandial Type 2 Type 2 Diabetes
25 Hyperglycemia Diabetes Phase III
Phase I Type 2
Diabetes
Phase II
0
-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14

Diagnosis
Years from diagnosis

Dashed line shows extrapolation forward and backward from years 0 to 6 based on HOMA data from UKPDS.

Lebovitz H. Diabetes Rev 1999;7:139153.


Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998;40(suppl):S21-
Cum se combina insulino-rezistenta si disfunctia
-celulara in geneza diabetului zaharat de tip 2?

Normal IGT* Type 2 diabetes

Insulin Increased insulin


resistance resistance

Insulin Hyperinsulinemia,
secretion then -cell failure

Post-
Abnormal
prandial
glucose tolerance
glucose

Fasting Hyperglycemia
glucose
*IGT = impaired glucose tolerance

Adapted from Type 2 Diabetes BASICS. International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, 2000.
Numeroi factori contribuie la declinul progresiv
al funciei celulei pancreatice

Hiperglicemie
(toxicitatea glucozei)

Insulinorezisten

Glicarea Lipotoxicitate
proteinelor Celula (creterea AGL, Tg)
Development of Type 2 Diabetes
Role of obesity in insulin resistance

Caloric
intake
Free Oxidative
Visceral Sedentary fatty acids stress Insulin
Obesity lifestyle Glucose resistance
Inflammation
Genetic Lipids
factors

Adapted from Wellen KE, Hotamisligil GS. J Clin Invest. 2005;115:1111-9.


Defectele fiziopatologice in DZ 2 - multiple organe, contribuie la reglarea si
deteriorarea metabolismului glucozei

Efect incretinic sczut

Deteriorarea
Lipoliz crescut
secreiei insulin
Celule

Secreie crescut
Vas sangvin
glucagon
Reabsorbie
Celule Hiper- crescut a
glicemie glucozei

Hiperproductie
hepatica de glucoza
Utilizare sczut a
glucozei
Disfuncia neurotransmitorilor

Adaptat dup: DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:77395. Wolters Kluwer Health.


Masa cel in dinamica
proliferare apoptoza

neogeneza Masa cel-

hypertrofie atrofie

Ackermann AM, Gannon M. J. Molec. Endocrin. 2007;38:193-206.


Pierderea masei celulare in istoria naturala a DZ2

Prentki M., Nolan CJ. J.Clin. Invest. 2006; 116:1802-1812.


Progresia diabetului

Capacitatea Insulino-
insulino- rezistenta
secretorie

0 100
Etiopatogenia DZ 2
Factori genetici transmitere poligenic
Rezisten crescut la aciunea insulinei
Hiperinsulinism funcional
Deficien n secreia insulinic hiperglicemie persistent
Tulburri insulinosecretorii
- caracterului pulsator al insulinei
- dispariia fazei precoce a rspunsului insulinic
- ntrzierea secreiei de insulin
Scderea absolut a secreiei insulinice
DZ 2 insulinonecesitant
INSULINOREZISTENTA SI
INSULINODEFICIENTA IN DZ 2

Insulin Type 2 -cell


ia
Resistance DiabetesDysfunction em
In a
su lyc
l in r g
Ac e
t io -cell Failureyp
n Insulin H
Concentration

Insulin
Resistance

Euglycaemia
Normal IGT obesity Diagnosis of Progression of
type 2 diabetes type 2 diabetes

DeFronzo R et al. Diabetes Care 1992;15:318-68


Natural history of type 2 diabetes

W.V.Brown ;Diabetes, Obesity and Metabolism , 2 (suppl.2) 2000,S11-S18


Type 2 DM is the Tip of the Iceberg
Stage III Type 2 Diabetes Mellitus

Stage II Macroangiopathy Microangiopathy


Postprandial
Impaired plasma glucose
glucose Glucose production
tolerance
Glucose transport
Insulin secretory deficiency
Stage I Atherogenesis TG
Normal Lipogenesis
Hyperinsulinemia HDL
glucose Obesity
tolerance Insulin
resistance
Waist/hip ratio HTN
Diabetes Genes
Beck-Nielsen H, Groop LC. J Clin Invest. 1994;94:17141721.
Parametrii glicemici de urmarit

FPG PPG
Postprandial
Fasting Glucose Variabilitatea glucose

glicemica

HbA1c
Perioada postprandial predomin

Legend:
perioada postprandial;
perioada postabsorbtiv;
jeun

Mic dejun Prnz Cina 0.00am 4.00am Mic dejun

Monnier L. Is postprandial glucose a neglected cardiovascular risk factor in type 2 diabetes?


Eur J Clin Invest 2000;30(Suppl 2):3-11.
Basal Hyperglycaemia Contributes
More to Increased HbA1c Levels Than Does
Post-prandial Hyperglycaemia
Uncontrolled Diabetes HbA1c 8%
Basal hyperglycaemia
300 contributes ~2%
Post-prandial
Plasma glucose (mg/dL)

hyperglycaemia
contributes HbA1c ~1%
200 Post-prandial
hyperglycaemia
Fasting
hyperglycaemia
100

Normal
HbA1c ~5%
0
6 B 12 L 18 D 24 6
Time of day (h)
B=breakfast; L=lunch; D=dinner.
Adapted from Riddle MC. Diabetes Care. 1990;13:676-686.
OBIECTIVE BIOMEDICALE PENTRU CONTROLUL
DIABETULUI ZAHARAT

Bun La limit Precar


Glicemia (autodeterminare)
pe nemncate/preprandial 80-110 (4,4-6,1) 111-140 (6,2-7,8) > 140 (>7,8)
postprandial [mg/dl (mmol/l)] 100-145 (5,5-8,0) 146-180 (8,1-10,0) > 180 (>10,0)

HbA1c (%) < 6,5 6,5-7,5 > 7,5

HbA1 (%) < 8,00 8,0-9,5 > 9,5


Colesterol seric total
< 200 (< 5,2) 200-250 (5,2-6,5) > 250 (>6,5)
mg/dl (mmol/l)
Trigliceride
mg/dl (mmol/l) < 150 (< 1,7) 150-200 (1,7-2,2) > 200 (> 2,2)

Index mas corporal (kg/m2)


B < 25,4 25,0-27,0 > 27,0
F < 24,0 24,0-26,0 > 26,0
DCCT: microvascular complications
stratified by HbA1c
Risk of retinopathy progression vs. mean HbA1c

Mean HbA1c = 11%


24 10%
9%
per 100 patient-years

20

16
Progression rate

12
8%
8

4 7%
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9

DCCT study time (y)

DCCT Group. Diabetes 1995;44:96883.


OBIECTIVELE MANAGEMENTULUI DZ
Mentinerea sau obtinerea unei stari generale bune, a unei
calitati optime a vietii
Disparitia sau ameliorarea simptomelor de hiperglicemie
Atingerea tintelor controlului metabolic fara riscuri
Realizarea unei HbA1c <6,5
Normalizarea TA la hipertensivi
Normalizarea tabloului lipidic
Prevenirea complicatiilor DZ
Prelungirea duratei de supravietuire pina la media
nediabeticilor, in conditii bune
DCCT: glycaemic control with conventional
and intensive insulin treatment

Intensive group:
0.45
Mean HbA1c 7.1%
0.40
Mean blood glucose 8.6 mmol/l
0.35
Density estimate

Conventional group:
0.30
Mean HbA1c 9.0%
0.25
Mean blood glucose 12.8 mmol/l
0.20
0.15
0.10
0.05
0.00

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Glycosylated haemoglobin (%)
DCCT Group. Diabetes 1995;44:96883.
Glycaemic control throughout EDIC
Conventional group
12
Intensive group

10
HbA1c %

p<0.001 p<0.001 p<0.001 p=0.002 p=0.04 p=0.08 p=0.04 p=0.58 p=0.83

DCCT 1 2 3 4 5 6 7 8
Closeout
EDIC year
EDIC Group. Diabetes Care 1999;22:99111.
Sustained risk reduction from improved
control
0.5 Conventional group
Intensive group
0.4
Cumulative incidence

0.3

0.2

0.1

0
0 1 2 3 4 5 6 7

EDIC study time (y)

DCCT/EDIC Group. JAMA 2002;287:2563.


Valori int DZ tip 2 (IDF)
Risc Risc Risc
redus arterial microvascular
HbA1c (%) 6,5 >6,5 > 7,5
Glicemia jeun/preprandial
mmol/l 6,0 > 6,0 7,0
mg/dl < 110 110 > 125
Automonitorizare
jeun/preprandial
mmol/l 5,5 > 5,5 >6
mg/dl < 100 100 110
postprandial
mmol/l < 7,5 > 7,5 > 9,0
mg/dl 135 135 > 160

IDF Guidelines. Diabet Med 1999;16:716-30


Available at http://www.diabeteswatch.gr/pub/Charter-of-rights.pdf
Metode de tratament
Educaia specific

Tratamentul dietetic

Exerciiul fizic

Tratamentul medicamentos (preparate non-


insulinice (ADO si exenatida) si /sau insulin
Structura unei trepte

Modul

EducatiMonitorizar
e e,
Stil de viata
Evaluare
Metformin
Terapia orala plus
insulina
Terapia orala
combinata
Monoterapia orala

N.Hancu, 2008
ALIMENTAIA SNTOAS 5 CRITERII
Adecvat alimentele consumate s aduc nutrieni eseniali, fibre i
energie n cantiti suficiente pentru meninerea sntii i a greutii
corpului.
Echilibrat nu trebuie s prevaleze un nutriment sau aliment n
defavoarea altuia (respectarea proporiilor).
Controlat caloric se refer la aportul energetic care trebuie s
corespund nevoilor metabolice; astfel se asigur controlul greutii
corporale.
Moderat atenie la posibile excese alimentare precum sarea, grsimile,
zahrul sau alt component peste anumite limite.
moderaie, nu abstinen!
Variat evitarea consumului unui anumit aliment, chiar nalt nutritiv, zi
dup zi, pentru perioade lungi de timp.
Dietoterapia n diabetul zaharat

http://www.ms.ro/?pag=185
Tratamentul dietetic n diabetul zaharat tip 2

Schimb
stilul de via Restrnge caloriile
Monitorizeaz
glicemia i pentru normalizarea
medicaie greutii

Controlul glicemic

Crete Crete preocuparea


activitatea fizic de selecie a
alimentelor

Modific cant.
Respect orarul
de grsimi
meselor
ingerat
inte terapeutice recomandate ADA

PARAMETRU INT
Glicemie preprandial (capilar) 70-130 mg/dl (3,9-7,2 mmol/l)
Glicemie postprandial (capilar) < 180 mg/dl (10,0 mmol/l)
HbA1c < 7,0%
LDL-colesterol < 100 mg/dl
Trigliceride < 150 mg/dl
HDL-colesterol > 40 mg/dl (B), > 50 mg/dl (F)
TA < 140/80 mmHg

Diabetes Care 2014;37(suppl.1):120-


Terapia nutriional n diabet
Meninerea controlului glicemic ct mai aproape de valorile normale

Normalizarea profilului lipidic

Asigurarea aportului caloric adecvat pentru:


- atingerea i meninerea unei greuti optime pentru aduli
- creterea i dezvoltarea normal n cazul copiilor i adolescen ilor
- acoperirea nevoilor metabolice crescute din perioada sarcinii i
alptrii sau n convalescen
Prevenirea i tratarea complicaiilor acute i cronice ale DZ

Creterea calitii vieii printr-o alimentaie adecvat


Alimentatia diabeticului
ntrzierea sau prevenirea apariiei complica iilor
Obinerea i meninerea statusului ponderal optim individual
Promovarea i meninerea pattern-urilor alimentare sntoase
Varietate de alimente dense nutriional
Dimensiunea poriilor
Meninerea plcerii de a mnca
Asigurarea i promovarea mesajelor pozitive legate de alegerile alimentare
Asigurarea instrumentelor practice n planificarea alimenta iei

Diabetes Care
2014;37(suppl.1):120-143.
inte terapeutice recomandate ADA
Necesarul nutriional individual n funcie de:

preferine personale i culturale


nivelul socio-economic
accesibilitate alimentar
dorina i abilitatea de a face modificrile
comportamentale
bariere n calea schimbrii
Terapia nutriional n diabet
Component eficient a planului terapeutic n DZ tip 1 i 2
Strategii individualizate

Schema intensificat ajustarea dozelor n funcie de cantitatea de HC

Schema fix de insulin aport regulat de HC, orar i cantitate similare

Nivel socio-economic redus, vrste naintate controlul poriilor, alegeri


alimentare sntoase

Diabetes Care 2014;37(suppl.1):120-


Terapia nutriional n diabet
Balana energetic
Macronutrieni asocierea optim
Glucide - aspecte calitative i
cantitative
Proteine
Lipide

ndulcitori i suplimente
Aportul de buturi alcoolice
Aportul de sare
Pattern-uri alimentare

Diabetes Care 2014;37(suppl.1):120-


ECHILIBRUL ENERGETIC

Glucide Metabolismul bazal


Lipide Efort fizic
Proteine TEF
Echilibrul alimentar

-
IEIRI
+ Ceea ce
INTRRI arzi
Ceea ce
mnnci

Creterea ponderal
Echilibrul alimentar

-
INTRRI
Ceea ce
mnnci
IEIRI +
Ceea ce
arzi

Pierdere n greutate
Terapia nutriional n diabet
Balana energetic

- Aport energetic ajustat la necesarul individual

- Meninerea unui pattern alimentar sntos

- G beneficii importante

- Terapia nutriional + activitate fizic + modificri


comportamentale

Diabetes Care 2014;37(suppl.1):120-


Principiile alimentatiei sanatoase

Proteine 10-20% din


aportul energetic
Grasimi - 20-35%
Carbohidrati restul
NaCl: <6 g/zi
Fibre alimentare: 20-30 g/zi
lichide (apa): > 2 L/zi
Terapia nutriional n diabet
Macronutrieni - glucide

- Cantitate individualizat

- Aportul de CH glicemia postprandial

- Monitorizarea cantitativ a aportului de CH strategie cheie


n obinerea controlului glicemic
- Surse recomandate

- Legume i
vegetale
- Fructe
- Cereale
integrale Diabetes Care 2014;37(suppl.1):120-
Terapia nutriional n diabet
Macronutrieni - glucide

Aspecte cantitative Aspecte calitative

- Index glicemic
- ncrctura
glicemic
Fibre alimentare
14 g/1000 kcal

- Cereale
integrale?
Indicele glicemic
Reprezintbazafiziologicaierarhizriialimentelor,n
funciedeefectullorasupraglicemieipostprandiale,
cuimplicaiiimportanteasuprasntiipublice.
Indexulglicemic(glicemicindexGI)estedefinit
prinariaincrementalacurbeiderspunsglicemic,
indusdeocantitatede50gdeglucidedisponibile,
proveninddintrunalimenttestat,exprimatn
procentealerspunsuluiprodusfatadeocantitatede
glucideegalafurnizatdeunalimentdereferin/
control(glucozaGI=100),consumatdeacelai
subiect
Definitia Indexului glicemic
Glicemia
(mmol/l)

4
0 0.5 1 1.5 2 2.5 Timp (h)
Indicele glicemic
-In functie de digestia si absorbtia glucidelor (proprietile fizice i chimice)
-concentraia n glucide a alimentelor
- coninutul de proteine i lipide al alimentelor, indexul glicemic fiind cu
att mai redus cu ct concentraia acestora este mai mare;
- coninutul n fibre alimentare, indexul glicemic fiind cu att mai redus
cu ct cantitatea acestora este mai mare;
- prezena de amidon greu digerabil;
- mrimea particulelor de amidon;
- forma fizic a hranei;
- coninutul hidric al alimentelor;
- temperatura alimentelor;
- prezena inhibitorilor enzimatici naturali i a unor substane cum sunt
fitaii i taninele;
- gradul de prelucrare mecanic prin masticaie. raportul dintre amilose /
amylopectin:
Indexul Glicemic
GI (Glucoza) = 100%

Indice glicemic scazut 55%


Indice glicemic mediu 56-69%
Indice glicemic ridicat 70%
Glucidele rele

Acestea sunt glucidele a caror asimilare provoaca


o crestere mare a glucozei din sange
(hiperglicemie).
Este cazul zaharului de masa, sub toate formele
sale (pur sau combinat cu alte alimente, ca
prajiturile), dar este si cazul tuturor glucidelor
rafinate industrial, ca faina alba si orezul alb, sau
al alcoolului (in special alcoolul distilat), precum
si al cartofului si al porumbului
Glucidele bune

Contrar celor prezentate mai sus, acestea sunt


glucidele a caror asimilare de catre organism este
slaba si provoaca, prin urmare, o crestere redusa a
glucozei din sange.
Este cazul cerealelor brute (faina cu tarate), al
orezului integral si al unor fainoase ca lintea si
bobul, dar mai ales cazul majoritatii fructelor si al
tuturor legumelor, pe care le includem si in categoria
fibrelor alimentare (praz, napi, salate, fasole verde) si
care contin, toate, o cantitate redusa de glucide.
Ce alegei
Indicele glicemic i ncrctura glicemic

IG avnd ca referi glucoza (Glycemic index = GI)


IG sczut 0 la 55
IG intermediar 56 la 69
IG nalt 70
Incrcatura glicemica (Glycemic load = GL)

GL = (GI of CHO grams of CHO per serving) 100

Sczut 0 to 10
Intermediar 11 to 19
Inalt 20

Low GL per day : < 80


High GL per day : > 120
Pictures of Low/High GI Meals & Snacks

GI = 60 GL = 48 GI = 42 GL = 31
Pictures of Low/High GI Meals & Snacks

GI = 80 GL = 32 GI = 61 GL = 12
Terapia nutriional n diabet

Beneficiile alimentelor cu index glicemic sczut:


- senzaia de saietate
- aportul de hran contribuind la control
ponderal
- sensibilitatea la insulin
- riscul cardiovascular
- nivelul colesterolului seric
- capacitatea de efort
Terapia nutriional n diabet
Macronutrieni - proteine

- Recomandri similare alimentaiei sntoase, individualizat

- Boal renal diabetic nu se recomand aportului de P <


aport uzual
- La persoane cu DZ 2 aportul de P ar rspunsul insulinic
fr creterea glicemiei plasmatice

Atenie! Alimente surse de


CH bogate n P nu trebuie
utilizate n prevenia i/sau
tratamentul hipoglicemiei.
Diabetes Care 2014;37(suppl.1):120-
Terapia nutriional n diabet
Macronutrieni - lipide
- Recomandri individualizat 20-35% din aport caloric

- Calitatea lipidelor influeneaz intele metabolice i riscul cardiovascular

- Promovarea consumului de AGMNS

- nlocuirea AGS i a celor trans cu AGMNS i AGPNS mbuntirea


rspunsului insulinic n DZ2

- Promovarea consumului de alimente bogate n AG omega-3

- RCT nu recomand suplimentarea cu omega-3 pentru preven ie


cardiovascular primar sau secundar

Diabetes Care 2014;37(suppl.1):120-


Aportul de sare
Terapia nutriional n diabet
ndulcitori i suplimente
utilizai ca nlocuitori ai celor calorici
- ndulcitori hipocalorici
reducerea aportului de HC

- Suplimente vitamine i minerale nu sunt


necesare
- Scorioara, ierburi/suplimente dovezi
insuficiente
- Optimizarea alegerilor alimentare

Diabetes Care 2014;37(suppl.1):120-


Terapia nutriional n diabet
Buturi alcoolice
- Dac opteaz pentru buturi alcoolice, atunci
cu MODERAIE! - 1 pori/zi
F
- 2 porii/zi
- Risc hipoglicemie! B
- Abstinena recomandat la:
- antecedente personale
alcoolism
- sarcina
- afeciuni hepatice,
pancreatice
- neuropatii avansate
- hipertrigliceridemie sever
Diabetes Care 2014;37(suppl.1):120-
Buturile alcoolice i
diabetul

- Risc de hipoglicemie!!!

- Agravarea afectrii
pancreatice i hepatice
Etapele alctuirii unei diete

Precizarea caracteristicilor generale ale dietei

Stabilirea necesarului energetic i a aportului caloric

Stabilirea necesarului i componena nutriional

Transformarea n alimente

Distribuia principiilor energetice pe numrul de mese

Pregtirea corect a alimentelor (reguli de gastrotehnie)

Individualizarea dietei!
REGULI N ALCTUIREA UNEI DIETE
DENSITATE ENERGETIC
- procentajul de kcal pe gramul de aliment
- este invers proporional cu volumul alimentelor
- cu ct un aliment este mai srac n lipide densitatea sa energetic
este mai
mic
alimente cu densitate energetica foarte mica < 0,6 calorii/gram
alimente cu densitate energetica mica 0,6-1,5 calorii/gram
alimente cu densitate energetica medie 1,5-4 calorii/gram
alimente cu densitate energetica inalta > 4 cal/gram

DENSITATE NUTRIIONAL
- coninutul n nutrimente nonenergetice (sau de proteine) pentru 100 kcal de
aliment
- un aliment avnd o densitate nutriional optim pentru un nutriment dat
va conine o mare cantitate din acel nutriment i un slab aport de lipide.
Fructe / Legume (amidon) Carne
slab

Grsimi solide
Vegetale
Cte porii din fiecare etaj al piramidei
ar trebui s consumai zilnic?

Pentru 1.600 Pentru 2.200 Pentru 2.800


kcal. kcal. kcal.

1 porie 1 uncie
Farfuria
sntoas
Terapia nutriional n diabet

Zahr Grsimi Grsimi Sare


saturate
Cantitate MARE > 15 g > 20 g >5g > 1,5 g
/100 g

Cantitate 5-15 g 3-20 g 1,5-5 g 0,3-1,5 g


MEDIE
/100 g
Cantitate MIC 5g 3g 1,5 g 0,3 g
/100 g
ECHILIBRUL ALIMENTAR
Ce este echilibrul alimentar?
- Piramida alimentara (din fiecare etaj al 5 mese pe zi
piramidei si de pe acelasi etaj cat mai variat)

- Meniu echilibrat Mic dejun:


20%
Gustare: 15%
Prnz: 30%
Gustare: 15%
Cina: 20%
Cunoasterea nevoilor fiziologice

Echilibrul alimentar se
defineste simplu prin aporturi si
consumuri

Este necesar ca aporturile sa


echilibreze consumurile ;
astfel pentru a ne feri de
carente este mai bine sa crestem
consumurile (activitatea fizica)
decat sa reducem aporturile.
Controlul exceselor
Baza unui bun echilibru alimentar este sa iti faca placere
ceea ce maninci fara excese dar si fara sa-ti fie foame.
Deci, pentru un bun echilibru alimentar si placerea de a
manca, este recomandat sa mananci din toate grupele
alimentare
Principalele etape n dezvoltarea insulinoterapiei

Descoperirea insulinei (1921)


Insuline "clasice" (convenionale) (1922)
Insuline cu aciune prelungit (1936)
Insuline NPH (1950)
Insuline nalt purificate (monocomponent) (1978)
Insuline umane (1982)
Analogi de insulin (1996)
Hans Christian Hagedorn

(1888-1971)
Clasificarea insulinelor
Dup provenien - animale
- de tip uman

Dup durata de aciune


- cu aciune ultrarapid (analogi)
- cu durat scurt de aciune
- cu aciune intermediar
- cu durat lung de aciune
- insuline premixate
Lebovitz HE, Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004
Preparate de insulin
Cu aciune rapid (ultrarapida - analogi de insulin):
- Ins.aspart (NovoRapid)
- Ins. lispro (Humalog)
- Ins. glulisine (Apidra)
Insuline umane cu aciune scurt:
- Actrapid HM
- Humulin R
- Insuman Rapid
Cu aciune intermediar (insuline NPH):
- Insulatard HM
- Humulin N
- Insuman Bazal
Cu aciune lung (lente):
- Monotard HM
- Humulin L
Analogi de insulin cu aciune lung:
- Ins. glargine (Lantus)
- Ins detemir (Levemir)
Insuline premixate:
- Mixtard HM 10 50
- Humulin M1 5
- Insuman Comb 25; Insuman Comb 50
Analogi premixai:
- NovoMix 30
- Humalog Mix 25 ,Humalog Mix 50
Scheme de insulinoterapie

Convenional

Intensificat
Insulinoterapia intensificat

Insuline prandiale

Insuline bazale
Insulinemia plasmatic la persoane cu
diabet zaharat tip 1 i subieci sntoi
N=8 Subieci sntoi N=24 DZ1
480 Regular Human Insulin
Humalog
400

320
pmol/L240

160

80

0
07:00 12:00 18:00 24:00 06:00 h

Momentul
zilei Ciofetta M et al. Diabetes Care 1999;22(5):795-800.
Efectele insulinei in cadrul regimurilor de tratament
conventionale

Lebovitz HE, Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004
Efectele insulinei in cadrul regimurilor de
tratament cu multi-injectii

Lebovitz HE, Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004
Efectele insulinei in cadrul regimurilor de
tratament cu multi-injectii

Lebovitz HE, Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004
Analogii de insulin cu aciune rapid

Insuline prandiale
Mai eficiente dect insulina regular n reducerea
hiperglicemiei postprandiale
Prin hiperglicemiei postprandiale efect mai bun
dect insulina regular asupra reducerii complicaiilor
DZ
Efect redus asupra ameliorrii HbA1c comparativ cu
insulina regular
Risc redus de hipoglicemie
Caracteristicile analogilor de
insulin cu aciune rapid
Disociaz rapid n monomeri n esutul s.c.
Variabilitate mai mic a absorbiei de la locul de injectare
Variabilitate mai mic inter- i intraindividual
Profil imunogenic similar cu al insulinei umane
Comparativ cu doze echivalente de insulin regular:
- determin o concentraie maxim dubl
- timpul n care se atinge conc. max. e de 2 X mai mic
Tratamentul bazal-bolus cu analogi de
insulin
Insulinemia plasmatic (U/mL)

75
mic dejun prnzul cina

Aspart, Aspart, Aspart,


Lispro Lispro, Lispro,
50 sau sau sau
Glulisine Glulisine Glulisine

25 Glargine
sau
Detemir

4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00


timp
Limitele insulinelor umane
Administrat s.c. ajunge la un maxim de-abia dup 2
ore necesar injectarea cu minimum 30 min. nainte
de mas
Durata de aciune este de 4-6 ore hiperinsulinemie
postprandial hipoglicemie
Concentraii de insulin n sngele periferic mai mari
dect n sngele portal
Administrate o dat pe zi, insulinele intermediare i
lente nu asigur insulinemie bazal eficient 24 de ore
Hiperglicemiile matinale

Subinsulinizarea

Fenomenul Somogyi

Fenomenul de zori (Dawn phenomenon)


Administrarea insulinei

Cile de administrare

Dispozitivele de administrare

Autocontrolul i ajustarea dozelor

Pompa de insulin

Indicaiile insulinoterapiei
MiniMed 670G System
INDICATIILE INSULINOTERAPIEI in DZ2
Insulinoterapie definitiva
DZ tip 1 (LADA)
DZ tip 2 la care medicatia orala in asociere si la doze
suficiente nu induce controlul glicemic propus
Complicatii cronice evolutive
Insuficientele severe de organ
Insulinoterapie temporara
Afectiuni acute: IMA, infectii cu diferite localizari
Interventii chirurgicale (pre-, intra- si postoperator)
Sarcina
Coma hiperglicemica hiperosmolara
Scopurile insulinoterapiei temporare

Restabilirea prompt a echilibrului glicemic

Anihilarea glucotoxicitii

Re-reglarea metabolic a pacientului


Indicaiile insulinoterapiei n diabetul
zaharat tip 2
Meninerea dezechilibrului glicemic, n ciuda dozelor maxime de
ageni orali combinai
Complicatii cronice evolutive
Decompensarea generat de evenimente intercurente (infecii,
traumatisme acute sau alte stress-uri)
Managementul perioperator
Sarcina i lactaia
Hepatopatii i/sau nefropatii
Alergia sau alte reacii adverse serioase la ADO
Hiperglicemii importante la momentul nregistrrii
IMA
Pentru conservarea masei beta celulare

Boulton AJM, 2000


Hncu i colab, 2001
Insulinoterapia nu este:
- o ameninare
- consecina lipsei de complian a pacientului
- tratament de ultim intenie

Insulinoterapia este:
- terapia indicat pacienilor cu DZ tip 2 dac se
are n vedere:
- glucotoxicitatea i lipotoxicitatea
- insuficienta producere a insulinei endogene
- contraindicaii la ADO
Levy P, 2004
Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239
Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239
Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239
Strategie terapeutic propus

Pozzilli et al. Diabetes Metab Res Rev 2010;26:239-244.


Strategie terapeutic propus

Pozzilli et al. Diabetes Metab Res Rev 2010;26:239-244.


Efectele secundare ale insulinoterapiei

Hipoglicemia
Creterea n greutate
Lipodistrofia
Abcesele la locul injeciei
Alergia la insulin
Producia de anticorpi la preparatele insulinice
Neuropatia dureroas (temporar)
Scderea acuitii vizuale (temporar)
Lineage relationships
during pancreatic Glucagon Insulin
development
Duodenum Endocrine precursors

?
Endodermal precursor
Pancreatic precursor Ductal

Liver Exocrine precursor


Exocrine

Time

Jensen and Jensen, 2002.


Surse de celule pentru transplant

Ackermann AM, Gannon M. J. Molec. Endocrin. 2007;38:193-206.