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PARTO Y

PUERPERIO
DR. PERCY ROJAS ESCALERA
MEDICINA LEGAL
2017
PARTO
PARTO NORMAL

Aquel de comienzo
espontneo; de bajo riesgo
desde el comienzo del
trabajo de parto, hasta el
final.
Factores del Parto

FUERZA
EXPULSIVA

CONDUCTO
FETO
DEL PARTO
FUERZA EXPULSIVA:
CONTRACCIONES
UTERINAS
CANAL DEL PARTO:
PELVIS OSEA
FETO:
CABEZA FETAL
PRESENTACION
ETAPAS DE LA ATENCION
DEL PARTO
1. ADMISION
2. DILATACION
3. EXPULSIVO
4. ALUMBRAMIENTO
1. ADMISION
OBJETIVO DETERMINAR SI ESTA EN
TRABAJO DE PARTO
PROCESO MEDIANTE EL CUAL LAS CONTRACCIONES
UTERINAS CONDUCEN AL BORRAMIENTO Y
DILATACIN DEL CUELLO UTERINO Y AL NACIMIENTO.
Trabajo de Parto
Eutcico vs. Distocico
EUTOCICO:
1. Feto nico
2. De vertex
3. Espontneo en inicio y evolucin
DISTOCICO:
1. A. de las Fuerzas expulsivas
2. A. de la presentacin, posicin o dess.
3. A. de la Contractilidad
4. A. del canal del parto
2. DILATACION
Se produce la dilatacin del crvix hasta los 10 cm
o dilatacin completa.
DILATACION
BORRAMIENTO: El crvix disminuye su
longitud y adelgaza. 0% a 100%.
Nulparas precede a la dilatacin.
Multparas se da al mismo tiempo.
Duracin mxima
14 horas en primpara
8 horas en multparas.
PARTOGRAMA
Controla la dilatacin, altura de
presentacin, variedad de posicin,
estado de las membranas,
caractersticas de las contracciones y la
frecuencia cardiaca fetal.
Curva de alerta se empieza a trazar
cuando dilatacin est entre 4 a 5 cm.
Contracciones uterinas:
1-CARACTERISTICAS DE LA CONTRACCION
TONO: PARTO: 8-12MMHG, POST PARTO:
13MMHG.
FRECUENCIA: 3-5 / 10 MINUTOS.
DURACION: 30-90SEG.
INTENSIDAD: 30-50 MMHG.
INTERVALO
CONTRACTILIDAD UTERINA: IXF: 120-250 UM.
2-TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE (TGD):
DURACION, INTENSIDAD, SENTIDO
Fases:
Latente:
Lenta dilatacin. Inicio de CU hasta 4 cm.
Activa:
Rpida dilatacin.
3. EXPULSIVO
Inicia cuando la dilatacin es 10cm y culmina
con la expulsin del recin nacido

Duracin
- Primparas: hasta 2 h (60min)
- Multparas: hasta 1 h (30min)
Atencin del parto
Posicinde la madre: Litotoma
Asepsia vulvo-perineal y colocacin de
campos estriles
Evacuacin vesical de preferencia en
forma espontnea
Controlar latidos cardiacos fetales cada 5
minutos
Controlar contraccin uterina
Amniotoma
1-ACOMODACION
Y ORIENTACION

2-DESCENSO Y
ENCAJE

3-ROTACION
INTERNA

4-EXTENSION
(DEFLEXION)

5-ROTACION
EXTERNA

6-EXPULSION
Proteccin del perin
Seespera o se realiza la Rotacin
Externa
Cabeza gira a mirar el muslo materno del
mismo lados de su posicin
Desprendimiento de los hombros
2 tiempos.
Descender la cabeza hasta que
aparezca el hombro anterior debajo
de la snfisis.
Elevar la cabeza en direccin a
snfisis hasta que salga hombro
posterior
Desprendimiento de cuerpo y
extremidades Primero la cadera
anterior, coger finalmente al recin nacido
por los tobillos y la nuca.
Episiotoma
INDICACIONES:
Parto vaginal complicado (parto de nalgas,
distocia de hombros, parto con frceps,
extraccin por vaco o ventosa obsttrica).
Cicatrices de mutilacin de los genitales
femeninos o de desgarros de tercer o cuarto
grado mal curados.
Sufrimiento fetal.
Episiorrafia
Reparacin de desgarros vaginales

GRADOS:
1. Primer grado: involucran la mucosa
vaginal y el tejido conectivo.
2. Segundo grado: que involucran la mucosa
vaginal, el tejido conectivo y los msculos
subyacentes.
3. Tercer grado: que involucran la seccin
longitudinal completa del esfnter anal.
4. Cuarto grado: involucran la mucosa
rectal.
Nota: es importante que se usen suturas absorbibles para el cierre. Las
suturas de poliglicol son preferibles a las de catgut debido a su fuerza
tensil, sus propiedades no alergnicas y su baja probabilidad de
complicaciones infecciosas. El catgut cromado es una alternativa
4. ALUMBRAMIENTO
Eliminacin al exterior de la placenta y las
membranas ovulares, despus de la
eliminacin fetal.
Duracin 30 primeros minutos.
Sangrado --> < 500cc
Etapas:

Desprendimiento de la placenta.
Desprendimiento de las membranas ovulares.
Descenso.
La expulsin.
Manejo clnico:
Manejo expectante:
1. Poltica de no intervencion
2. Espera de signos de desprendimiento placentario
3. Expulsin espontnea placentaria
Maniobras permitidas
- Presin suprapbica
- Torsin de la placenta
Manejo activo:
1. Administracin de oxitcico profilctico despus del
nacimiento
2. Pinzamiento y seccin temprano del cordn umbilical
3. Traccin controlada del mismo
RESUMEN:
PERIODOS DEL TRABAJO DE PARTO
CESAREA SEGMENTARIA
ES UNA INTERVENCIN QUIRRGICA
DESTINADA A LA EXTRACCIN DEL
FETO POR VA TRANSPARIETAL.

REQUISITOS:
Deber estar firmado el Consentimiento
Mdico Informado.
Se llevarn a cabo todas las medidas de
bioseguridad para el bien del paciente y del
mdico.
El mdico deber confeccionar la totalidad
de la historia clnica, sus indicaciones y
prescripciones en letra clara y ser
refrendada por su firma y sello (matricula).
ESTRATEGIAS PUNTUALES PARA
REDUCIR CESAREAS INNECESARIAS
(EVIDENCIAS DOCUMENTADAS
!!!Que nos ha faltado!!!!

Ciencia, Bondad y
Franqueza.

Scrates; en Dilogos de
Platn.
ESTRATEGIAS PUNTUALES PARA
REDUCIR CESAREAS INNECESARIAS
(EVIDENCIAS DOCUMENTADAS
Nmero de cesareas innecesarias
que se practican.
En USA 65 % de las cesreas de repeticin y
11% de las cesreas de primera intencin
son innecesarias
Azad A. y col Obst&Gynecol.2005;105:710-18
En Mxico 32% de las cesreas que se
practican son innecesarias.
Fuente: Informes diarios Hospital Civil de Guad.
ESTRATEGIAS PUNTUALES PARA
REDUCIR CESAREAS INNECESARIAS
(EVIDENCIAS DOCUMENTADAS)
- Impacto de las cesareas innecesarias.
Salud: aumenta 4-10 veces la mortalidad
materna 10 a 15 veces la morbilidad materna y
del RN.
Expert advisory group in C/secton in Scotland May
2001
- Despilfarro no justificable de recursos publicos
y de la poblacin general, muy especialmente
de la clase media y de bajos recursos.*
- Incapacidades fsicas de repercusiones
familiares lamentables y de relacin de
pareja.*
- Complicaciones maternas en cesreas de
repeticin.*
PUERPERIO
DEFINICION:
PUERPERIO NORMAL
INICIO:INMEDIATAMENTE DESPUES
DEL ALUMBRAMIENTO
FIN: CUANDO EL APARATO GENITAL
RECOBRA SUS CONDICIONES
NORMALES PREVIAS A LA GRAVIDEZ
ETAPAS DEL PUERPERIO

TARDIO
MEDIATO: IMPRECISO:
DE 24 HORAS TARDIO: RETORNO
A 10 DIAS DE 10 DIAS DE
INMEDIATO:
A 42 DIAS MENSTRUACION
24 HORAS
(OJO: 2H) (6TA SEMANA)

1D 10 D 42 D
CAMBIOS FISIOLOGICOS
INVOLUCION UTERINA
INVOLUCION DEL LECHO
PLACENTARIO
LOQUIOS
CERVIX, VAGINA, VULVA
APARATO URINARIO
MAMAS: LACTANCIA
Involucin Uterina
PUERPERIO PATOLOGICO
Alteraciones
en los diversos procesos
de recuperacin posparto, que
pueden poner en riesgo la vida de la
madre.
INFECCIONE
INFECCIONE HEMORRAGIAS
HEMORRAGIAS
SS
TRACTO GENITAL
Endometritis,parametritis, TEMPRANA: Atonia uterina,
Pelviperitonitis,anexitis,infeccin Retenc placenta,
De episiotomia Laceraciones, hematomas,
MASTITIS Inversin uterina.
ITU: Del tracto urinario bajo, TARDIAS: Retenc restos
Pielonefritis Aguda plac., Endometritis,
OTRAS: Inf.pared abdominal, Subinvolux uterina, Retorno
tromboflebitis Pelviana sptica, anormal de la menstruac.
shock Sptico.

MISCELANEA
MISCELANEA
PSIQUICAS
PSIQUICAS
COMPLICACIONES MEDICAS
DEPRESIN POSTPARTO COMPLICACIONES QUIRRGICAS
PSICOSIS PUERPERAL COMPLICACIONES ANESTSICAS
HEMATOMAS
Hemorragia
Hemorragia posparto: > 500cc en parto vaginal
>1000cc en cesrea
Hipotona uterina (90%)
Desgarro del canal del parto > 200cc
Alumbramiento incompleto
Rotura uterina
Hematomas

Hemorragia tarda en el puerperio: >24


horas
Restosplacentarios
Subinvolucin uterina
Del tracto vaginal:
Endometritis Infeccin
Parametritis
Pelviperitonitis
Infeccin de la episiotoma
ITU
Mastitis:
Linfangitica
Abscedada
Otras:
Sepsis
Clostridium perfringes
Shock sptico
Tromboflebitis sptica uterina
Infeccin de la pared abdominal
TRASTORNOS AFECTIVOS EN
ETAPA REPRODUCTIVA

PREVALENCIA

Sntomas depresivos 25-35 %


durante el embarazo

Tristeza postparto 50-85


%

Depresin posparto 10-20


%

Psicsis postparto 0.1-


DEPRESION EN EMBARAZO:
Impacto Mdico de la Falta de Tratamiento

Mala alimentacin / nutricin


Alteracin del ritmo sueo/vigilia
Dificultad para cumplir con las
recomendaciones mdicas prenatales
Empeoramiento de enfermedades comrbidas
Incremento exposicin a tabaco, alcohol y
drogas
Suicidio
DEPRESIN EN EMBARAZO:
Impacto Biolgico del NO
Tratamiento
Retraso o defecto en la maduracin de las
membranas por aumento del stress oxidativo.
Retraso madurativo de SNC por alt. tiroideas.
GH , factores de crecimiento sobre tejidos
fetales por la alteracin de ritmo sueo/vigilia.
Defectos inmunolgicos , virilizacin,
vulnerabilidad al stress y aumento de depsitos
grasos por la hipercortisolemia.
RECIEN NACIDOS DE MADRES
DEPRESIVAS

Niveles altos de Noradrenalina


Alteracin en patrones de sueo
Asimetras en EEG (hasta los 3 aos de edad)

Cognitivamente son ms difciles de consolar,


ms inquietos, ms irritables.
Lopez Mato, 01
TRISTEZA MATERNA
50-80 % de las mujeres

Inicia al 3er da

Remite espontneamente hacia el da 12.

Llanto, ansiedad, insomnio, cefalea.

Tratamiento: tiempo y mimos

Un 20 % pueden desarrollar depresin


post parto.
DEPRESION POSTPARTO
Afecta al 10-15% de las mujeres postparto

Inicia dentro de las 6-12 sem. postparto

Es ms comn en casos de:


Antecedentes de depresin
Adversidad social
Embarazo no planeado

Se caracteriza por:
nimo bajo, ansiedad, irritabilidad e insomnio

Lopez Mato,02
TRASTORNOS AFECTIVOS PUERPERALES
Riesgos

Antecedentes personales o familiares de Depresion


Patologa afectiva vinculada a cambios hormonales
Sintomatologa depresiva en el embarazo
Enfermedad bipolar aumenta el riesgo de psicosis
puerperal
Pobre ajuste social y conflictos de pareja
Intervalo corto entre embarazos
RN con cuidados especiales
DEPRESION
POSTPARTO
HIPOTESIS BIOLOGICAS

estrgenos y progesterona
MAO plaquetaria
cortisol en ltimo trimestre
de R alfa-2 presinptico
de opioides en LCR
10 % depresin puerperal tienen Ac. Antitiroideos
PSICOSIS PUERPERAL

1-2 mujeres/1000
Puede ocurrir durante el primer ao
Alta variabilidad
Conductas violentas, impulsivas
Conducta auto o heterodestructivas
Sospechar bipolaridad
4 % infanticidio
PSICOSIS PUERPERAL

BIPOLAR ?
DESCARTAR:
- Tirotoxicosis
- Hipotiroidismo
- Enf. de Sheeham
- Infeccin HIV
- Intoxicacin o abstinencia a drogas
Anestesicas
Cefaleapost puncin raqudea (10%)
Meningitis asptica
Mdicas
Portadoras de enfermedades no
obsttrica:
Cardiopatas
Enfermedades pulmonares crnicas
Valvulopatias reumticas
Miastenia gravis
Sarcoidosis
Colitis ulcerosa
Mesenquimopatias
Enfermedades
desencadenadas por el
periparto
Sndrome hemoltico uremico
postparto
Miocardiopatia periparto
RML GINECOLOGICO
RML GINECOLOGICO
ANAMNESIS:
EDADAPROXIMADA.
EXAMEN FISICO:
POSICION GINECOLOGICA:
HIMEN:PRESENCIA DE CARUNCULAS
MIRTIFORMES Y CICATRIZ DE
EPISIORRAFIA MEDIO LATERAL DERECHA.
ESPECULO: ORIFICIO CERVICAL EXTERNO
TRANSVERSO.
CASO CLAUDIA
19-10-06, a las 5 p.m.: Hospital de la Solidaridad, en
Surquillo, con una nia recin nacida en brazos, para
solicitar asistencia mdica despus de haber dado a
luz en un taxi.
Director de ese nosocomio: fueron derivadas a la
Maternidad de Lima para recibir atencin
especializada. La mujer se neg a ser examinada
ginecolgicamente, pues se encontraba alterada, pero
se preocup por mostrar su ropa interior con restos de
placenta.
Maternidad de Lima, la mujer asegur haber sido
sometida a una limpieza de tero, por lo que ya no era
necesario un examen ginecolgico al detalle.
Director de la Maternidad, Vctor Bazul, admiti que la
mujer presentaba signos de haber alumbrado, pues
tena rastros de sangre en sus genitales y el tero
relativamente dilatado. Sin embargo, no se anim a
afirmar de manera categrica que ella lo haba hecho
recientemente.
Adems de ello, en el examen mdico-legista al
que fue sometida la peritada un dia despues, no
se comprob que tuviera el tero dilatado y
descensos de sangre, examen con especulo: no
se encontro signos de cuello uterino dilatado.
Asimismo, no tena secrecin lctea en los
pezones.

DE ACUERDO AL EXAMEN CLINICO


GINECOLOGICO Y DOCUMENTOS ANTES
DESCRITOS, PERTENECIENTES A PERITADA
XXX DE 31 AOS DE EDAD, SOMOS DE LA
SIGUIENTE OPINION:

PERITADA XXX DE 31 AOS DE EDAD, AL


MOMENTO DEL EXAMEN NO PRESENTO
SIGNOS DE PARTO VAGINAL RECIENTE.
MARCO LEGAL
CODIGO PENAL
Art. 170: parricidio
El que a sabiendas, mata a su asciendiente, descendiente,
natural o adoptivo, o a su conyuge o concubino, ser
reprimido con ppl >15aos.
Art. 110: infanticidio
La madre que mata a su hijo durante el parto o bajo la
influencia del estado puerperal, ser reprimida con ppl
de 1-4aos, o psc de 52-104 jornadas.
Art. 20: causas eximentes:
Esta exento de responsabilidad penal:
1. El que por anomalia psiquica, grave alteracion de la
conciencia o por sufrir alteraciones de la percepcion , que
afectan gravemente su concepcion de la realidad, no
posea la facultad de comprende el carcter delictuoso de
su acto o para determinarse segn esta comprension
GRACIAS