Sunteți pe pagina 1din 69

Curs 20 - Bolile alergice

Anafilaxia
Angioedemul
Urticaria
Astmul
Sinuzitele
Dermatita de contact (alergica)
Alergia alimentara
Sindromul de alergie orala
Alergia la latex
Alergia la medicamente: insulina, anestezice, penicilina si alte antibiotice
Alergia la medicamente: diagnosticul si tratamentul alergiilor la medicamente
Sindromul Stevens-Johnson indus prin medicamente
Sindromul DRESS
Reactiile imunologice fata de vaccinuri
Alergia la venin
Alveolita alergica extrinseca (EAA)
Aspergiloza bronhopulmonara alergica (ABPA)

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


1
Tipuri de hipersensibilitate
Reaciile de hipersensibilitate difer n funcie de momentul apariiei.
Reaciile de hipersensibilitate de tip I:
sunt cele mai rapide, uneori apar n cteva minute de la expunerea la un
antigen,
rezult n urma reaciei declansate de moleculele de IgE care se leag la
suprafaa celulelor mastocitare, bazofile i eozinofile i determina
eliberarea de granule citoplasmatice din aceste celule. Granulele citoplasmatice
conin amine vasoactive i alte substane care pot produce inflamare.
Reaciile de hipersensibilitate de tip II:
nu apar n timpul expunerii iniiale sunt rspunsuri secundare
sunt cele generate de aciunile anticorpilor (de obicei IgG, dar uneori i IgM)
care recunosc i se leaga de antigene asociate cu membrana celulei gazd
sau cu matricea extracelular.
anticorpii pot fi ndreptai mpotriva lor (autoanticorpi) sau mpotriva
neoantigenelor create prin legarea substanelor reactive la celula sau la
moleculele matricei.
daunele se produc n principal prin activarea complementului (pe calea
clasic) sau prin citotoxicitate celulara dependent de anticorpi (ADCC),
mediat de ctre celulele NK sau eozinofile. n unele cazuri, moleculele de
suprafa vizate pot fi receptori a cror funcie este perturbata de anticorpii
care se leag la acestea.
Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
2
Tipuri de hipersensibilitate
Reacii de hipersensibilitate de tip III:
nu apar n timpul expunerii iniiale sunt rspunsuri
secundare
sunt cele generate de acumularea i sedimentarea
conglomeratelor mari de antigen solubil i anticorpi numite
complexe imune.
Anticorpii pot fi uneori anticorpi autoreactivi, dar antigenul
int este unul solubil. Pot fi implicate IgG sau IgM i
activarea complementului se face pe calea clasic.
Reaciile de hipersensibilitate de tip IV:
sunt generate de procesele mediate de celulele sistemului
imunitar.
de cele mai multe ori, aceste reacii sunt rspunsuri de tip
hipersensibilitate ntrziat (DTH), dar n anumite
circumstane, pot include, de asemenea, aciunile celulelor T
citotoxice.

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


3
Introducere
Bolile alergice sunt frecvente: s-a estimat faptul c aproximativ 15% din popula ie sufera
de o forma de reacie alergic pe tot parcursul vieii lor. Academia Europeana de Alergie si
Imunologie Clinica (EAACI) estimeaza ca in 15 ani, mai mult de jumatate din populatia
europeana va suferi cel putin un tip de alergie.
In Europa, la ora actuala, mai mult de 150 mil. de persoane sufera de alergii.
Cauza precisa a acestei schimbri este necunoscut, dar cu certitudine reflecta schimbri
n stilul de via:
mbuntirea conditiilor de trai si locuit ( casele tencuite sunt extrem de
colonizate cu acarieni).
Reducerea alimentatiei la san determina expunerea sugarului la aparitia
precoce a dermatitei atopice.
poluarea aerului, n special gazele de eapament auto.
imbunatatirile in domeniul sanatatii publice, care au dus la eliminarea
infectiilor parazitare din lumea occidentala, ar determina o alterare a functiilor
fiziologice pe axa IgE-mastocite.

In Romania, intre 20-24 % din populatie prezinta rinita alergica, 20 % din populatie face
alergii solare si 20 % sunt alergici la polen.
In Romania, 50 % din alergii sunt de la praful de casa si de la polenul de ierburi graminee.

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 4


Anafilaxia
Anafilaxia reprezinta tipul cel mai sever de reactie alergica si este o urgenta medicala.
Cauze
Degranularea masiva si neasteptata a mastocitelor cu eliberare de histamin.
Degranularea poate fi mediata prin legarea alergenului la IgE atasat pe mastocite sau poate fi IgE-
independenta (reacie anafilactoida). Mecanismul este dependent de calciu.
Este o reacie de Hipersensibilitate de Tip I, dependent de prezena IgE specifice.
Mastocitele sunt stimulate pentru a produce leucotriene (cauza reactiei tardive).

Factori etiologici: orice substan poate provoca anafilaxie, dar cele mai frecvente sunt :
Veninuri: intepaturi de albine i viespi.
Leguminoase: arahide , soia, fasole, mazre.
Nuci, migdale, caju, alune, etc.
Cochilii (crustacee, crevei, crevete, crab, homar) i pe te.
banane, avocado, kiwi, castan, cartofi, rosii, ou, lapte.
Antibiotice: penicilin, cefalosporine de orice generatie.
Medicamente anestezice: blocante neuromusculare (suxametoniu, vercuroniu).
Hormoni peptidici (ACTH, insulin).
Antiseruri heteroloage (antivenin, globulinele antilimfocitare, anticorpi monoclonali).
In unele cazuri, este necesar un cofactor pentru reac ia anafilactica, cum ar fi exerci iile sau
administrare de aspirina. Probabil ca acesti cofactori modifica cantitatea de alergen ce intr n
circulatia sanguina.

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 5


Anafilaxia
Manifestari clinice
Atacul este rapid dupa expunere, de obicei in cateva minute, desi unii agenti
alergeni (produse alimentare si latex) pot conduce la un debut mai lent. Agentii
administrati sub forma injectabila (droguri, veninuri) dau cele mai rapide reactii
alergice.
Frecvent apar: urticarie generalizata, angioedem, inrosirea fetei sau a pielii,
inflamarea buzelor, a limbii si laringelui, determinand astfel obstructia cailor
aeriene, bronhospasm, hipotensiune si in final pierderea starii de constienta.
Simptome gastrointestinale (greata, varsaturi, dureri abdominale, diaree).
Nu toate simptomele vor fi prezente in timpul unui atac i doar 50% dintre
pacienti vor prezenta rash cutanat.

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 6


Anafilaxia
Mecanismele imunologice
Implicarea IgE necesita o expunere anterioara a pacientului la alergen, pentru a-l sensibiliza.
Ca raspuns la stimularea antigenica se produc anticorpi de tip IgE cu proprietati citofile, ceea ce
ducea la degranularea i activarea mastocitelor.
Numarul de mastocite din situsul expuse la alergeni este critic.
Simptomele se produc ca urmare a eliberrii de histamin, de catre mastocite, care este responsabil pentru
bronhoconstricie, creterea secreiei de mucus de la nivelul aparatului respirator, stimularea musculaturii
netede intestinale, hipotensiune datorit vasodilatatiei si cresterii permeabilit ii vasculare i
urticarie/angioedem.
Alti mediatori includ triptaza si factori chemotactici pentru eozinofile. Prostaglandinele i leucotrienele
sintetizate de novo in mastocitele activate determina bronhoconstrictie.
Factorul de activare plachetar (PAF) determin activarea trombocitelor, ceea ce duce la eliberarea de
histamin i serotonin sporirea efectelor asupra tonusului si permeabilitatii vasculare.
Sistemul complement i sistemul kininelor sunt activate (bazofilele elibereaza kalikreina atunci cnd sunt
activate).
Bradikinina, C3a si C5a determina cresterea permeabilitatii vasculare si contractia musculaturii
netede.

Reaciile pot reaparea dup 2-6 ore, in ciuda tratamentului iniial administrat cu succes, datorit activit ii
continue de sinteza a mastocitelor i eliberarii de leucotriene.

Se spune c pacientii care prezinta boli atopice, sunt mai expusi riscului de a dezvolta reactii alergice grave.

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 7


Anafilaxia
Diagnostic imunologic
Diagnosticul reactiei anafilactice depinde in mare parte de corectitudinea anamnezei, ce evidentiaza
aparitia unor simptome si semne corespunzatoare la cateva minute dupa intalnirea cu substanta
incriminata. Daca trigger-ul nu este clar, atunci este necesar o analiza detaliata a tuturor expunerilor
in ultimele 24 de ore.
Exista 3 mari clasificari clinice ale socului anafilactic:
Semne usoare: senzatie de caldura generalizata, senzatie de sufocare, angioedem si urticarie
localizate, dar fara afectarea semnificativa a respiratiei sau tensiunii arteriale.
Semne moderate: angioedem si urticarie generalizat, bronhospasm si usoare simptome
gastrointestinale.
Semne severe: bronhospasm intens, edem laringian, bradipnee, cianoz, stop respirator,
hipotensiune, aritmii cardiace, oc i simptome gastrointestinale severe.
Trebuie facut diagnosticul diferential cu alte condiii similare din punct de vedere clinic:
embolie pulmonar, infarct miocardic (dar acest lucru poate urma anafilaxiei la cei cu afeciuni
cardiace ischemice pre-existente), hiperventilaie, hipoglicemia, reaciile vasovagale,
feocromocitomul, mastocitoza sistemica.
Confirmarea naturii reaciei poate fi obinut prin determinarea triptazei mastocitare (valorile
vor fi crescute timp 12 ore i sunt stabile). Dozarea metilhistamiei in urina este o alternativ, dar nu
este in mod obisnuit disponibila.
De asemenea, trebuie cutate semne pentru activarea sistemului complement (C3, C4, i
produii de degradare C3). Dozarea C3a i C5a este posibil.
Dozarea IgE totale nu are valoare in totdeauna.
Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 8
Teste imediate Teste ulterioare

Triptaza mastocitara (sange IgE specific/ teste cutanate


coagulat)

Complementul C3, C4 (daca


angioendemul este proeminent
fara urticarie)
Alte teste care sa ajute la
diagnosticul diferential (C3a si
C5a)

Teste pentru
anafilaxie

9
Tratamentul anafilaxiei
Tratamentul imediat consta in administrarea de adrenalin (epinefrin) i.m. n doz de 0.5-1mg
pentru un adult. Doza poate fi repetat dac este necesar.
Dac reacia este sever, adrenalina poate fi administrata i.v. folosind 10 ml sau 1:10 000
adrenalina diluata n 100 ml solutie salina, prin injectomat, cu monitorizare cardiac
continu de ctre un specialist ATI cu experien.
Niciodat nu se administreaza adrenalina bolus i.v. la un pacient contient cu anafilaxie.
Se aplica debit mare de oxigen pe masca.
Antihistaminicele trebuie administrate i.v. (chlorphenamine 10 mg).
Ar trebui administrat un bolus de hidrocortizon (100-200 mg). Aceasta nu are efect imediat
asupra reaciei, dar reduce posibilitatea unei reacii intrziate. Se utilizeaza hidrocortizonul
succinat de sodiu; nu se foloseste fosfat de hidrocortizon pentru ca acest lucru este frecvent
asociat cu senzatia de arsura genitala severa, ceea ce face ca pacientul sa se simta mult mai ru.
Mentinerea tensiunii arteriale la valori normale cu fluide i.v. (substante coloidale sau
cristaloide): persistenta hipotensiunii arteriale poate solicita suplimentarea de ageni vasopresoare.
Traheotomia poate fi necesar dac exist edem laringian major.
Internarea pentru observaie este necesar (risc de reacii tardive); o perioad de 8 ore este de
obicei suficient.
Mare grij si atentie trebuie data pacientilor alergici la latex in situatia in care personalul
medical, poarta mnui de latex i manevrele de resuscitare sunt efectuate cu echipamente
care conin latex (mti, catetere, etc.). Pacientii pot face reacia paradoxal mai grava n
timpul resuscitarii.

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 10


Masuri profilactice - 1
A) Pacienii care au prezentat reacii severe trebuie instruii pentru a-si auto-administra
adrenalina.
Indicaii pentru prescriptia de adrenalina pentru auto-injectare (EpiPen, Anapen, Jext):
cand pacientul a avut o reacie alergic sever,
cand exist un risc de re-expunere sau alergenul nu poate fi evitat,
cand pacientul a avut o reacie moderata, dar accesul rapid la asisten medical este
imposibil.
sarcina nu este o contraindicaie, deoarece riscul fetal de hipoxie datorit anafilaxiei este
mai mare dect riscul la adrenalina.
Adrenalina nu trebuie administrata n cazul in care:
reacia este uoar (urticarie sau urticarie cu angioedem minim) iar alergenul poate fi evitat
pacientul este incapabil s foloseasc un dispozitiv de injectare
pacientul care are sau prezinta risc de boli cardiace ischemice: vrstnici, tratament cu -
blocante-aceasta este o contraindicaie relativ i exist unele dovezi care arata faptul c
efectul nu este semnificativ: cu toate acestea, se recomand ca doza de adrenalina sa fie
redusa la jumtate la pacienii cu -blocante pentru a evita hipertensiune arteriala
paradoxala
pacienii care se afl pe antidepresive triciclice sau care fac abuzuri de cocain (risc crescut
de aritmii cardiace).
Anual trebuie sustinute cursuri de asistent medical pentru a se asigura ca pacientii raman
competenti in utilizarea injectorului de adrenalina.
Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 11
Masuri profilactice - 2
B) Purtarea unei doze de antihistaminice poate fi de ajutor.
C) Pacienilor considerati a fi expusi riscului de soc anafilaxic, este preferabil sa nu li se
administreze tratament cu -blocante deoarece aceti agen i vor interfera cu ac iunea
adrenalinei.
D) Inhibitorii de enzima de conversie a angiotensinei (IECA) trebuie evitati pentru ca
efectele mediate de bradikinin se vor inrautati n timpul reac iilor anafilactice
E)Pacienii trebuie s primeasc consiliere cu privire la modul de a evita alergenul;
dac este implicat vreun aliment, acest lucru trebuie efectuat de un dietetician cu
experien n alergii alimentare. Multe alimente pot fi "ascunse", astfel nct
consumatorul nu este constient de continut.
F)Pentru socul anafilactic provocat de albine/viespi, pacien ii trebuie avertiza i s evite purtarea
de haine viu colorate si utilizarea de parfumuri care atrag insectele. Pacientii trebuie s stea
departe de fructe i co uri de gunoi czute.
G)Desensibilizarea este posibila. Acesta este un proces care necesit o dedicare considerabila
din partea pacientului i personalului medical.
H)Pacienii alergici la latex trebuie s fie avertiza i cu privire la posibile reac ii la
produsele alimentare (banane, avocado, kiwi, castane, cartofi, i tomate)
Este important ca ei sa le spuna medicilor i stomatologilor ca pot fi declan ate reactii
anafilactice n timpul opera iunilor cu mnu i chirurgicale sau echipamente de
anestezie si in timpul unor investigatii, cum ar fi clisma pe baza de bariu (man et de
cauciuc pe tuburi).
Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 12
Reactiile anafilactoide
n cele mai multe cazuri acestea sunt cauzate de activarea directa a celulelor
mastocitare sau prin intermediul altor mecanisme care activeaza n mod indirect
mastocitele.
Aceste reactii pot fi la fel de severe ca reaciile mediate prin IgE.

Cauze
a) Stimularea directa a mastocitelor: medicamente (opiacee, tiamina, vancomicin,
unele medicamente anestezice), alimente (cpuni), stimuli fizici (exerciiu fizic, frig,
traume), veninuri.
b) Formare de complexe imune circulante cu eliberare de anafilatoxine C3a, C5a:
reacii la Ig i.v., la alte produse din snge si antiseruri heteroloage.
c) Inhibitorii de ciclooxigenaza: medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) (pot
stimula direct celulele mastocitare).
d) Ingerare masiva de histamina: consumul de macrou i ali peti (otrvire prin
transformarea histidinei musculare in histamin prin alterare bacterian).

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


13
Diagnostic imunologic
Anamneza ofer, de obicei, indiciul.
Nu exist teste specifice. Provocarea este foarte riscanta.
Triptaza mastocitara va fi crescuta.
IgE specifice nu vor fi detectabile.

Tratament
Tratamentul reactiei acute este acelai ca i pentru anafilaxie.
Pentru pacienii care necesit substanta de contrast i.v. i sunt cunoscuti sau
suspectati de a reaciona, tratamentul prealabil cu corticosteroizi pe cale
orala (40 mg prednisolon cu 13 ore, 7 ore i 1 or nainte de examinare)
mpreun cu un antihistaminic (cetirizin 10-20 mg sau fexofenadin 120-
180 mg oral, cu 1 or nainte) i un blocant H (cimetidina 400 mg oral, cu
1 or nainte) trebuie utilizat.
Substanta de contrast cu osmolaritate scazuta ar trebui folosita intrucat
aceasta prezinta o inciden mai mic a reaciilor anafilactoide.

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 14


Angioedemul
Angioedemul reprezinta un edem al esutului subcutanat, care trebuie diferentiat de
urticarie.
Se insoteste de o senzatie de disconfort la aplicarea unei presiuni si uneori prurit.
n angioedemul ereditar i, uneori, n angioedem ul idiopatic, apare adesea o senzatie de furnictur
nainte de apariia umflaturii.
Poate fi implicata orice parte a corpului (inclusiv intestinul).

Cauze
Bolile alergice (angioedemul este insotit si de alte caracteristici, cum ar fi urticaria, anafilaxia, etc.).
Deficit ereditar de inhibitor al C1-esterazei sau deficit dobandit (autoanticorpi, LES, limfom).
Deficit congenital al enzimei de conversie a angiotensinei.
Factori fizici (presiune, vibratii).
Medicamente ( IECA, AINS, statine, inhibitori ai pompei de protoni).
Idiopatic (rareori implica laringe) cand sunt excluse alte cauze.

Caracteristici imunologice
Mecanismul consta in activarea sistemului kininelor cu producere de bradikinina, ceea ce duce la aparitia
edemului.
ECA inhib degradarea bradikininei.
Inhibitorul de C1-esteraza este o protein de control pentru cascada kininelor.
Histamina nu este implicata.
Se stie ca exista un polimorfism al acestor enzime, dar nu se stie daca asta se coreleaz cu tendina de a
dezvolta angioedemul.
Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 15
Diagnostic
Anamneza ofera informatii utile: antecedente heredocolaterale, boli ale tesutului
conjunctiv, limfom, expunere la diverse droguri, asociere cu stimulii fizici.
Valoarea C4 va fi scazuta chiar in si perioadele asimptomatice;
inhibitorul C1-esterazei va fi scazut in tipul I dar crescut n tipul II
Dac este suspectat deficitul dobandit de inhibitor de C1-esteraza se cauta semne
clinice si paraclinice ale unui limfom (adenopatie i splenomegalie,
imunoglobulinele serice, electroforeza proteinelor serice sau urinare, lanuri
uoare libere in ser).
CT toracic / CT abdominal.
Dozarea nivelului ACE pentru a exclude deficitul ereditar de ACE.
Excluderea bolilor esutului conjunctiv, prin detectare de autoanticorpi
(anticorpi antinucleari, dsADN) poate fi necesar.
Diagnosticul diferenial este vast.
Angioedemul insotit de urticarie exclude angioedemului ereditar.
In angioedemul neinsotit de urticarie, deficitul de inhibitor de C1-esterazei ar
trebui exclus.

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 16


Teste imediate Teste suplimentare

C3, C4, Dozarea imunoglobulinelor


inhibitor de C1-esteraza Electroforeza (ser, urina)
2 microglobulina (daca
urticaria este absenta)

Triptaza (daca urticaria este ANA, ds-ADN, ENA (cand se


prezenta) suspecteaza boli ale tesutului
conjuctiv)

ACE (enzima de conversie a CT abdomen/torace cand este


angiotensinei). suspectat un limfom

Teste pentru angioedem


17
Tratamentul fazei acute este in functie de cauza angioedemului.

Deficitul dobandit de inhibitor de C1- esteraza, datorita unui limfom, sau angioedemul
asociat bolilor autoimune vor fi ameliorate prin tratamentul efectiv al bolii de baza.
Uneori poate fi necesara administrarea de inhibitor de C1- esteraza purificat, in doze
repetate , din cauza prezentei autoanticorpilor. In cazurile severe, se practica plasmafereza i
imunosupresia.
n angioedemul idiopatic, administrarea de inhibitor C1-esteraza concentrat nu se
recomanda, fara evidenta deficientei acestuia..
Antagonistul receptorului B2 de bradikinina (Icatibant) poate avea un rol n
managementul angioedemului sever recurent; poate fi auto-administrat s.c.
In atacurile acute de agioedem, adrenalina, antihistaminicele i steroizii sunt mai puin
eficiente dect n anafilaxie. Edemul laringian este mai pu in frecvent n formele non-
ereditare.
Pentru alte tipuri de angioedem recurent, fr manifestari sistemice, se administreaza
prednisolon 20mg plus cetirizin 20 mg. Administrarea prelungit de steroizi nu este de
folos.

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 18


Tratament profilactic

Profilaxia se face cu ajutorul antifibrinoliticelor (acidul tranexamic 2-4 g/zi), sau


androgeni modificati (stanozolol 2.5-10 mg/zi; danazol 200-800 mg/zi): monitorizarea
testelor functionale hepatice (TFH) la fiecare 4-6 luni, ecografii hepatice regulate (la fiecare
1-3 ani).
Forma idiopatic (alte cauze excluse) rspunde cel mai bine la acid tranexamic.
Managementul angioedemului alergic consta in evitarea declansarii i aplicarea
tratamentului profilactic cu antihistaminice cu aciune de lunga durat non-sedative.
Pacienilor cu antecedente de angioedem, nu li se administreaza IECA, deoarece aceste
medicamente le pot pune viata in pericol.

Angioedemul episodic asociat cu eozinofilia


Angioedemul asociat cu cresterea in greutate (pn la 15%), febr, urticarie si eozinofilie.
Cauz necunoscut.
Se spune ca reprezinta o forma benigna.

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 19


Urticaria
este frecvent intalnita, afecteaza 10-20% din populatie la un moment dat.
poate aparea fie singura, fie nso ita de simptome sistemice, incluznd angioedemul.
Urticaria poate fi acut sau cronic (durat mai mare de o luna).

Cauze
Idiopatice: urticaria cronica este adesea idiopatic (75% din cazuri).
pot disprea spontan dup 1-2 ani.
Stresul
Infecii virale banale, faza acuta a hepatitei B, boala Lyme, boala ghearelor de pisica; infec ii bacteriene
acute sau cronice, infectii cu helicobacter pilori, infec ii parazitare.
Alergii: alergeni ingerati (alimentari), alergeni injectati ( zgarietura de pisica).
Boli autoimune: boli ale tesutului conjunctiv: LES.
Agenti fizici: lumina soarelui (porfirie), vibra iile, presiunea (dermografism), cldura, frigul
(crioglobulinele, criofibrinogen).
5% din populaie poate dezvolta o urticarie fizica
Mecanism colinergic: (pustule mici, de multe ori declansate de cldur i transpira ie).
Meccanism adrenergic: provocat de stres.
Contact (urticarie de la culcat pe iarb, purtarea de manusi de latex, aero-alergeni).
Urticarie pigmentara: boal rar cu aparitie pe piele de macule rou-brun (acumulri de mastocite).
Vasculita: vasculit leucocitoclastica, durerosa dar fara prurit;
Hormonale: legat de ciclul menstrual; administrarea de steroizi poate provoca aceea i reacie;
hipotiroidism.
muscaturile de insecte: Urticarii papuloase (pot dura mai multe zile).
Deficitul de fier, vitamina B12 sau de acid folic

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 20


Conditia clinica Caracteristici

Dermatita de contact edem facial si periorbital urmat de descuamare; de obicei apare dupa
folosirea cosmeticelor; se ia in considerare alergia la plante (iedera
otravitoare) - vezicule ce apar mai ales primavara

Celulita/Erizipelul eritem si senzatie de caldura a pielii, febra; markerii inflamatori si


leucocitele sunt crescute; dupa vindecare poate apare descuamarea

Limfedem facial apare cu rozaceea; insotit de roseata fetei (alcool, alimente


condimentate, temperatura); debut lent
Blefarita edem palpebral recurent ce duce la atrofie i modificari de culoare (n
special copii i tineri); se observa depozite de Ig A patologie imuna

Hipotiroidism mixedem
Obstructia venei edem generalizat si semne de congestie venoasa
cave superioare

Granulomatoza orofaciala
Edem idiopatic

Diagnosticul diferential al edemului facial 21


Urticaria: mecanisme imunologice

Activarea mastocitelor reprezinta principala cauza, cu eliberare locala de


mediatori i activarea altor cai, sistemul complement si sistemul kininelor.

Autoanticorpii anti-IgE i anti-receptorul IgE (FcrRI) participa in


mecanismul imunologic la unii pacieni cu urticarie cronic. Acestia determina
activarea mastocitelor prin legarea la IgE sau la receptorii de IgE de pe
suprafata lor.

Mastocitele pot fi stimulate si prin alte cai, fie direct prin intermediul
medicamentelor, de exemplu, fie prin intermediul anafilatoxinelor C3a, C5a
(tip II) i prin complexe imune (tip III).
In urticaria colinergica, mastocitele sunt deosebit de sensibile la
stimularea cu acetilcolina eliberata de nervii colinergici locali.

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 22


Urticaria: Diagnostic
Anamneza este cea mai importanta! Alte teste diagnostice depind de cauza probabila.

Agentii fizici pot fi de obicei reprodusi in clinica pentru a confirma diagnosticul: testele de
presiune; testul cubului de gheata .
Verificarea funciei tiroidiene, raspunsul de faza acuta, hemoleucograma completa,
cerecetarea unei cauza infecioasa.
Alimentele pot juca un rol important n urticaria acuta. Rolul dietelor naturale sau cu
conservani n urticarie cronic este controversat.
n urticarie cauzata de frig se cerceteaza antecedentele heredocolaterale, se verifica prezenta
crioglobulinelor i se cauta posibile cauze ale acestora (electroforeza proteinelor in ser,
infecii, boli ale tesutului conjunctiv, boli limfoproliferative).
Autoanticorpii (ANA, ENA, dsADN) i studiul sistemului complement (C3, C4), pot fi
relevante n anumite cazuri. n LES cu urticarie, e nevoie de autoanticorpi C1q.
Biopsia pielii ar trebui s fie luata n considerare n cazul n care exist manifestari atipice si
se suspecteaz vasculita urticariana.
Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 23
Urticaria: tratament - 1
Urticaria poate fi dificil de tratat, n special urticaria cauzata de frig.
Urticaria acuta trebuie tratata cu antihistaminice non-sedative potente.
Antihistaminice cu durata scurta de aciune, cum ar fi acrivastin, sunt adecvate pentru
atacurile intermitente.
Antihistaminicele non-sedative cu durata lunga de actiune, cum ar fi fexofenadin,
levocetirizin i cetirizin sunt utile pentru profilaxia atacurilor frecvente.
Dac antihistaminicele nu sunt eficiente ca monoterapie, se poate aduga un blocant H2.
Nu exist nici o dovad care s sugereze dac ranitidin sau cimetidin este de preferat.
Loratadina i desloratadina se asociaza cu o mic cretere a malformaiilor minore dac
sunt luate n timpul sarcinii. Dozele de pn la patru ori doza normal poate fi necesar n
cazurile dificile.
Doxepin, este un antidepresiv care are si activitate de blocant H1 si H2.
Ketotifenul are activitate de stabilizare a mastocitelor si anti-H1.
Mirtazapina este un medicament antihistaminic de linia a treia.
Blocantele canalelor de calciu pot avea un efect benefic deoarece pot stabiliza mastocitele
(nimodipina pare a fi mai buna dect nifedipina).
2-agoniti (terbutalina) i inhibitori ai fosfodiesterazei (teofilin) pot ajuta n cazuri rare.

Urticaria cauzata de frig non-familiala poate rspunde la ciproheptadina, blocante ale


canalelor de calciu, 2-agonisti i inhibitori ai fosfodiesterazei.
Urticaria cauzata de frig familiala nu rspunde la antihistaminice, dar poate rspunde la AINS.

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 24


Urticaria: tratament - 2
Pentoxifilina reduce sinteza de citokine de ctre macrofage.
Colchicina este de ajutor n urticaria ntrziata, dar este prost tolerata.
Antagoniti ai leucotrienelor pot fi de ajutor la unii pacienti.
Urticaria rezistenta poate rspunde la warfarin n doz mic (mecanism necunoscut).
Androgenii modificati (stanozolol, danazol) necesita monitorizarea functiilor hepatice.
Metotrexatul-reduce acumularea de neutrofile i scade sinteza de leucotriene.
Steroizii pot fi eficienti, dar ar trebui s fie utilizati n ultim instan ca terapie de lunga durata. Cure scurte
de steroizi pot fi de ajutor pentru boala acuta. Oprirea administrarii de steroizi este adesea marcata de
aparitia unor erupii cutanate.
Ciclosporina sau tacrolimusul pot fi de ajutor dar boala recidiveaz odat ce medicamentul este retras.
Efectele adverse (hipertensiune, nefrotoxicitate) fac ca aceste medicamente sa nu mai fie folosite in
tratamentul urticariei, cu excep ia cazului n care simptomele sunt severe.
Micofenolatul a fost de asemenea utilizat.
Doze mari de IgIV au fost folosite n cazurile rezistente, dar beneficiile sunt variabile.
Omalizumab poate fi ncercat.
Orice terapie de lunga durata, trebuie intrerupta la anumite intervale de timp pentru a vedea dac mai este
necesar, avnd n vedere posibila remitere spontan. Trebuie luat in considerare un program de
management al stresului.

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 25


Mastocitoza
Mastocitoza include o serie de tulburri caracterizate prin acumulri excesive de mastocite n
esuturi.
Clasificare
1.Mastocitoza cutanata:
- urticarie pigmentara
- mastocitom solitar
- mastocitoza cutanata difuza (rar)
- telangiectazie macularis eruptiva perstans.
2.Mastocitoza sistemica: la nivelul intestinelor, mduvei osoase, os.
3.Mastocitoza n asociere cu tulburri hematologice: leucemie, limfom, sindrom mielodisplazic.
4.Limfadenopatie cu eozinofilie.
5.Leucemie cu celule mastocitare.
Clinic
Macule cutanate de culoare maro: semnul Darier- urticarie la frecarea sau zgrierea leziunii cutanate
(dermografism)
simptomele sistemice: grea, vrsturi, diaree, cefalee, dispnee, nroirea feei, palpitaii, pierderea
contienei, stare general alterata i letargie.
Atacurile sistemice sunt declanate de cldur, emoie, aspirin, opiacee.
Intepaturile de albine/viespe pot determina reacii severe.
Simptomele pot fi confundate cu tumori carcinoide i feocromocitom.
Se vor cauta boli maligne hematologice asociate

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 26


Mastocitoza
Diagnostic
Biopsie de piele, de intestin
examinarea maduvei osoase daca se suspecteaza forma sistemica;
endoscopia va fi necesara daca intestinul este implicat.
Triptaza mastocitara (pot fi necesare msurtori in serie);
Dozarea metilhistaminei urinare este utila dar nu intotdeauna disponibila.
Excluderea tumorilor carcinoide prin dozarea 5-HIAA, feocromocitomul prin catecolamine
urinare/metanefrinele serice.
Imunoglobuline serice i electroforeza serica si urinara;
frotiul de sange
CT/RMN osos pentru aprecierea infiltrarii osoase.

Tratament
Antihistaminice in doza mare (H1 i H2).
Aspirina poate reduce producia de prostaglandine care cauzeaz nro irea fe ei dar trebui e utilizata cu
precauie deoarece poate activa direct mastocite le;
antagonitii leucotrienelor (monteleukast) previn simptomele legate de leucotriene.
Administrarea pe cale orala a cromoglicatului de sodiu poate ajuta daca avem simptome intestinale.
Atenie cu consumul de droguri: se evita administrarea de opiacee i alte medicamente care activeaza direct
mastocitele (substanta de radiocontrast, dextrani); anestezia trebuie abordat cu aten ie.
-lnterferonul are rezultate slabe.
PUVA poate ajuta la leziuni ale pielii.
Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 27
Intoleranta la histamina
Intoleranta la histamina poate fi cauzata de afectarea activitatii enzimei
diaminoxidaza (DAO), responsabil pentru metabolizarea histaminei.
Activitatea scazuta a DAO poate predispune la reacii anafilactice severe si
recurente.
Cauze:
defecte genetice.
asociere cu medicamente
cu insuficien renal i hepatic cronic
urticarie cronic.
O dieta saraca in histamin poate fi benefic.
Suplimentarea cu vitaminele C si B6 se spune ca ajuta la cresterea activitatii
DAO.
Medicamente asociate cu reducerea activitatii DAO
Substanta de contrast Antibiotice (cefuroxima, acid clavulanic)
Miorelaxante Aminofilina
Morfina Cimetidina
Aspirina Ciclofosfamida
Metodopramide Amitriptyline
Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 28
Astmul
Astmul este una dintre bolile atopice i se caracterizeaz prin bronhospasm. De asemenea, este o boal
inflamatorie cronic. Cu toate acestea, cauza este multifactorial, cu o interac iune complex dintre factorii
genetici si factorii de mediu.
Cauze
Expunerile profesionale.
Cauze genetice: Exista o tendinta familiala, cu transmitere mai evidenta pe linie matern. Locusurile implicate
sunt controversate: locusuri de pe cromozomul 5 (regiunea care conine genele pentru IL-4, IL-5 i -
adrenoreceptor) i cromozomul 11.
Alergia: alergenii inhalatori (aero-alergeni) cum ar fi polenul, blana, acarienii, etc., pot fi triggeri puternici (IgE
sunt implicate). Alergia nu a fost demonstrat n astmul cu debut tardiv.
Echilibrul Th1:Th2: o tendinta catre reacii mediate de Th2 va determina o producie crescuta de IgE i de
citokine Th2 (IL-4 IL-5.) si va scadea rspunsurile Th1.
Factorii iritani: unii ageni determina aparitia astmului fr implicarea IgE. In parte, ei intervin prin inducerea
unei inflamatii nespecifice cu recrutarea eozinofilelor i eliberare de mediatori si citokine independent de IgE.
Fumatul si infeciile virale pot contribui prin acest mecanism i prin deteriorarea directa a celulelor epiteliale.
Aerul rece i exerciiul fizic pot fi, de asemenea, triggeri nespecifici ai hiperreactivitatii cailor respiratorii.
Anomalii ale musculare netede: Un numr scazut de B-adrenoreceptori a fost evidentiat n astm. Aceasta
poate contribui la reactivitatea cilor aeriene.
Factori neurogeni: Buclele axonale locale care implic fibrele de tip-C si elibereaza substana P i neurokinina
A contribuie la contractia musculara.
Rspunsul inflamator cronic: Inflamaie acut nespecifica din plamani participa, prin eliberare de citokine, la
inflamatia cronica, cu afectarea epiteliului bron ic i cresterea depozitelor de colagen, ceea ce duce la stadiu
terminal de boala ireversibila a cilor respiratorii.

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 29


Astmul
Caracteristici imunologice
Activarea celulelor mastocitare duce la eliberarea imediat i ntrziat a mediatorilor i sinteza de citokine,
chemotactice si stimulatoare a eozinofilelor (IL-3, IL-4, IL-5).
Eozinofilele pulmonare pot fi crescute marcat, continuand procesul inflamator prin eliberarea de citokine.
Limfocitele sunt recrutate i activate, eliberand citokine Th2 i stimuland mai departe produc ia de IgE.
Faza cronic poate fi considerata o reac ie de hipersensibilitate de tip IV.
Diagnostic
Diagnosticul depinde de anamneza i de examinarea clinica.
Exist adesea un fond atopic i un istoric familial de boli atopice. Respiratie suieratoare este mai putin
frecventa la copii, care tind sa tuseasca n schimb.
Spirometria ar putea arta modelul tipic astmatic. Boal cronic poate prezenta pierderi de reversibilitate i
s fie greu de deosebit de boli pulmonare obstructive cronice (BPOC). Reactivitatea cilor respiratorii poate fi
demonstrat cu teste de provocare.
Un IgE total mare se coreleaza mai bine cu astmul, dar nu se coreleaz bine cu simptomele. Un IgE mic
exclude numai bronhospasmul IgE-mediat. Testele cutanate la alergeni comuni pot fi pozitive, dar anamneza
va indica dac acestea sunt relevante clinic.
Poate fi o eozinofilie pe hemogram, dar rareori este marcata i este prezent doar la aproximativ 50% din
astmatici; eozinofilia in sputa este mult mai frecvent.
Au fost propusi i alti markeri serici pentru evaluarea severitii bolii i adaptarea terapiei. Acestea includ
CD23 (o citokina implicata n produc ia de IgE) i proteina cationica eozinofilica (ECP), despre care se
spune c se coreleaz bine cu inflamatia eozinofilic cronic. Aceste teste sunt scumpe i rolul lor n procesul
de monitorizare rmne s fie stabilit.

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 30


Astmul
Tratament
Baza tratamentului rmn bronhodilatatoarele inhalatorii cu actiune de scurta i lung durata
(2-agoniti, anticolinergice), mpreun cu corticosteroizi inhalatori.
2-agonitii amelioreaza simptomele dar au puine sau chiar niciun efect asupra inflamaiei.
Medicamentele cu aciune de lunga durata, cum ar fi salmeterolul pot avea un anumit efect
antiinflamator intrinsec.
Antagoniti ai leucotrienelor (monteleukast) sunt valoroase.
Pot fi necesare cure de corticosteroizi pe cale orala.
Cromoglicatul de sodiu inhib degranularea mastocitelor doar din esutul conjunctiv i inhib
activarea neutrofilelor, eozinofilelor si monocitelor. Acesta este cel mai eficient la copii si in astmul
indus de exercitiile fizice.
Nedocromilul sodic este similar, dar inhib mastocitele att la nivelul tesutului conjunctiv cat si la
nivelul mucoasei si este un inhibitor puternic al activarii neutrofilelor i eozinofilelor.
Inhibitorii fosfodiesterazei (teofilina), utilizarea lor este n scdere. Aminofilina intravenoas nu mai
este recomandat pentru atacurile acute; magneziu intravenos este inlocuitorul acestuia.
Terapia imunosupresoare experimentala cu methotrexat n doz mic sau ciclosporin a fost folosita
cu succes n boala severa.
Omalizumab este un anticorp monoclonal anti-IgE, s-a dovedit a fi extrem de benefic.
Administrarea de Omalizumab este limitata de cresterea IgE-total i costul crescut.
Antihistaminicele au un efect redus n crizele de astm acut.

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 31


Astmul
Tratament
Imunoterapia injectabila a fost folosita n cazul n care exist alergie la un singur agent.
Acest lucru poate fi extrem de periculos, si in ghidurile actuale se exclud astmaticii de la
procedurile de desensibilizare. Imunoterapia cu administrare sublinguala poate fi mai
sigura la astmatici.
Alte forme de imunoterapie, care au drept tinta comutarea raspunsurilor imune de la Th2 la
Th1 utilizand peptide sau mijloace de inginerie genetica BCG, au demonstrat rezultate
considerabile.
Controlul mediului este foarte important att n casa cat si n contextul astmului
ocupaional.
Trebuie facute incercari in a reduce expunerea la praf/acarieni,
se recomanda reducerea temperaturii ambiante si se va evita umiditate mare
Se evita covoare groase, perdele grele.
Aspiratul regulat cu un aspirator cu randament ridicat (ciclonic sau filtru HEPA)
este necesar
Husele pentru saltele si toate lenjeriile de pat ar trebui s fie spalate la temperaturi
ridicate.
Daca blana animalelor reprezinta o problem, animalul ar trebui s dispara din viata
pacientilor astmatici.
Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 32
Alergia la sulfiti
Unele persoane sunt deosebit de sensibile la sulfii. Aceti ageni includ dioxid de sulf, metabisulfit i sulfit
de sodiu i potasiu. Ele sunt utilizate pe scar larg n alimente i buturi ca antioxidani i conservani.
Prezentare
wheezing sever nsoit de eritem i tahicardie;
daca simptomele sunt severe, ele pot mima anafilaxia.
Urticaria i angioedemul nu apar in mod obisnuit.
Cauza
Mecanismul nu este clar, dar probabil implica stimularea directa a mastocitelor si actiunea colinergic.
anticorpi IgE au fost detectati ocazional.
Nu pare s existe nicio reactivitate ncruciat cu ali ageni.
Diagnostic
Anamneza ofera de obicei diagnosticul: reaciile alergice apar de obicei dupa consumul de vin alb sau bere,
bauturi racoritoare, muraturi, salam i carne conservate, fructe uscate, crevei i salate semipreparate.
Anumite medicamente injectabile pot conine sulfii, n special adrenalina sau anestezicele locale folosite de
stomatologi.
Nu exista teste specifice pentru diagnostic, pentru excludere se recomanda re-provocare n condiii speciale si
controlate (cu facilitati pentru resuscitare).
Tratament
evitarea consumului de alimente ce contin sulfiti.
Trebuie precautie la prescrierea medicamentelor.

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 33


Alergia la aspirina
Prezentare
Angioedem acut.
Alergia la aspirina determina triada lui Samter: astm, polipoza nazala si rino-sinuzita hiperplazica
Cauza
Efectul se datoreaza unei sensibilitati la inhibarea ciclooxigenazei, prin urmare poate avea loc si
cu alte AINS.
Paracetamolul are o functie inhibitoare slaba COX-1 i rareori poate provoca angioedem.
Exist o scadere a prostaglandinelor care ar produce bronhodilatatie, lasand cale libera lipo-
oxigenazei cu producerea de leucotriene care induc bronhoconstrictie.
Unii pacienti cu intoleranta la aspirina vor reactiona si la tartrazina sau coloranti azoici.
Diagnostic
Testele IgE specifice au o valoare incert.
Flow-CASTc : testul poate da rezultate pozitive la unii pacienti.
Provocarea alergiei la aspirina nu este recomandata, cu exceptia cazului in care exista indoieli cu
privire la diagnostic.

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 34


Alergia la aspirina
Tratament
Excluderea din dieta a salicilatilor poate fi de ajutor n cazul n care simptomele
astmatice i polipii nazali sunt suprtoare.
Polipii nazali care determina obstructie trebuie indepartati chirurgical. Reaparitia dupa o
interventie chirurgicala poate fi prevenit prin diet i terapie medicamentoas cu steroizi
topici nazal i cu administrare orala.
Polipii nazali de dimensiuni mari pot necesita tratament cu picaturi betnesol pentru o
perioada scurta de timp, nainte de spray-uri nazale cu steroizi.
Combinaia de antihistaminice orale i monteleukast poate fi de ajutor.
Desensibilizarea la aspirina poate fi incercata. Riscurile de declan are a astmului acut
sever sunt mari, iar tratamentul trebuie s fie ntreprinse in unitati cu ATI.
Picaturile nazale cu furosemid (50mcg pe nar) pot fi foarte eficiente n reducerea
dimensiunii polipilor. Tratamentul trebuie continuat pe o perioada lunga de timp.

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 35


Rinita alergica
Rinita alergica trebuie diferentiata de rinitele non-alergice, cum ar fi rinita vasomotorie, rinita
medicamentoasa si rinite de cauza infectioasa. Acest lucru nu este ntotdeauna u or. Momentul aparitiei
simptomelor (sezoniere versus perene) va oferi indicii utile.
Cauzele rinitelor:
Rinita alergica.
Rinita vasomotorie.
Rinita non-alergica cu eozinofilie (NARES).
Medicamente: spray-uri nazale cu -agonisti, abuzul de cocain, antihipertensive.
Iritanti: fum, solventi.
Infectii: virale, bacteriene, lepra, dischinezie ciliara.
Vasculite: granulomatoza Wegener.
Cauze mecanice: polipi nazali, deviatie de sept, corpi straini, tumori, sarcoidoza.
Sarcina: ultimul trimestru (legat de nivelul de estrogeni).

Mecanisme imunologice
Mecanismele rinitei alergice sunt foarte asemntoare cu cele descrise pentru astm, de i eliberarea de
histamin joac un rol mai important iar rolul mecanismelor neurogene este mai pu in bine stabilit.
Histamina i leucotrienele sunt responsabile pentru senzatia de mancarime, stranut, rinoree, obstructie
nazala, hiperemie.
Alergenii implicati sunt similari cu cei implicati n astm, aero-alergeni.
Eozinofilia este prezenta in tesut si secretii.
Rinita perena poate fi o manifestare aparuta in urma expunerii cronice la un antigen si, prin mecanisme de
hipersensibilitate de de tip IV, pot determina leziuni tisulare cronice cu proliferarea esutului conjunctiv.
Polipii nazali pot aparea ca rezultat al stimularii alergice cronice.
Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 36
Rinita alergica
Diagnostic
Diagnosticul se bazeaz foarte mult pe anamneza i pe examinarea clinica a nasului.
Rinoscopia poate fi necesara pentru a obine o imagine bun; utilizarea unui otoscop
este adecvata pentru majoritatea scopurilor.
Nivelul eozinofilelor in snge este rareori ridicat i este un marker de diagnostic slab.
IgE totale crescute pot indica o baz alergica, dar IgE normale nu exclud alergia.
Testele cutanate la alergeni pot demonstra sensibilitatea la aero-alergeni, dar
relevanta clinica poate fi obtinuta numai de anamneza.
IgE specifice (RASTs) se testeaza doar pentru confirmarea testelor cutanate. Att
RASTs cat si SPTs pot da rezultate negative chiar si in prezenta unei alergii locale
semnificative dac IgE specifice nu sunt libere s circule n fluxul sanguin.
Examinarea secretiilor nazale pentru determinarea excesului de eozinofile poate fi de
ajutor, desi exista o situatie de rinita non-alergica cu eozinofilie (NARES).
n cazul n care alergenul suspect este disponibil, testele de provocare nazale pot fi
incercate.

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 37


Rinita alergica
Tratament
In cazurile usoare se poate recomanda administrare de antihistaminice topice sau sistemice.
In cazurile mai severe necesita steroizi topici sau agenti inhibitori pentru mastocite cum ar fi
cromoglicat de sodiu sau nedocromil de sodiu.
Bromura de ipratropium este deosebit de util in rinita vasomotorie.
Decongestionantele nazale ar trebui s fie utilizate cu prudenta (sau deloc), datorita cresterii
efectului de rebound a simptomelor.
In cazurile foarte grave pot necesita cure de corticosteroizi pe cale orala.
Daca terapia medicamentoasa nu ofera rezultate bune, atunci imunoterapia poate fi adecvat n
cazul n care un singur alergen este responsabil i nu exist contraindica ii, cum ar fi astmul
sever, sarcina, -blocante sau boala cardiaca ischemica. Imunoterapia trebuie efectuata numai in
spital. Rezultatele sunt excelente pentru rinite alergice sezoniere.
Chirurgia poate fi necesara, daca tratamentul cu steroizi nu reuseste sa reduca dimensiunea
polipilor nazali.
Controlul mediului poate fi o masura adjuvanta importanta. Se incearca evitarea alergenilor pe
cat mai mult posibil.
Aerul rece, alcoolul, precum i alimentele condimentate pot agrava simptomele in rinita
vasomotorie.

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 38


Conjunctivita alergica
Conjunctivitele alergice insotesc adesea rinitele. Mecanismele sunt identice.
Prezentare
Manifestarile tipice includ: prurit, lacrimare, congestie conjunctivala.
Formele severe includ keratoconjunctivita vernala, n care papilele gigante apar pe suprafa a tarsala a
pleoapei. In aceste boala, componenta alergica este cauza principala. Aceasta boala este dificil de tratat dar
poate dispare dup 5-10 ani.
Diagnostic
La fel ca la rinite.
IgE specifice pot fi detectate in lacrimi, dar este rar luat in considerare ca un test de diagnostic.
Testele de provocare pot fi de ajutor in circumstante foarte rare.
Tratament
Antihistaminicele topice si agenii de stabilizare a mastocitelor (cromoglicat de sodiu i nedocromilul)
pot ajuta la ameliorarea simptomelor.
Lodoxamida este un alt stabilizator al mastocitelor disponibil n mod special pentru probleme alergice
oculare.
Antihistaminicele orale se administreaza in caz de simptome severe.
Steroizi topici pot fi administrati, dar trebuie prescrisi numai sub supraveghere oftalmologic pentru ca
utilizarea lor pe termen lung poate duce la aparitia de glaucom i cataract.
Cure scurte de steroizi pe cale orala pot fi folosite in caz de simptome severe care nu raspund la tratament
local.
Ciclosporina i AINS (flurbiprofen i diclofenac) administrate local, au fost, de asemenea, folosite cu
succes n conjunctivita vernala.
Imunoterapia (fie sub forma injectabila, fie sub forma sublinguala) este recomandata; cu toate acestea,
conjunctivita vernala raspunde mai putin bine.
Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 39
Sinuzitele
Cauze
Alergia complicata cu infectii secundare, datorita edemului, determina inchiderea ostiumului de drenaj.
secundar unor deficiente imune umorale.
Intoleranta la aspirina.
Etmoidita la copii poate mima conjunctivita.
Boala inflamatorie cum ar fi granulomatoza Wegener.
Sinuzita cronica fungica.
Prezentare
De obicei, apare durere la nivelul sinusurilor.
Sinuzita maxilara se poate prezenta ca dureri dentare in molarii superiori.
Diagnostic
Radiografiile nu sunt recomandate; CT este cel mai sensibil.
Pe frotiurile nazale se pot observa eozinofile daca exista o cauza alergica, iar neutrofilele vor fi prezente in
cazurile infectioase.
Raspunsul imun umoral (imunoglobuline, subclasele de IgG i anticorpi specifici) i ANCA pot fi luate in
considerare in sinuzita cronica.
Tratament
Trebuie tratata cauza.
In caz de obstructie a sinusurilor se recomanda drenajul.
Decongestionantele nazale i steroizi topici ajuta la reducerea edemului i promovarea drenajului liber.
Antibioticele sunt necesare in caz de infectii. Haemophilus influenzae i Pneumococul sunt cele mai frecvente
organisme. Ciprofloxacin, claritromicina si azitromicina sunt recomandate.
Daca nu ajuta, se incearca o cura prelungita cu un antifungic oral cum ar fi itraconazol.
Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 40
Eczema atopica (dermatita)
Eczema atopica este cea mai comuna manifestare a bolii atopice. Acesta apare inca din copilarie,
atenuandu-se cu vrsta in 80% din cazuri.
Aceasta afecteaz n special obrajii si zonele flexurale si este un factor de risc pentru dezvoltarea
dermatitei de contact.
Astmul sau rinitele apar la 50-75% din pacieni.
Manifestarile pot sa apara si la nivelul ochilor sub forma de kerato-conjunctivita atopica sau, in cazuri
severe, cataracta subcapsulara.
Cauze
Exist o baz genetic, aa cum s-a demonstrat prin studii pe gemeni.
n plus fa de factorii imunologici, exist anomalii ale lipidelor de la nivelul pielii i anomalii la
nivelul sistemului nervos autonom (dermografism alb). Exist un prag redus pentru mancarime, ceea
ce duce la un cerc vicios de mncrime i zgariere, rezultnd lichenificarea eczemei cronice.
Agenti iritanti non-specifici, cum ar fi lana, caldura si stresul pot accentua simptomatologia.
Infecia stafilococic este obisnuita si poate juca un rol n exacerbarea bolii; IgE mpotriva bacteriei
pot fi detectate, dei rolul lor este neclar.
Infectiile fungice cutanate pot exacerba boala.
Rolul dietei este controversat. S-a sugerat c dieta mamei in timpul sarcinii sau lipsa alptarii pot
contribui. Contribuia dietei in stabilizarea simptomele este chiar mai controversata, dei unii copii
sunt ajutai de diete restrictive. Adulii sunt rar ajutati de manevre dietetice.

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 41


Eczema atopica (dermatita)
Mecanisme imunologice
IgE sunt mari i pot fi detectate IgE specifice fata de diversi aero-alergeni i alergeni alimentari.
Celulele Langerhans de la nivelul pielii nu prezinta receptori IgE, astfel rolul lor n eczema atopica este
speculativ. Keratinocitele elibereaza citokine atunci cnd sunt deteriorate, ceea ce va determina un rspuns
imun (TNF-, IL-1, IL-6, IL-8).
Exista mai multe dovezi pentru reacia de tip IV cu infiltrat de celule T CD4+ la nivelul epidermei i dermei;
cele mai multe dintre aceste celule sunt de tip Th2 care induc producia de IgE. Ca parte a rspunsului
inflamator, eozinofilele, mastocitele i bazofilele sunt in numar crescut la nivelul dermului afectat.
Diagnostic
Eozinofilia sanguina este frecventa.
80% din cazuri prezinta IgE mare, adesea> 1000kU/L. IgE-specifice pot fi detectate dar acest lucru rareori ajut
n management.
Infeciile virale, cum ar fi eczema herpetica, molluscum contagiosum sau verucile sunt obisnuite n eczema
atopica. Ele nu indic o imunodeficienta generalizata, ci sunt o manifestare a unei dereglari imune locale.
Tratament
Reducerea senzatiei de mancarime prin utilizarea de emolieni i antihistaminice, reducerea inflamaiei prin
utilizarea de steroizi topici i a suprainfectiei stafilococice prin administrarea de antibiotice orale.
Ciclosporina este de ajutor n boala severa ca o msur temporar, dar la oprirea tratamentului, boala
recidiveaza. Ageni topici (tacrolimus i pimecrolimus) pot fi eficace i nu au aceleai efecte adverse ca steroiz ii.
Doze mari de Ig i.v. s-au dovedit a fi benefice n cazurile rezistente.
Evitarea oului, laptelui sau a cerealelor ar putea ajuta unii copii.

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 42


Dermatita de contact (alergica)
Prezentare
Dermatita de contact este o reactie de tip IV localizata datorata contactului cu un alergen. Reacia este
de tip eczematos, de multe ori cu vezicule i edem. Aspectul erup iei cutanate coroborat cu istoricul expunerii
identifica, de obicei, posibilii alergeni.
Trebuie diferentiata de o dermatita iritanta simpla cauzata de un efect toxic localizat, care nu implic sistemul
imun. Astfel de agenti iritanti pot fi solventii, acizii, bazele i alte substan e chimice.
Cauze
Multi compusi aplicati topic pot determina reacii DTH.
Alergia la nichel este cea mai frecventa dermatita de contact ce afecteaza lobii urechilor, pielea din spatele
ceasurilor sau acolo unde vine in contact cu capsele blugilor.
Colorantii pe baza de anilina folositi la colorarea pieilor determina aparitia dermatitei care afecteaz n
poziie i n cazul n care curele din piele vin n contact cu suprafata pielii.
Cromul: eczema la nivelul mainii, de obicei la cei care lucreaza cu ciment.
Cobaltul: folosit ca stabilizator pentru capace de bere.
Latexul si cauciucul sintetic
Vopsele de par, formaldehida, parfumuri si cosmetice (biocide, fenilendiamin, parabeni).
Antibioticele topice (gentamicina, neomicina, bacitracina, benzocaines).
Plante: lamai, smochine, lemn de pin, iedera, crizantema, primula.
Medicamente, inclusiv sulfonamide, tetracicline, fenotiazine i produsele de protec ie solar (acidul p-
aminobenzoic, ulei de bergamota).
Unii alergeni necesit expunerea concomitent la soare pentru ca dermatita sa se dezvolte.
Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 43
Dermatita de contact (alergica)
Implicatii imunologice
Mecanismele de hipersensibilitate de tipul I i IV pot coexista.
In cele mai multe cazuri, alergenii sunt substane cu greutate moleculara mica care
penetreaza uor pielea i determina formarea de neoantigene. Ca in toate raspunsurile
mediate de limfocitele T, sensibilizarea precede reactivitatea.
Leziunile active arata infiltrate cu rare limfocite T CD4+ si putine eozinofile.

Diagnostic
Anamneza si examinarea clinica ofera cele mai importante informatii.
Acestea trebuie suplimentate cu teste cutanate patch.
Dozarea IgE totale este de mica valoare.

Tratament
Trebuie sa fie efectuat de un dermatolog specialist.
Antihistaminicele pot fi necesare pentru a controla pruritul.
Compresele umede pot fi necesare pentru eczeme veziculoase.
Unguentele cu steroizi si indepartarea alergenului duc, de obicei, la vindecare.

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 44


Alergia alimentara
Alergia alimentara cauzeaza probleme mai mari decat orice alt aspect imunologic.

In general, populatia incrimineaza mancarea pentru diversele stari de rau ce pot apare. In
orice caz, viziunea populatiei cu privire la alergia alimentara nu este intotdeauna cea
corecta, deoarece, la scala larga, mare parte a populatiei nu prezinta studii in domeniu.

Adevarata intoleranta la aditivii alimentari este foarte rara (<0,23% din populatie),
existand teste pentru depistare.

Alergia alimentara (in care intervin IgE) trebuie deosebita de intoleranta


alimentara (aceasta putand avea diferite cauze) si de cauzele psihogene.

Simptomele pentru adevarata alergie alimentara sunt invariabil limitate la intestin, piele
si tractul respirator. Simptomele ce apar in afara acestor sisteme fac mai putin
probabila prezenta alergiei alimentare.

Nu exista nicio dovada a faptului ca alergia alimentara ar putea fi o cauza a sindromului


de oboseala cronica (CFS) si ca urmare, terapiile de "desensibilizare" nu sunt de mare
ajutor.
Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 45
Alergia alimentara: Cauze
Alergia alimentara este o problema reala si se poate manifesta sever in unele cazuri. Se manifesta
cel mai frecvent la copii (pana la 0,5% pot fi alergici la laptele de vaca). Aproape orice aliment
poate cauza alergie alimentara.
Majoritatea alergenilor implicati in alergia alimentara sunt rezistenti la caldura (gatit) si la acid
(acidul gastric). Pot exista si exceptii in care alimentele (in general fructe si legume) devin
alergenice dupa ce sunt gatite.
Alergia la laptele de vaca este una dintre cele mai comune, in special in randul copiilor sub 5 ani.
Proteinele responsabile pentru declansarea alergiei sunt -lactoglobulina, -lactalbumina, cazeina,
albuminele serice si imunoglobulinele bovine. De regula, sensibilitatea este data de mai mult de un
antigen. Alergia dispare de cele mai multe ori dupa varsta de 5 ani. Rar, poate apare si hemoragia
intestinala, insotita de anemie rezultata din deficitul de fier si hemosideroza pulmonara.
Alergia la oua, lapte si grau sunt comune pana la varsta de 5 ani, si de obicei dispar odata cu
inaintarea in varsta. Antigenele majore sunt ovomucoidul si ovalbumina. Reactia incrucisata la
carnea de pui este rar intalnita.
Alergia la peste poate fi severa, chiar si inhalarea alergenilor din vaporii ce apar in urma gatirii
pestelui sau contactul cu o persoana ce a mancat peste (sarut), putand fi suficiente pentru a declansa
reactiile. Alergenii sunt specifici de specie in 50% dintre cazuri, dar exista si alergeni comuni
tuturor pestilor. Alergia la peste este de cele mai multe ori permanenta. Restrictii similare se
aplica si la crustacee (creveti, crabi si homari) si la moluste (midii, scoici, stridii).

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 46


Alergia alimentara: Cauze
Legumele (alunele si soia) cauzeaza foarte des reactii alergice severe. Sensibilizarea poate fi extrema foarte
rar, incat, chiar urme de proteine din uleiul de alune, sunt suficiente pentru a declansa reactii. Sensibilizarea
poate apare prin utilizarea uleiului de arahide in formulele de lapte. Pe de alta parte, uleiul de arahide mai
este folosit ca si carrier in injectiile intramusculare. Nucile pot cauza probleme in egala masura. Aceste alergii
sunt de cele mai multe ori prezente toata viata.
Cerealele pot cauza reactii alergice in mod direct daca sunt ingerate sau ca urmare a intolerantei la gluten
(boala celiaca). Faina cauzeaza de asemenea astm ca boala ocupationala. Graul, orzul si secara provoaca
reactii similare. Simptomele nu sunt foarte grave si se presupune ca din cauza proteolizei care ar reduce
alergenicitatea. Alergiile la orez si porumb sunt rare.
Sindromul alergiei orale presupune alergia la polen si alergiile incrucisate la mancare (de obicei non-
anafilactice). Alergenii tind sa fie sensibili caldura (preparare, gatire).
Alergia la polenul de mesteacan cu alergia la alune, mere, pere si morcovi.
Alergia la polenul de mesteacan cu alergia la prune, piersici, cirese si migdale.
Alergia la ambrozie cu pepene, banane.
Alergia la polen de iarba, rosii, pepene.
Alergia la polen de pelin cu telina, morcovi si condimente.
Alte asocieri pot fi latexul cu banane, avocado, kiwi, castane, salata verde, ananas si papaya.
Ocazional, urme de alergeni, cum ar fi urmele de antibiotice din carne (folosite de fermieri pentru a grabi
cresterea in greutate a animalelor) pot determina reactii alergice la carne si la medicamentele terapeutice.
Administrarea concomitenta a inhibitorilor de pompa de protoni ce reduc acidul gastric poate determina
cresterea riscului de aparitie a alergiei la mancare.
Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 47
Intoleranta alimentara - Cauze
Alergia alimentara trebuie deosebita de intoleranta alimentara.

Farmacologic: cafeina si teobromina (tahicardii la bautorii de cafea/ceai), alcoolul


(simptome evidente, plus diaree la bautorii de bere ), AINS.
Toxic: scombrotoxin (histamina din macrou), cartofi verzi, flatoxine (alune), lectina,
toxiinfectii alimentare (Bacillus cereus, staphylococcal toxins), monosodium glutamate
(cefalee, transpiratie, greata Chinese restaurant syndrome).
Deficiente enzimatice: deficienta la lactaza (obisnuita in Asia diaree prin efectul laxativ
al lactozei), la zaharaza si maltaza.
Intoleranta la fructoza: excesul de fructoza nedigerata cauzeaza diaree, crampe abdominale
si balonare.
Alte boli intestinale: boala Crohn, boala celiaca, infectii (Giardia, Yersinia), suprainfectie
bacteriana (se asociaza cu scaderea motilitatii intestinale, scleroza sistemica), sindrom de
colon iritabil.
Insuficienta pancreatica: fibroza chistica de pancreas, Schwachman's syndrome .
Psihogen: mirosuri, tulburari somatice.

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 48


Alergia alimentara: mecanisme imunologice
Pentru reactiile alergice adevarate este necesar sa existe o sensibilizare prealabila.
Colonul contine un subset specific de celule mastocitare (MC T), care sunt armate cu IgE.
Celulele T activate sunt si ele prezente. Modelul reactiilor este probabil similar cu
mecanismele ce implica celule mastocitare din alte zone, dar este mai putin studiat din
cauza inaccesibilitatii.

Anomaliile imunitatii la nivelul mucoaselor pot contribui la producerea de anticorpi IgE


fata de alimente. Deficienta IgA poate fi un factor predispozant pentru bolile alergice in
general si, de asemenea, pentru boala celica, desi relatia cauza - efect nu a fost dovedita
dincolo de orice indoiala. Expunerea unui sistem imun imatur la nivelul mucoaselor
poate fi de asemenea un factor, prin urmare cel mai mic risc de a avea alergii alimentare
il au copiii hraniti la san si intarcati tarziu.

Se sugereaza faptul ca reactiile la mancare cu debut lent ar implica reactiile de


hipersensibilitate de tip III (cu complexe imune). Asta este dificil de demonstrat
deoarece anticorpii IgG fata de alimente nu sunt neobisnuiti la persoanele sanatoase.

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 49


Alergia alimentara: diagnostic
Anamneza poate da indicii utile despre alimentele ce pot cauza probleme.
Testele cutanate sunt utile pentru alimentele ce cauzeaza reactii severe (lapte, oua, peste, alune, nuci), fiind in
acelasi timp lipsite de importanta pentru alte grupe alimentare. Testele la alimentele proaspete pot fi
periculoase pentru cei care au reactii anafilactice severe. Dozele nu sunt standardizate.
IgE total nu este util in special.
Practicianul alergolog trebuie sa cunoasca foarte bine cum sunt grupate familiile biologice de plante,
deoarece asta ajuta la explicarea modelelor de reactivitate. Membrii aceleiasi familii de plante au de
obicei antigene comune.
Dieta joaca un rol important in diagnosticare, dar este un proces de durata si ar trebui realizat doar in
colaborare cu un dietician. Eliminarea alimentelor (alimentatia oligo-alergenica) si apoi reintroducerea
acestora gradual, intr-o maniera controlata, poate fi utila in identificarea alimentelor daunatoare.
Diferentierea de intoleranta alimentare necesita o analiza amanuntita aantecedentelor pacientului. Pacientii ar
trebui investigati pentru a vedea daca exista malabsorbtie (fier, acid folic, factori de coagulare, calciu si
fosfataza alcalina) sau o boala cealica; daca exista si diaree este necesar un examen microscopic si cultura din
scaun.
Cresterea proteinelor de faza acuta indica prezenta unei boli inflamatorii intestinale.
Suprainfectia bacteriana, intoleranta la lactoza si insuficienta pancreatica pot fi diagnosticate prin teste
radioizotopice specifice. Elastaza fecala este un test foarte util pentru a evalua functia pancreatica exocrina.
Radiologia intestinala poate fi relevanta si biopsia trebuie luata intotdeauna in considerare.
Nivelul enzimelor poate fi masurat, boala celiaca putand fi rapid confirmata. In faza incipienta a bolii celiace,
histologia poate arata doar o infiltrare limfocitara fara o atrofie completa a vilozitatilor.
Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 50
Alergia alimentara: tratament
Trebuie facuta diferentierea dintre alergia alimentara si intoleranta alimentara precum
si recunoasterea simptomelor ce nu au legatura directa cu alimentatia.

Educarea pacientilor cu privire la simptome si cauze. Acest lucru poate fi greu de realizat
mai ales in cazurile in care pacientii au deja preconceptia ca el/ea are o alergie alimentara.
Managementul alergiilor alimentare este in principal evitarea alergenului, meninnd n
acelai timp un regim alimentar. Este nevoie de sprijin dietetic specializat.
Antihistaminicele (H1 i H2) pot avea valoare daca sunt luate in scop profilactic la pacien ii
cu alergii alimentare adevrate, care mnnc n conditii nefamiliare; utilizarea de rutin nu
este necesar.
Pacienii care au avut anafilaxie trebuie sa detina adrenalina pentru auto-injectare.
Cromoglicatul de sodiu oral poate ajuta pacientii ocazional.
O cura scurta de steroizi pote fi necesara pentru bolile severe (gastropatie eozinofilica,
enterit).
Managementul intoleranei alimentare depinde de cauza.

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 51


Alergiile alimentare de contact
Cauze
Dermatita iritanta: sucuri de citrice, soiuri de mutar, porumb (de obicei agricultorii i
lucrtorii de la prelucrare), ananas (bromelina - enzim proteolitica), condimente, ardei iute
(capsaicin).
Dermatita de contact alergic (obisnuita la buctari): seva de mango ( i alimente inrudite -
caju), soiuri de mutar, ulei de msline, citrice, anghinare, sparanghel, elin, morcovi,
ptrunjel, pstrnac, usturoi, condimente (n special scor i oar).
Urticarie de contact: de cauza imunologica sau neimunologica.
Dermatit fototoxica: reacii fotoxice n principal din cauza psoralenilor (telina, citrice).
Dermatita fotalergica este rara - n principal la usturoi.

Imunologie i diagnostic
Anamneza expunerii i tipul erupiei cutanate sunt cruciale.
Testarea cu plasturi poate fi utila.
Pot fi necesare teste Photopatch.

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 52


Sindromul de alergie orala
Sindromul de alergie oral (OAS) este cauzat de IgE la alergeni din fructe labili termic.
Aceste imunoglobuline sunt foarte cross-reactive.
Simptomele sunt de obicei uoare i limitate la orofaringe (mncrime i umflturi locale).
Imunologie i diagnostic
Soluiile comerciale standard de testare i testarea IgE specifice in vitro nu identifica in mod eficient alergia,
mai ales atunci cand alergenele sunt labile.
Testele cutanate directe, cu fructe/legume proaspete pot fi de ajutor.
Utilizarea de alergeni recombinanti poate ajuta.
Poate fi legat de alergii la polen (Bet v1, Bet v2).
Cunoaterea reactivitatilor ncruciate este de ajutor.
Tratament
Este nevoie de o revizuire dietetica atent; pacientii trebuie sa fie constienti de poten iale reac ii ncruci ate.
Pentru alergenii labili la cldur, fructele fierte nu sunt, de obicei, o problem. Pentru fructe proaspete (mere),
10-15 secunde ntr-un cuptor cu microunde sunt de obicei suficiente pentru a distruge alergenii care sunt
concentrati sub coaja.
Trebuie s se fac o estimare a riscului de reac ii severe (necesita adrenalina pentru auto-injectare).
Pacienii tipici necesita doar regimul de a teptare cu antihistaminice + prednisolon.
Desensibilizarea la produsele alimentare
Desensibilizarea la arahide folosind fin de arahide a fost folosita cu succes.
Identificarea alergenilor cheie poate s conduc la vaccinuri imunoterapeutice adecvate.
Terapia anti-IgE (omalizumab) poate fi valoroasa ca terapie unica sau adjuvanta

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


53
Grup de alergeni Alimente Alergeni
esentiali
Bet v1 asociati cu alergii la Alune
polen Fructe din familia Rosacea (mere, migdale, caise,
Alergenii sunt termo-labili visini, piersici, pere, capsuni)
simptomele sunt tipice. Morcovi, telina, patrunjel , sparanghel, varza Cor a1
Cele mai frecvente reactii la fructe Ara h8
i legume intalnite in nordul Gly m4
Europei. Arahide, soia, cartofi, ardei,
mango, pepene galben

Non-specific lipid-transfer Alune, arahide, nuci Cor a8


proteins (nsLTPs) Fructe din familia Rosacea
morcovi, telina, salata verde, rosii
Alergenii sunt termo-stabili - Ricin, ulei de rapita, seminte de floarea soarelui
simptome severe, de multe ori
sistemice strugure, lamai
Cele mai frecvente reactii intalnite orez, grau, orz Ara
in sudul Europei h9

Profilina (Bet v2) Alune, arahide , ulei de rapita


Cross-reactive fructe din familia Rosacea
Cor a2
Alergeni termo- Sparanghel, grau, orez, cartofi, rosii
labili Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 54
Grup de alergeni Alimente esentiale
Obisnuit poli-sensibilizare caju, fistic
susan

seminte de floarea soarelui

mustar, napi
hrisca

Carbohidrati cross-reactivi
IgE pot sa nu determine simptome

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


55
Alergia la latex
Alergia la latex este o problema din ce in ce mai mare in spitale, fiind generata in principal de utilizarea
manusilor din latex. Pana la 20% din poate deveni sensibil la latex.

Prezentare
Reactiile de tip I se manifesta prin anafilaxie, astm, angiodem, rinoconjunctivita si urticaria de contact.
Aria produselor medicale sau casnice, care contin latex este foarte mare: manusi, prezervative sau haine elastice.
Reactia incrucisata cu alimente este frecventa: banane, avocado, kiwi, cartofi, rosii, nuci, salata, ananas, papaya.
Reactiile de tip IV apar din cauza plastifiantilor folositi in productie (nu latex), care cauzeaza o dermatita
localizata.

Cauze
Reactiile de tip I se dezvolta din cauza unor proteine prezente in latex.

Imunologie si diagnostic
Testele curente pentru IgE specifice (RAST) identifica doar 85% dintre pacientii alergici.
Testele cutanate cu solutii comerciale de latex (de preferat de la 2 producatori diferiti) identifica 96% din
pacientii alergici.
O parte din pacienti au un istoric clar al reactiilor la expunere, dar nu si teste pozitive sunt necesare teste de
provocare.
Reactiile de tip IV sunt identificate prin testare patch.

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


56
Alergia la latex
Management
Pentru reactiile de tip I este recomandata preventia. Aceasta necesita educarea pacientilor si
angajatilor.
Latex-ul este o substanta considerata ca fiind riscanta pentru sanatate. De aceea angajatorii sunt
fortati de lege sa minimizeze expunerea si sa efectueze analize de risc acolo unde este folosit
latex-ul.
Deseori, pacientii alergici la latex dezvolta depresii din cauza incapacitatii de a evita latex-ul si
reactiile ulterioare Este nevoie de suport psihologic.
Poate fi luata in calcul tinerea sub control a anafilaxiei, ceea ce include auto-administrarea
hidrocortizonului.
Farmaciile vor anunta continutul de latex al medicamentelor. Latex-ul este folosit la capacele
flacoanelor de medicamente.
Departamentele de distributie trebuie sa poate accesa informatii despre continutul de latex al
produselor medicale.
Spitalele trebuie sa mentina cutii inscriptionate cu echipament fara latex in arii cheie.
Ministerul Sanatatii le cere tuturor angajatorilor sa aiba politici in privinta expunerii la latex.
Spitalele trebuie sa aiba un comitet special de control al riscului, pentru a revizui aceste politici
pentru personal si pacienti.
Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 57
Alergia la medicamente: penicilina si alte antibiotice
Medicamentele pot cauza reactii alergice prin toate cele 4 tipuri de hipersensibilitate sau prin
combinarea lor.
De exemplu, penicilina poate cauza anafilaxie (tip I), anemie hemolitica (tip II), bola serului
(tip III) si nefrita interstitiala (tip IV).
Medicamentele pot cauza reactii si prin folosirea alte mecanisme cum ar fi: eliberarea directa de
histamina (opiacee, substanta de radiocontrast) sau activarea sistemului complement.
Febra este principala manifestare a reactiilor adverse la antibiotice. Este greu de detectat atunci
cand medicamentul este un antibiotic folosit la tratarea unei infectii. PCR va fi crescuta in timpul
unei asemenea febre.

Alergia la penicilina
Alergia la penicilina este foarte comuna, intalnita in peste 8% din tratamente.
Majoritatea reactiilor sunt banale. Reactiile severe sunt rare si apar de obicei dupa administrare
parenterala.
Pacientii reactioneaza aparent la prima expunere si s-a sugerat ca sensibilizarea ar fi cauzata de
antibioticele prezente in mancare.
Pot apare toate cele 4 tipuri de reactii de hipersensibilitate.
Exista determinanti antigenici majori (nucleul benzilpeniciloil) si minori (benzilpenicillina), desi
ambele tipuri pot cauza reactii imediate severe.

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


58
Pana la 75% dintre pacientii care au avut reactii la penicilina, o vor tolera ulterior. Acest
lucru se aplica, probabil, pacientilor cu reactii nespecifice, de etiologie alergica suspecta
(greata, varsaturi, diareea), dar mai multa atentie trebuie acordata pacientilor care au avut
angioedem, sindrom Stevens-Johnson etc.
Exista un nivel ridicat de reactivitate incrucisata cu alte peniciline semi-sintetice care au un
inel P-lactam, cum ar fi carbapenemii si monobactamii (pana la 50% in cazul
imipenemului), pentru reactii IgE-mediate.
Cefalosporinele si cefacarbamele reactioneaza si ele incrucisat, dar la un nivel mai
scazut: pana la 5,6% dintre pacientii alergici la penicilina pot reactiona si la cefalosporine.
Se spune ca anafilaxia la cefalosporina este putin probabila daca nu sunt raspunsuri la
determinantii majori si minori ai penicilinei.
In unele cazuri, IgE-ul nu este directionat impotriva nucleului penicilinei, ci impotriva unei
catene laterale, ce poate fi comuna la penicilina si cefalosporina (de ex. aztreonam si
ceftazidime).
Rash-ul morbiliform specific asociat cu administrarea de amoxicilina la pacientii cu infectii
EBV acute nu indica probabilitatea unei alergii ulterioare la penicilina.

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 59


Management
Controlul pacientilor alergici la penicilina depinde de obtinerea unui istoric clar de la
pacient.
Preventia este cea mai buna metoda pentru pacientii cu reactii severe, incluzand si alte
antibiotice -lactamice semisintetice.
Daca penicilina sau un echivalent sunt esentiale, pot fi folosite programe de desensibilizare
rapida, desi exista un risc ridicat de reactii pentru care este necesara terapia de sustinere.
Desensibilizarea nu este urmata de o toleranta de lunga durata. Desensibilizarea nu trebuie
incercata la cei care au prezentat reactii de tip Stevens-Johnson.

Alte antibiotice
Pacientii cu HIV prezinta o rata ridicata a reactiilor la trimethoprim-sulfamethoxazole.
Aceasta a fost asociata cu IgE fata de un derivat al sulfamethoxazolului.
Reactivitatea incrucisata la sulfonamide poate implica si alte medicamente asociate, precum
furosemidul e si captoprilul.
Testarile skin-prick si intradermice pot fi efectuate acolo unde sunt suspicionate reactii de tip
I (dar nu la pacienti cu reactii Stevens-Johnson).

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 60


Alergia la medicamente : alergia la anestezice
Este dificila investigarea reactiilor la anestezice deoarece multe medicamente sunt administrare
aproape simultan.
Pacientii care sufera de o reactie acuta la anestezice trebuie trimisi la un centru de specialitate pentru
investigatii.
Confirmarea reactiei necesita analiza triptazei mastocitara, complementului C3 si C4 si
albuminei.
Dozarea IgE specifice la momentul reactiei nu este utila, deoarece un nivel scazut poate fi datorat
consumului.
Unele anestezice (derivati opioizi) sunt capabile sa induca degranularea mastocitelor, in timp ce
solventi precum cremoforul folosit la dizolvarea medicamentelor lipofile, pot activa sistemul
complement.
Exista o reactivitate incrucisata intre agentii blocanti neuro-musculari; nu este nevoie de o expunere
anterioara (este posibila reactia incrucisata cu produse microbiene sau expunerea anterioara la
antitusivul folcodine).
Testele RAST pentru IgE sunt limitate comercial la suxametonium si tiopental, desi e posibil ca
centrele de cercetare sa aiba teste si pentru IgE impotriva altor agenti.
Testarile skin-prick si intradermale sunt necesare pentru a identifica agentii etiologici si pentru a
identifica alternativele sigure.
Testele de provocare a reactiilor sunt permise doar avand aparate de resuscitare la indemana.
Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 61
Anestezice locale
Anestezicele locale se impart in 2 grupuri:
grupul I reprezentat de esteri ai acidului benzoic incluzand benzocaina si procaina;
grupul II reprezentat de amide incluzand lidocaina, bupivacaina si prilocaina.
Exista o reactivitate incrucisata redusa intre cele 2 grupuri, dar deseori apare o reactivitate
incrucisata intre componentele aceluiasi grup.

Anestezicele locale pot cauza reactii de hipersensibilitate de tip I si IV, de aceea un istoric corect
este necesar pentru a identifica natura reactiilor si pentru a ghida testarile urmatoare.
Alergia la anestezice locale mediata de IgE este rara.
Supradozele de anestezice locale pot cauza reactii adverse semnificative; este esentiala
excluderea acestei posibilitati.
Administrarea intravenoasa neglijenta poate da nastere simptomelor nespecifice; acestea nu se
datoreaza alergiei si nu contraindica utilizarea ulterioara.
Trebuie identificate reactiile vasovagale.
Anestezicele locale pot contine sulfiti (in particular, adrenalina) si alti conservanti ca parabenii,
care pot cauza reactii adverse.
Articaina pare sa fie anestezicul local cel mai putin probabil sa cauzeze reactii alergice, de aceea
este medicamentul utilizat atunci cand sunt dubii cu privire la istoricul reactiilor anterioare.

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 62


Alergia la medicamente
Diagnostic
Diagnosticul reactiilor la medicamente necesita o anamneza buna.
Ideal, ar trebui sa fie posibila dozarea complementului (C3d, C3a, C5a) si metillhistamina urinara dar,
de obicei, aceste teste aditionale nu sunt facute.
Teste pentru specifice IgE sunt disponibile doar pentru anumite medicamente (thiopental,
suxamenthonium, determinanti majori ai penicilinei).
Este necesar ca testele cutanate sa fie urmate de testare intradermala.
Teste de provocare sunt mai valoroase, dar consuma mai mult timp si sunt periculoase.
Tratament
Tratamentul tuturor reactiilor la medicamente implica oprirea imediata a administrarii medicamentului
respectiv si, daca reactia este severa, resuscitarea ca in cazul anafilaxiei.
Trebuie incluse mesaje de atentionare in prescriptii.
Pacientii trebuie informati despre cauza reactiei si trebuie sfatuiti sa poarte o bratara de tip Medic-Alert
sau ceva asemanator.

Sindromul Stevens-Johnsons indus de medicamente


Medicamentele, in special sulfonamidele si penicilinele, pot cauza sindromul Stevens-Johnson.
Mecanismul imunologic este incert.
Sindromul Stevens-Johnson reprezinta o contraindicatie la orice forma de testare de provocare cutanata
sau la administrarea in continuare a medicamentului.

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


63
Sindromul DRESS
DRESS: Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms
Medicamente implicate: sulphonamide, dapsona, minocycline, carbamazepine, phenytoin, modafinil,
allopurinol
Prezentare
Incepe dupa cateva saptamani de administrare a medicamentului.
Manifestari clinice: iritatie (generalizata), febra (>38 C), adenopatii, anormalii hematologice, afectarea a
cel putin unui organ intern.
ficat (80%), rinichi (40%), plaman (33%)
anomaliile hematologice includ: eozinofilie, limfopenie/limfocitoza, trombocitopenie.
mortalitate de pana la 10%.

Diagnostic
Manifestari clinice tipice legate de tratamentul cu un anumit medicament.
Testele imunologice sunt nespecifice. Teste in urgenta Teste efectuate ulterior
Triptaza mastocitara, Investigatii
Tratament C3, C4 imunologice/alergenice
Intreruperea medicamentului Abumina serica IgE specifice, teste cutanate
Tratament cu corticosteroizi. si intradermice, DBPC
(double-blind placebo-
Testare pentru alergia la medicament controlled challenge)

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


64
Reactiile alergice fata de vaccinuri
Vaccinurile au fost acuzate pentru o multitudine de probleme medicale. Preocuparile
principale sunt legate de alergia la ou si vaccinare, de alergia la latex si alergia la
antibiotice.
Compozitia vaccinurilor
Depinde de vaccin.
Pot contine proteine din ou (vaccinuri virale crescute in oua), antibiotice (neomycin),
componente din latex, conservanti.
Alergia la ou Pacientii cu un istoric nesigur trebuie sa fie investigati de un
alergolog/imunolog pentru a confirma diagnosticul de alergie la ou.
Aproape toti pacientii vor tolera vaccinurile cu un continut scazut de ovalbumina, in afara
de persoanele care prezinta reactii severe la oua.
Alergia la latex se pot obtine informatii despre continutul de latex al vaccinurilor gripale.
Alergia la antibiotice Pot fi necesare teste de confirmare (patch testing pentru neomycin).
Boala indusa de adjuvanti
Controversata Dovezile imunologice lipsesc pana acum.
Se presupune ca adjuvantii pot genera un proces autoimun.
Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 65
Alergia la venin
Alergia la veninul de albina si viespe poate fi insotita de reactii severe. Este foarte intalnit la cei cu factori de risc
profesional (apicultori, gradinari, padurari, combatarea daunatorilor).
Prezentare
Reactii sistemice (anafilaxie)
Reactii locale extinse (de obicei nelegate de IgE)
Diagnostic
Testele cutanate cu concentratii gradate ale veninului sunt utile. Intepaturile de albina sau viespe trebuie intotdeauna
testate, exceptand cazul in care incidentul este foarte clar (apicultorul intepat la stup).
Daca istoricul este clar si testele cutanate negative, trebuie luata in considerare testarea intradermala.
Tratament
Preventie: de evitat parfumurile, imbracamintea de culoare aprinsa, mersul descult prin gradina, fructele cazute.
Pentru reactii sistemice severe se aplica tratamentul de urgenta: adrenalina pentru autoinjectare, prednisolone,
cetirizine.
Se va lua in considerare imunoterapia. Reactiile locale extinse nu au indicatie pentru imunoterapie.
Imunoterapia poate fi facuta de rutina sau in regim de urgenta/semiurgenta, in functie de caz
Nu trebuie efectuata in timpul sezonului de zbor al insectelor (risc de intepatura )
Bolile cardiace nu sunt o contra-indicatie, caci riscul decesului de la o intepatura este ridicat.
-blocantele pot asigura cardio-protectie si nu sunt neaparat o contraindicatie.
Inhibitorii ACE trebuie opriti deoarece reactiile vor fi severe si insotite de hipotensiune.
Nu exista un consens privind durata tratamentului (3-5 ani)
Riscul unor reactii severe poate reapare dupa 10 ani de la imunoterapie.
Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 66
Alveolita alergica extrinseca (AAE)
Prezentare
Caracteristicile tipice EAA sunt febra, scurtarea respiratiei si tusea aparute la 4-6 ore de la
expunerea la alergeni, adica mult mai lent fata de reactiile de tip I. Roncusul este prezent, precum si
hipoxemia acuta.
Aproape 10% din pacienti sunt astmatici si prezinta si reactii imediate (de tip I) si tardive (de tip III).
Pentru alergenii profesionali, simptomele sunt deseori mai pronuntate in zilele de luni dimineata
(dupa un weekend fara expunere) si se amelioreaza spre sfarsitul saptamanii (Febra de Luni
dimineata).
Expunerea cronica la alergeni duce la o deteriorare subtila, dar cu efecte grave, a plamanilor, de
regula cu o scurtare progresiva si constanta a respiratiei.
Cauze
AAE este o reactie de hipersensibilitate mediata de IgG, in principal o reactie de tip III, desi poate fi
la fel de bine o reactie de tip IV. Antigenele sunt inhalate si trebuie sa aibe dimensiuni astfel incat sa
penetreze alveola (<5mm).
Diverse antigene au fost asociate cu acest tip de boala, inclusiv alergeni animali, fungici, bacterieni,
ai plantelor sau alergeni chimici. Multi dintre acestia sunt asociati cu expunerea profesionala.
In mod curios, fumatul pare sa aiba un efect protector impotriva dezvoltarii AAE. Aceasta se poate
datora inhibarii functiei macrofagelor.

Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


67
Alveolita alergica extrinseca (AAE)
Imunologie
IgG total este adesea crescut si se pot detecta repede anticorpii IgG impotriva alergenilor. Totusi, acesti
anticorpi specifici sunt un semn al expunerii si nu se coreleaza cu prezenta bolii.
Nivelurile IgE nu sunt ridicate, de obicei, iar un IgE specific nu este detectat.
Testul cutanat nu are niciun rol in diagnosticarea reactiilor de tip III.
In stadiul acut, exista mai degraba neutrofilie in sangele periferic, decat eozinofilie ca in reactiile de tip I.
Analiza lavajului bronhoalveolar (LBA) arata o limfocitoza cu inversarea proportiei raportului celulelot T
CD4+:CD8+ datorita cresterii populatiei de celule T CD8+.
Celulele T CD8+ exprima markeri de activare (CD25 si VLA).
Diagnostic
Diagnosticul se bazeaza pe simptomele tipice impreuna cu dovada expunerii la alergeni.
Boala cronica, cu modificari interstitiale, poate fi dificil de diagnosticat, dar LBA poate ajuta la diferentierea
de sarcoidoza si fibroza pulmonara idiopatica
Tratament
Preventia este prioritara. Poate implica decizii dificile atunci cand stilul de viata al pacientului este afectat,
de aceea este nevoie de dovedirea clara a cauzei prin teste de povocare.
Daca boala este identificata timpuriu si expunerea la alergen a incetat, nu vor apare leziuni permanente. In
cazurile cronice, leziunile pulmonare fibrotice sunt ireversibile.
Corticosteroizii administrati pe cale orala pot ajuta la tratarea simptomelor acute.
Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 68
Aspergiloza bronhopulmonara alergica (ABPA)
Prezentare
ABPA este o entitate specifica ce are la baza reactii de hipersensibilitate de tip I si tip III la Aspergillus.
Manifestarile clinice includ wheezing, febra, tuse si hemoptizie.
Pot dezvolta bronsiectazii.
Radiografiile pulmonare arata infiltrate tranzitorii.
Simptomele apar de regula iarna.
Simptome similare unui raspuns mix de tip I si III la Aspergillus, pot apare la pacientii cu fibroza chistica
si reprezinta factori de prognostic slab.
Cauze
Ciuperca in cauza, Aspergillus, este de obicei prezenta in sputa pacientului cu ABPA. Poate fi observata la
microscop si deseori cultivata.
Imunologie
Se pot detecta ambele tipuri de anticorpi, IgE si IgG, specifici pentru Aspergillus.
Tratament
Tratamentul include hidroxicarbamide, -interferon si inhibitori de tirozin kinaza.
Anticorpii monoclonali anti-IL-5 (mepolizumab) pot fi de folos.
Monitorizarea cardiaca poate fi necesara.
Curs 20 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 69