Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ISCHEMICA (BCI)
Definitie: Flux coronarian insuficient (~ ateromatoza)
Angina instabila
Ischemia silentioasa
2 Urcatul scarilor
Mersul in panta urcatoare
Mersul in pas rapid
Mersul/urcatul scarilor postprandial
Frigul
Vantul
Stresul emotional
~ 1,4% (AP fara APP de IMA, fara modificari EKG/repaus, fara HTA)
~ 20% (+ DZ II)
CORONARIENE ACUTE
(SCA)
Definitie: SCA = Obstructie acuta a aa. Coronare
AI
IMAFSDST
IMACSDST
MS
Simptome: aceleasi (exceptie MS)
Diagnostic: TREPIEDUL Clinica +EKG + enzime
Tratament: TOTDEAUNA IN SPITAL! (UTIC)
farmacologic : antitrombotic (antiagregante,
anticoagulante), antianginos , fibrinolitic (numai pt
IMACSSST)
revascularizarea miocardica
Etiologie (-patogenie)
I. Tromboza acuta pe o placa de aterom
Placa aterom stabila
instabila inflamata
ruptura fisura
Material trombogenic
Tromb acut
II. Embolie arteriala (rar): St Mt, St Ao, EI, E. Marantica
III. Cocaina spasm IMA (rarisim)
NB: IMA indus de spasm apare atat pe coronare normale, cat si pe AS
Fiziopatologie (1)
Gravitatea consecintelor: - dimensiunea obstructiei,
- localizarea si
- durata ei
SI
Variaza intre: - ischemie tranzitorie
- infarct
I. Disfunctia miocardica
Miocardul ischemic (dar nu infarctat) contractilitate alterata
Segmente a- /hipokinetice /miscare paradoxala in sistola
Functional IC minima medie soc cardiogen
~ 2/3 dintre bolnavii spitalizati cu IMA au grade variate de IC
CMPD ischemica = DC scazut / IC (persistente postspitalizare0
Ischemia / necroza mm papilari RMt
Fiziopatologie (2)
II. Fiziopatologia IMA si Consecintele hemodinamice
A. IMA inferior
Obstructia a. coronare dr / circumflexa dominanta
In ~ din cazuri interesare VD (disfunctie / anom. hemod.) risc deces
Suspectam disfunctia VD
orice pacient cu IMA inferior
presiune venoasa jugulara crescuta
plamani clari!
hTA
soc
B. IMA anterior
Obstructia a. coronare st (in special ADA)
Necroza/ ischemia = Mai intinse
Prognostic mai prost
Mortalitate mai mare
Fiziopatologie (3)
IMA transmural = Necroza pe toata grosimea peretelui VS, Q pe EKG
NB: Clasificarea IMA este Electrocardiografica = Q/ST-T EKG
IMA nontransmural / subendocardic = Necroza pe o parte din grosimea
peretelui VS
In general 1/3 interna (subendocardica), deoarece:
Tensiune parietala maxima
Flux sanguin miocardic vulnerabil la schimbari
NB1: Clasificarea IMA este Electrocardiografica = Q/ST-T EKG
NB2:Volumul miocardului distrus = amploarea / durata CK
III. Disfunctia electrica
Ischemia / Necroza celulara = Modificari EKG
Anomalii ST-T
Subdenivelare ST (incl. punct J = ISCHEMIE)
Supradenivelare ST (curent de =LEZIUNE)
Unde T inalte, ascutite (faza HIPERACUTA a IMA)
Unda Q anormala (=NECROZA)
Tulburari de conducere
Tulburari de ritm
Clasificarea SCA
1. AI
Modificari EKG (ST-T) in durere : absente sau tranzitorii
Markeri de necroza miocardica in limite normale
2. IMAFSDST = IM subendocardic = Necroza miocardica
Fara supradenivelare ST
Cu subdenivelare /Inversare T
Fara Q in evolutie
Markeri de necroza miocardica ascensionati in dinamica
3. IMACSDST = IM transmural = Necroza miocardica
Supradenivelare persistenta (fara raspuns Ntg iv) / BRS nou
Q/QS in evolutie
Markeri de necroza miocardica ascensionati in dinamica
Angina Instabila: Clasificarea Braunwald
Cifre romane (I, II, III) = Gravitatea formei de AI
Litere romane (A, B, C) = Etiologia / F favorizanti
Cifre arabe (1, 2) = Prezenta tratamentului specific inaintea instalarii AI
I = Angina de efort
Angor de novo (< 2 luni)
Angina crescendo (agravata) : mai frecv sau la efort mai mic decat
ant.
II = Angor de repaus , dar nu in ultimele 48h
III = Angor de repaus in ultimele 48h
A = Factori precipitanti prezenti (anemie, febra, infectie, tireotoxicoza)
B = Numai AS coronariana manifesta
C = Angor postinfarct precoce (sub 2 saptamani)
1 = In afara tratamentului
2= Sub tratament antiischemic, dar nu maximal
Diagnostic
Triada: clinica EKG markeri cardiaci
Tablou clinic : simptome si semne
EKG
Elementul central in decizia tratamentului (fibrinoliza!)
Trasee seriate (8 h/1 zi, apoi zilnic) + trasee in durere
Markeri cardiaci
Enzimele de necroza: CK, CK-MB
Proteinele celulare: TI, TT, Mioglobina
Definitia universala a IM
Tablou clinic
1. AI = Tablou clinic asemanator AP stabile (exceptie: trasaturile durerii)
2. IMA ( SDST) = Tablou identic
Simptome
2/3 din bolnavi = prodrom (zile / sapt: Angor de Novo /AI)
Primul simptom = durerea retrosternala (! 20% - IMA silentioase)
Primul simptom = sincopa (mai rar)
echivalente de durere : dispneea
Semne
tegumente palide, reci, diaforetice
Cianoza ()
Puls slab ()
TA variabila (Crescuta, Normala sau Scazuta)
Zgomot 4 prezent ( galop presistolic)
Suflu sistolic de RMt
Frecatura pericardica (tranzitorie, frecvent in ziua 2-3 in IMA anterior)
IMA de VD: semne de presiune de umplere in VD
( jugulare turgide, plamani clari auscultator, TA scazuta)
Clasificarea internationala clinica a disfunctiei
sistolice (IC) din IMA (Clasificarea Killip)
Cea mai precoce : creste in 1-4 ore, Varful in 6-7 h, N < 24h
MIOGLOBINA
Proteine contractile cu specificitate aproape absoluta si f
sensibile (depinde de acuratetea testelor de dg)
TI / TT cresterea Tn peste cea de-a 99a percentila a populatiei de
referinta = nivel de decizie pt dg de IM
Cresc dupa 3-12 ore, Varf la 24 h, persista pana la 10 zile (trop
I) - 14 zile (trop T)
Dozari seriate : la venire, la 6-9 ore , la 12-24 ore
Injuria miocardica = cresterea
troponinelor
Injuria miocardica corelata cu ischemia miocardica primara
ruptura de placa
tromboza intracoronariana
2. IMA :
(A! majoritatea in
Intraspital
Varsta 75 ani (31%)
TAS < 100 mmHg (24%)
Clasa Killip > I (15%)
AV > 100 (12%)
Localizarea anterioara (6%)
Sexul feminin (!)
Diabetul zaharat
IM in antecedente
Tratament
SMURD : EKG, Linie venoasa
Oxigenoterapie
I. Prespitalicesc Analgetic (NTG, Morfina)
Antiaritmic (inclusiv SEE)
Tratament trombolitic (unii autori)
II. 1. Conservator / neinvaziv
- Masuri generale
- Tratament specific
1.Antiagregante
2.Anticoagulante
3.Antianginoase
nitrati
BB
II. Intraspitalicesc Bca
4. Tt fibrinolitic (IMACSSST)
5. Altele ( IEC, BRA , statine)
4. Strategia conservatoare
- Fara recurenta durerii
- Fara semne de IC
- Fara anomalii ECG la prezentare si in evolutie
- Fara cresterea troponinei la prezentare si in evolutie
1. Antiagregante
a) ASA 75-100 mg/zi toata viata
b) Clopidogrel 75mg/zi (sau alt inhibitor de P2Y12) 12
luni, indiferent de tratamentul fazei acute
2. Betablocant : toti pacientii, mai ales cei cu disfunctie
sistolica de VS
3. IEC (sau BRA in caz de intoleranta la IEC) : toti pacientii
4. Statina : tuturor pacientilor, indiferent de valoarea
colesterolului
5. Antialdosteronice (spironolactona sau eplerenona) : pac.
postinfarct cu FE < 40% si IC/DZ
Tinte terapeutice :
1.Controlul val TA
- TA < 140/80 mmHg pt pac cu DZ
- TA < 140/90 mmHg pt restul pac
2. Controlul DZ
- HbA1C 6,5 %
3. Controlul dislipidemiei
- LDLc < 100 mg/dl (chiar < 80mg/dl)
Strategia de recuperare a pacienilor cu IMA dup externare (1)
C. Componentele reabilitrii:
- evaluarea iniial (istoric, FR, EKG repaus/efort)
- managementul lipidelor sanguine
- managementul HTA
- managementul DZ
- managementul greutii corporale (pt. BMI > 25 sau circumferin abdominal
> 102 cm la i 88 cm la )
- ntreruperea fumatului
- managementul reinseriei psihosocioprofesionale
- monitorizarea activitii fizice i antrenamentului fizic
COMPLICATIILE
INFARCTULUI MIOCARDIC
Complicatiile IMA (1)
1. Complicatii electrice
La > 90% din IMA
Responsabile de mortalitatea in I 72h
1.a. Bradicardia sinusala:
Cea mai comuna tulburare a nodului sinoatrial
De obicei, nu necesita tratament
Exceptie: bradicardia asociata cu hTA sau AV < 50 b/min perfuziei
miocardice
Tratament: sulfat de atropina 0,5-1 mg i.v.; repeta dupa cateva min (la
raspuns neadecvat)
La nevoie: pacemaker temporar
1.b. Tahicardia sinusala:
Daca persista > 24h reflecta IVS si DC
Tratament: bB per os/i.v., in absenta C.I.
Complicatiile IMA (2)
1.c. Aritmiile atriale:
ESA, FiA, FlA (in ordinea frecventei)
Tratament: bB pt. ESA simptomatica; FiA (metoprolol i.v. 2-5 mg la 2-5
pana la doza totala de 15mg in 15)
FiA - in general tranzitorie, daca apare in I 24h
FiA paroxistica recurenta semn de prognostic prost; riscul de embolii
sistemice; FR: varsta > 70 ani, IC, Infarctul atrial, APP de IMA, IMA
anterior intins, pericardita, hK, hMg, b. pulmonara cronica, hipoxie.
Tratamentul fibrinolitic reduce incidenta FiA.
Obligatoriu heparina (! Risc embolii sistemice)
Cardioversia electrica de urgenta metoda de electie cand FiA altereaza
hemodinamica (ICC acuta, hTA, durere precordiala). Dupa reinstalarea RS:
amiodaron i.v.
FlA: controlul AV cu bB, dar nu se impune si tratamentul cu heparina
Complicatiile IMA (3)
1.d. Tulburarile de conducere:
BAV gr. II Mobitz I (Luciani-Wenckebach) relativ comun in IMA
inferior; autolimitant (in general); f. rar progreseaza spre bloc grad inalt
BAV Mobitz II adesea asociat IMA anterior intins
BAV complet apare in 5-10% dintre IMA inferioare (adesea tranzitor).
In 5% dintre IMA anterioare necomplicate. In > 20% (25-26%) in IMA
anterior complicat cu BRD si HBPSS.
Tratament: pacing temporar in Mobitz II inalt (ritm rar, QRS larg).
Isoproterenol i.v. in perfuzie eficient, dar creste cererea de O 2 si riscul
de aritmii V. Atropina 0,5mg la 3-5 min 2,5 mg (total) eficace in
blocurile cu QRS ingust si AV rara, dar nerecomandata la QRS larg.
Complicatiile IMA (4)
1.e. Aritmiile ventriculare:
Frecvente, prin hipoxie, hK, hMg, Hsimpaticotonie in celulele ischemice
de la periferia tesutului infarctat. A! K sanguin 4 mEq/l (KCl i.v., ex 10
mEq/h in perfuzie; la K < 2,5 mEq/l = pana la 20-40 mEq/h perfuzie in
vena centrala).
ESV izolate uzuale dupa IMA. Nu necesita tratament specific.
TV nesustinuta (< 30s). Nu necesita tratament specific in I 24-48h.
ESV polimorfe, TV sustinute (> 30 s) tratament. Daca - instabilitate
hemodinamica cardioversie sincronizata. Daca - stabilitate
hemodinamica xilina (lidocaina) i.v., procainamida i.v., amiodaron i.v.
FiV 5-12% dintre pacienti, in I 24h, de obicei in I 6h. Cardioversie
electrica nesincronizata.
FiV tardiva tradeaza ischemia miocardica recurenta / continua. Semn
de prognostic prost.
Tratamentul precoce cu bB reduce riscul de Fi.V.
Complicatiile IMA (5)
2. Complicatii hemodinamice:
2.a. Insuficienta cardiaca:
In IMA intinse (pe EKG sau markeri serici)
In IMA la HTA/DZ
In IMA cu complicatii mecanice
Tratament: functie de severitate. Diuretic de ansa (furosemid 20-40 mg i.v., 1-2
x/zi) in ICC medie. Nitroglicerina i.v. cazuri mai grave. IECA i.v. Digoxin,
po/iv, cu prudenta, doza individualizata.
Trat invaziv: Balon de contrapulsatie aortica, PCI/CABG/Transplant cardiac/Inima
artificiala.
2.b. Hipotensiunea arteriala:
In IMA masive tratament inotrop + sau suport circulator
In IMA de VD tratament contra hipovolemiei (ser fiziologic 9, cu
verificarea tolerantei VS)
Complicatiile IMA (6)
2.c. Socul cardiogen:
TAS < 90 mmHg, tahicardie, simptome de hipoperfuzie de organ
(oligurie, confuzie mintala, diaforezis, extremitati reci, pete marmorate
pe mb inf si pe torace)
Congestie pulmonara
Tratament: - sau -agonisti, ex. Dopamina (efect si 1) 0,5-
1g/kc/min 10 g/kc/min. Doze mai mari vasoconstrictie, aritmii A
si V. dobutamina (agonist ) 2,5-10 g/kc/min i.v.; poate cauza sau
agrava o hTA; mai eficienta cand hTA este produsa de DC cu rezistenta
periferica
In cazuri severe (refractare) combinatie Dopa-Dobu
Balon de contrapulsatie aortica
Liza directa a cheagului (intracoronarian), PCI, CABG
Mortalitatea 80%
Complicatiile IMA (7)
3. Complicatii mecanice:
3.a. Ruptura de cordaje Mt/mm pilieri
Insuficienta functionala mm pilieri = 35% dintre b in I ore
3.b. Ruptura de perete liber VS
Tamponada cardiaca fatala in 100%
3.c. Ruptura SIV
Comunicare i.v. in 1% din b. responsabil de 15% din mortalitatea
intraspitaliceasca
3.d. Anevrismul VS
Cel mai adesea pe VS
Se dezvolta in zile-sapt-luni
Produce: DC scazut, aritmii, tromboza murala
Dg: echo-, EKG = supradenivelare persistenta aspect inghetat, Rx c-p
Tratament chirurgical (remodelare VS)
Tratament cu IECA remodelarea patologica a VS si poate incidenta anevrismului
Pseudoanevrismul VS = ruptura incompleta a peretelui liber al VS cu tromb
intramural, urmeaza ruptura completa, cu hemopericard si moarte in lipsa dg rapid si
tratamentului chirurgical rapid
Complicatiile IMA (8)
3.e. Tromboza murala
Apare in ~20% dintre IMA
Emboliile sistemice in ~~ 10% dintre b cu tromb VS
Riscul maxim in I 10 zile, persista minim 3 luni
FR de tromb: IMA ant intins, cardiomegalie, IC, FiA cronica. Obligatoriu
anticoagulare (heparina i.v., apoi acenocumarol cu INR = 2-3)
4. Pericardita
La ~ 1/3 dintre b cu IMA acut transmural
Apare la 2-3 zile dupa debut
Dg. simptome, ex.ob, EKG, echo-
5. Sindromul Dressler = Sindromul postIMA
La zile-sapt-luni ~ dupa IMA
Destul de rar in prezent
Febra, pericardita cu frecatura, lichid pericardic, pleurezie, uneori infiltrat
pulmonar, dureri articulare (in special articulatia scapulo-humerale)
Cauza: r. autoimuna la materialul eliberat de miocitele necrozate
Dg. dif: extensia / recurenta IMA
Tratament: AINS (sau corticosteroizi cazuri severe)
IMA anterior intins
IMA posterior
IVUS (1)
IVUS (2)
Scintigrama miocardica (1)
Scintigrama miocardica (2)
Scintigrama miocardica (3)
Clasificarea internationala hemodinamica
invaziva a disfunctiei sistolice (Clasificarea
Forrester)
Variabilele utilizate: PCP si Indexul cardiac
Clasa I PCP < 18 mmHg IC > 2,2 l/m2/min
Clasa II PCP < 18 mmHg IC > 2,2 l/m2/min
Clasa III PCP < 18 mmHg IC > 2,2 l/m2/min
Clasa IV PCP < 18 mmHg IC > 2,2 l/m2/min