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BOCIO NODULAR Y

NEOPLASIA TIROIDEA

RICHARD LOPEZ
VASQUEZ
MEDICO ENDOCRINOLOGO
CMP 30137 RNE 13718
BOCIO
AUMENTO DE LA GLANDULA TIROIDES, VISIBLE COMO
UN AGRANDAMIENTO FRONTAL DEL CUELLO.
PATOGENESIS

TSH DEPENDIENTE
BOCIOGENOS
DEFICIENCIA DE IODO
DEFECTOS BIOSINTETICOS
GENETICOS (TIROGLOBULINA, PEROXIDASAS,
SENALES INTRACELULARES, BOMBA DE
YODUROS)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ADENOMA
CARCINOMA
QUISTE TIROIDEO
TIROIDITIS
HEMIAGENESIA TIROIDEA
LINFOMA/SARCOMA
CANCER METASTASICO
QUISTE PARATIROIDEO
NODULOS TIROIDEOS BENIGNOS:
ETIOLOGIA
Tiroiditis Focal.
Porcin dominante de un Bocio Multinodular.
Quistes de la Tiroides, Paratiroides Conducto del Tirogloso.
Agenesia del Lbulo Tiroideo.
Hiperplasia de un remanente quirrgico.
Hiperplasia de un remanente post I-131.
Adenomas Benignos:
Folicular:
Coloide o Macrofolicular.
Fetal
Embrional
Clulas de Hurthle
Raros: Teratoma, Lipoma, Hemangioma.
NODULOS TIROIDEOS BENIGNOS:
DIFERENCIACION DE LESIONES BENIGNAS Y
MALIGNAS

A) HISTORIA:
A) Una historia familiar de Bocio sugiere enfermedad benigna, as como vivir
en un rea de bocio endmico.
B) Una historia familiar de carcinoma medular una historia reciente de
crecimiento tiroideo, ronquera, disfagia , obstruccin, exposicin a
radiacin ionizante, sugieren fuertemente cncer.
B) CARACTERISTICAS FISICAS:
A) Asociados con bajo riesgo de cncer: Sexo femenino, ndulos tiroideos
consistencia glandular y la presencia de BMN.
B) Alto riesgo de cncer: nios, adultos jvenes y varones.
C) Un ndulo firme dominante que es claramente diferente del resto de la
glndula significa un riesgo incrementado de malignidad.
D) Parlisis de cuerdas vocales, crecimiento de adenopatas y sospecha de
metstasis, sugieren fuertemente malignidad.
NODULOS TIROIDEOS BENIGNOS:
DIFERENCIACION DE LESIONES BENIGNAS Y
MALIGNAS

C) FACTORES SERICOS:
A) Un ttulo elevado de autoanticuerpos antitiroideos sugiere tiroiditis crnica
como causa del crecimiento de la glndula tiroideo, pero no descarta una
malignidad.
B) Un nivel elevado de calcitonina, particularmente en pacientes con una
historia familiar de carcinoma medular, sugiere fuertemente la presencia
de cncer.
C) Tiroglobulina elevada luego de una tiroidectoma total por un cancer
tiroideo papilar o folicular usualmente indican metstasis, pero la Tg srica
usualmente no ayuda en determinar la naturaleza de un ndulo.
NODULOS TIROIDEOS BENIGNOS:
DIFERENCIACION DE LESIONES BENIGNAS Y
MALIGNAS

D) ESTUDIOS DE IMAGENES:
A) Procedimientos gammagrficos pueden ser utilizados para identificar
ndulos calientes y fros. Es decir aquellos que captan ms o menos
que el Iodo radioactivo del tejido que lo rodea.
B) Los ndulos calientes generalmente no son malignos, mientras que los
fros podran serlo. (Gammagrafa tiroidea: Slo en el 4% de ndulos
calientes se demuestran que son de origen tumoral, comparado con el
16% de ndulos fros).
C) US tiroideo puede distinguir lesiones qusticas de slidas. Una lesin
puramente qustica generalemnte es benigno. Las lesiones qusticas
que tienen septos internos (mixtos) lesiones slidas pueden ser
benignos o malignos.
NODULOS TIROIDEOS BENIGNOS:
DIFERENCIACION DE LESIONES BENIGNAS Y
MALIGNAS

D) ESTUDIOS DE IMAGENES:
D) De los pacientes asintomticos, el 7 21% tienen ndulos palpables
al exmen clnico rutinario.
E) US es utilizada para identificar la mayoria de ndulos no palpables,
y para definir quistes tan pequeos como de 2 mm y ndulos slidos
de 3 mm. US demuestra ndulos nicos mltiples en el 40% de la
poblacin adulta.
F) 4-7% de NT detectados con US son palpables (USA), afectando
ms frecuentemente al sexo femenino.
G) TAC RMN podran ayudar en definir una extensin subesternal
(retroesternal) ndulos profundos en el cuello.
NODULOS TIROIDEOS BENIGNOS:
DIFERENCIACION DE LESIONES BENIGNAS Y
MALIGNAS

E) BAAF TIROIDEO: Separa los NT en tres gpos:


1. NT MALIGNOS: la tcnica es dx en cerca del 95% de todos los tipos de
cancer tiroideos.
2. NEOPLASIAS FOLICULARES: cerca de 15% de las lesiones son
malignas y cerca de 85% son benignas; pero estos dos grupos no
pueden diferenciarse por citologa. As, un diagnstico de neoplasia
folicular es sospechoso de malignidad. A la gammagrafa, una
neoplasia folicular caliente es benigno, y una fra puedes ser
benigna o maligna.
3. NT BENIGNOS.
CERCA DEL 5% DE LECTURAS DE BAAF SON FALSOS POSITIVOS Y CERCA
DEL 5% SON FALSO NEGATIVOS. LOS RESULTADOS TIENEN UNA VERACIDAD
DEL 90%, TAL COMO SE DENUESTRA POR LA CIRUGA SUBSECUENTE O POR
EL SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO DE PACIENTES CON LESIONES
ORIGINALMENTE REPORTADAS COMO BENIGNAS.
NODULOS TIROIDEOS BENIGNOS:
DIFERENCIACION DE LESIONES BENIGNAS Y
MALIGNAS

F) TERAPIA SUPRESIVA:
1. Lesiones Benignas pueden involucionar y regresionar
espontneamente, y algunas veces pueden ser suficientemente
dependientes de la TSH como para responder a la terapia con
Levotiroxina.
2. Algunos estudios no muestran regresin de un ndulo solitario luego
de la terapia con Levotiroxina, mientras otros muestran una reduccin
del 20 al 30% del tamao, particularmente en BMN.
3. Las lesiones malignas no tienden a regresionar espontneamente o en
rpta a terapia con levotiroxina.
CANCER TIROIDEO
FRECUENCIA APROXIMADA DE TUMORES TIROIDEOS
MALIGNOS

CARCINOMA PAPILAR (INCLUYENDO VARIEDAD


MIXTA PAPILAR Y FOLICULAR)
75%
CARCINOMA FOLICULAR
16%
CARCINOMA MEDULAR
5%
CARCINOMAS INDIFERENCIADOS
3%
MISCELANEO (INCLUYE LINFOMA, FIBROSARCOMA,
CARCINOMA DE CELS ESCAMOSAS,
1%
HEMANGIOENDOTELIOMA, TERATOMAS Y
CARCINOMAS METASTSICOS)
CANCER TIROIDEO
PATOLOGIA

A) CARCINOMA PAPILAR: (CP)


A) Generalmente se presenta como un ndulo que es firme, solitario, fro a
la gammagrafa, slido al US, y claramente diferente del resto de la
glndula.
B) En BMN, el cncer usualmente es un ndulo dominante grande, firme y
claramente diferente del resto de la glndula.
C) Cerca del 10% de CP, especialmente en nios, se presentan con ndulos
cervicales grandes, pero al examen cuidadoso podran revelar un ndulo
fro en la tiroides.
D) Raramente, podra haber hemorragia, necrosis y formaciones qusticas en
el ndulo maligno, pero al US de esas lesiones, se definen claramente
ecos internos que podran diferenciar la lesin maligna semiqustica de la
no maligna qustica pura.
E) Muchos CP secretan Tiroglobulina, el cual puede usarse como marcador
de recurrencia o metstasis del cncer.
CANCER TIROIDEO
PATOLOGIA

A) CARCINOMA PAPILAR: (CP)


F) El CP podra encontrarse incidentalmente como un foco microscpico de
cncer dentro de la GT, removida por otras razones, como EG BMN.
G) Usualmente se extienden por metastasis intraglandulares y por invasin
linftica local.
H) Crecen muy lentamente y permanecen confinadas a la GT y ndulos
linfticos locales por muchos aos. En pac ancianos, pueden ser ms
agresivos e invadir localmente la musculatura y trquea.
I) En estados tardos, se pueden diseminar hacia los pulmones. La muerte
es usualmente debida a enfermedad local, con invasin a tejidos
profundos en el cuello; menos comunmente, la muerte puede ser debida a
extensas metstasis pulmonares.
J) En algunos pac ancianos de larga evolucin, el crecimiento lento del CP
puede empezar a crecer rpidamente y convertirse en Indiferenciado o
carcinoma Anaplsico.
CANCER TIROIDEOS
PATOLOGIA

B) CARCINOMA FOLICULAR: (CF)


A) Caracterizado por la presencia de folculos pequeos, con formacin
coloide pobre. El CF puede ser indistinguible de un Adenoma Folicular
excepto por la Invasin Capsular o Vascular.
B) Alguna veces es ms agresivo que el CP y puede diseminarse por invasin
local de ndulos linfticos o por invasin de los vasos sanguneos con
metstasis a distancia hacia el hueso o pulmones.
C) Estos tumores usualmente retienen la capacidad de concentrar el I-131,
para formar Tg, y raramente para sintetizar T3 y T4. Esta caracterstica
hace que puedan responder adecuadamente a la terapia con I-131, as
como tambin permite un seguimiento con el dosaje de Tg.
D) En pac no tratados, la muerte es debido a extensin local o diseminacin
metastsica por va sangunea con afectacin de los huesos, pulmones y
vsceras.
E) Una variante del CF es el carcinoma de clulas de Hurthle.
CANCER TIROIDEO
PATOLOGIA

C) CARCINOMA MEDULAR: (CM)


A) Enfermedad de las clulas C (Parafoliculares) derivadas del ltimo cuerpo
branquial y capaz de secretar calcitonina, histaminasa, prostaglandinas,
serotonina y otros pptidos.
B) Usualmente es ms agresivo de el CP y el CF pero no tan agresivo como el
Cncer Tiroideo Indiferenciado.
C) Se extiende localmente a ndulos linfticos, musculatura cercana y
trquea. Puede invadir linfticos y vasos sanguneos y causar metastasis
hacia pulmones y vsceras.
D) Calcitonina y el Antgeno carcinoembrionario (CEA) secretada por el tumor
son los marcadores clnicos utilizados para el dx y seguimiento.
CANCER TIROIDEO
PATOLOGIA

C) CARCINOMA MEDULAR: (CM)


E) Cerca del 80% de CM son espordicos, y el
resto (20%) son familiares. Existen tres
patrones familiares:
1. CM Familiar no asociado a enfermedad endocrina (FMTC).
2. MEN 2A, consiste en CM, Feocromocitoma e
Hiperparatiroidismo.
3. MEN 2B, consiste en CM, Feocromocitoma y Neuromas
Mucosos Mltiples.
CANCER TIROIDEO
PATOLOGIA

C) CARCINOMA INDIFERENCIADO (ANAPLSICO): (CI)


A) Usualmente ocurre en pacientes ancianos con una larga historia de bocio,
en quienes la glndula empieza a crecer rpidamente (en semanas en
meses); produciendo sntomas opresivos, disfagia parlisis de las
cuerdas vocales.
B) La muerte por la extensin local masiva usualemente ocurre dentro de 6 a
36 meses.
C) Son muy resistentes a la terapia.
CANCER TIROIDEO
PATOLOGIA

D) MISCELANEO:
A) LINFOMA: Es el nico tipo de cancer tiroideo de rpido crecimiento que
responde a la terapia . Puede desarrollarse como parte de un linfoma
generalizado o puede ser primario de la GT. Ocasionalmente el linfoma
tiroideo puede desarrollarse en un paciente con una Tiroiditis de
Hashimoto de larga data y puede ser dificil de distinguir de una tiroiditis
crnica.
B) CANCER METASTASICO A LA TIROIDES: De la mama y riones, carcinoma
broncognico y melanoma maligno.
PREVALENCIA DE NODULOS TIROIDEOS
METODO ESTUDIO NUM. PREV PAIS EDAD
SUJ. (%) (AOS)

Palpacin Vander et al, 1968 5127 4.2 USA 30 59


Turnbridge et al ,1977 2979 3.2 England 18 75
Brander et al, 1992 253 5.1 Finland 19 50

Autopsia Rice, 1932 390 57.0 USA 11 75


Hellwig, 1935 100 51.3 USA 5 85
Mortensen et al, 1955 821 49.5 USA 0 99

Ultra- Woestyn et al, 1985 300 19.0 Belgium 0 90


Brander et al, 1992 253 27.3 Finland 19 50
sonografa
Bruneton et al, 1994 1000 34.7 France Adulto
PREVALENCIA DE CARCINOMA TIROIDEO OCULTO

METODO ESTUDIO NUM. PREV


LUGAR
CASO (%)

Autopsia Mortensen et al, 1955 1000 2.8 Rochester, MN


Silverberg and Vidone,1966 300 2.7 New Haven,CT
Sampson et al, 1974 157 5.7 Olmsted County,MN
Fukunaga and Lockert, 1971 100 24.0 Honolulu,HI

Ciruga Delides et al, 1987 611 1.8 Greece


Pelizzo et al, 1990 277 10.5 Italy

Ultra- Lin et al, 1997 768 12.6 Taiwan


Khurana et al, 1998 48 4.2 USA
sonografa
Hagag et al, 1998 108 7.4 Israel
Papini et al, 1998 100 4.0 Italy
NODULO TIROIDEO:

CLINICA : LA MAYORIA DE PACIENTES CON


NODULOS TIROIDEOS , AMBOS BENIGNOS O
MALIGNOS , NO TIENEN SINTOMAS Y LA FUNCION
TIROIDEA ES NORMAL.
.
Relaciones del itsmo
de la glndula tiroidea
normal. El borde
superior es inferior al
cartlago cricoideo.
El borde inferior
tiroideo se encuentra al
nivel de la superficie
superior del
manubrio.
El cartlago cricoideo es un
importante punto de referencia.
Cuando se sospecha que el
tamao de la GT es normal o
subnormal, el cartlago cricoideo
debe de ser localizado. Esto se
realiza fcilmente.
Debido a la marcada variacin
entre diferentes sujetos en la
longitud y profundidad del cuello,
la relativa posicin de la GT
puede variar.
En algunos casos, la GT
puede encontrase en la
regin posterior del esternn
(sumergido).
A pesar de las variaciones
anatmicas, el tejido
tiroideo, cuando est
presente, se encuentra a
1cm del cartlago cricoideo.
NODULO TIROIDEO
CARACTERSTICAS QUE SUGIEREN
INCREMENTO DEL RIESGO DE
MALIGNIDAD
CARACTERISTICAS
ULTRASONOGRFICAS DE BENIGNIDAD
Y MALIGNIDAD DE LOS NT
CARACTERISTICAS
ULTRASONOGRFICAS DE BENIGNIDAD
Y MALIGNIDAD DE LOS NT
CARACTERISTICAS
ULTRASONOGRFICAS DE BENIGNIDAD
Y MALIGNIDAD DE LOS NT
Anamnesis que sugiere NT Benigno

Historia familiar de Tiroiditis de


Hashimoto, NT benigno, o Bocio.
Sntomas de Hipo Hipertiroidismo.
Incremento rpido en el volumen del NT
asociado a dolor sensacin de bulto
tensin; sugiriendo un quiste una
Tiroiditis subaguda localizada.
NODULO UNICO QUISTE DEL
TIROGLOSO
TIROIDEO
BOCIO SIMPLE QUISTE DEL
TIROIDEO TIROGLOSO
INFECTADO
CRECIMIENTO DE ADENOMA
GLANDULA PLEOMORFICO
SUBMAXILAR DE PAROTIDA
QUISTE
ANGINA
BRANQUIAL
DE LUDWIG CERVICAL
TIROIDES SUBESTERNAL

Rayos X: Desplaza y
comprime la trquea TAC:
hacia la izquierda.
TIROIDES SUBESTERNAL:
SINTOMAS
Tos frecuente.
Sensacin de Cuerpo extrao en garganta.
Sensacin de llenura del esfago superior cuando se traga.
Pan y carne especialmente.
Se levanta durante la noche debido a que no puede
respirar.
Incapacidad de acostarse o dormir (decbito dorsal),
debido a los sntomas anteriores.
NODULO TIROIDEO:

RADIOGRAFIAS
Rx Trax PA muestra
Rx apical del Trax Bocio retroesternal
superior muestra que desplaza a la
calcificacin trquea.
curvilnea a nivel del
piso del cuello(lado
derecho) en un
adenoma tiroideo.
NODULO TIROIDEO:

ECOGRAFIAS
NODULO TIROIDEO LD,HIPOECOICO,
ECOGENICAMENTE SOLIDO
US repetida a los 3 meses,
Ultrasonografa(US): muestra resolucin de
Quiste benigno multilocular. septos. Sin embargo, bridas
Pac mujer de 53 aos, y sus restos se observan en
el fondo del quiste.
que presenta dolor brusco
en reg ant del cuello.
Quiste coloide ,
US de seguimiento a los 3 m
que muestra una reduccin que muestra artefacto
considerable del tamao del tallo de cometa (flecha)
quiste, con escasas bridas en
la base del quiste. El dx final
fue hemorragia en un quiste
benigno.
Quiste benigno
Lesin qustica multilocular.
benigna de tiroides,
con un halo
circundante y paredes
desiguales.
NODULO TIROIDEO:

TOMOGRAFIA
COMPUTARIZADA,
RESONANCIA MAGNETICA
Resonancia Magntica Nuclear (RMN) y
Tomografa Axial Computarizada (TAC)

La RMN es superior a la US para evaluar el Bocio


Subesternal. El examen no utiliza radiacin
ionizante, no es invasivo, fcilmente tolerado y
relativamente caro.

Las imgenes por TAC nos dan informacin


estructural acerca de la tiroides, localizacin,
tamao y nmero de ndulos, as como la
extensin del bocio. Debido a su alta
concentracin de Yodo, la GT tiene un atenuacin
ms elevada que los tejidos blandos
circundantes.
Resonancia Magntica Nuclear (RMN) y
Tomografa Axial Computarizada (TAC)

La TAC es utilizada para identificar la extensin


de la tiroides dentro del mediastino y define las
relaciones de la masa con las estructuras
adyacentes, como son la arteria cartida, la vena
yugular y la trquea.

El rol de la RMN y la TAC es limitado debido a su


incapacidad de distinguir lesiones tiroideas
benignas de las malignas y su relativo alto
costo.
Seccin de TAC travs
del Trax muestra
masa (m) heterognea
a nivel del piso del
cuello sobre el lado izq
que desplaza a la
trquea hacia la der. La
m parece crecer hacia
regin caudal y alcanza
el arco artico.
TAC muestra una masa
en el mediastino
posterior(P), el cual
desplaza el aire que
llena el esfago hacia la
derecha .
NODULO TIROIDEO:

GAMMAGRAFIA
(SCAN TIROIDEO)
Gammagrafa Tiroidea Imagen
Radioisotpica Scan Tiroideo
Mtodo estandar de la evaluacin funcional
tiroidea.
Los dos radioistopos ms utilizados con el
Tecnecio Tc 99m pertecnetato y el Yodo
Radioactivo.
El Tc 99m es el de eleccin en la gammagrafa de
rutina debido a su relativo bajo costo y su fcil
accesibilidad.
Los ndulos tiroideos que son hipo no
funcionantes a la gammagrafa tienen el 5 a 15%
de posibilidad de ser malignos.
NODULO FRIO POLO
INFERIOR LOB IZQ
Ndulo autnomo con
Gammagrafa actividad aumentada.
tiroidea con La captacin en el resto
Tc99m: Hallazgos de la glndula est
normales. suprimida.
Gammagrafa
tiroidea con Tc99m: Bocio Multinodular.
Bocio tirotxico.
Lbulo piramidal
(flecha).
Masa de captacin
deficiente en el Polo
Gammagrafa tiroidea sup del LI en una mujer
con Tc99m: Ndulo Fro de 53 a, que presenta
en el Lbulo Izquierdo dolor brusco en reg ant
(LI). del cuello.
ULTRASONOGRAFIA DE ALTA
RESOLUCION

La US de alta resolucin es el mtodo de


eleccin en la evaluacin de la morfologa
de la Glndula Tiroides.
US de alta resolucin es un mtodo no
invasivo y relativamente de bajo costo que
permite examinar la GT y es ms sensible
que el exmen fsico y otras tcnicas de
imagen.
Utiliza frecuencias entre 5 y 10 millones de
Hertz (Hz), llamados Megahertz (MHz).
ULTRASONOGRAFIA DE ALTA
RESOLUCION
El transductor, el cual genera el sonido y
recibe el eco, debe ser acoplado a la piel
con un medio que excluya el aire.
El exmen se realiza con el paciente en
posicin supina. El cuello es
hiperextendido y escaneado en los planos
transverso y longitudinal.
Aprox se necesitan 20 min para completar

el exmen.
ULTRASONOGRAFIA DE ALTA
RESOLUCION

La GT normal se visualiza con


una apariencia homognea con
ecos de densidad moderada.
Los msculos esternotiroideo y
esternohioideo son anteriores a
la GT, y el msculo
esternocleido mastoideo est
en posicin anterolateral.
ULTRASONOGRAFIA DE ALTA
RESOLUCION

Adyacente a los lados laterales de cada


lbulo tiroideo se encuentran la Arteria
Cartida Comn y la Vena Yugualr Interna.
La Trquea se encuentra en la lnea media
tiene la apariencia caracterstica de aire en
su interior con artefacto de reverberacin.
ULTRASONOGRAFIA DE ALTA RESOLUCION

La US clasifica los ndulos como


Slidos, Qusticos, Mixtos.
Los ndulos tan pequeos como de

1 mm de dimetro pueden ser


detectados con el equipo disponible
en la actualidad.
Aproximadamente el 70% de ndulos

son slidos y 30% muestran diversos


grado de cambios qusticos.
ULTRASONOGRAFIA DE ALTA RESOLUCION

Los NT son descritos en


comparacin con el tejido
tiroideo normal. Se clasifican
como Isoecoicos si son similares
al tejido normal; Hipoecoicos si
son menos ecognicos, e
Hiperecoicos si tienen gran
ecogenicidad.
RECOMENDACIN 01
RECOMENDACIN 02
RECOMENDACIN 03 Y 04
RECOMENDACIN 05
RECOMENDACIN 06 Y 07
RECOMENDACIN 08
RECOMENDACIN 08
RECOMENDACIN 09
SISTEMA BETHESDA PARA REPORTAR
CITOPATOLOGIA TIROIDEA: CATEGORIAS
DIAGNSTICAS Y RIESGO DE MALIGNIDAD
RECOMENDACIN 10
RECOMENDACIN 11 Y 12
RECOMENDACIN 13 Y 14
RECOMENDACIN 15
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RECOMENDACIN 17