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Opiceos:
Tratamiento de la adiccin a los
opiceos con metadona y
buprenorfina.
.
Dr. Benavente Loza Mauricio
Jefe Centro de Rehabilitacin aa
Magister en Farmacodependencia
Miembro de la Asociacin Latinoamericana de
Adiccionologa
Miembro de la asociacin Peruana de Adiccionologa
Ex-Docente Diplomado Consejera en adicciones
UNMSM
Ex-Docente Escuela Consejera en Adicciones
Tratamiento de la adiccin a los opiceos
con metadona
Objetivos de la capacitacin
Al final de este taller, ustedes habrn aprendido:
1. Los fundamentos de la terapia con agonistas opiceos.
2. Los protocolos clnicos para el manejo de la abstinencia usando
metadona.
3. El propsito bsico y la evidencia previa que sustenta el uso de
metadona para tratar la dependencia de opiceos.
4. Los principios bsicos del tratamiento con metadona.
5. Las prcticas efectivas (evaluacin, dosis inicial y
administracin de dosis; procedimientos de disminucin
gradual, etc.) en la implementacin del tratamiento con
metadona.
6. Cmo manejar el uso concurrente de alcohol y otras drogas
durante el tratamiento con metadona.
7. Las contraindicaciones y las interacciones de otros frmacos
con la metadona.
Abstinencia de herona
Seales Sntomas
Bostezos Anorexia y nausea
Lagrimeo, midriasis Contracciones y dolor
Diaforesis abdominal
(transpiracin intensa) Enrojecimiento de la
Rinitis, nariz acuosa piel
Temblor Contracciones y
Piloereccin (piel de dolores musculares
gallina) Insomnio
Diarrea y vmito Ansias de consumir
Inquietud / ansiedad
Complicaciones de la dependencia de
opioides
Ansiedad y agitacin.
Disforia y baja tolerancia al malestar.
Demanda intensa de droga (pidiendo o
buscando medicamentos para reducir la
severidad de los sntomas).
Calambres.
Contracciones abdominales.
Insomnio.
Manejo de la abstinencia de opioides
Comprende:
Restablecimiento anmico-emocional y cuidado de
apoyo.
Informacin.
Hidratacin y alimentacin.
Farmacoterapias opioides (ej., metadona).
Medicamentos para reducir la severidad del malestar
fsico (analgsicos, antiemticos, benzodiacepinas,
antiespasmdicos)
Progreso de la fase aguda de la abstinencia
de opioides desde la ltima dosis
0 10 20
Das
Metadona: Propiedades clnicas
El tratamiento dorado
Opioide sinttico de efecto prolongado.
Agonista con propiedades y efectos similares
a los de la morfina.
Depresor del SNC.
Los efectos generalmente duran alrededor de 24
horas.
La dosis diaria (a la misma hora cada da)
mantiene un nivel constante en la sangre y
facilita las actividades cotidianas.
La dosificacin adecuada previene la
abstinencia opioide (sin intoxicacin).
Accin intrnseca: Agonistas, agonistas
parciales y antagonistas
100
90 Agonista
(Metadona)
80
70
Accin intrnseca 60
Agonista parcial
50 (Buprenorfina)
40
30
20
10
Antagonista (Naloxona)
0
-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4
Metabolismo
Citocromo P450 mediado
CYP3A4
Tambin CYP2D6, CYP1A2, CYP2C9 y
CYP2C19
Variabilidad gentica
riesgo de interacciones
Farmacodinamia
Agonista opioide total
Accin principal en receptores .
Inhibe la adenil ciclasa = cAMP
apertura de canales potasio
apertura de canales calcio
Tambin inhibe la retoma de serotonina.
Antagonista no competidor de receptores
NMDA (N-metil D-aspartato).
Sinopsis de seguridad
Medicamento seguro (dosificacin corta y
prolongada)
Efectos secundarios principales: Como otros
agonistas opioides (ej., nausea, constipacin),
pero menos severos.
No hay evidencia de alteraciones significativas
en el desempeo cognitivo o psicomotor con
metadona.
Ninguna evidencia de dao orgnico con
dosificacin prolongada.
Metadona: Ventajas del tratamiento
Suprime la abstinencia de opioides.
Pureza; no contiene aditivos ni agentes cortadores.
Administracin oral (jarabe o pastillas).
Una dosis diaria permite cambios en el estilo de vida.
La reduccin paulatina del consumo de opiceos
ilcitos y la abstinencia pueden manejarse con una
mnima incomodidad.
Mnimas propiedades reforzantes en relacin con la
herona.
La consejera y el apoyo facilitan cambios duraderos
en el estilo de vida.
Legal y asequible (bajo costo), lo cual reduce la
participacin en actividades delictivas.
Pocos efectos colaterales duraderos.
Metadona: Desventajas del tratamiento
Droga principal
Dosis promedio diaria (cantidad / frecuencia)
Tiempo de uso
Va de administracin
Edad de inicio, periodos de abstinencia
Severidad de la dependencia
Tratamiento(s) previo(s)
Otras drogas
En la actualidad y anteriormente
Dependencia
Aspectos mdicos y psiquitricos
VIH, hepatitis
Embarazo
Otras condiciones mdicas
Hepticas
Cardiacas
Trastornos psiquitricos
Depresin, psicosis, intentos de suicidio
Sobredosis de opioides
Aspectos psicosociales
Estado mental
Situacin anmica
Situacin socio-afectiva
Cognicin
Contexto y forma de inyeccin
Seales de intoxicacin / abstinencia
Secuelas de enfermedad heptica
Estado nutricional
Fase de induccin y estabilizacin (1)
Evaluacin de riesgos
Prcticas de uso de drogas
Policonsumo
Patrones de consumo de otras drogas
Compaas y consumo compartido
Actividad sexual
Dosis inicial segura
Contina
Estabilizacin (2)
Exposicin a riesgos
Dosis
Cumplimiento de reglas del programa
Costo de la medicacin
Actitudes del personal
Caractersticas de los programas
efectivos
Mayor duracin (2-4 aos)
Dosis mayores; > 60mg de metadona
Prescripcin y suministro accesibles
Servicios integrales
Calidad de la relacin teraputica
Interacciones con otras drogas:
Metabolismo
Metadona
Metabolismo mediado por el Citocromo
P450
CYP3A4 es la principal enzima reductora
Tambin: CYP2D6, CYP1A2, CYP2C9 y
CYP2C19, segn variabilidad gentica
CYP3A4 reduce el 50% de las drogas
La metadona, al mezclarse con la enzima
inhibidora, puede elevar el nivel de otras
sustancias; p.ej., Nifidepina.
Estudios controlados de la eficacia de la
metadona (1)
100 hombres adictos a narcticos, asignados al azar a metadona o placebo en un contexto
de tratamiento.
Ambos grupos fueron inicialmente estabilizados con 60 mg de metadona al da. Luego se
hicieron ajustes a la dosificacin de ambos grupos:
La metadona poda aumentarse o reducirse
Placebo: Reduccin paulatina de 1 mg al da
Medidas de resultados: Retencin en tratamiento y confinamiento en crcel.
N Dosis de Resultados
212 metadona 50 mg 20 mg 0
0,20,50 mg
(Strain, E., et al. Ann. Int. Med. 119:23-27, 1993)
N Dosis de Resultados
162 metadona 60 mg >20 mg
20, 60 mg
Dosis de Resultados
N
metadona
140
20 and 65 mg 65 20 mg
60
40
20
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Daily Dose In MGS.
V.P. Dole, JAMA, VOL. 282, 1989, p. 1881
Evidencia de la eficacia de la metadona
Control de ajuste
N Tratamiento Tasa anual de muertes de edad
4,776 Sin tratamiento 7.0 0.6 1
100 Tratados 3.4 0.3 2
1.65
2 0.85
0.15
0
Matched Methadone Voluntary Involuntary Untreated
Cohort Discharge Discharge
Compare the Costs
Costs are for a 6 month
No Treatment period, per person
25,000 $21,500
$20,000
20,000
In Treatment Program
15,000
$9,825
10,000 $8,250
80 72.7%
10-12
57.6% 7-9 Months
60 Months Later
45.5% 4-6 Later
40 28.9% 1-3
Months
Later
Months
Later
20 In
Treatment
Rate Months Since Drop Out
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ball, JC, Ross A. The Effectiveness of Methadone Maintenance Treatment, Springer-Verlag, New York, 1991
Revisin de Cochrane sobre TSO y
prevencin de VIH: Estudios incluidos
33 estudios, abarcando 10.400 participantes.
En su mayora, estudios no controlados.
32 estudios con uso de metadona:
12 reportaron dosis de 60mg/da o ms
8 reportaron dosis de 40-60mg/da
12 no reportaron las dosis
2 estudios con suministro de metadona en contexto de
desintoxicacin.
24 estudios fueron en el contexto de programas de
tratamiento del abuso de alcohol y otras drogas.
La mayora de los estudios presentan sesgos o riesgo
de resultados confusos.
Riesgo de inyeccin durante el seguimiento
en comparacin con la lnea de base
Review: Substitution treatment of injecting opioid users for prevention of HIV infection
Comparison: 01 Drug use and risk outcomes (follow-up studies)
Outcome: 01 Proportion reporting injecting use
01 Controlled studies
Dolan 2003 44/129 82/129 100.0
02 Cohort studies
Teesson 2006 16/227 177/227 100.0
03 Descriptive studies
Camacho 1996 173/326 326/326 17.5
Chatham 1999 306/425 425/425 17.8
Gossop 2000 215/478 296/478 17.4
King 2000 44/69 59/69 16.4
Magura 1991 25/64 64/64 14.7
Schroeder 2006 38/78 78/81 15.9
Gowing L, Farrell M, Bornemann R, Sullivan L, Ali R. Substitution treatment of injecting opioid users for prevention of
Metzger 1993
Seroconversin: 3/100 personas aos en
tratamiento de sustitucin vs. 10/100 personas aos
sin tratamiento.
Williams 1992
0.7/100 personas aos en tratamiento de sustitucin
vs. 4.3/100 personas aos sin tratamiento.
Moss 1992
1.4/100 personas aos en tratamiento de sustitucin
vs. 3.1/100 personas aos sin tratamiento.
? ? ?
Preguntas?
Comentarios?
Gracias por su atencin!
Tratamiento de la adiccin a opiceos
con buprenorfina
Objetivos de la capacitacin
La buprenorfina tiene:
Alta afinidad con los receptores opioides mu
().
o Compite con otros opioides y bloquea
sus efectos.
Disociacin lenta de los receptores mu.
o Efecto teraputico prolongado en el
tratamiento de la dependencia opioide (en
contraste con su corto efecto analgsico).
Potencial de abuso
Agonista parcial.
Alta seguridad / efecto tope (techo)
Baja dependencia
Fijacin apropiada al receptor mu.
Accin prolongada
Lento inicio de abstinencia moderada
Antagonista en receptor k.
Calificacin del efecto por los usuarios
Efecto de la buprenorfina sobre la
respiracin
Intensidad de los sntomas de abstinencia
Buprenorfina
60 Morfina
Himmelsbach scores
50
40
30
20
10
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Das de abstinencia
Metabolismo y excrecin
Meta de la induccin:
Encontrar la dosis de buprenorfina que le
permita al paciente:
Suspender o reducir notablemente el
uso de otros opioides
No experimentar ansias de consumir
No tener sntomas de abstinencia
Efectos secundarios mnimos o nulos
Induccin a la buprenorfina:
Para opioides de efecto corto (1)
Pacientes dependientes de opioides de efecto
corto (ej., herona, oxicodona):
Primer da
Dar instrucciones al paciente para que suspenda
cualquier uso de opioides durante 12-24 horas (o
sea que tendr una abstinencia moderada en el
momento de la primera dosis de buprenorfina)
Puede ser ms fcil programar la primera cita
temprano en la maana (reduciendo el riesgo de
uso de opioides antes de acudir a la cita).
Contina
Induccin a la buprenorfina:
Para opioides de efecto corto (2)
Pacientes dependientes de opioides de efecto
corto (continuacin)
Si el paciente no est sintiendo abstinencia en el
momento de su llegada a la consulta, se debe indagar
cuando fue la ltima vez que us la sustancia y decidir si
se le fija una nueva cita otro da, o se le pide permanecer
en las instalaciones del centro (consultorio) hasta que se
observen sntomas de abstinencia, o se le deja ir para
que regrese ms tarde (con instrucciones estrictas de no
consumir opioides mientras est afuera del consultorio).
Contina
Induccin a la buprenorfina:
Para opioides de efecto corto (3)
Pacientes dependientes de opioides de efecto
corto (continuacin)
Primera dosis: 2-4 mg de buprenorfina sublingual.
Monitorear en las instalaciones del centro
(consultorio) durante dos horas despus de la
primera dosis.
El alivio de los sntomas de abstinencia debe
empezar 30-45 minutos despus de la primera dosis.
Contina
Induccin a la buprenorfina:
Para opioides de efecto corto (4)
Pacientes dependiente de opioides de efecto
corto (continuacin)
Si la abstinencia opioide se presenta poco despus
de la primera dosis, significa que la buprenorfina
pudo haber precipitado un sndrome de
abstinencia.
La experiencia clnica sugiere que el periodo de
mayor severidad de la abstinencia precipitada por
buprenorfina ocurre en las primeras (1-4) horas
despus de la dosis, con un conjunto de sntomas
decrecientes en las horas subsiguientes.
Contina
Induccin a la buprenorfina:
Para opioides de efecto corto (5)
Pacientes dependientes de opioides de efecto
corto (continuacin)
Si el paciente tiene una abstinencia precipitada, considerar:
Darle otra dosis de buprenorfina, con el fin de suministrar
Contina
Induccin a la buprenorfina:
Para opioides de efecto prolongado (2)
Usar un procedimiento similar al descrito para
opioides de efecto corto (i.e., primera dosis de 4/1
mg de buprenorfina/naloxona).
Dosis mxima el primer da: 8/2 mg de
buprenorfina/naloxona sublingual.
Continuar ajustando la dosis con incrementos de
2-4 mg hasta lograr una dosis meta inicial de 12-24
mg para el segundo da.
Seguir aumentando la dosis despus del segundo
da hasta una dosis mxima diaria de 32/8 mg.
Induccin: Paciente fsicamente dependiente de
opioides de efecto prolongado; primer da
Dependiente de opioides de efecto prolongado?
Si
Si LAAM, bajar hasta 50-55 mg Si metadona, bajar hasta
dosis de lunes/mircoles 40 mg al da
No
Se presentan sntomas de abstinencia?
Si
Dosis diaria
Dar 4/1 mg buprenorfina Establecida.
No
Los sntomas de abstinencia continan?
Si
Los sntomas No No
Los sntomas de
Dosis diaria establecida.
continan? abstinencia regresan?
Si
Regreso al da siguiente
Alivio de los sntomas No para continuar la induccin;
Manejo sintomtico
de abstinencia? empezar con dosis total del da 2
de la abstinencia
y hacer incrementos de
Si 2/0.5-4/1 mg.
Dosis mxima diaria: 32/8 mg
Dosis diaria establecida.
Estabilizacin / mantenimiento con
buprenorfina (1)
El paciente debe recibir una dosis diaria hasta su
estabilizacin.
Una vez estabilizado, el paciente puede pasar a
una dosis cada dos das (ej., lunes-mircoles-
viernes), o cada tres das (ej., lunes-jueves).
Aumentar la dosis el da en que se suministre por
la cantidad no recibida los otros das (ej., si est
en 8 mg/d, pasar a 16/16/24 mg lunes-mircoles-
viernes (esta ltima es mayor, porque siguen dos
das hasta el lunes siguiente sbado y domingo)).
Estabilizacin / mantenimiento con
buprenorfina (2)
Estabilizar en dosis diaria sublingual.
La dosis diaria promedio esperada es entre 8/2
y 32/8 mg de buprenorfina / naloxona.
Puede ser necesario aumentar la dosis si el
paciente contina usando herona u otros
opioides ilcitos.
Dosis diarias mayores son ms tolerables si las
pastillas se toman secuencialmente en lugar de
hacerse en una sola vez.
Terapia de mantenimiento con
buprenorfina
Estudios realizados permiten concluir:
La buprenorfina es ms efectiva que un placebo.
La buprenorfina es igualmente efectiva que dosis
moderadas de metadona (ej., 60 mg al da).
No es claro si la buprenorfina puede ser tan efectiva
como dosis mayores de metadona (ej., 80-100 mg o ms
al da), y por lo tanto podra no ser una alternativa para
pacientes con niveles ms altos de dependencia fsica.
Personas con mejores niveles de funcionamiento
psicosocial y soporte socio-afectivo son candidatas
ptimas para la buprenorfina.
Mantenimiento con buprenorfina /
Abstinencia (desintoxicacin)
Si
Ansias de
Contina el No Hay No consumir No Dosis diaria
uso de sntomas de (cravings)? establecida.
opioides Abstinencia?
ilcitos?
Si Si Si
No Dosis diaria
Sigue uso de op. ilcitos a pesar de la dosis mxima?
establecida.
Si
Independientemente de la duracin de la
abstinencia:
Considerar el uso de medicamentos
auxiliares para atender los sntomas de
abstinencia de opioides (ej., medicinas para
artralgias, nausea, insomnio).
Seguridad y efectos colaterales
100
Placebo
75 Opiate
Other
P e rce n t
50
25
0
Placebo 1mg 2mg 4mg
100
90
80
70
60
Percent
50
40
30 Buprenorphine
20 Methadone
10
0
1 2 4 6 8 10 12 14 16
Week
80 73% Hi Meth
60 58% Bup
40 53% LAAM
20
20% Lo Meth
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
20
15
10
5 Desintox./placebo
Buprenorfina
0
0 50 100 150 200 250 300 350
Duracin del tratamiento (das) (Kakko et al., 2003)
Preguntas?
Comentarios?
Gracias por su atencin!