CE POATE ASCUNDE DIAGNOSTICUL DE COAGULARE

INTRAVASCULAR DISEMINAT?

DR. GIORGIANA DEDIU

SPITALUL CLINIC DE URGENTA SFANTUL
IOAN ,BUCURESTI
 , 82 de ani,
APP:
HTA primara
Diabet zaharat
tip 2
insulinonecesita
nt
PREZENTAREA
MOTIVELE CAZULUI
PREZENTARII:
dispnee de repaus
febr, frison
vrsturi
EXAMENUL OBIECTIV LA INTERNARE
facies suferind

tegumente i mucoase deshidratate, cianoz perioral, esut conjunctivo-adipos bogat

reprezentat prin prezena paniculului adipos

aparat respirator murmur vezicular prezent bilateral, cu raluri bronsice diseminate

bilateral difuz, raluri crepitante bazal dreapta,

aparat cardiovascular zgomote cardiace ritmice, fr sufluri cardiace, TA = 110/70 mmHg,

AV = 64/min,SaO2 93 % cu oxigenoterapie 2l/min, , 88 % n atmosfera ambiana, puls
periferic slab,

aparat digestiv abdomen mobil cu respiraia, dureros n flancul stng, fr semne de

iritatie peritoneal, tranzit intestinal afirmativ prezent, ficat cu marginea inferioar la
rebordul costal drept, splin nepalpabila;

aparat uro-genital manevra Giordano negativ bilateral, diureza pe sond urinar

prezenta;
 Investigaii de laborator
:
hiperglicemie, sindrom de
retenie azotat, acidoz
metabolic, hiponatremie,
hiperpotasemie.
Urocultura i examenul de
sput-fr cretere
bacterian.

Radiografie cord-pulmon
incidena postero-
anterioar : cardiomegalie,
condensare alveolar bazal
drept.
EKG: RS, AV 70/min, fara
modificari de faza terminala.
 Ecografia
abdominal: ficat
- LS 95 mm, LD
165 mm, steatoz
Ecografia cardiac: grad II, pancreas
FE 45%, pericard lipomatos, RD 117
liber, VCI 15 mm, mm, IP 13 mm-
supl n inspir, multiplii
Radiografie valv mitral microcalculi,
abdominal ngroat, splin116 mm, RS
simpl la calcificri inel 122 mm, IP 16
mitral posterior, mm, hidronefroz
internare: fr insuficien mitral
imagini grad I,
uoar, valv microcalculi,
hidroaerice. aortic ngroat cu vezic urinar
deschidere limitat, goal, fr lichid
insuficien n cavitatea
tricuspidian peritoneal.
moderat
La 3 zile de la internare pacienta
prezint frisoane i febra cu
desaturare marcat pn la 60 % n
aerul ambiant i instalarea comei.

hemoculturi n puseu
febril
EAB arterial

Consult neurologic
 CT-ul cerebral -lacunarism cerebral

pacienta devine instabil hemodinamic i instaleaz

trombocitopenie sever cu scderea plachetelor pn la
10000/mm3 i creterea D-dimerilor peste 2000 ng/ml, fr
cretere leucocitar.

Se ridic suspiciunea coagulrii intravasculare diseminate la o

pacienta cu sepsis cu posibil punct de plecare pulmonar i se
hotrte efectuarea unei tomografii toraco-abdomino-pelvine
fara SCT (pacienta avnd o creatinin mai mare de 2 mg/dl)
 CT TORACO-ABDOMINO-PELVIN

Etaj abdomino-pelvin: calcul

radiodens, cu dimensiune
antero-posterioar de 7 mm,
inclavat n meatul ureteral
inferior stng, determinnd
uretero-hidronefroz grad II/III
stnga, calcul de 9 mm la
nivelul grupului caliceal
inferior drept neobstructiv
 Consult urologic
Hemoculturile +
pentru Klebsiella sp
Uroculturile s-au
mentinut negative
 EVOLUTIE

FAVORABILA
TRATAMENT:
concentrat trombocitar, tratament
antibiotic injectabil conform
antibiogramei ,probiotic, betablocant,
diuretic, reechilibrare hidroelectrolitic
 DIAGNOSTICELE FINALE

Urosepsis cu Klebsiella sp. Coagulare intravascular diseminat

secundar.
Litiaz ureteral stng. Ureterohidronefroz stng grad II/III montare
sond Cook. Litiaz la nivelul grupului caliceal inferior drept neobstructiv
Insuficien renal acut remis
Hiperpotasemie remis
Insuficien cardiac clasa III NYHA
Stenoz aortic moderat
Insuficien mitral uoar
Insuficien tricuspidiana moderat
Hipertensiune arterial primara gradul III grup de risc adiional foarte nalt
Diabet zaharat tip 2 insulinonecesitant
Steatoz hepatica
 DISCUTII
Coagularea intravascular diseminat (CID ) numit i
coagulopatie de consum este o patologie sever care
predispune la hemoragii i tromboze.

Forma acut a CID reprezint o urgen amenintoare

de via, identificarea cauzelor acesteia fiind esenial
pentru un management corect i rapid.
 Este ntlnit la
aproximativ 1% dintre
pacienii internai.

Incidena coagulrii
intravasculare diseminate
este crescut la pacienii
cu neoplazii, infecii,
traume severe i
complicaii obstetricale.
 DISCUTII
COAGULAREA
INTRAVASCULARA
DISEMINATA CRONICA
reflect un status acut
compensat care apare cnd
sngele este expus n mod
intermitent la cantiti
reduse de factori
procoagulanti, mecanismele
compensatorii nefiind
depite.
Cauzele cele mai frecvente
de CID cronic sunt
reprezentate de tumorile
solide i de anevrismele
aortice mari.
COAGULAREA
INTRAVASCULARA
DISEMINATA
sepsis, traume severe,
neoplazii, transfuzii
sangvine incompatibile
ABO.
Tabloul paraclinic al CID
include trombocitopenie,
prelungirea PT, creterea
aPTT, scderea
fibrinogenului, creterea D-
dimerilor i a timpului de
trombin, nivele reduse ale
factorilor procoagulanti VII,
X, V i II (protrombin )
precum i a inhibitorilor
coagulrii
 CID ACUTA CID CRONICA

Nr de trombocite redus variabil

PT crescut normal

aPTT crescut normal

Fibrinogenul redus normal/crescut

plasmatic
Factorul V redus normal

Factorul VIII redus normal

D-dimerii crescuti crescuti

Timpul de trombina alungit normal/usor crescut

 PARTICULARITATEA CAZULUI

Prezena urosepisului fr cretere leucocitar , cu

hemoculturi pozitive pentru Klebsiella sp ,care a asociat
coagulare intravascular diseminat acut n context
infecios la o pacient diabetic .
 CONCLUZIE

INFECTIILE URINARE LA PACIENTII DIABETICI SUNT

FRECVENT INTALNITE
Fondul hiperglicemic favorizeaz multiplicarea
bacterian, crescnd infectivitatea .
Glicozurie este nsoit de scderea motilitii tracturilor
urinar i gastrointestinal.
Germenii cei mai intalniti:
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, and Candida.
 BIBLIOGRAFIE

1.Chen SL, Jackson SL, Boyko EJ. Diabetes mellitus and

urinary tract infection: epidemiology, pathogenesis and
proposed studies in animal models.J Urol. 2009 Dec.
182(6 Suppl):S51-6.
2.Johnsson KM, Ptaszynska A, Schmitz B, Sugg J, Parikh SJ,
List JF. Urinary tract infections in patients with diabetes
treated with dapagliflozin.J Diabetes Complications.
2013 Sep-Oct. 27 (5):473-8.
3.Wan YL, Lee TY, Bullard MJ, Tsai CC. Acute gas-producing
bacterial renal infection: correlation between imaging
findings and clinical outcome.Radiology. 1996 Feb.
198(2):433-8.
VA MULTUMESC !