Sunteți pe pagina 1din 40

Gastroenterocolita acut

Conf. Univ. Dr. Cristina Maria Mihai


Definiie i termeni
Gastroenterocolita acut (AGE):
afeciune diareic cu debut brusc, cu
sau fr alte simptome, precum :
greuri, vrsturi, febr sau dureri
abdominale.
Diareea: eliminarea de scune lichide,
incomplet formate( 3 sau mai multe
scaune lichide pe zi )
Etiologie
AGE este o cauz frecvent de
mortalitate i morbiditate, la nivel
mondial
70-85% din AGE sunt produse de
virui
Virusurile sunt responsabile de un procent
ridicat al cazurilor de pacieni, de toate
vrstele, afectai de gastroenterita.
Gastroenterocolita viral variaz de la o form
autolimitat ( afeciune diareic cu scaune
apose, cu evoluie sub o sptmn ), cu
simptome,precum: greuri, vrsturi, anorexie,
indispoziie, pn la forme complexe, ce
prezint deshidratare sever, fiind necesar
spitalizarea datorit riscului de mortalitate.
Cauze
Rotavirus grup A responsabil de 25-65% din cazurile de
gastroenterocolit aparut la sugari, la nivel mondial

Infecia acuta cu Rotavirus grup C este frecvent la nivel


mondial.

Dupa rotavirus, cea mai important cauz de AGE aprut la


sugari, este infecia cu calicivirus. Studiile sero-epidemiologice
evideniaz faptul c anticorpii calcivirusului sunt prezeni n 50-
90% din copii cu varsta sub 2 ani.

Infecia cu astrovirus este atribuit unui procent de 2-9 % dintre


cazurile de AGE aprut la sugari, la nivel mondial. Ocup locul
3 ca i frecvent, dupa infecia cu rotavirus i calcivirus.

2-3 % din cazuri sunt atribuite anumitor adenovirusuri enterice


Cei mai comuni ageni bacterieni
:, Salmonella, Shigella, E. coli,
Campylobacter, Yersinia and
Clostridium difficile (iatrogenic)
Ageni parazitari (e.x. Giardia)
produce mai putin de 10 % dintre
cazuri
Fiziopatologia AGE

Intestinul subire reprezint suprafaa de absorbie


primar. Colonul absoarbe ulterior restul lichidului,
facndu-se transformarea dintr-un bol felcal, relativ
lichid, ntr-un bol fecal compact la nivelul recto-
sigmoidului.

Afectarea intestinului subire determin apariia unei


creteri a cantitii lichide, prin urmare determin
apariia diareei, cu o cretere concomitent a
pierderilor de electrolii i nutrieni.
Cele 2 mari mecanisme care stau la baza
AGE sunt :
Afectarea marginilor vilozitare ale

intestinului determin malabsorbie i


conduce la apariia diareei osmotice
Eliberarea unor toxine legate de

receptorii enterocitelor i a ionilor de


clor n lumenul intestinal determin
apariia diareei secretorii.
Mecanismele apariiei diareei
bacteriene: producerea de
enterotoxine, producerea de
citotoxine, aderene, invazie
mucoas
Mecanismul enterotoxic
Microorganismele pot produce toxine,
care s faciliteze infecia.
Enterotoxinele produse de
bacterii(enterotoxigene E. Coli, Vibrio
Cholerae ) acioneaz direct asupra
mecanismelor secretorii i produc
diaree apoas.
Mecanismul citotoxic
Citotoxinele produse de alte bacterii
(Shigella dysenteriae, Clostridium
difficile, enterohemorrhagic E coli)
determin distrugerea mucoasei,
conducnd la apariia unor scaune
cu snge si cu celule inflamatorii.
Resultat: descreterea abilitilor de
absorbie.
Invazie
Invazia enterocitelor este o metod prin
care Shigella ,Campylobacter i
organismele enteroinvazive ( E. Coli )
produc distrugere i diaree inflamatorie.
Salmonella i Yersinia produc invazie
celular, dar nu i moarte celular.
Aceste bacterii ajung in fluxul sangvin,
prin traversarea laminei proprii i produc
febr enterica, precum febra tifoid.
Aderen
Anumite microorganisme (v. Cholerae, E.
Coli) produc anumite proteine, care le
faciliteaz aderena la peretele intestinal,
determinnd distrugera florei normale si
colonizarea lumenului intestinal
Alterarea florei intestinale saprofite poate
determina apariia unui vid biologic, care
va fi apoi umplut de bacterii patogene.
Cele mai dezvoltate studii sunt realizate
pentru rotavirus.
Rotavirusul se ataaz si ptrunde n
enterocitele mature la vrful vililor de la
nivelul intestinului subire. Aceste elemente
determin modificri structurale ale mucoasei
intesinului subire , inclusiv scurtarea vililor i
infiltrarea laminei proprii cu celule
mononucleare inflamatorii.
Infecia cu rotavirus determin
maldigestia carbohidrailor i
acumularea acestora n lumenul
intestinal. Concomitent apare
malabsorbia substanelor nutritive si
inhibarea reabsorbiei de ap,
conducnd la constituirea diareei
Variaii ale nivelului
sodiului
HIPONATREMIA
Se caracterizeaz prin contracia

volumului plasmei cu apa liber n


exces.
Examplu: un copil cu diaree cruia i s-a

oferit ap imbuteliata pentru


reechilibrarea pierderilor prin diaree.
Apa liber pierdut este nlocuit, dar
sodiul i alte substane nu.
Valorile serice ale Na < 120 mEq/L
pot determina apariia convulsiilor.
Dac, n timpul reechilibrrii, nu se
produce corectarea volumului n
exces de ap libet, migrarea apei
n compartimentul intracelular
poate determina apariia edemului
cerebral.
HIPERNATREMIA
n deshidratrile adevrate are loc
contracia volumului plasmatic cu o
discrepan major prin pierderile mari
de ap liber.
Examplu: un copil care pierde lichide
prin diaree este reechilibrat prin supe
hipertonice, lapte fiert sau formule de
lapte incorect diluate. Volumul este
restabilit, dar apa liber nu.
Depeia volumuli hipernatremic poate
determina afectarea grava a SNC. n
acest context apare diminuarea
volumului cerebral.
Aceast situaie poate determina:
hemoragie intracerebral, convulsii,
com sau moarte.
Variaii ale nivelului de
potasiu
Schimburile de postasiu intre compartimentele intra si
extracelular se produc mult mai ncet dect schimburile de
ap liber, ntre aceleai compartimente
Nivelul seric al postasiului nu reflect nivelul de potasiu
intracelular.
Dei, deficitul de potasiu este caracteristic atunci cnd
apare depleia de volum, ecoul clinic nu este unul
semnificativ. Cu toate acestea, imposibilitatea de a corecta
deficitul de potasiu n timpul reechilibrrii determin
apariia hipocalemiei, cu impact clinic semnificativ.
Potasiu nu trebuie adugat n timpul administrrii de
fluide, pn n momentul n care nu se obin valori exacte
ale substanelor din urin.
Un anumit grad de acidoz metabolic este specific,
in special sugarilor.
Mecanismul const in pierderea de bicarbonat prin
scaun.
Hipovolemia produce scderea perfuziei tisulare i
creterea nivelului de acid lactic. Scderea perfuziei
renale produce scderea ratei de filtrare glomerular,
care , n timp, determina pierderea ionilor de hidrogen.
Combinarea acestor factori duce la acidoz metabolic.
La majoritatea pacienilor, acidoza este moderat i
uor de corectat, iar creterea perfuziei renale permite
ecreia ionilor de hidrogen prin urin.
Epidemiologie
Extinderea viral se produce de la o
persoan la alta prin transmitere
fecal-oral, prin mncare sau ap
contaminate. Anumite virusuri,
precum norovirusurile, se rspndesc
pe cale aerian. Mnifestrile clinice
sunt legate de infecia intestinal.
Trsturi clinice
AGE viral prezint, n mod
caracteristic, un prodrom scurt cu
febr uoar i vom, urmat de 1-4
zile de diaree apoas, fr
sngerri.
Forma viral de gastroenteroclit
este autolimitat, n majoritatea
cazurilor.
Examinare fizic
Gradul de deshidratare:

3-6%, uoar;
6-9%,moderat;
>10%, sever
Se monitorizeaz greutatea corporal,
temperatura, alura ventricular, frecvena
respiratorie i tensiunea arterial.
Ideal, stabilirea gradului de deshidratare, se
face prin masurarea pierderilor n greutate.

Dac nu este disponibil o greutate anterioar,


semnele clinice i simptomele pot fi utilizate
pentru determinarea gradului de deshidratare.
Temperatura poate fi usor crescur. Febra cu
valori crecute sugereaz o infecie bacterian.
Tahicardia i hipotensiunea sugereaz o
deshidratare sever.
Gradul pierderilor n greutate poate fi corelat
att cu deshidratarea, ct i cu durata diareei.
Pielea i membranele mucoase ar trebui
examinate cu mare grij. Gura uscat, absena
lacrimilor, tegumente uscate i perturbarea
reumplerii capilare sunt semne de deshidratare.
Statusul mental al sugarilor poate fi afectat prin
modificri ale presiunii arteriale sau prin
perturbri ale circulatiei cerebrale.
Descoperiri de laborator
In cazurile de AGE viral cu trsturi clinice
caracteristice testele de laborator nu sunt necesare.
Dac se suspecteaz infecie bacterian sau cu
protozoare se impune examenul scaunului pentru
decelarea sngerrilor oculte,stabilirea numrului de
leucocite, examenul microscopic pentru parazii,
decelarea toxinei Clostridium difficile, decelarea Giardia
lambia prin studiul imunologic al enzimelor i culturi
bacteriene, pot fi indicate.
Investigarea pacienilor cu febr sczut, greuri,
vrsturi, dureri abdominale si deshidratare extrem se
face prin dozarea: nivelului seric de electrolii, a ureei,
creatininei si prin imagistic medicala ( evaluarea
abdomenului )
Diagnosticarea infeciei cu
rotavirus
Dozarea antigenului rapid din scaun ( peste
98% sensibilitate i specificitate ) este utilizat
in diagnosticarea infeciei cu rotavirus.
Anticorpii anti-rotavirus ( imunoglobulina A ,
Imunoglobulina M ) sunt excretati in scaun,
ncepnd cu prima zi de boal. Teste pe baz
de anticorpi pot rmne pozitivi pn la 10
zile de la primo-infecie i mult mai lung timp
n caz de reinfecie.
Managementul clinic n
spital
Indicat copiilor dac:
Ingrijitorii nu pot acorda asisten adecvat la
domiciliu.
Agravarea diareei sau a deshidratrii n ciuda
reechilibrrii adevate.
Deshidratare sever(>9% din greutatea
corporal)
Preocupri sociale sau logistice
Vrst micm ,iritabilitate neobinuit sau
somnolen.
Tratament
Tratamentul diareei cu rotavirus se bazeaz pe
inlocuirea fluidelor si electroliilor pierdute, prin
estimarea direct a gradului de deshidratare.

Rehidratarea oral s-a dovedit a fi la fel de eficient


ca i rehidratarea intravenoas, n tratarea
deshidratrilor usoare spre moderate. Metodele
abordate sunt administrarea per os sau prin sonda
nasogastric.

Rehidratarea oral conine glucoz + electrolii .


Sunt multe soluii disponibile : Prolite, Humana
Elektrolyt, Pedialyte
Protocol de rehidratare:
Uoar:
50 cc/kg of ORS plus nlocuirea peste 4 ore**

Se ncepe cu 5cc q 1-2 min cu creterea volumelor n funcie


de toleran

Moderat:
100cc/kg of ORS plus nlocuirea peste 4 hours

La fel ca i n forma uoar, dar se recomand supraveghere


intr-un serviciu de specialitate(ATI)

Sever:
20cc/kg de solutie izotonic IV timp de o or

Repetat la nevoie

Contiunarea administrrii pn la normalizarea scaunelor

** pierderile n curs pot fi nlocuite pn la o valoare de


aproximativ 10 cc/kg, pentru fiecare scaun.
ocul, deshidratarea sever i
alterarea strii de constien
impun utilizarea terapiei
intravenoase.
Diet
Toi copii ar trebui alimentai conform nevoilor,
pn la corectarea deshidratrii.
Repausul gastric este o metod neadecvat
.Reluarea alimentaiei s-a dovedit a reduce
perioada de boal, a
imbuntii rezultatele nutriionale i de a
descrete ansele de apariie a modificrii
permeabilitii intestinale.
Formulele fr lactoz nu sunt ntotdeauna
necesare. O metaanaliz a concluzionat c cel
puin 80% din copii pot tolera lactoza.
Alimentele din dieta BART ( banane, orez, mere,
pine prjit) pot fi adugate, dar nu ar trebui s
nlocuiasc o alimentaie normal. Buturile pentru
sugari i cele acidulate nu sunt recomandate.
Medicamente
Antidiareicele (e.x. loperamida, opiates,
bismuth subsalicylate) nu sunt
recomandate (beneficiile nu depesc
riscurile )
n prezent, antiemeticele nu sunt
recomandate n tratamentul AGE.
Antibioticele sunt indicate n caz de
diaree bacterian, corespunztor
culturilor.
Probioticele
Probioticele sunt microorganisme non-
patologice vii, care mbuntesc starea de
sntate a organismului gazdei.
Probioticele ajut la mbuntirea balanei
microflorei intestinale
Mecanismele includ suprimarea invaziei
bacteriilor patologice, imbuntirea funciei
de barier intestinal i efecte benefice
asupra funciei imune.
Prevenia

Infecia cu rotavirus nu afecteaz


complet imunitatea, iar posibilitatea
unor multiple infecii n primii ani de
via este crescut. Cu toate aceste,
rspunsul imun are capacitatea de a
reduce frecvena i severitatea infeciei
cu rotavirus.
Iun nou vaccin este disponibil mpotriva
gastroenterocalitei cu rotavirus. Rotarix-ul este un
vaccin monovalent, derivat din ua cea mai comun
a rotavirusului uman, care a fost atenuat. Este
administrat n doua doze orale, la distan de 1-2
luni
Rotarix-ul are efecte de protecie mpotriva

infeciilor severe cu rotavirus (85%)


Copiii vaccinai cu Rotarix au prezentat puine
reacii adverse i nu au necesitat spitalizare
datorit manifestrilor gastrointestinale.
usa vaccint din Rotarix se multiplic la nivelul

intestinului, dup prima doz.


Cercetrile pentru realizarea unui vaccin mpotriva
calcivirusului evolueaz rapid.
Igiena adecvat rmne prima metod de
prevenie a AGE. Splarea minilor pentru
prevenirea transmiterii fecal-orale este msura cea
mai indicat.
Prevenia include i o mai bun manevrare a
mncrii si a utilizrii produselor de curenie.
La nivelul comunittii msurile de igien sanitar,
aprovizionarea cu ap curat, programe de
supraveghere pentru focarele de infecie sunt pai
importani n prevenirea apariiei acestei afeciuni.