Caz Clinic

GRUPA 1524
COORDONATOR: BERLIBA
ALINA
 DATE GENERALE

Nume, prenume Morari Eudochia

Sex
Feminin
Varsta 53 ani
Datainternarii
29.09.2014
 ACUZE
SINDROMUL ASTENOVEGETATIV:
-ASTENIE
-FATIGABILITATE
-REDUCEREA POTENTIALULUI DE LUCRU
-INSOMNIE
-LABILITATE EMOTIONALA
-DISPOZITIE SUPRIMATA
-CEFALEE
-SCADEREA CAPACITATII DE CONCENTRARE
 ACUZE

Sindromul Dispeptic:
-Reducerea poftei de mincare
-Greata, rar Vome
-Eructatii
-Senzatii de greutate, plenitudine in
epigastru
-Balonarea abdomenului
-Intoleranta alimentelor grase
-Intoleranta alcoolului, fumului de tigara
-Constipatii
 ACUZE
Sindromul Algic:
-Dureri surde in hipocondrul drept
-Senzatii de greutate, compresiune in aceasta zona

Sindromul Hemoragipar:
- gingivoragii
- hematoame subcutanate

Tulburari psihoneurologice:
- scaderea memoriei
- tulburari de somn
Pierdere ponderala:
- starea de subnutritie (scaderea tesutului muscular si
adipos)
ISTORICUL ACTUALEI BOLI
SE CONSIDERA BOLNAVA DIN ANUL 2012 CIND
PRIMAR PACIENTA SE ADRESEAZA LA MEDICUL
DE FAMILIE DIN R-NUL FLORESTI CU
URMATOARELE ACUZE:
ASTENIE, SOMNOLENTA, REDUCEREA
CAPACITATII DE MUNCA, CEFALEE, DURERI
SURDE IN HIPOCONDRUL DREPT, REDUCEREA
POFTEI DE MINCARE, BALONARI, UNEORI
CONSTIPATII, EDEME PE GAMBE, PRURIT
CUTANAT CU LEZIUNI DE GRATAJ PE MEMBRELE
INFERIOARE MAI PRONUNTAT, CARE AU
EVOLUAT IN ULCERE TROFICE .
 ISTORICUL ACTUALEI BOLI
Dupa examenul clinic, USG se depisteaza
hepatosplenomegalie. HTP.
Evaluat biochimic sindrom citolotic,
hiperbilirubinemie, sindrom hepatopriv; serologic:
Anti HCV pozitiv.
Scintigrafic: fixarea extrahepatica RFP
Astfel se pune diagnostic primar de ciroza hepatica
de etiologie virala. Primete tratament cu
hepatoprotectori, diuretice.
Ultima luna stare cu evoluie negativ ascit
persistent, acuzele susnumite progreseas.
Se interneaza programat pentru evaluare in
dinamica si stibilirea tratamentului i hotrrea
tratamentului ulterior
 ANAMNEZA VIETII
Date biografice Nascuta in raionul Floresti, sat. Ciripcau.
Conditiile de trai satisfacatoare.
Regimul alimentar rational. In copilarie s-a dezvoltat
conform parametrilor varstei.
Casatorita , 5 nasteri, 3 copii.
Conditii de munca - timp de 10 ani a avut contact direct cu
substante chimice
Deprinderi vicioase Consuma raional alcool, nu
fumeaza
Alergie - neaga.
Antecedente fiziologiece - monopauza la 46 de ani.
Antecedente patologice - apendectomie in adolescenta.
Antecedente eredo-colaterale fara particularitati.
Examenul obiectiv
Starea general: de gravitate medie.
Contiina: clar.
Poziia bolnavului: activ.
Facies: piele palida, de nuanta galbena-surie,
hiperpigmentatie, teleangiectazii.
Constituia: normostenic.
M=53kg Talia=1,65 IMC=19,46
Tegumentele i mucoasele : tegumentele icterice;
hiperpigmentarea tegumentelor in reg. membrelor
inferioare;
stelute vasculare pe torace;
eritem palmar si plantar.
Unghiile:albe, subtiri
 Examenul obiectiv
Edeme periferice: absente.
Ganglionii limfatici periferici: nu se palpeaz.
Capul: locurile dureroase la palpare nu se
depisteaz
Gtul: proporional, simetric.
Muchii: bine dezvoltai, lipsa atrofiilor locale.
esutul osos: absena deformaiilor, durerilor
la palpare i percuie.
Articulaiile: de configuratie normala, fara
patologii. Miscarile in articulatii normale.
Examenul obiectiv
Sistemul respirator: n plmni -
respiratie veziculara, ralurile sunt
absente, percutor sunet pulmonar.
Frecventa -17r/min.

Sistemul cardiovascular: limitele

matitatii relative nu sunt deplasate.
Zgomote cardiace ritmice. FCC - 96 b/min.
TA -100/70 mmHg.
 Examenul obiectiv
Aparatul digestiv:
Limba - umeda, saburala, cu depuneri albe.
Abdomenul - marit in volum moderat (pe
contul ascitei), colateralele bine vizibile.
Dimensiunile ficatului dup Curlov -
Splina - dimensiunile 16,7-5,8 cm.

Ficatul i splina dificil de palpat din cauza

ascitei.
Examenul obiectiv

Ap.uro-genital-
semnul de
tapotament negativ;
Sistemul endocrin-fara
particularitati
Sistemul nervos-fara
particularitati
 Diagnostic prezumtiv
In baza acuzelor: sdr. Astenovegetativ, sdr.dispeptic,
sdr. Algic, hemoragipar
In baza istoricul bolii: se considera bolnava din 2012,
cind boala a debutat cu edeme gambiene, marirea
abdomenului in volum, durere in hipocondrul drept;
examene imunologice Anti HCV sumar pozitiv si Anti
HBcor pozitiv
In baza examenului obiectiv: tegumente icterice, in
reg. Membrelor, hiperpigmentarea tegumentelor,
stelute vasculare pe torace, teleangiectazii pe fata,
eritem palmar, abdomen marit in volum si colaterale
vizibile, presupunem:

Ciroza hepatica de etiologie virala

Explorri
paraclinice
Date de laborator
Analiza general a sngelui
Analiza biochimic
Examenul sistemului de hemostaz
Analiza general a urinei
Markeri virali
Test cantitativ PCR ADN HBV i ARN HCV
Markeri tumorali
Nivelul de hormoni ai glandei tiroide
Imagistic

USG
FEGDS
Scintigrafia hepatosplenic
ECG
CT
RMN
1.Hemoleucograma
Rezultate Referine

Hemoglobina 138 120-160 g/l

Eritrocite 4,0 3,9 4,7 x 10/l
Leucocite 6,12 4 9 x 109/l
Trombocite 20 -80 * 109 180-320
VSH 15 2-15 mm/h

Trombocitopenie - hipersplenism grad I

Analiza biochimic a sngelui
Rezultate Referine

ALT 68,9 U/l 0-65 U/l

AST 113 U/l 0-40 U/l

Fe seric 15,6 mcmol/l 7,2-26,8

Feritina 71,21 ng/ml 13-150
Proteina total 67,9 g/l 64,0-83,0 g/l
Albumina 24,5 g/l 35-50 g/l
Fosfataza alcalin 129 U/l 40-150 U/l
Bilirubina total 51 umol/l 3,4-20,5 umol/l
GGTP 56 U/l 9,0-64,0 U/l
Colesterol 3,2 mmol/l 0,0-5,2 mmol/l
Trigliceride 0,7 mmol/l 0,0-1,7 mmol/l
Amilaza 103,4 U/l 25,0-125,0 U/l
Lipaza 75,5 U/l 8,0-78,0 U/l
Glucoza 4,7 mmol/l 3,9-6,2 mmol/l
Creatinina 64,2 umol/l 50,4-110,5 umol/l
Ureea 9,3 mmol/l 2,5-9,2 mmol/l
 Coagulograma

Rezultate Referine

Protrombina 58,5 70-120

INR (Raportul 1,61 2,0-3,5

Internaional
Normalizat)
35 25-43
TTPA (Timpul de
tromboplastin parial
activat)
20 14-20
TT (Timpul de
trombina) 1,5 2,0-4,0

Fibrinogen

Sindromul hepatopriv valorile sczute ale Protrombinei,

fibrinogenului
Analiza generala a urinei
Rezultate

Cantitatea 20 ml
Culoarea galbena
Densitatea 1024
Glucoza negativ
Reactia acida
Transparenta transp
Proteine negative
Testarea markerilor virali
Rezultate
HBeAg Negativ
HBsAg Negativ
AntiHBsAg Pozitiv
AntiHBeAg Pozitiv
AntiHBcor IgM Negativ
AntiHBcor sumar Pozitiv
AntiHCV sumar Pozitiv
AntiHCV IgM Pozitiv
AntiHDV sumar Negativ

PCR cantitativ
Concluzie: Ac AntiHCV i
viremia foarte nalt
sugereaz faza de
Rezultate reactivare a HCV. De
asemenea, Anti HBeAg i
ADN HBV Negativ AntiHBcor pozitiv, pe cnd
ARN HCV 17 064 085 ADN HBV este negativ,
copii/ml presupune o infecie
ocult.
Markerii tumorali

Rezultate Referine

AFP 36,36 H ng/ml 0-7

CEA 6,23 H ng/ml 0-5
CA19-9 41.85 H ng/ml 0-39
CA125 103,4 H U/ml 0-35

Concluzie: Nivelul crescut al markerilor tumorali, sugereaz

necesitatea efecturii unor investigaii pentru a exclude prezena
unei tumori (USG a organelor bazinului mic, irigoscopie).
8. Nivelul de hormoni ai
glandei tiroide
Rezultate Referine
TSH 3,91 uIU/ml 0,270-4,20
A-TPO 33,48 H IU/ml 0,0-34,0
T3 1,97 1,5-3,1
T4 87,0 59-160

Concluzie: Nivelul hormonilor glandei tiroide

se includ n limitele normei
 Examenul ultrasonografic
Ecografia organelor abdominale:
Ficat: dimensiunile: lobul drept 14,5cm, lobul stng 7,5cm, contur regulat,
parenchim difuz indurat,
cile biliare intrahepatice nu sunt dilatate,
diametrul venei portae 13mm
Vezica biliar: piriform, dimensiuni n limitele normei, perei ngroai,
calculi nu se vizualizeaz, coledoc 0,5 cm
Pancreasul: cefalul 34 mm, corpul 43 mm, difuz indurat, contur regulat,
ecogenitate crescut
Splina: dimensiuni: 16,7 x 5,8; structur omogen, diametrul venei
lienale 11mm
Rinichi: localizare tipic, contur regulat, RD 11,2*4,5, RS 10,8*4,7, index
parenchim SCB 2:1, SCB dilatat bilateral, calculi i chisturi nu se
vizualizeaz
n cavit abdominal lichid liber

Concluzie: Parenchimul ficatului i pancreasului difuz indurat;

Ecografia organelor bazinului mic
Vezica urinar: volum 30cm3, pereii 3,5mm, contur
clar, regulat, lumenul fr ecouri patologice
Examen endovaginal
Uterul: poziionat tipic, forma normal, mobilitate
redus, dimensiuni: lungimea 41,0mm, diametrul
antero-posterior 25,0mm, limea 35,0mm;
Miometrul relativ omogen, ecogenitate sczute;
Endometrul 2,0, omogen (menopauz); Cavitatea
uterin liber, virtual; Colul uterin relativ
omogen
Ovarele i anexele nu se vizualizeaz.
Se vizualizeaz lichid liber n spaiul Douglas
FEGDS

Esofagul: permeabil, venele esofagiene

dilatate 0,2-0,3cm
Stomacul: contine lichid straveziu,
mucoasa hiperemiata, eroziuni
multiple acoperite cu hemosiderina,
pliurile medii, pilorul permeabil
Duodenul: mucoasa roz, aspect normal

Concluzie: Gastrita eroziv hemoragica.

Varice esofagiene de gradul I
 Scintigrafia poliincidenial a
ficatului
Fixarea RF-ului extrahepatosplenica,imaginea scintigrafica
prezinta ficatul micsorat in dimensiuni,forma modificata cu
contururi neregulate.Acumularea RF-ului in ficat
semnificativ diminuata comparative cu nivelul de
contrastare a splinei. Splina de o contrastare crescuta.
Modificari severe difuze hepatice-ciroza hepatica.
Splenomegalie.
ECG

Ritm sinusal
FC 85bti/min
AEC: orizontal
Avnd n vedere:
1. Acuzele, ce includ: sindromul astenovegetativ
(astenie, reducerea potenialului de lucru,
fatigabilitate, labilitate emoional, insomnie,
dispoziie suprimat, scderea capacitii de
concentrare, cefalee), sindromul dispeptic (reducerea
poftei de mncare, grea, eructaii, senzaie de
plenitudine n epigastru, balonarea abdomenului,
intolerana alcoolului i fumului de igar), sindromul
algic (senzaie de greutate i durere la palpare a
ficatului), scdere ponderala, sindromul hemoragipar
(gingivoragii, hematoame subcutanate), tulburri
neuropsihologice (scderea memoriei, tulburri de
somn);
2. Datele examenului obiectiv, ce includ: facies cirotic (piele
palid, cu nuan galben-surie, cu pete
ntunecate,teleangiectazii); stelue vasculare localizate pe
torace i abdomen; eritem palmar slab pronunat; pruritul
cutanat prezent la debutul bolii, cu semne de grataj pe gambe;
ascita; vene colaterale vizibile pe abdomen;

3.Datele examenelor de laborator, din care rezult: sindromul

citolitic (ALT si AST crescute, AST ALT ), sindromul colestatic
(bilirubinemie), sindromul hepatopriv (nivelul sczut al
protrombinei i fibrinogenului, hipoalbuminemia);

4.Rezultatele explorrilor instrumentale, unde la USG s-a

vizualizat lichid liber in cavitatea abdominal i splenomegalie,
Vena porta i Vena lienalis diam. ; la FEGDS varicele
esofagiene de gradul I, ce denot prezena HTP;
precum i Scintigrafia ce relev modificri severe difuze hepatice
i splenomegalie cu acumularea crescut a PRF n splin.
Etiologia viral

Markerii virali - anti HBeAg +, anti

HCV+

Testul PCR cantitativ ARN HCV +

(viremie 17 mln)
 Scorul Child-Pugh
Manifestari Pacient Punctaj

Ascit Moderat 2 puncte

Encefalopatie Absent 1 punct
Albuminemie 24,5 3 puncte
Bilirubinemie 51,0 3 puncte
Protrombin 58,5 1 punct

Scor: 10 puncte
Child-Pugh: C
 Diagnosticul clinic: Ciroza
hepatica de etiologie virala mixta
(B, C), faza activa, evolutie
progresiva, decompensata, Child
C
Hipersplenism gr. I
DIAGNOSTIC
DIFERENTIA
L
 Criterii Cancer Hepatic Hepatita Cronica Ciroza Biliara Ciroza Hepatica de
Primar Virala C Primitiva Etiologie Virala

Tablou Sindrom : Asimptomatic, Sindrom: colestatic, Sindrom :HTP,

Clinic neuroastenic, algic, Sindr: algic, maldigestie, hepatopriv,
dispeptic, icteric, neuroastenic, hemoragic; astenovegetativ,
hepatomegalie icteric, xantoame. dispeptic, icteric,
moderata. Ficat dur, osteoarticular. Ficat marit, hemoragipar, edematos,
nodular, consistenta Ficat marit, elasic marginea ascutita. Ficat marit, marg.
dura Ascutita, suprafata
neteda, consistenta dura
Manifestari Metastazare in Endocrine, Disfunctia gl.tiroide, Boala de reflux GE,
Extrahepati organele adiacente hematologice, sd:Sjogren, gastrita eroziv
ce cutanate, renale, CREST,Reyno hemoragica, ulcer G/D,
autoimune, artrita reumatoida, pancreatita acuta,
articulare, anemie Biermer tiroidita autoimuna, DZ
musculare II, glomerulonefrite

Diagnostic TC , RMN, AC anti-HCV Ig M, anticorpi Scorul Child cl C,

angiografie, ECO. pozitiv, anti-mitocondriali scintigrafia H-S
VSH, transaminaze, RNA-HCV pozitiv (aMa), Sd. Hepatopriv, citolitic,
FA (>6 luni) FA , colesterol hiperactivitate
Markeri tumorali: ALT decit AST AST decit ALT enzimatica, colestatic.
AFP, TPG Markerii virali
Sindr. Krukenberg
 Criterii Cancer Hepatic Hepatita Cronica Ciroza Biliara Ciroza Hepatica
Primar Virala C Primitiva Decompensata de
Etiologie Virala C

Complicatii Hemoragii, ascita, Ciroza hepatica, HDS, ascita, HDS, ascita, peritonita
insuficienta hepatica si carcinom peritonita bacteriana spontana,
renala hepatocelular bacteriana spontana sd. Hepato-renal, sd.
Hepato-pulmonar,
encefalopatii,
hipersplenism

Aspect Morfologie celulara Distrofie Inflamatia Parenchim hepatic

Morfologic anormala hidroptica a tracturilor portale, distrus (necroza),
hepatocitelor, distructia ducturilor neoformare de
corpusculi biliare, infiltrate t.conjunctiv (fibroza),
acidofili limfocitar noduli regenerativi
Kaunsilmen, periportal, Nu s-a efectuat
reactie proliferarea
limfohistiocitara t.conjunctiv
evidenta,
inflamatie cronica
necroinflamatorie
ALGORITMUL TRATAMENTULUI CH

TRATAMENT ETIOLOGIC DUP POSIBILITATE.

TRATAMENT PATOGENETIC:
reducerea proceselor necroinflamatorii
normalizarea statutului imun
deprimarea fibrozei
ameliorarea funciilor celulelor hepatici
TRATAMENTUL SINDROAMELOR ESENIALE ALE CH
TRATAMENTUL COMPLICAIILOR CH
TRATAMENTL SIMPTOMATIC
 Tratament etiologic
Tratament non-farmacologic
Excluderea surmenajului fizic i psihic.
Renunarea la: medicamentele hepatotoxice,
extractele hepatice, fizioterapia cu nclzirea
regiunii ficatului, tratamentul balnear.
Alimentaia raional (anexa 1), cu evitarea
meselor abundente, fracionat: de 4-5 ori/zi
(masa 5 dup Pevzner).
Evitarea strict a consumului de alcool sau de
droguri
 Tratament etiologic

Tratament farmacologic (INF

contraidicai)
Ribavirina cte 15 mg/kg/zi n genotipurile 1
i 4-6 i cte 800 mg/zi n genotipurile 2 i 3.
Tratamente n SUA:
Sofosbuvir 400mg/zi, 12 sptmni
Daclatasvir 60 mg
Simiprivir 150 mg
Tratamentul HT portale

tratament diuretic
spironolactona 150 mg/zi
furosemid - 40-mg/zi x 3 ori/
sptm
-beta blocanti neselectivi
Anaprillin 10mg/2*zi sub contro
FCC i TA.
Tratamentul
antifibrotic/hepatoprotector
PENTOXIFILINA doz de 200 mg x 2 ori/zi
per os, timp de 2 luni.
Silimarin doz 600 mg zilnic per os

Sindromului hepatopriv
Aminoplasmal Hepa 10%, 500 ml i.v.,
perfuzii
Hepasol Neo 500 ml i.v., perfuzii
Plasma proaspt congelat sau Albumina
Transplant hepatic
Prezena indicaiilor acceptate pentru transplant hepatic:
Maladie hepatic cronic avansat
Insuficien hepatic acut
Tumoare hepatic malign irezectabil
Afeciune hepatic metabolic ereditar
Lipsa alternativelor terapeutice
Lipsa contraindicaiilor absolute pentru transplant hepatic
Posibilitatea continurii tratamentului ulterior
Abilitatea de a suporta cheltuielile pentru transplant hepatic
Prognostic si
recomandari
Prognosticuleste rezervat,luind in
consideratie scorul Child Pugh,
Ciroza hepatica clasa C are urmatorii
indici:
45% supravietuire in decurs de
un an
35% supravietuire in decurs de
doi ani
 Prognostic si
recomandari
Pacientei se recomanda urmatoarele
proceduri si interventii diagnostice:
Controlul la medicul de familie 2 - 4 ori/an
Hemoleucograma 2-3 ori/an
L, S, bilirubina, indexul protrombinic, 4 ori/an
Na si K n plasm i n urin, glucoza 4 ori/an
Analiza general a urinei 2 ori/an
-fetoproteina o dat/an
USG organelor abdominale 1-2 ori/an
Controlul la gastroenterolog, hepatolog 2 ori/an
 Recomandari
Regim igieno-dietetic
Se evita efortul fizic,manevrele de tuse si
stranut.
Se evita frigul,umezeala si infectiile
intrecurente ce ar putea decompensa ciroza.
Se evita expunerea la substante toxice
(diluanti, vopsea, combustibili, metale grele,
etc)
Se interzice consumul urmatoarelor
medicamente: Fenobarbital, Diazepam si
derivatii lor,antiepilepticele, antiinflamatoare
nesteroidiene si steroidiene.
 Recomandari
Regim igieno-dietetic
Mesele trebuie luate in cantitati mici si des, ultima masa
se recomanda cu 2-3 ore inainte de somn.
Limitarea consumului de sare pn la 5g pe zi, a lichidelor
pn la 1000-1500 ml pe zi.
Se evita alimentele foarte fierbinti si foarte reci cit si
cele rugoase.
Se renunta la alimentele preparate prin prajire sau
afumare, condimentate excesiv, conservate sau aditivate
chimic.
Pentru majoritatea pacienilor cu ciroz hepatic sunt
suficiente 80-100 g proteine i 2500 kcal pe zi.
Comportamentul pacientului determin evoluia bolii!