HISTORIA

CLINICA
PEDITRICA

Dra. MATILDE ESTUPIAN VIGIL

FAMURP - HNERM.
 LA HISTORIA CLNICA PEDITRICA
GENERALIDADES

Es el documento donde se registran los datos

que recogen el conjunto de antecedentes
biolgicos, patolgicos y evolutivos del nio

Obtenidos a travs de la entrevista, el examen

fsico, la exploracin complementaria y
procedimientos realizados al paciente.

NTS N022-MINSA/DGSP-V02: "Norma Tcnica

de Salud para la Gestin de la Historia
Clnica,
 HISTORIA CLNICA PEDITRICA

BSICAMENTE
BSICAMENTE DA
DA INICIO
INICIO A
A
LOS
LOS FUNDAMENTOS
FUNDAMENTOS RAZONAMIENTO
RAZONAMIENTO INSTRUMENTO
INSTRUMENTO
YY LA
LA ESTRUCTURA
ESTRUCTURA MDICO
MDICO PARA
PARA DEFINIR
DEFINIR MEDICO
MEDICO LEGAL
LEGAL
SON
SON SIMILARES
SIMILARES DX
DX YY TTO.
TTO.

LOS OPORTUNIDAD
OPORTUNIDAD
LOS DATOS
DATOS SE
SE
PUEDEN PARA
PARA INICIAR
INICIAR UNA
UNA VNCULO
VNCULO
PUEDEN OBTENER
OBTENER
DIRECTA BUENA
BUENA RELACIN
RELACIN USUARIO
USUARIO --
DIRECTA O
O
INDIRECTAMENTE MDICO
MDICO -- INSTITUCIN
INSTITUCIN
INDIRECTAMENTE
PACIENTE-FAMILIA
PACIENTE-FAMILIA

FUNCIONES:
MEJORA
MEJORA CONTINUA
CONTINUA
DOCENCIA
DOCENCIA GESTIN
GESTIN
DE
DE LA
LA ESTUDIOS
ESTUDIOS
E
E Y
Y
CALIDAD
CALIDAD EPIDEMIOLGICOS
EPIDEMIOLGICOS
INVESTIGACIN
INVESTIGACI ADMINISTRACIN
ADMINISTRACIN
ASISTENCIAL
ASISTENCIAL
ES IMPRESCINDIBLE LOGRAR LA CONFIANZA DEL
PACIENTE Y SU FAMILIA, AUNQUE A VECES SEA
FORMATOS DE HISTORIA
CLNICA
GENERALIDADE
S
LA CONFECCIN DE LA HC :
Es un derecho del paciente, reconocido
por la Ley .

EL PACIENTE TIENE DERECHO A:

Que quede constancia por escrito de
todo su proceso.
A recibir un Informe de alta al finalizar
su atencin en consulta externa o su
estancia hospitalaria.
 ORDENAMIENTO DE LA
HISTORIA CLNICA
Hoja grfica de funciones vitales y balance
hdrico
Hoja de anamnesis y exploracin clnica.
Hojas de evolucin.
Hojas de rdenes Mdicas.
Hojas de informes de laboratorios.
Informes de interconsulta.
Informes de exploraciones especiales.
Informe clnico de alta.
Registros de enfermera.
Hoja de intervencin quirrgica.
Hoja de anestesia.
Protocolo de necropsia.
Carpeta de identificacin y estadstica.
 HISTORIA CLNICA
Anamnesis
Examen fsico
Planteamiento
diagnstico:
Listado de Problemas
Plant. sindromes
Diagnstico presuntivo
Plan de estudio
Diagnstico definitivo
Plan teraputico
Evolucin
Epicrisis
HISTORIA CLNICA

Anamnesis

Examen
fsico

Estudios Laboratorio
de imagen
ANAMNESIS
Anamnesis Directa : pacientes
Anamnesis Indirecta : familiares.

Es parte fundamental del acto mdico

Es la parte ms difcil de la historia clnica y
constituye el ncleo del interrogatorio.
Consiste en el registro de sntomas y signos
que deben ser ordenados siguiendo un orden
lgico.
Es imprescindible para lograr un buen
diagnstico
De la minuciosidad de este rastreo depende el
xito.
Requiere habilidad para asociar y sacar
ANAMNESIS
Realizarla en ambiente agradable y privado.
El paciente:
Debe expresar libremente sus molestias.
El mdico :
Debe SABER ESCUCHAR
Aprender en que momento debe intervenir
y efectuar preguntas.
El lenguaje :
Deber adaptarse al del paciente, a su
inteligencia y conocimientos y los trminos
usados debern tener el mismo significado
para el mdico y el paciente
Las preguntas : Sern sencillas y concretas.
NO deben inducir respuestas
 ANAMNESIS

FUENTE DE INFORMACION :
Generalmente es la madre o cualquier otra
persona responsable del cuidado del nio.
Tambin es posible obtener informacin valiosa
por medio del nio.
La entrevista debe ser productiva, si el
informante no brinda informacin adecuada , se
debe estar preparado para conducir el
interrogatorio.
 DIRECCIN DEL
INTERROGATORIO
Permitir al informante presentar el
problema como lo percibe.
Luego interrogar sobre aspectos que
usted considere importantes para
establecer unidad clnica.
Debe considerarse el temperamento de
los padres.
No realizar preguntas indiscretas.
Guiar a fin de obtener voluntariamente
informacin confidencial.
REDACCION DE LA HISTORIA
CLNICA
Debe tener un registro cronolgico, detallado y
claro.
Debe ser escrita con letra clara, sin abreviaturas
y correcta redaccin
La informacin debe ser significativa.
Puede incluirse la interpretacin de los
progenitores y las expectativas que tienen sobre
el tratamiento de la enfermedad.
Recordar que:
Puede constituir la primera etapa del tratamiento
psicoteraputico del nio y sus padres.
Los datos estn amparados por el secreto
mdico.
 HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
Fecha: N H. Clnica:
I. FILIACION
Apellidos y nombre : DNI..
Edad: .. Fecha de Nacimiento:..
Lugar de Nacimiento: .
Sexo: .
Raza:
Religin:.
Escolaridad: .. Grado:
Informante: ..
Calidad de Informacin:.
Direccin:
Lugar de procedencia:
Lugar de referencia : .
DNI Madre o padre:.
II. ENFERMEDAD ACTUAL

Fecha de Inicio
Tiempo de enfermedad del Episodio
Actual

Forma de inicio : Sbita o insidiosa

Curso de la enfermedad : estacionario o

progresivo

Sntomas Principales: Hacer un listado

Relato cronolgico :
Relatar los sntomas y signos en forma
ordenada , consignando
duracin , intensidad, si
recibi asistencia mdica y
tratamiento
III. ANTECEDENTES
1 ANTECEDENTES PERSONALES:
a.- FISIOLGICOS

PRE - NATALES :
- Edad Materna
- N de gestacin: ( Producto de ..
- Curso del embarazo: Normal o con
intercurrencias
- Duracin del embarazo: semanas
- Enfermedades y/o tratamientos maternos,
uso de frmacos o drogas
- Precisar si hubo infecciones, hemorragias,
preeclampsia
NATALES :

- Tipo de Parto: Eutcico o distcico

(instrumentado o
cesrea).

- Precisar si tuvo asistencia mdica

- Duracin del parto.

- Uso de sedacin o anestesia .

- Indice Apgar

- Peso , Talla y PC al nacer

POST - NATALES :
ETAPA NEONATAL
ALIMENTACIN:
- Lactancia : Materna o artificial
- Alimentacin complementaria: Fecha de inicio, tipo de alimentos
- Desarrollo Psicomotor: (neurolgico, lenguaje)

ESPECIFICAR EN MENORES DE 2 AOS:

- Control ceflico
- Control torcico
- Inicio de la marcha

LENGUAJE:
Balbuceo
Slabas
Primeras frases
Primeras oraciones
 SUEO:
Horas , perturbaciones , ronquidos, pesadillas.
EJERCICIOS Y JUEGOS
HBITOS URINARIOS E INTESTINALES
ESCOLARIDAD Y PROGRESO ESCOLAR :
Grado, calificaciones, reacciones, adaptacin.
RELACIONES CON OTROS NIOS.

ESQUEMA DE VACUNACIONES
VIGILANCIA CRED
b. PATOLGICOS :
-Precisar edad de la enfermedad y si dej

secuelas,Enf. eruptivas, infecto

contagiosas,
respiratorias, intervenciones quirrgicas.
- Hospitalizaciones previas

c. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS:
- Contacto (Familiar, escolar )
- Considerar zonas endmicas o de alta
prevalencia de enfermedades )
- Crianza de animales
- Viajes
- Nivel sanitario de la vivienda
 2 ANTECEDENTES
FAMILIARES :
- Madre :Edad , estado de salud fsica y mental ,
historia gestacional, hbitos nocivos, frmacos .

Padre : Edad, estado de salud, hbitos

- Hermanos: edades, estado de salud

- Presencia de enfermedades hereditarias,

alrgicas , malformaciones congnitas.

Ingresos familiares, estado econmico ,trabajo

de los padres.

Si la madre trabaja Quin atiende al nio?

EXAMEN FSICO

Debe tomar el tiempo necesario para que el

nio y el mdico se familiaricen entre s.
El nio es un individuo con sentimientos y
sensibilidad propios.
La conducta del examinador debe estar
acorde a la edad del nio.
La actitud debe ser amistosa, voz calmada,
sonrisas , acercamiento seguro, tranquilo y
lento.
 EXPLORACION FSICA
El examinador debe lavarse las manos y
asegurarse de no tener las manos fras.
El examen debe ser ordenado y sistemtico.
Si el examinador no logra establecer una
relacin amistosa debe demostrar al nio que
el procedimiento es inevitable a fin de que
finalmente lo acepte.
EXAMEN
FSICO
EXAMEN FISICO
1 General:
Funciones Vitales y Somatometra
T ...
FR.....
FC:...
PA:.....
Peso.......
Talla .....
Permetro ceflico
Permetro Torcico
EVALUACIN GENERAL
Actitud : general y con el examinador

Estado de conciencia

Estado anmico

Grado de Actividad

Piel: color, elasticidad, temperatura,

llenado capilar

T.C.S.: edemas, enfisemas

Pulsos: perifricos
EXAMEN REGIONAL
CABEZA :
Crneo (Morfologa)
Fontanela: dimetro, tono
Fascies (caracterstica o no)
Implantacin del pelo

MACROCEFALIA
EXAMEN DEL CRNEO
MEDICIN DEL PERIMETRO CRANEAL
PALPAR Y DELIMITAR FONTANELAS
OJOS :
Prpados, conjuntivas
oculares, dimetro
pupilar y reflejos,
escleras, crnea .
Movimientos oculares
Fondo de ojo
ODOS :
Pabelln auricular:
Forma implantacin
C.A.E
Otoscopa:Membrana timpnica
Agudeza auditiva.

NARIZ
Fosas nasales
Permeabilidad,
secreciones ,
hemorragias, aleteo
nasal, tabique.
BOCA:
Labios ( color , abertura )
Denticin : nmero, posicin
,caries,
manchas, cambios de color.
Mucosas
Encas
Paladar , vula lengua.
Frenillo ( superior, sublingual ).
Orofaringe : Amgdalas
,exudados
Voz :ronquera, estridor, tipo de
llanto

CUELLO:
Forma, movilidad, ganglios.
 TRAX EN
QUILLA

Pulmones : murmullo vesicular, ruidos agregados.

Movimientos respiratorios, tipos de espiracin
Corazn : RC tono, intensidad, ritmo, presencia de soplos.
PECTUS EXCAVATU
GENITALES EXTERNOS
Masculinos : Prepucio , adherencias , escroto,
testculos (tamao, ubicacin, hidrocele )
Cambios puberales. Pene

Femeninos : Vulva, himen, vagina, cambios

puberales.
RECTO Y ANO : Fisuras, prolapso , abertura.
EXTREMIDADES
Morfologa, deformidades (tibias varas, pies
planos, dedos en palillo de tambor), anomalas
(sindactilia, polidactilia, pliegue simiano )
NEUROLGICO :
FUNCIN CEREBRAL : Conducta, inteligencia,
memoria, orientacin, nivel de conciencia,
interpretacin de estmulos sensoriales,
comprensin auditivo-verbal y visual verbal,
capacidad de comprensin y comunicacin,
capacidad de integracin y ejecucin de
movimientos.

PARES CRANEALES
FUNCIN CEREBELOSA
FUNCIN MOTORA Y FUERZA MUSCULAR
FUNCIN SENSITIVA
ACTIVIDAD REFLEJA
MARCHA
IV. DIAGNOSTICO: (CIE 10)
- Listado de Problemas (en base a datos y
enumerado)
- Diagnstico Sindrmico
- Diagnstico Presuntivo
- Diagnstico Definitivo
- Diagnstico Nutricional
V. PLAN DE TRABAJO (Orientado al problema)
Exmenes Auxiliares
Interconsultas
Procedimientos mdico-quirrgicos
VI. TRATAMIENTO
- Hidratacin EV.
- Dieta
- Antibiticoterapia
- Tratamiento Sintomtico
- Oxigenoterapia
- Medidas generales y de soporte
 VII. EVOLUCION : S, O, A, P
FECHA Y HORA.
FIRMA Y SELLO DEL MDICO
EL NIO NO ES UN
ADULTO PEQUEO

MUCAS
GRACIAS
POR SU
ATENCIN
 PESO

PESO PROMEDIO AL NACER :

Nias : 3,300 gr.
Nios : 3,500 gr.
En los primeros 7 das se pierde el 10% peso
El peso al nacer se duplica entre el cuarto y quinto
mes y se triplica al ao.
A los 7 aos aumenta 7 veces su peso (nac.)
La ganancia de peso es el mejor ndice de
nutricin y crecimiento.
 GANANCIA DE PESO
PROMEDIO
La ganancia normal de un nio sano en
PESO es:
30 gr. por da (promedio) 0-3 meses
15-20 gr. por da (promedio)3-6 meses
10 gr. por da (promedio) 6-12 meses
5-8 gr. Diarios (promedio) 1-6 aos
8 gr. diarios (promedio) 7-10 aos
 GANANCIA PROMEDIO DE TALLA
ANUAL
NACIMIENTO : 48 A 52 CM.

PRIMER AO :
0 3 meses 3 cm/ mes ( 9cm)
3 6 meses 2 cm/ mes (6-7cm )
6 9 meses 1.5cm/mes (5-6cm )
9-12 meses 1 cm/mes (3-4cm )

SEGUNDO AO :
1 cm/mes
 TALLA
La ganancia normal de un nio sano en
TALLA es:
25 cm por ao 0-12 meses
12.5 cm por ao 13-24 meses
6.25 cm por ao 2 aos a la pubertad
8 cm por ao adolescentes
mujeres.
9 cm por ao adolescentes
varones.
La talla se duplica a los 4 aos y se
triplica a los 13 aos.
En la pubertad se acelera .
CONSIDERACIONES SOBRE
TALLA
Durante el primer ao los nios crecen
ms que las nias.
Despus crecen igual hasta los 9 aos.
Los nios que tienen pubertad precoz
crecen mas rpido en la adolescencia
pero su talla final de adulto es ms baja
que los que tienen pubertad normal.
Los nios de grupos socioeconmicos
altos suelen alcanzar una talla superior
que los de medios socioeconmicos
bajos.
 MEDIDA DE LA PRESIN
ARTERIAL

El mango debe ocluir los 2/3 brazo

PERCENTILES DE PRESIN
ARTERIAL
NIAS: 3 16 AOS