Sunteți pe pagina 1din 37

Infeciile virale la gravid - management

in cabinetul medicului de familie


Elena Popa , Dan Pletea, Monica Ungureanu,


Gabriel Calfa, Maria Grdinaru
Introducere Importana
problemei

Studiul infeciei virale n timpul sarcinii este


important n medicina de familie datorit
riscurilor crescute de pandemii la nivel
mondial, care pot influena sntatea
femeii gravide, precum i dezvoltarea
intrauterin a produsului de concepie i
evoluia sa dup natere .
Obiectivele studiului

A. Managementul infeciei virale la


gravid
- bolile infecioase la femeile gravide
sunt susceptibile de a deveni severe
B. Prevenirea transmiterii de la
mam la produsul de concepie.
- virusul poate fi transmis
transplacentar, intrapartum (din
secreii vaginale sau snge ) sau
postnatal (lapte matern sau alte
surse).
Infecia viral la gravid
n comparaie cu femeile nensrcinate,
femeile gravide sunt mai grav afectate de
virusul gripal, virusul hepatitei E (HEV),
virusul herpes simplex (HSV).

Caracteristicile sistemului imunitar n timpul


sarcinii (2, 3)
Tabel I: Infecia viral la gravide - dup Kourtis AP, N Engl J Med 2014;370(23):
2211-8 (3).
Infecia viral Susceptibilitate Severitat Strategia de Management *
asociat crescut e prevenie
sarcinii crescut
Dovezi puternice
Grip Nu Da Vaccinare; Diagnostic precoce;
Medicaie terapie antiviral
antivirala precoce; terapie
la pacienii suportiv
selectati

HEV Nu Da Programe de Indice ridicat de


salubrizare; suspiciune clinic;
educaie terapie suportiv
sanitar

HSV Nu Da Prevenia Indice ridicat de


infeciilor cu suspiciune
(diseminarea transmitere clinic;terapie
primar) sexual n timpul antiviral;terapie
sarcinii suportiv; ngrijirea
nou-nscutului
Dovezi limitate
Rujeol Nu Da Vaccinare Indice ridicat de
suspiciune clinic;
terapie suportiv

HIV Da Nu Prevenia bolilor Diagnostic precoce;


cu transmitere terapie antiretrovirala
Sindromul TORCH

Toxoplasmoz
Other infection: sifilis, infecia cu VZV, HIV, grip, Parvovirus
B19, Zika, Coxsackie, listerioz etc
Rubeol
Citomegalovirus
Herpes simplex -2;

Hepatita B poate fi de asemenea inclus n categoria other


infection , dar virusul hepatitic B nu traverseaz placenta datorit
dimensiunilor sale crescute , prin urmare, nu se poate infecta ftul
dect dac exist leziuni ale barierei materno-fetale (ex. sngerri
din timpul naterii sau amniocentez).
Infecii virale cu transmisie vertical
(mam-ft)
Calea de transmitere
dupa Gilbert GL, MJA 2002; 172:229-38 (4)
Intrauterin Perinatal Postnatal

Rubeol ++ - +

Citomegalovirus ++ ++ (G, H) +

Herpes Simplex ++ (G, H) -


Virus
HIV ++ (H) +
Varicel + ++ (H) -

Hepatita B ++ (H) +

Hepatita C ++ (H) -
Echovirus
Parvovirus ++ - -

Zika ++ + +
Prevenia infeciei virale consultaia
pregravidicInterventie Observatie
Rubeol IgG negative: Vaccinare Se va repeta testul inainte de fiecare
sarcina planificata
CMV IgG negative sfaturi - Categorii cu risc de infectie:
privind reducerea riscului personal din crese, gradinite
- Gravidele cu risc vor fi testate
lunar in primul trimestru
HIV Testare HIV terapie Reduce semnificativ riscul de
antiretrovirala transmitere materno-fetal
Varicel IgG negative: Vaccinare Sarcina este recomandata la 2 luni
dupa a 2 doza de vaccin
Hepatita B Testare AgHbs Nou nascutii din mame cu Ag HBs
-Ag HBs+: determinarea vor primi imunoglobulina specifica
AgHbe, viremie anti HVB si vaccin la nastere
- Ag HBs-: vaccinare
Hepatita C Testare Ac HVC Monitorizare de catre MF,
gastroenterolog, Infectionist
Managementul infectiei virale la
gravide- motive de prezentare la MF
Expunerea confirmata
Prezentare cu simptome
sau probabila la infectii
transmisibile
Contact cu rash Simptome
(exantem) de natura pseudogripale
infectioasa Rash maculo-
Contact cu purtator papular
de boala cu Rash vezicular
transmitere sexuala Febra
Diagnostic, perioada de transmisie i perioada de incubaie(5,6)
Infecia Tipul de Diagnostic Ct timp este Perioada de
viral erupie serologic contagios pentru incubaie
(rash) contaci

Varicela Vezicular Retrospectiv De la 48 ore nainte 10-21 zile (poate fi


seroconversia IgG de erupie i pn la de pn la 28 de
Detectia IgM* transformarea zile dup VZV Ig)
tuturor leziunilor n
cruste.
Rujeola Maculo- IgM decelabil din a De la 4 zile nainte 7-18 zile
papuloas 5-a zi de boal; de erupie - pn la 4
seroconversia IgG zile de la debutul
erupiei
Rubeola Maculo- Prezena IgM De la 7 zile nainte 14- 21 zile
papuloas necesit de erupie pn la
seroconversia sau 10 zile de la debutul
aviditatea IgG ** erupiei.

Parvovirus Maculo- IgM decelabil de la De la 10 zile nainte 13-18 zile


B19, papuloas debutul erupiei; de debutul rash-ului
(eritemul confirmat de pn cnd apare
infecios) seroconversia IgG erupia cutanat
Febra - etiologie la femeia gravid
Cauze obstetricale Cauze non-obstetricale
INFECIOASE Bacteriene Corioamniotit Angine. otite
Avortul septic Pneumonia comunitar
Suprainfecia suturii de serclaj Infecia de tract urinar
Suprainfecia plgii (epiziotomia, Tuberculoza
cezariana) Listerioza, Sifilis
Resturi fetale, placentare Afeciuni chirurgicale acute:
apendicit, colecistita

Virale
Grip
Hepatit acut
Herpes simplex, Virusul VZV
Rubeol, Rujeola, CMV,
Parvovirus B19
HIV

Parazitare Malaria
Toxoplasmoz

NON- Iatrogen Temperatura ambiental Hipertermia malign


INFECIOASE crescut Prostaglandine
Anestezia epidural Droguri: cocaina
Non- Deshidratarea Artrita Inflamatorie/colagenoze
iatroge Neoplazii (limfom)
Contact cu rash vezicular (varicel sau zona zoster)(5)

Exist istoric cert de varicel sau zona zoster sau de vaccinare cu 2 doze pentru varicel?

NU DA

Testai Ac IgG VZV Varicela este improbabil


Avizai gravida s-i contacteze MF
daca dezvolt o erupie .
Nu este necesar testarea Ac IgG VZV

Ac IgG
VZV Ac IgG VZV Ac IgG
pozitivi test VZV
echivoc Trimitei ctre infecionist
negativi Administrare de Ig uman
anti VZV<10 zile dup
Linitii gravida contact, indiferent de
Avizai-o s se gestaie
Timp
adreseze MF n caz de Avizai-o s se adreseze MF
suficient
eruptie n caz de erupie
retestare
Timp
insuficient Vaccinare Expunere ulterioar
dup natere >3 spt dup 1
dac femeia doz de VZVIg -
este reevaluare
Infecia cu virusul varicelo-zosterian

Virusul VZV este membru al familiei Herpesviridae


agentul etiologic a dou boli cu exantem : varicela n cadrul
Infeciei primare i herpes zoster n cazul reactivrii infeciei.

Varicela
boala eruptiv foarte contagioas;
se transmite pe cale respiratorie;
exantem vezicular centripet;
majoritatea femeilor devin imune fa de VZV pn la vrsta
reproductiv
VARICELA i sarcina - context
epidemiologic
Infecie rar la femeia nsrcinat
Seroprevalena Europa > 90%
>90% din femeile care nu declar c au fcut boala sunt protejate
(imune)
Incidena varicelei la femeia nsarcinat: 1-5/10.000 gravide

Contactul cu varicela
Motiv de prezentare destul de frecvent
IMPACTUL VARICELEI ASUPRA SARCINII

Pneumonia variceloas
mai sever la femeia nsarcinat
mai frecvent n ultimul Internare boli
trimestru i la fumtoare infecioase
Izolarea bolnavului
Tratament antiviral
Impactul varicelei asupra fetusului
21-36 spt 37
0-20 spt i > 3 spt spt-
pn la termen
termen
Varicela
congenital Varicela
Zona zoster<
Risc 1-2 % neonatala
1 an
Supravegere Risc maxim
Risc 1-2 %
ecografic dac femeia
dezvol
erupia nainte
cu 5 zile
antepartum-
pn la 2 zile
postpartum
Mortalitate
ridicat
Administrare
de
Varicela la gravide
Infecia dobndit n prima jumtate de sarcin se poate transmite transplacentar
la ft i determin n 1-2% din cazuri varicela congenital (cicatrizri cutanate,
hipoplazia extremitilor, anomalii oculare, tulburri SNC).
n cea de-a doua jumtate a sarcinii (cu excepia ultimelor 5 zile) infecia mamei
nu are consecine asupra ftului datorit transmiterii transplacentare de anticorpi
protectori.
Varicela perinatal se asociaz cu mortalitate mare (~ 30%) atunci cnd boala
matern apare cu 5 zile nainte de travaliu sau n primele 48 ore postpartum.
Copiii afectai dezvolt boala progresiv ce se manifest la nivelul organelor
viscerale, n special pulmonar, ca urmare a lipsei de anticorpi protectori de la
mam i a imaturitii sistemului imun al nou-nscutului.
Infecia primar( varicela) poate fi prevenit prin vaccinare; aceasta se
recomand copiilor sntoi i adulilor susceptibili (ex. femei
seronegative care plnuiesc o sarcin)
Diagnostic:
Clinic: exantem
Serologic: detecia IgM, IgG, IgA.
Detecia virusului prin Imunofluorescen,
PCR, culturi din lichidul aspirat din vezicule.

Conduita :-trimitere ctre medicul


infecionist
Administrarea de antivirale n caz de
varicel
Administrare de imunoglobulin dup
contactul infectant.
Gripa

Particulariti Factorii determinani de


severitate la gravid
Semiologia gripei nu este
modificat Vrsta sarcinii: trimestrul
III
Crete rata de spitalizare Comorbiditi: obezitatea ,
astmul
Gripa sezonier crete RR de Precocitatea tratamentului
pneumonie postviral (de 10 ori antiviral
comparativ cu populaia general) Vrsta : <18 ani ; > 35 ani

Gripa endemic- crete RR de


deces (de 4-5 ori comparativ cu
populaia general).

Toate femeile nsarcinate ar trebui


sa primeasc vaccinul gripal
.
Influena virusului gripal asupra fetusului

Crete riscul de avort spontan, moarte intrauterin i


prematuritate.

Transmisia transplacentar este rar, iar viremia este inconstant.

Expunerea la virusul gripal n primul trimestru de sarcin a fost


asociat cu creterea risului de anomalii congenitale, n special ale
sistemului nervos.

Riscul de anomalii ale SN a fost diminuat n cazul gravidelor care


au primit tratament antipiretic i acid folic, ceea ce duce la
implicarea hipertermiei , respectiv al rspunsului antiinflamator al
organismului gazdei fa de virus.
Rubeola
RUBEOLA la gravid
Cauza virusul rubeolei, familia Togaviridae

Manifestri clinice:
rash (exantem) care se extinde la trunchi i
membrele i de obicei dispare dup trei zile.
febra, care rar depete 38 grade
limfadenopatii
artralgii
cefalee
conjunctivit
C.A.
SINDROMUL DE
RUBEOL
CONGENITAL Pentru consiliere, ar trebui s fie stabilite
11.Anomalii oculare- exact datele de gestaie deoarece efectele
infecia rubeolica sindromului rubeolei congenitale depind
survine la vrsta de vrsta gestaional la momentul
gestaional cuprins infeciei.
ntre 3-8 spt.

2. SURDITATE - vrsta
gestational cuprins
ntre 3-18 spt.

3. ANOMALII
CARDIACE vrsta
gestational cuprins
ntre 3-10 spt.
Defecte congenitale i manifestari tardive ale
infeciei cu rubeol
Prezene la natere
Manifestri tardive
1. Surditate neurosenzorial (60 1. Diabet zaharat
75%)
2. Afeciuni tiroidiene
2. Anomalii cardiace (1020%) 3. Deficit al hormonului de
Stenoz pulmonar
Persistena canalului arterial cretere
Defect septal ventricular
3. Anomalii oculare (10-25%)
Retinopatie
Cataract
Microftalmie
Glaucom

4. Malformaii SNC(1025%)
Retard mental
Microcefalie
Meningoencefalit
5. Hematologice
Purpura Blueberry
muffin
Contact cu rash non-vezicular (7)

Luai n considerare fiecare din urmatoarele: rubeol, rujeol, infecia cu Parvovirusul B19

Testare IgM
Rubeol NU i IgG ptr Rb
2x det de Ac
anti-Rb prezeni IgM prezeni
IgG prezeni IgG negativi Indiferent de
(10ui/mL) IgM negativi IgM abseni titrul IgG
sau 1 doz
vaccin anti Rb i Nu exist dovezi de Femeia este
1x det de Ac Rb primar recent susceptibil la Rb; Repetarea testelor
+ Determinri Se recomand
anti-Rb prezeni
serologice la 1 lun testarea ntr-un
(10ui/mL) sau Linitii gravida centru de referin
de la contact sau
2 doze vaccin Avizai s se
daca dezvolt boala
anti-Rb adreseze MF n caz
de erupie
Determinarea IgG i
Vaccinare dup
DA IgM anti-Rb +
natere dac
aviditate
femeia se Trimiterea ctre
confirm ca medicul specialist
Linitii pacienta pentru c
fiind Diagnostic i
riscul de Rb este ndeprtat
Avizai-o s se adreseze MF susceptibil la consiliere n funcie
n caz de erupie Rb de rezultate
Rujeola context epidemiologic

Legat de vaccinarea insuficient


La adult rujeola survine la subieci:
- nevaccinai (86%)
- incomplet vaccinai (1 doz) (14%).
Muscat M, Bang H, Wohlfahrt J et al. Measles in Europe:
an epidemiological assessment.The Lancet
2009;373(9661), 383-9.
Rujeola
Influena virusului rujeolic asupra
Particulariti la gravid produsului de conceptie

Semiologia rujeolei nu 1. Nu s-a observat o cretere a


numrului de malformaii
este modificat 2. Crete riscul de avort spontan,
moarte intrauterin i
Crete rata prematuritate
complicaiilor: Rujeola neonatal
1. crete numrul de zile 1. Antenatal (n timpul viremiei
materne n cazul rujeolei din ultimul
de spitalizare (RRx2). trimestru)
risc de forme fulminante
2. crete risul de Incubaie scurt (2-10 zile de la
infecia matern)
pneumopatii (RRx3-5) Risc crescut de PESS, care survine
3. crete riscul de deces precoce nainte de 2 ani

matern 2. Postnatal transmitere pe cale


aerian de la mama neimunizat
Contact cu rash non-vezicular (7)

Exist context
epidemiologic i contact
Rujeol n primele 6 zile de la
NU
debutul exantemului
Gravida are n
istoric de 2
NU
doze de vaccin DA
anti-rujeolic
sau este
cunoscut ca Testarea IgG
Linitii pacienta pentru c
rujeol
fiind imun? riscul de Rj este ndeprtat
Avizai-o s se adreseze MF IgG Rj
n caz de erupie abseni

IgG Rj Trimitere ctre


pozitivi specialist
DA Administrarea de
Ig specific

Vaccinare dup
natere dac
femeia se
confirm ca
Toate gravidele trebuie testate pentru hepatita
B
Programul de preventie a transmiterii
perinatale a hepatitei B
Identificarea tuturor Toti nou-nascutii
gravidelor cu AgHbs expusi trebuie sa
+ primeasca HBIG si
Preventia prima doza de
vaccin antihepatitic
transmiterii
in primele 12 ore de
perinatale a
la nastere
hepatitei B

Vaccinarea Asigurarea celor 3


contactilor doze de vaccin
susceptibili: antihep B si
familie, contacti testarea
sexuali. postvaccinala
pentru copiii
expusi
Supraveghere activa,
imbunatatirea programului
de preventie
Managementul HVB la gravide
HCV
Rata de transmisie verticala 3-10 %
Este cauza principal a infeciei cronice cu
HVC pediatrice
Factori de risc:
Nivelul viremiei (>600 000 IU ml1)
Coinfecia HIV-HCV crete de 4 ori riscul de transmisie
Ruptura prelungit de membrane (>6 ore)
Monitorizarea fetala invaziv

Alptarea nu este contraindicat


Tratamentul antiviral nu este indicat n timpul sarcinii
HIV- Prevenia transmisiei perinatale

Rata de transmisie variaz ntre 10-60 %,


depinznd de ncrctura viral, practicile
obstetricale, perioada de alptare.
Transmisia perinatala: 70-80% la natere i
20-30% intrauterin.
- Posibile mecanisme:
microtransfuzii n timpul contraciilor uterine
trecerea prin cervix i vagin
expunerea la secreii si snge n timpul naterii
absorbia pe calea tractului digestiv la nou nscut
Transmiterea perinatal HIV
Pacienii trebuie informati c
n lipsa terapiei antiretrovirale,
riscul de transmisie vertical
este de circa 25%.
Predictorul infeciei perinatale
ncrctura viral (viremia)
Viremia <1000 copii/ml risc
2% (chiar i fr operaia
cezarian programat).
La naterea natural, riscul de
transmisie crete odat cu
ruptura prelungit de
membrane.
Cezariana electiv reduce
riscul de transmisie.

.
Infecia HIV

Testarea HIV screening trebuie inclus n panelul de rutin n


screening-ul prenatal.
Graviditatea nu constituie o contraindicaie pentru terapiile
potente antiHIV
Femeia HIV (+)necesit urmarirea de ctre o echip
multidisciplinar.
Transmiterea perinatala poate fi redus pn la 2 % daca
afectiunea este diagnosticat i tratat precoce n sarcin.

UN TEST / Dou viei

S-ar putea să vă placă și