TRAUMA TORACICO

ROSELLA SANTORO
Algunas consideraciones del trauma
torcico
Pueden ir desde una equimosis y
dolor local a la ms grave
insuficiencia respiratoria.
Un factor que contribuye a la
gravedad de estos pacientes, es la
prdida de conciencia
concomitante, por lo cual se carece
de la informacin que aportan los
sntomas y no se sabe cul era el
estado previo del aparato
 Epidemiologa
Da a da se producen entre 20 y 30 muertes
por traumatismos y envenenamiento (aprox
12% de todas las muertes ocurridas en el
ao)
En chile accidentes y violencias son la 3
causa de muerte despus de la enfermedades
circulatorias y los TU malignos.
La > de los t. torcicos ocurre entre los 21 y
60 aos (epoca + productiva) con predominio
del sexo masculino
 Etiologa
Por su estructura semielstica la caja torcica
resulta lesionada solo ante traumatismo
intenso, ya que es capaz de absorber una gran
cantidad de energa. Por esta razn, la gran
mayora de los t. torcicos importantes se
producen como consecuencia de accidentes muy
violentos, con lesin de mltiples rganos.
En chile el 76% de estos corresponde a
accidentes del transito (choques y
atropellamiento y el resto a cadas de altura,
aplastamiento, agresin, etc.
Los t torcicos se asocian a
lesiones de otros parnquimas
en los siguientes porcentajes:
T. encefalocraneano 72%
Fracturas de extremidades 33%
Fracturas de columna vertebral 30%
Lesiones abdominales 17%
Fracturas de pelvis 14%

El t. torcico se presenta como lesin nica (10%)

Al compromiso del trax se agrega el de otro rgano
aislado en cerca de un 30%de los casos; de otros 2
rganos en otro 30% y el de 3 o ms en el resto.
 Pronstico
Aprox slo la cuarta parte de las muertes de
los politraumatizados se debe al t. torcico
La > de los decesos se producen despus de
que el enfermo es hospitalizado y el pronostico
est condicionado por mltiples factores:
Gravedad de las lesiones torcicas y asociadas
Reservas fisiolgicas del paciente: edad, estado
previo del aparato respiratorio, otras
enfermedades, etc.
Calidad de la atencin en el sitio del suceso en
relacin con la mantencin de las fx
respiratorias y circulatoria del paciente.
EMERGENCIAS
Neumotrax abierto y a presin
El aire puede penetrar en la pleura a travs de diferentes
vas:
a) Del exterior en t. torcicos abiertos
b) A travs de una ruptura pulmonar
c) A travs de una fisura traqueal o bronquial
) N. Abierto Se debe a una herida parietal penetrante y
el aire entra y sale a travs de esta (traumatopnea) con
colapso del pulmn.
) TTO Es quirrgico. Si la entrada y salida de aire a la
pleura (traumatopnea) es importante e interfiere en la
ventilacin del pulmn, la herida debe cerrarse o
cubrirse para impedir el paso de aire, colocando
previamente un tubo de drenaje para prevenir la
formacin de un neumotrax a presin.
 Neumotrax a tensin
La herida o fisura se comporta como un
mecanismo valvular que permite la entrada de aire
a la cavidad pleural durante la inspiracin, sin
salida durante la espiracin. El aumento progresivo
de la presin intrapleural produce colapso
pulmonar y progresivo rechazo del mediastino
hacia el lado contralateral, con compresin de los
vasos venosos. Puede causar la muerte si no se
diagnostica rpidamente.
SYS Disnea creciente, abolicin del murmullo
pulmonar, timpanismo, distencin del hemitrax,
desviacin de la trquea hacia el lado opuesto e
ingurgitacin yugular.
Ubicacin insercin del tubo = 2 o 3 espacio
 Hemorragia grave
hemotrax
Hemotrax, el tubo se coloca en la parte
inferior del trax o lnea media axilar, a la
altura del 4, 5 o 6 espacio intercostal, el
liquido se deposita en los niveles mas
bajos del espacio intrapleural.
La salida inicial de las de 1.5 L y la
persistencia del sangramiento o de
hipotensin obligan a considerar un
tratamiento quirrgico.
Foto de rx trax con hemotrax
 Shock.
Taponamiento cardiaco: compresion del
corazon por la presencia de liquido dentro
del saco pericardico.
Causa: penetrante y no penetrante
(desgarro del miocardio)
Debe sospecharse en todo paciente en shock
y con ingurgitacion de las venas del cuello
Cantidades moderadas de sangre (200 250
ml) para provocar un taponamiento.
 Lesiones que permiten estudio
progresivo.
Ruptura del rbol traqueobronquial
Algunas causas: elongaciones bruscas, la
intubacin traqueal hecha en condiciones
difciles, otras
La lesin puede ser una pequea fisura o
una ruptura total. Se debe sospechar
cuando se produce enfisema subcutneo
del cuello, neumotrax con salida de aire
persistente, hemoptisis (tos con sangre),
entre otras.
 Contusin pulmonar
Dao a los tejidos pulmonares que resulta
en hemorragia (intersticial e intraalveolar)
y edema localizado (aumento
permeabilidad capilar). Consecuencia:
cada relacion V/Q
Pulmon: ms rigido, demandando mayor
esfuerzo para su ventilacion (aumento del
trabajo respiratorio y disnea)
Si bien las sombras radiograficas pueden
desaparecer a las 72 hrs de ocurrido el
traumatismo, la recuperacion funcional
suele demorar 7 a 10 dpias.
 Torax volante
Cuando un segmento de la pared
toracica pierde la continuidad con el
resto es esta (trax volante),
habitualmente esta asociado a
fracturas costales mltiples.
Tratamiento inicial: soporte
ventilatorio (ventilacion asistida)
 Otras de las lesiones
Ruptura del diafragma
Hematoma pulmonar
Fracturas costales simples
Otras.
 Intervenciones de
Enfermera
Una vez que el paciente esta estabilizado, la atencion de
enfermeria se dirige hacia:
La evolucion de la condicion clinica
Mantenimiento de un intercambio gaseoso adecuado
Reducir la ansiedad del paciente
Aliviar el dolor
Ayudar al facultativo en la realizacion de las tecnicas
necesarias (instauracion de tubo toracico, endotraqueal,
etc.)
A medida que la condicin clnica progresa, la atencin de
enfermera se centra en la depuracin de la s secreciones
traqueobronquiales de las vas areas, en la movilizacin
de los pacientes para prevenir complicaciones
pulmonares, en el mantenimiento del estado nutricional y
en el manejo del dolor y la incomodidad fisica.
 Drenajes
Sirven para remover aire, liquidos y
solidos (elementos fibrinosos) de la
cavidad pleural.
Finalidad: devolver al estado
fisiologico (reexpansion pulmonar y
manejar el patron respiratorio)
 Indicaciones de
Pleurostoma
NEUMOTORAX ESPONTANEO
Traumtico (abierto, cerrado)
Latrognico (puncion venosa
central, biopsia pulmonar, VM,
toracocentesis)
HEMOTORAX
DERRAMES Transudados, exudados
PLEURALES
QUILOTORAX
POSTCIRUGIAS Toracotoma, esternotoma
Foto de pleurostomia, liquido de
quiliotorax
Contraindicaciones de pleurostoma

Trastornos de coagulacin
Adherencias pleurales densas
Cuando no est indicado
 Tipos de drenajes pleurales
Distintos tipos (calibre, material)
Desde 8 a 36 FR (3 FR = 1 mm)
Depende de lo que se vaya a drenar
Lo ms frecuente es de 24 a 28 (en
nuestro medio
 Requisitos del tubo pleural
Transparencia
Con linea radiopaca
Consistencia ni blanda (colapso) ni
rigida (maniobrable)
Con perforaciones en extremo distal
Esteril
No toxico
 Sistema de drenaje pleural
Con sello de agua
Con frasco colector
Con sistema de aspiracion
 Sello de agua
Con el fin de impedir que entre el aire a la
cavidad pleural, se debe conectar el
extremo distal a un sistema de valvula
unidireccional (sello de agua), el cual
facilita la eliminacion desde el espacio
plaural, pero a su vez impide la entrada de
aire en el.
Con 1 o 2 frascos
El 2 sirve colector, cuando al cantidad de
liquido a drenar es importante.
 Sello de agua
Existen 2 varillas: 1 que en su extremo distal esta
sumergida 2 cm. Bajo SF 0,9% y por su extremo
superior se encuentra unida mediante un
conector, al tubo de pleurostoma.
Funcion de varilla: al estar sumergida, el lquido
acta como una vlvula, logrando drenar en una
direccin.
La 2 varilla comunica la camara del sello de agua
con el exterior, lo que facilita la equiparacion de
presiones, haciendo mas eficiente el sistema.
Es sistema mas simple que existe
El sello de agua sirve como valvula unidireccional
y como camara de recoleccion a la vez
El drenaje es facilitado al poner este sistema por
debajo del sitio de insersion de la pleurostoma
(aprox. 80 cm), com lo que se usa tanto para la
mecanica respiratoria como a la gravedad para
lograr drenar el espacio pleural.
Sello de agua
El 2 frasco acumula el
lquido que proviene del
espacio pleural, sin
aumentar la resistencia en
el sistema y adems
facilita la identificacin del
liquido a drenar y su
medicin.
 Sistema con aspiracin
Permite la reexpansion pulmonar
cuando no se ha logrado por
completo
Uso habitual del postop de cirugias
toracicas por las primeras 24 hras.
Facilita el drenaje del liquido que no
sale por completo sin aspiracion.
 Tecnica de pleurostomia
Paciente semisentado (30 45)
Brazo en abduccin detrs de la cabeza
Sitio de insercin 4, 5, 6. El LAA o LAM
Anestesia local
Incisin en piel
Diseccin del tejido subcutneo y muscular por borde
superior de la costilla
Acceso a la cavidad pleural
Exploracin digital (opcional)
Introduccin del tubo (pinzado)
Conexin a sistema de drenaje
Fijar tubo.
 Valorar complicaciones:
Dolor
Perforacin de diafragma, bazo,
hgado, estomago
Lesin del nervio intercostal
Hemotrax
Neumotrax
Perforacin cardiaca, aorta, cava,
pulmn.
 Intervenciones de enfermera post
implante
Oclusin del punto de insercin con
apsito
Posicin del tubo, hacia adelante
para evitar acodamientos
Control Rx.
 Intervenciones de enfermera por
turno
Revisar las conexiones entre el tubo y el
sistema de sello
Vigilar sistema de sello de agua (oscilacion y
burbujeo)
Permeabilidad del tubo (puede ocluirse o
acodarse)
Manejar siempre el sistema de drenaje en
vertical y por debajo del nivel del torax del
paciente.
CSV
 Intervenciones de enfermera
diario
Observar cantidad y calidad de liquido drenado
(marcar nivel y hora)
Registro de permeabilidad, cantidad, aspecto de
debito, etc.
Curacion
Valorar signos de infeccion, de edema, exudados, etc
Valorar presencia de enfisema subcutaneo
Vigilar punto de fijacion del drenaje
Evitar tracciones y acomodamientos
Bienestar del paciente (aseo, movilizacion, confort,
entre otros)
Tener a mano 2 pinzas clamp por si se produce
cualquier desconexion.
 Intervenciones
el tubo de torax no debe pinzarse, EXCEPTO

Cuando se cambie la unidad de

drenaje
Para intentar localizar una fuga aerea
Para valorar la retirada del tubo (no
en la conexin)
Intervenciones
Importante la fisioterapia respiratoria (siempre y cuando la condicion
del paciente la permita

Motivar a realizar fondos inspiratorios

Gimnacia con inspirometro de flujo
Gimnasia de elevacion y giro de brazos
 Retiro drenaje pleural
Se retira cuando deja de drenar
liquido o aire y ya no es necesario,
una vez que es confirmada la
reexpansin pulmonar a travs de
una rx de trax
Cuando la causa de su instalacin
esta resuelta y el estado
hemodinmica del paciente lo
permite.
 Intervenciones de

Enfermera
Explica el procedimiento al paciente
Registro signos vitales
Administracion de un analgesico segn prescripcion 30
min antes del retiro de la sonda
Reune el material y equipo en la unidad del paciente.
Posicion semi fowler
Retira los apositos que cubren el tubo
Cortar la sutura que mantiene la sonda sujetara a la piel
Tubo pinzado
Indicar el pcre que inspire profundo, contenga la
respiracion (provoca una ligera exhalacion contra la glotis
cerrada que incrementa la presion intrapulmonar y evita
que el aire sea aspirado hacia el interior del espacio
pleural durante la retirada del tubo)
 Retira el tubo cubriendo de inmediato el
punto de insercion con el aposito
Fijar el aposito, asegurandose de cubrir
por completo la incision, y cierre lo ms
hermetico posible.
Vigila las constantes vitales (intensidad y
calidad de las respiraciones del paciente)
 Las primeras horas post retiro del tubo:
revisar zona del apsito para detectar
sonidos de fuga de aire y observar al
paciente para detectar la presencia de
complicaciones como el neumotrax
recurrente o un enfisema SC
Valorar la total expansin pulmonar una
vez que se ha retirado el tubo de drenaje
torcico, por lo que vuelve a efectuarse
un rx trax de control.