Sunteți pe pagina 1din 46

www. ispro.

Ro

@pneumo_iasi

Facebook> Clinica Pneumologica


SARCOIDOZA
Radu Crian-Dabija
Prof. Dr. Traian Mihescu

Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai


Spitalul Clinic de Pneumologie Iai
Generaliti

Sarcoidoza este o boal granulomatoas cu localizri multiple, de etiologie


necunoscut, care afecteaz n principal adultul tnr i care prezint n mod
frecvent:

Adenopatie hilar bilateral


Infiltrate pulmonar
Leziuni cutanate i ocular

Cunoscuta in trecut drept Boala Besnier Boeck-Schauman

New England Journal of Medicine (2007): Sarcoidoza este o boal sistemic cronic,
granulomatoas, de etiologie necunoscut, ce afecteaz virtual orice organ
1869 - Jonathan Hutchinson - primul caz de sarcoidoza cutanat

1899 Boeck a denumit boala Sarcoidoz


a descris leziunile nodulare cutanate ca fiind compuse din celule
epitelioide asemanatoare cu celulele sarcomatoase
sarcoid (sarx = carne, -eidos = asemenea)

Iniial a fost descris drept o curiozitate cutanat, ulterior s-a


ncercat o corelare a afectrilor diverselor esuturi
Ultimele concluzii tiinifice arat c patologia nu respect niciun
pattern de afectare a vreunui organ / ordine.
Actualmente imposibil de detectat factorul cauzal
Epidemiologie
Evoluia frecvent asimptomatic (30% din pacieni sunt
simptomatici) face dificil determinarea prevalenei i a incidenei
Exist o mare variabilitate geografic a prevalenei:
Spania 0,4 %000
Suedia 64 %000
Marea Britanie 18 %000
America 3,4 %000

Este mai frecvent n mediul rural dect n mediul urban


Vrsta predilect este ntre 20 i 40 de ani
Mai frecvent la sexul feminin
Etiologia Sarcoidozei
Etiologie necunoscut
Exist cteva teorii etiologice

Teoria Predispoziiei genetice

Predispoziia genetica se bazeaza pe existena cazurilor familiale sau


apariia sarcoidozei la gemeni, precum i pe frecvena afeciunii la
portoricanii din New York i a irlandezilor i indienilor din Londra.
Studiile serologice au demonstrat prezena anumitor alele ale HLA* de
clasa I i II localizate pe cromozomul 6 care pot predispune la
sarcoidoza

HLA = Human Leukocite Antigen


Etiologia Sarcoidozei
Teoria ocupaional

Factorii de mediu i ocupaionali au fost incriminai datorita


similitudinii dintre sarcoidoza, granulomul cronic la beriliu i
alveolita alergica.
Teoria polenului drept cauza a sarcoidozei a fost respinsa.
Ocupaia i mediul de viaa al bolnavilor trebuie cunoscut. Unele
profesii ar fi asociate mai frecvent cu sarcoidoza: lucratorii din
sistemul sanitar, fochitii sau echipajele avioanelor de transport.
Etiologia Sarcoidozei
Teoria infecioas

Factorii infecioi (n special infecia cu M. tuberculosis) au fost i ei


implicai n etiopatogenia sarcoidozei.
Asocierea dintre tuberculoza si sarcoidoza ramne controversata.
Studiile pentru detectarea ADN-ului micobacterian au fost
neconcludente.
lipsa culturilor bK pozitive pe medii specifice din esuturile afectate de
sarcoidoza
tuberculoza nu se exacerbeaza pe durata tratamentului cu
imunosupresoare din sarcoidoza
vaccinarea BCG nu reduce incidena sarcoidozei
medicatia tuberculostatica este ineficienta n sarcoidoza
Patogenia Sarcoidozei

Terenul sarcoidotic o anomalie imunologica determinate genetic,


care reactioneaza la contactul cu diverse antigene prin dezvoltarea
de procese granulomatoase.

Se suspicioneaza existenta unui antigen necunoscut sau o aberatie


imunologica ce activeaza mononuclearele hiperreactivitate a
sistemului imun.
Patogenia Sarcoidozei
Agent
Ly T pulmonar Macrofage activate
etiologic
(??) GM-CSF,granulocyte-
macrophage colony-stimulating
factor
IFN-,interferon-;
IGF-1,insulin-like growth factor-1
MCP-1,monocyte chemotactic
protein-1
MIG,monokine induced by IFN-
Secretie de IL-1 MIP-1,macrophage inflammatory
protein-1
PDGF,platelet-derived growth
Activarea Transformarea factor
Ly T macrofagelor in cellule TGF-,transforming growth
epiteloide factor-
TNF-,tumor necrosis factor-.

Secretie de IL-2
GRANULOM
Proliferarea Clonei Ly
Th 1 (CD4, CD8) FIBROZA
pulmonar, in IL-1, IFN- factori de crestere
detrimentul Ly T pentru fibroblasti
periferice
Recrutarea, fixarea si proliferarea
fibroblastilor
Patogia Sarcoidozei - concluzii
Recunoasterea antigenului / activare aberanta

Prezentarea antigenului catre Ly T

Activarea Macrofagelor si LY cu secretie de mediatori chemotactici locali

Acumularea de cellule imunocompetente in zonele cu inflamatie active


alveolita

Diferentierea macrofagelor in cellule epiteloide, aranjarea lor compacta


granulom

Interventia proceselor reparatorii fibroza

Evolutie spre vindecare sau perpetuarea procesului


Morfopatologia
Leziunea fundamental n sarcoidoz este granulomul epiteloid
necazeificat
Tipic n structura acestuia se gsesc celule epiteloide (histiocite)
printre care se gsesc celule gigante multinucleate Langhans.
Celulele Langhans sunt markerul unei leziuni mai vechi
n citoplasma celulelor epiteloide pot fi gsite:
Corpi Schaumann formai din lamele bazofile concentrice
Corpi bifringeni fornai din Ca i Fe
Corpi asteroizi formai dintr-o mas central cu prelungiri radiale)

Granuloamele NU prezint deobicei necroz. n rare cazuri poate fi o


necroz minim fibrinoid NU cazeoas.
Morfopatologia
Celula epiteloid are proprieti minime fagocitare, n schimb este
intens productoare de :

Fosfataze alcaline
Catepsin
Colagenaz
Elastaz
Angiotensin Convertaz
Lysosym
Morfopatologia Sarcoidozei
Pulmonare
Sarcoidoza pulmonar prezint 3 tipuri de leziuni: alveolita, granulomul i fibroza

1. Alveolita
Infiltrarea peretelui alveolar cu celule inflamatorii (PMN, B, Eos, Ly B, Ly T, Macrofage)
Macrofagele i Ly T sunt cele mai frecvente
Puse n eviden prin LBA diagnosticul pozitiv

2. Granulomul
Se poate resorbi complet sau poate evolua ctre fibroz obliterant
Pot fi deasemenea ntlnite de-a lungul esutului conjunctiv infiltrnd peretele
broniolelor sau dezvoltnd angeite granulomatoase

3. Fibroza
Leziuni tipice de esut fibrotic pulmonar
Ganglion limfatic

Granulom
necazeificat
cu cellule gigante
multinuclate
Piesa de necropsie

Adenopatii hilare
bilaterale
importante
A, Granulom epiteloid cu
cellule gigante si
infiltrate mononuclear.

B, Specimen de biopsie
pulmonara
extemporanee cu
granuloame, cellule
gigante si infiltrate
limfocitar in parenchim
si septuri interlobulare si
subpleurale.

C, Biopsie de ganglion
limfatic transformare
tipica sarcoid-like. In
centrul granuloamelor
se observa necroza
fibroasa non cazeificata

D, Biopsie de miocard
aratand infiltrate cu
cellule granulomatoase
Clinica Sarcoidozei
50 % din pacieni sunt asimptomatici la depistare
Cei simptomatici au simptome discrete, nespecifice
40% din pacienia simptomele sunt:
Astenie, fatigabilitate
Febr nespecific
Scdere ponderal

Rar, n debut apare dispneea, insuficiena respiratorie i insuficiena


renal.

Determinrile sunt adesea extratoracice ns aproape


NTOTDEAUNA toracice
Clinica Sarcoidozei
Determinri extratoracice

Localizri oculare
20-30% din cazuri, pot duce la cecitate
Cea mai frecvent manifestare este uveita: lcrimare, roea i fotofobie
Poate evolua ctre glaucom, cataract
Manifestri neurologice
Rare (5%)
Caracter de urgen, tablou de meningoencefalit, neuropatie periferic
Manifestri miocardice
Cardiomiopatie specific cu aritmii, tulburei de conducere asociate cu
hipercalcemie
Cauz frecvent de deces a sarcoidozei
Poate rezulta i din procesul de fibroz pulmonar ce se complic cu HTAP i CPC
Clinica Sarcoidozei
Manifestri hepato-splenice
Frecvente (50 - 60%)
Fr manifestri clinice semnificative, depistate anatomopatologice
Manifestri endocrinologice
Relativ rare
Apariia diabetului insipid arat o invadare a hipofizei anterioare
Hipercalcemia este considerat o invazie a paratiroidelor
Unii autori arat o inexplicabil sensibilitate la vitamina D din care rezult
hipercalcemie
Manifestri limfatice
15% din cazuri evolueaz cu adenopatii nedureroase, mobile, cu ganglioni
dse pn la 3-4 cm
Mai frecvent n grupul scalenic drept, epitrohlear, pre/post auricular i
axilar.
Manifestri cutanate ale
sarcoidozei
25% dintre cazurile de sarcoidoza prezinta i manifestari cutanate.
Acestea pot aparea n orice stadiu al bolii dar cel mai frecvent la
debutul bolii. Leziunile cutanate din sarcoidoza specifice i
nespecifice.

Eritemul nodos este o manifestare nespecifica a sarcoidozei aparnd


mai ales la femeile tinere
Manifestri cutanate ale
sarcoidozei
Sarcoidele maculo-papuloase sunt cele mai frecvente manifestari
cutanate din sarcoidoza.
Se prezinta ca mici papule hemisferice, cu dimensiuni <1 cm, de
consistena semimoale sau ferma, nedureroase, avnd la debut o
culoare galben-roz care ulterior vireaza n rou-brun, uneori
purpurice.
Manifestri cutanate ale
sarcoidozei
Alte leziuni cutanate

Sarcoidele nodulare cu noduli mici sau cu noduli mari


Angio-lupoidul Brocq-Pautrier (femei > 40 ani)
Sarcoidele n placi
Lupusul Pernio - cea mai caracteristica manifestare cutanata din
sarcoidoza (afroamericani)
Manifestri cutanate ale
sarcoidozei

Lupus Pernio

Angio-lupoidul Brocq-Pautrier
Sindroamele Sarcoidozei
1. SINDROMUL
HEERFORD
Hipertrofie parotidian

3. SINDROMUL LFGREN
Uveit
Eritem nodos
Febr
Febr
Paralizia nervului facial
Artralgii
2. SINDROM MIKULICZ Adenopatie hilar
bilateral
Keratoconjunctivit
uscat
Hipo / anaciditate
gastric
Poliartrit cronic
eczem
Determinrile Intratoracice
80-90% din cazuri au determinri intratoracice : ganglioni
hiliomediastinali i parenchimul pulmonar
10% au determinri cardiace i esofagiene
70% din cazuri sunt asimptomatice respiratorii, depistarea este
radiologic
Debutul acut > prognostic favorabil
Debutul insidios > tuse rebel neproductiv, dureri toracice i febr

Clinic:
Stetacustic normal sau fine raluri crepitante difuze sau localizate
Raluri aspre la cazurile de fibroz interstiial
Imagistica Sarcoidozei
Tipic pentru sarcoidoz, imaginea radiologic arat adenopatii
hilare bilaterale

Adenopatia este policiclic, simetric, cu prinderea frecvent a


ganglionului paratraheal

Alte manifestri:
Aspect nodular miliar
desen reticular
noduli nesistematizai.
Stadializarea Radiologic

STADIUL 0 Imagine toracic normal


STADIUL I adenopatie hilar bilateral cu / fr adenopatie
mediastinal/paratraheal
STADIUL II adenopatie hilar bilateral cu infiltrate pulmonare
STADIUL III infiltrate pulmonare fr adenopatie

Cele mai frecvente sarcoidoze aparin stadiilor I i II


Sarcoidoza stadiul I
Sarcoidoza
stadiul II
Stadii ale sarcoidozei

A,Stage 0 adenopatii
hilare bilaterale.

B,Stage I pattern,
infiltrate reticulonodulare,
adenopatii hilare.

C,Stage II pattern,
infiltrate bilaterale, fara
adenopatie.

D,Stage III pattern,


atractia craniala a hilurilor
prin leziuni cu aspect
fibrotic, modificari chistice,
infiltrate bilaterale
Sarcoidoza
CT
Sarcoidoza
CT
Diagnostic diferential

1. ..
2. ..
3. ..
4. ...

Diagnosticul de
certitudine in acest
stadiu se pune prin

a) Biopsie pulmonara
b) Computer
Tomografie
c) Scintigrafie
pulmonara
d) Lavaj
Bronhoalveolar
e) Examenul sputei
Testele Funcionale Respiratorii
Creterea rigiditii pulmonare cu afectarea volumelor pulmonare statice
- ceea ce conduce diagnosticul ctre o determinare interstiial

Sindrom obstructiv periferic datorat granuloamelor endobronice

Alterarea factorului de transfer prin membrana alveolo-capilar ( DLco


)
Examenul Fibrobronhoscopic
Explorare invaziv ns de elecie n diagnosticul sarcoidozei

La nivelul mucoasei bronice: granulaii sidefii, ectazii capilare, bronit


brun
Biopsia endobronic (din pintenele de bifurcaie sau zonele zu
modificri) confirm suspiciunea clinic
50% din cazuri biopsia de mucoas confirm diagnosticul chiar dac nu
se evideniaz modificri vizibile

Lavajul bronhoalveolar reprezint cheia diagnosticului de sarcoidoz


pulmonar
Lavajul Bronhoalveolar
Ly T crescute pn la 36 % (normal maxim 10%)

Raportul CD4/CD8 ajunge la 10/1 (normal pana in 2/1) n contrast cu


creterea CD8 n sngelel periferic

ACE valori crescute n lichidul de lavaj

Valori crescute ale CD4 indicator predictor pozitiv al succesului


corticoterapiei.
Alte explorri
Examenul hematologic: frecvent normal
Proteine sangvine: albumine sczute, gammaglobuline crescute
Scintigrafia pulmonar: stabileste evolutia i extinderea leziunilor (Ga,
Tc99m)
Angiotensin Convertaza Serica frecvent crescuta
Hipercalcemie cu calciurie
IDR la tuberculina: 65% din bolnavii de sarcoidoza nu au IDR la
tuberculin (hipersensibilitatea de tip ntrziat)
Testul Kweim injectarea ID 0,1 -0,2 ml de suspensie de esut sarcoid
uman i examinarea histologic dup 4-6 sptmni. Se constat
prezena granulomului.
Diagnostic Diferenial
Tuberculoza

IDR +
Tuse cu expectoraie, transpiraii nocturne
Limfocitoz
Bk + n sput sau LBA
ACS normal
Histopatologic: granulom cazeificat, leziuni tipice: foliculi cazeificati
Diagnostic Diferenial
Limfomul Malign

Alterarea strii generale, inapeten


IDR
Anemie, formul leucocitar modificat nespecific
Ex sput negativ, LBA normal

Leucemie
Astenie marcant, inapenten, sngerri
IDR
Hematologic: formul leucocitar modificat specific: creterea leucocitelor,
morfologie modificat, etc
ACS normal sau sczut
Tratament
Medicatie imunosupresoare
Corticoterapie

Prednison 30 40 mg/zi timp de 1-2 luni, ulterior 10-15 mg/zi timp de 6-8
luni
In stadiul experimental: Corticoterapia inhalatorie (rezultate minime)

O parte din sarcoidoze se vindec spontan i nu recidiveaz


30% din sarcoidoze recidiveaz la 3-4 ani

Alte medicaii: pentoxifilin 1g/zi ndelungat pare c are rezultate bune


Antimalarice (clorochina, hidroxiclorochina) sau citostatice (methrotexat) par
a avea rezultate similare corticoterapiei sistemice rezerv la aceasta.
Bibliografie
BaughmanRP:Lower, steroid-sparing alternative treatments for sarcoidosis.Clin Chest Med.18:853-86419979413663
HunninghakeGW,CostabelU,AndoM, et al.:ATS/ERS/WASOG statement on sarcoidosis. American Thoracic Society/European
Respiratory Society/World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders.Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung
Dis.16:149-173199910560120
IannuzziMC,FontanaJR:Sarcoidosis: clinical presentation, immunopathogenesis, and therapeutics.JAMA.305:391-3992011
21266686
IannuzziMC,RybickiBA,TeirsteinAS:Sarcoidosis.N Engl J Med.357:2153-2165200718032765
JudsonMA:An approach to the treatment of pulmonary sarcoidosis with corticosteroids: the six phases of
treatment.Chest.115:1158-1165199910208222
JudsonMA,BaughmanRP,ThompsonBW, et al.:Two year prognosis of sarcoidosis: the ACCESS experience.Sarcoidosis Vasc
Diffuse Lung Dis.20:204-211200314620163
JudsonMA,IannuzziMCSarcoidosis: evolving concepts and controversies, Vol 28ofSeminars in Respiratory Critical Care
Medicine.2007Thieme Medical PublishersNew York36-52
JudsonMA,ThompsonBW,RabinDL, et al.:The diagnostic pathway to sarcoidosis.Chest.123:406-412200312576358
KoyamaT,UedaH,TogashiK, et al.:Radiologic manifestations of sarcoidosis in various organs.Radiographics.24:87-1042004
14730039
MorgenthauAS,IannuzziMC:Recent advances in sarcoidosis.Chest.139:174-182201121208877
PadillaML,SchileroGJ,TeirsteinAS:Sarcoidosis and transplantation.Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis.14:16-221997
9186985
RybickiBA,IannuzziMC,FrederickMM, et al.:Familial aggregation of sarcoidosis. A case-control etiologic study of sarcoidosis
(ACCESS).Am J Respir Crit Care Med.164:2085-2091200111739139
YeagerH,RossmanRD,BaughmanRP, et al.:Pulmonary and psychosocial findings at enrollment in the ACCESS
study.Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis.22:147-153200516053031