Sunteți pe pagina 1din 45

LEZIUNI PRECANCEROASE

CERVICALE
PATOLOGIA COLULUI UTERIN
4 din 5 femei sunt infectate cu tulpini de HPV de-a lungul
vieii

500.000 de cazuri noi de infecie cu HPV sunt


descoperite n fiecare an

n Romnia, riscul de deces din cauza cancerului de col


uterin - de 6,3 ori mai mare dect n restul Europei

Anual - peste 3.000 de cazuri noi de cancer de col uterin

n prezent peste 40.000 de romnce - depistate cu cancer


de col uterin
PATOLOGIA COLULUI UTERIN
Dei colul uterin = organ accesibil ex. clinic prin ex. cu
valve depistarea Ca cervical - n stadii tardive

Este posibil i important depistarea leziunilor pre-


neoplazice

Conotaii de sntate public prin:


severitatea / incidena patologiei
ncadrarea Ca col - BTS - implicarea HPV (Human
Papiloma Virus) n etiologia bolii
A. ONCOGENEZA - FACTORI
FAVORIZANI
1. VIRALI
HPV cu risc : 16, 18, 31 (risc : 6, 11, 43)
CMV (citomegalovirus)
herpes simplex 2 (cofactor, nu este direct carcinogen)

2. IMUNITARI
HIV
tratament imunosupresiv (citostatice, cortizonice,
imunosupresoare)

3. HORMONALI
estrogeni
B. NOMENCLATURA
Modificrile displazice ale epiteliului pavimentos
(anomalii de structur i atipii celulare) CIS (carcinom
in situ) = grupate dup diverse sisteme, cu semnificaie
diagnostic, prognostic i terapeutic:

CIN (CERVICAL INTRAEPITELIAL NEOPLASIA) RICHART,


1968
CIN 1 modificri la nivelul profunde a epiteliului
CIN 2 pn la medie a epiteliului
CIN 3 - toat grosimea epiteliului, inclusiv CIS
B. NOMENCLATURA
BETHESDA (1991)
ASC-US (Atypical Squamous Cells of Undetermined
Significance) - cteva celule cu atipii, stadiul borderline
ASC-H - nu se poate exclude displazie sever
LG SIL (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesions)
leziune de grad - corespunde CIN 1 i leziunilor HPV
HG SIL (High Grade Squamous Intraepithelial Lesions)
- grad - corespunde CIN 2 i CIN 3
Carcinom scuamos
AGC (Atypical Glandular Cells) atipii ale celulelor
glandulare
RAPORTARE BETHESDA 2001 A
CITOLOGIILOR CERVICO-VAGINALE
C. EVOLUIE
Regresie
Persisten
Agravare

FACTORI DE RISC
Parteneri multipli
Femei cstorite cu un brbat care a avut o soie
(partener) bolnav de cancer de col (probabil existena
unui agent oncogen n sperm)
Debutul precoce al vieii sexuale: < 16-17 ani (epiteliu
cervical imatur)
Ali factori: fumatul, nivelul socio-economic , carenele
vitaminice (A, C)
D. ETAPE DIAGNOSTICE
1. FROTIU CITOLOGIC BABE-PAPANICOLAU
prelevare de frotiuri de la nivelul exo- i endocolului -
fixate imediat i colorate (coloraia Papanicolau)

Clasificarea frotiurilor
tip I: lipsa atipiilor
tip II: atipii, fr semne de malignitate
tip III: atipii care sugereaz malignitatea, fr s fie
evident
tip IV: celule cu mare probabilitate malign
tip V: citologie sigur malign
D. ETAPE DIAGNOSTICE
1. FROTIU CITOLOGIC BABE-PAPANICOLAU
Aspecte citologice care sugereaz infecia cu HPV:
existena koilocitelor (celule cu halou perinuclear clar)
citoplasm spre periferie
nucleu mrit hipercrom, contur neregulat
mai muli nuclei
D. ETAPE DIAGNOSTICE
1. FROTIU CITOLOGIC BABE-PAPANICOLAU
= metoda de screening in depistarea precoce a Ca col

Avantaje:

Cost
Fiabilitate
Acceptabilitate

Femeile care au nceput viaa sexual / > 18 ani

Dac NU exist leziuni suspecte ex. citologic anual


(dup 3 frotiuri normale, frecvena poate ; femei cu risc
examen anual)
Frotiuri tip III - repetarea examenului dup tratament
(antiinflamator / tratarea colpitelor specifice); dac
persist colposcopie
Frotiuri tip IV - se trece la etapa a II-a de investigare:
colposcopie / biopsie
D. ETAPE DIAGNOSTICE
2. TEST LHM-SCHILLER
Bandijonarea colului cu o soluie iod-iodurat (Lugol)

Epiteliul normal exocervical bruncafeniu (celulele


normale au capacitatea de a stoca glicogenul)

Lipsa colorrii (zone iod-negative) arii suspecte unde,


datorit ratei mari de diviziune celular, rezervele de
glicogen sunt

Din zonele suspecte biopsie (chiar n imposibilitatea


colposcopiei)
D. ETAPE DIAGNOSTICE
2. TEST LHM-SCHILLER
D. ETAPE DIAGNOSTICE
3. COLPOSCOPIE
Vizualizarea colului cu un sistem optic care de 10-40x:
etapa I: examinare direct
etapa II: examinare dup badijonaj cu acid acetic 3-5%
etapa III: examinare dup badijonaj cu soluie Lugol
D. ETAPE DIAGNOSTICE
3. COLPOSCOPIE
Aspecte colposcopice normale:
exocol - epiteliu scuamos pluristratificat
endocol - epiteliu cilindric (columnar)
la nivelul exocolului / n interiorul canalului cervical - zona
de transformare (jonciunea scuamo-cilindric)
(menopauz, pubertate - jonciunea nu se vizualizeaz)
metaplazie = capacitatea celulelor de rezerv (la nivelul
zonei de transformare) de a evolua (n funcie de necesiti)
n celule epiteliale pluristrastificate / celule ale epiteliului
cilindric unistratificat
D. ETAPE DIAGNOSTICE
3. COLPOSCOPIE
Aspecte colposcopice anormale
Zona de transformare atipic cu leziuni displazice
Epiteliul aceto-alb - dup badijonarea cu acid acetic 3%
Punctaia capilarele apar ca nite puncte de culoare roie
Mozaicul linii ntretiate de culoare roie
Hipercheratoz formaiuni albe, supradenivelate, vizibile
i cu ochiul liber (numit, n trecut, leucoplazie)
Vascularizaia anormal vase n tirbuon cu calibru
neregulat care i schimb brusc direcia
Aspecte colposcopice care sugereaz infecia cu HPV:
epiteliul aceto-alb, anomalii vasculare tip punctaie, mozaic
Aspecte colposcopice ce sugereaz cancerul invaziv
(depirea membranei bazale): vase atipice, proeminene
nodulare
D. ETAPE DIAGNOSTICE
3. COLPOSCOPIE
Aspecte colposcopice anormale
Epiteliul aceto-alb
D. ETAPE DIAGNOSTICE
3. COLPOSCOPIE
Aspecte colposcopice anormale
Punctaia capilarele apar ca nite puncte de culoare roie
D. ETAPE DIAGNOSTICE
3. COLPOSCOPIE
Aspecte colposcopice anormale
Mozaicul linii ntretiate de culoare roie
D. ETAPE DIAGNOSTICE
3. COLPOSCOPIE
Aspecte colposcopice anormale
Vascularizaia anormal vase n tirbuon cu calibru
neregulat care i schimb brusc direcia
D. ETAPE DIAGNOSTICE
3. COLPOSCOPIE
Aspecte colposcopice anormale
Aspecte colposcopice ce sugereaz cancerul invaziv
(depirea membranei bazale): vase atipice, proeminene
nodulare
D. ETAPE DIAGNOSTICE
4. BIOPSIE
Preferabil intit, sub colposcop, din zonele suspecte
Conizaia (conbiopsia) - cnd JSC = profund n canalul
cervical / nu se vizualizeaz
- excizia leziunii de la nivelul exocolului esutul
sntos, incluznd i canalul cervical
- poate fi realizat cu bisturiul / ansa diatermic
(electrorezecie)
E. TRATAMENT
Electrocoagulare, criogulare, vaporizare cu laser - numai
n condiiile n care leziunile depistate citologic i
colposcopic NU sunt suspecte

Conizaia / electrorezecia - implic i studiul anatomo-


patologic (prelevare de probe de la nivelul exocolului,
jonciunii scuamo-cilindrice i endocolului)
CANCERUL DE COL
CLINIC MANIFEST
CANCERUL DE COL CLINIC
MANIFEST

Locul II n Romnia dup cancerul de sn (la


femei)
A. EPIDEMIOLOGIE
vrsta medie = 45 ani
tendina de spre vrste mai tinere

FACTORI DE RISC
debut precoce al vieii sexuale
parteneri multipli
prostituate
vrst tnr la prima sarcin
multiparitate
factorii de risc ai leziunilor precanceroase
B. ETIOPATOGENIE
necunoscut

implicarea HPV

rolul spermei (existena unui agent cancerigen n


sperm)

HIV,
HIV tratament cu citostatice i imunosupresoare

leziunea debuteaz la nivelul jonciunii


scuamocilindrice, trecnd prin fazele CIN 1 CIN3 (care
include i CIS) i apoi Ca clinic manifest, ntr-un interval
de 7-10 ani
C. EVOLUIE / PROPAGARE
1. LOCAL
din aproape n aproape vagin, corp uterin, ligamente largi
(cu obstrucia ureterelor, vezic, rect)
2. LIMFATIC
staii ganglionare implicate:
staia I
gg. iliaci externi (n special gg. obturator - Leveuf-Goddard)
gg. hipogastrici (n special Cuno-Marcile - la bifurcaia venei iliace
comune)
gg. Lucas-Championnire ncruciarea ureterului cu artera uterin
(inconstant)
staia II
gg. iliaci primitivi
gg. promontorieni
gg latero-sacrai
staia III (extrapelvin)
gg. aortici, pericavi
3. HEMATOGEN
plmn i oase (corpuri vertebrale) - stadii tardive ale bolii
D. ANATOMIE PATOLOGIC
1. CARCINOM EPIDERMOID
proces malign localizat la nivelul epiteliului pavimentos
exocervical):
cheratinizat prognostic favorabil
necheratinizat, cu celule mici prognostic mai puin
favorabil
necheratinizat, cu celule mari
prognostic intermediar
D. ANATOMIE PATOLOGIC
2. ADENOCARCINOM
epiteliul cilindro-cubic endocol prognostic mai
prost i invazie limfatic mai frecventa
a) forme primitive:
adenocarcinom endocervical endometrial

adenocarcinom cu celule clare

adenocarcinom adenoid chistic

adenocarcinom scuamos

b) forme metastazate n
cancerul:
endometrial

ovarian

mamar

intestinal
D. ANATOMIE PATOLOGIC
2. ADENOCARCINOM
adenocarcinom cu celule clare

adenocarcinom scuamos
D. ANATOMIE PATOLOGIC
3. GRADDING CELULAR

G1 tumoare bine delimitat - pronostic bun

G2 tumoare moderat difereniat

G3 slab difereniat - pronostic slab


E. DIAGNOSTIC
1. SIMPTOME
asimptomatic mult timp
leucoree murdar, urt mirositoare (pete stricat),
galben-verzuie (se poate asocia cu trichomoniaz
vaginal)
sngerare dup contactul sexual / toaleta intravaginal
durere semn tardiv, n stadiile avansate ale bolii
tenesme vezicale / rectale tardiv
E. DIAGNOSTIC
2. EX. GINECOLOGIC
Ex. valve
leucoree sngerare, col cu leziuni proliferative (exo- sau
endofitice), vegetante, ulcerate, leziuni sngernde la
atingere
Tact vaginal
consistena colului
consistena i mrimea uterului
infiltrarea pereilor vaginali (cartonati)
Tact rectal:
infiltrarea parametrelor (rol n stadializare)
Depistare precoce:
screening citologie Papanicolaou
test Lhm Schiller, colposcopie, biopsie cervical,
chiuretaj biopsic fracionat (endocol + cavitate uterin),
ecografie
E. DIAGNOSTIC
3. PARACLINIC bilan de extensie:
radiografie pulmonar
urografie
cistoscopie
irigografie
rectoscopie
CT, RMN
E. DIAGNOSTIC
4. CLASIFICARE STADIAL
stadiul 0 CIS (neoplazia nu depete membrana
bazal)
stadiul I carcinom limitat la col:
I A diagnostic histologic, leziunea nu se
vizualizeaz cu ochiul liber si const n distrugerea
membranei bazale i invazie spre corion:
I A1 : < 3 mm
I A2 : 3-5 mm
I B leziuni vizibile macroscopic / invazie n corion
> 5 mm
E. DIAGNOSTIC
4. CLASIFICARE STADIAL
stadiul II carcinom n afara colului
II A extins la vagin n 2/3 superioare

II B extins n parametre (juxtauterin), fr a


ajunge la peretele excavaiei
stadiul III evoluie extracervical, intrapelvin
III A vagin n totalitate (inclusiv 1/3 inferioar)

III B parametru n totalitate (pn la peretele


excavaiei) sau rinichi mut funcional /
hidronefroz
stadiul IV extinderea n afara pelvisului
IV A - invadare rect / vezic

IV B - metastaze la distan
F. TRATAMENT
1. RADIOTERAPIE

a) Iradiere extern:
Telecobaltoterapie Cobalt 60
Acceleratori liniari, betatroane (acceleratori de electroni)
Scop:
reducerea tumorii pelvine

sterilizarea 1/3 externe a parametrelor

aciune asupra gg. limfatici

Doza: 4000-5000 cGy (Gy=Gray; 1cGy = 1 Rad),


fracionat pe parcursul a 4-5 sptmni
F. TRATAMENT
1. RADIOTERAPIE

b) Iradiere intracavitar (curieterapia uterovaginal):


Aplicarea intravaginal i endometrial a unor perle de
Ra 226, Cs137 sau Ir 192 - meninute 48-72 h
De obicei: 2 aplicaii la interval de 2 sptmni
sterilizeaz tumora i parametrele in 2/3 interne

c) Iradierea interstiial - implantri de ace de Ir 192 n


masa tumoral cervical
F. TRATAMENT
2. CHIRURGIE
n stadiile 0-II, cu agresivitatea tehnicii dependent de
stadiu

3. CHIMIOTERAPIE
n scop paliativ, n cancerele avansate / recidivate
Scheme:
hidroxiuree, cisplatin, methotrexat sau misonidazol

sensibilizarea celulelor la aciunea radiaiilor


F. TRATAMENT
4. INDICAII TERAPEUTICE IN FUNCIE DE STADIALITATE
stadiu 0 conizaie, amputaie de col / histerectomie
stadiu I A histerectomie
stadiul IB i II:
curieterapie pauz 4-6 sptmni
limfadenocolpohisterectomie total lrgit (extirparea
uterului, paracervixului, vaginului - 1/3 superioar,
limfadenectomie pelvin) i anexectomie
iradiere extern dup 4-6 sptmni de la intervenie, n
funcie de examenul histopatologic al piesei operatorii
(metastaze ganglionare)
stadiul III i IV:
iradiere extern
iradiere intracavitar
chimioterapie
intervenii chirurgicale paleative (derivaii urinare sau
intestinale, evisceraii pelvine)
G. PROGNOSTIC
Rata supravieuirii la 5 ani:
1. N FUNCIE DE STADIALITATE
stadiul I 80%

stadiul II 58%

stadiul III 34%

stadiul IV 9%

2. N FUNCIE DE INVAZIA GANGLIONAR


fr invazie ganglionar 90%

cu invazie ganglionar 55%

3. VRSTA
prognostic pentru femeile tinere; mai ales n cancerul

de col asociat cu sarcina


H. CANCERUL DE COL ASOCIAT CU
SARCINA
INCIDEN
0,02-0,4%
TRATAMENT
n funcie de:
stadialitate
vrsta gestaional
atitudinea mamei fa de sarcin
pentru CIS i microinvazie:
pstrarea sarcinii, fr riscul accelerrii procesului neoplazic:
naterea prin operaie cezarian, apoi limfadenocolpohisterectomie
total lrgit
vrsta gestationala < 20 SA:
Iradiere extern dup care apare avortul spontan
La 6 sptmni dup iradiere limfadenocolpohisterectomia total
lrgit
> 26-28 SA:
se poate atepta 4-12 sptmni pn la maturitate fetal: operaie
cezarian; dup operaie la 4 sptmni,
sptmni iradiere apoi
limfadenocolpohisterectomie total
I. CANCERUL DE BONT RESTANT

= col rmas dup histerectomie subtotal

dac leziunea apare la < 3 ani de la operaie a existat


nainte de operaie

tratament n funcie de stadialitate


J. RECIDIVELE CANCERULUI DE COL

supraveuire la 1 an de la apariia recidivelor: 10 15%

tratament paleativ:
chimioterapie / radioterapie pelvin