Caso

Reumatologia
23/05
 Identificao
MARIA LUCILENE MOITA LIMA, 60 anos, catlica,
casada, natural e procedente de Fortaleza.

QP: Dor nas juntas h 6 meses

 HDA
Paciente previamente hgida iniciou quadro h seis meses de poliartrite(?)
inicialmente em punhos e tornozelos associada h febre diria de 38
graus. Perda ponderal de 15kg em 6 meses. Refere tosse seca diria.
Nega rigidez matinal das articulaes, sem edema
As dores articulares se somaram a artrite em ambos os joelhos e
articulao coxofemoral direita.
Refere melhora da dor em altas temperaturas e piora noturna dos sintomas
Fez uso de Celebra (celecoxib) e outros, apresentando melhora porm o
quadro retornava
 HDA
Nega sintomas TGI, cutneos ou cefaleia
Refere trs episodios de vertigem
Refere que h 3 dias sentiu dor torcica generalizada, associada a
sudorese, que irradiava para dorso e durava menos de 10 minutos. Doa
como se no tivesse espao para o corao
No soube especificar ou caracterizar a dor.
Refere que j teve outros dois episdios semelhantes
Refere dor ao tomar banho gelado e nega fenmeno de Raynaud
Refere prurido em falanges distais da mo esquerda que se segue a um
arroxeamento distal que poupa o leito ungueal.
 HDA
Refere que h vinte dias teve um episdio em que no conseguiu
falar Lngua enrolada e que a filha anotou que a boca estava
torta. Durou menos de 10 minutos
Refere prurido em joelhos> formao de placas eritemato-
descamativas o mesmo ocorre em cotovelos.
 Atualmente
Evoluo dia 23/05
Paciente estvel, sem febre, BEG, hipocorada (+/4+)
Edema de 5 quirodctilo da mo esquerda
Artralgia de ombros, e joelhos movimentao e de cotovelo e
punho esquerdo
Em uso de prednisona + sintomticos
 HPP
Nega HAS, DM, Cancer, TB, hepatites, DSTs e VPIs
Refere que iria realizar uma colecistectomia que foi
suspensa devido a uma bradiarritmia
Desconhece alergias
Ex-tabagista (20 maos/ano): fumou por 40 anos e parou
h 6 meses.
Nega etilismo
Medicaes em uso
 HPS

Mora com o marido e trs filhas

Relata boas condies hidrossanitrias
No cria animais
 HF
Adotada e desconhece a histria familiar
 IOA

CCP: Cervicalgia pela manh (melhorou com a troca do

travesseiro)
Cardiovascular: vide HDA
Urinrio: urgncia urinria, noctria e polaciria
Hematopoietico e endocrino: refere intolerncia ao frio,
queda de cabelo, pele seca e febre noturna frequente
Nega outras queixas
 EF
EG regular, aaa, eupneica, hidratada, hipocorada +/4+,
orientada e cooperativa
FC: 58bpm PA: 140X90 FR: 16 irpm Temp: 38,1C Peso: 54kg
Pele e fneros:
Placa eritematosa em cotovelo direito
Varizes principalmente em coxas
Pele ressecada em MMII
Rarefao de pelos em MMII
 EF
Cardiopulmonar
RCR 2T bulhas normofonticas
MVUP
Crepitaes em bases bilateralmente
Sistema Osteoarticular.
Crepitaes finas em ombros e joelhos, dor movimentao, sem
edema
 Exames solicitados
Hemograma
SU
Raio X de trax
VHS/PCR
Funo tireoidiana
FAN
 Exames complementares
O FAN foi realizado porm o resultado no estava no
pronturio
Aguarda laudo ed US de ombros e ECO TT
PPD no reagente
Raio X de Trax com opacidade em bases bilateralmente e
derrame pleural leve.
 Hipteses
Artrite Reumatoide
Esclerose sistmica
Doena mista do tecido conjuntivo