INFECTIILE GRAVE

EXTENSIVE ALE
PARTILOR MOI
 DEFINITIE

IGE reprezinta boala infectioasa a

partilor moi situata suprafascial,
determinata de germeni microbieni, care
duce la necroza rapida a partilor moi cu
tendinta la extindere.
 ENTITATI CLINICE
INFECTII SUPERFICIALE COMUNE: erizipel, impetigo, ectima,
furunculoza, carbunculoza
CELULITA = infectie bacteriana difuza a tegumentului, vaselor
limfatice si tesutului subcutanat superficial
FASCIITA NECROZANTA = infectie bacteriana cu potential letal
care afecteaza tesutul subcutanat profund si fasciile, respectand uneori
pielea si muschii
SINDROAMELE MIONECROTICE: mionecroze clostridiene sau
neclostridiene ( = necroza rapida a musculaturii, tesutului celular
subcutanat si pielii adiacente), pionecroze, gangrene vasculare
GANGRENA STREPTOCOCICA = infectie gangrenoasa cu extensie
rapida, cauzata numai de tulpini de streptococ -hemolitic de grup A,
asociata cu soc septic
 ETIOLOGIE
Plurimicrobiana:
coci gram pozitivi aerobi (streptococ -
hemolitic, staphilococus aureus)
anaerobi (clostridii)
bacili gram negativi aerobi (escherichia
coli, pseudomonas aeruginosa, klebsiella,
proteus, peptostreptoc c)
Sinergie intre germeni aerobi si anaerobi!
 CLASIFICARE

Tipul I : etiologie polimicrobiana; cel putin

o specie de anaerobi impreuna cu una sau
mai multe specii facultativ anaerobe
streptococi (nu de grup A), enterobacterii
Tipul II : streptococi de grup A singuri sau
in combinatie cu stafilococi aurii
Tipul III : clostridii
 FACTORI PREDISPOZANTI
Diabetul zaharat
SI DE RISC
Gazde imunodeprimate
Traumatisme deschise penetrante (inclusiv plagile
muscate)
Infectii postoperatorii
Arsuri
Consum intravenos de droguri
Orice insuficienta de organ
Nasterea
Boli vasculare periferice arteriopatii, ulcere varicoase
 FIZIOPATOLOGIE
Poarta de intrare => bacteriile se instaleaza in tesutul
conjunctiv => produc toxine bacteriene inductoare de
febra (endo si exotoxine) => sunt activate celulele T si
este impiedicata fagocitoza => celulele parietale ale
vaselor sangvine sunt distruse => necroza vasculara
obliteranta => vasoconstrictie si ocluzie a
vascularizatiei nutritive => necroza tesutului grasos
subcutanat, a fasciilor si a muschilor si distrugerea
nervilor subcutanati => eruptii papulare si buloase si
anestezie locala, precum si nivele crescute de LDH si
CK.
 MANIFESTARI CLINICE (I)
Simptome si semne precoce:

tegumente calde, eritematoase si edematiate

durere localizata regionala sau anestezie cutanata
sensibilitate la palpare extinsa dincolo de aria tegumentara
aparent implicata
flictene cu lichid clar
edem difuz locoregional
hipertermie
tahicardie
 MANIFESTARI CLINICE (II)
Simptome si semne tardive:

edem in tensiune
tegumente de culoare brun-roscata cu evolutie spre flictene hemoragice
exsudat seropurulent
miros fetid
crepitatii locoregionale
hipotensiune si deshidratare
durere severa si raspuns sistemic major (gangrena gazoasa sau streptococica)
iresponsivitate la antibioterapie
progresie rapida a procesului infectios
gangrena sau necroza dermica
necroza a tesuturilor moi si fasciilor
toxicitate sistemica
sindrom de raspuns inflamator sistemic
MSOF
exitus
 LABORATOR
Leucocitoza > 14 000/ dl
Sodiu seric < 135 nmol /l
Trombocitopenie
Hipocalcemie
Hipoproteinemie
Hipoalbuminemie
Hiperglicemie
Hemoglobina < 10 g/dl
Hipocolesterolemie
Valori crescute de uree si creatinina
Acidoza lactica
 PARACLINIC
Tomografie computerizata (disectia planurilor
fasciale de catre gaze, ingrosarea fasciei)
Rezonanta magnetica nucleara cu substanta de
contrast (extensia necrozei fasciale, ingrosarea
fasciei, colectii profunde)
Ecografie
Biopsie cu examen histopatologic la gheata
Masurarea presiunii intracompartimentale
 PRINCIPII DE DIAGNOSTIC SI
TRATAMENT
Anamneza si examen clinic
HLG, biochimie
Radiografii ale zonei
Culturi pt aerobi si anaerobi si coloratie Gram
Linie venoasa si sonda urinara
Reechilibrare hidroelectrolitica
Stabilizare cardiovasculara
Suport nutritional
Oxigenoterapie hiperbara
Corectarea insuficientelor de organ
Antibioterapie sistemica
Profilaxie antitetanica
Tratament chirurgical
Imobilizare, elevare, mobilizare precoce
 ANTIBIOTERAPIA
Pentru inceput este empirica
Asociere tripla:
PENICILINA G: streptococi, peptostreptococi,
clostridii
CLINDAMICINA sau METRONIDAZOL:
anaerobi, bacteroides, peptostreptococi,
fusobacterii
GENTAMICINA: enterobacterii
Tintita dupa rezultatul culturilor si coloratiei Gram
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
De extrema urgenta (sub o ora de la diagnostic)
Incizarea larga a zonei cu proces septic
Excizia radicala a intregii zone de tesut necrozat sau in curs de transformare
Evacuarea puroiului si detritusurilor si antibiograma
Decolarea tesuturilor moi de pe fascii
Deschiderea si inspectia tuturor compartimentelor si lojelor musculare
Fasciotomii, fasciectomii
Lavaj abundent
Hemostaza riguroasa
Aprecierea defectului
Pansament zilnic
Necesita reinterventii
Acoperirea defectelor ulterior- sutura, grefe de piele, lambouri locale
Se poate ajunge la amputatii ca masura salvatoare de viata
 RECONSTRUCTIA

Acoperirea defectelor
Grefe de piele libera despicata
Lambouri locale sau de la distanta
Transfer liber microchirurgical
 CELULITA (I)
Infectie acuta extensiva a tegumentului si tesutului
subcutanat
Frecventa
Poate aparea in orice zona, dar in general
afecteaza membrele
Agenti patogeni: streptococ grup A, stafilococ
auriu
Poarta de intrare: tegument lezat, plagi, foliculite
 CELULITA(II)
De la site-ul primar, microorganismele se
multiplica local si produc reactia inflamatorie
Zona afectata este eritematoasa, calda si
edematiata
Apare durerea locala cu extindere rapida
Marginile leziunii nu sunt bine delimitate
In formele severe pot aparea leziuni buloase
Limfangita regionala e comuna, ca si adenopatiile
locoregionale
Poate aparea bacteriemie
 CELULITA(III)
Diagnosticul este clinic
Pacientii pot prezenta febra, frison si stare generala
alterata, pana la sepsis
Febra => hemoculturi
Tratament: antibioterapie sistemica
Nafcilina sau cefalosporine de generatia I
Alergici la penicilina: clindamicina sau
vancomicina
Tratament chirurgical local cu imobilizarea si
pozitia elevata a membrului afectat
 FASCIITA NECROZANTA

Rate inalte de morbiditate si mortalitate

Inflamatie rapid progresiva si necroza
tegumentara, a tesutului conjunctiv
subcutanat, a fasciilor si uneori a muschilor
Infectia disemineaza prin planul fascial,
determinand distrugeri masive si extrem de
rapide
 FASCIITA
NECROZANTA(II)
Tablou clinic initial similar cu celulita
Durere severa, neconcordanta cu semnele relativ usoare
(eritem, edem, caldura locala)
Anestezia apare mai tarziu, dupa necroza nervilor
periferici in urma trombozei vasa nervorum
Progresie rapida : 1-3 zile
Eritemul se transforma in cianoza sau necroza franca
Apar flictenele seroase sau hemoragice
Dupa spargerea lor se pot dezvolta escare negre
Febra, frisoane, hipotensiune, soc septic, MSOF, exitus
 FASCIITA NECROZANTA(III)

Diagnostic rapid
Antibioterapia sistemica nu e suficienta
Urgenta chirurgicala
Debridari chirurgicale prompte si extensive
Amputatii ca masuri salvatoare de viata
Mortalitate 30-50%
Tratament chirurgical
Tratament chirurgical
Tratament chirurgical
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Celulita (infectia bacteriana a tegumentului si
tesutului celular subcutanat)
Erizipelul (infectia bacteriana a tegumentului
si limfaticelor)
Gangrena gazoasa (mionecroza datorata
clostridium perfringens)
Gangrena Fournier (fasceita necrozanta a
perineului si organelor genitale)
Tetanosul
 SINDROAMELE
MIONECROTICE (I)

DEFINITIE: Invazia bacteriana a musculaturii

anterior indemne, cu distructie rapida

ETIOLOGIE:
Anaerobi- C.perfringens- 80- 95% din cazuri, C.
septicum, C. novyi
Polimicrobiene: aerobi si anaerobi
 SINDROAMELE
MIONECROTICE (II)
CLINIC
Perioada de incubatie intre 6 h si 2-3 zile
Dureri, febra
Sepsis sever/ soc septic
Frecvent hemoliza intravasculara, CID, IRA
TRATAMENT
Tratament suportiv
Tratament chirurgical
Antibioterapie sistemica
Oxigen hiperbar?
 SOCUL TOXIC STREPTOCOCIC
(Toxic Shock Streptococic Syndrome)
CLINIC: febra, frison, astenie, mialgii, greata,
varsaturi la debut, apoi hipotensiune si
tahicardie, semne induse de insuficienta de organ,
CID, eruptie eritematoasa generalizata, durere si
eritem la nivelul membrului afectat
DIAGNOSTIC: fasciite necrozante - 50%,
celulite, erizipel
 STS CRITERII DE DIAGNOSTIC
1. Izolarea streptococului de grup A dintr- un situs
normal steril (sange, lichid pleural, LCR, biopsie de
tesut) sau nesteril (oral, vaginal)
2. TAS< 90 mmHg
3. Cel putin 2 din urmatoarele:
afectare renala
CID
transaminazelor
ARDS
Eritem generalizat
Infectie severa de tesuturi moi si necroza