HEMORRAGIA Kevin Murillo

Natalia Nez

SUBARACNOIDEA Marco Quirs

Elena Ramrez
 DEFINICIN
Condicin patolgica que se
presenta cuando hay una sangre
en el espacio subaracnoideo.
CAUSAS HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
Ms comn en general TCE

Espontanea ms comn Aneurisma roto.

Categora Causa
Idioptica HSA perimesencefalica benigna
Infecciosa Bacteriana, tuberculosis, meningitis por
hongos, sfilis, herpes simplex,
leptospirosis, brucelosis, malaria,
dengue.
Trauma Trauma cerrado, lesin elctrica,
traumas penetrantes, lesiones por
calor, estrangulacin, radiacin.
Toxinas Anfetaminas, cocana, inhibidores de la
MAO, epinefrina, alcohol, ter, CO,
morfina, nicotina, plomo, acido
cianhdrico, isulina, venenos de
serpiente.
Vascular Aterosclerosis, ruptura hipertensiva,
malformaciones vasculares, vasculitis,
LES, poliarteritis nodosa, eclampsia,
ACO, hipercoagubilidad, deplesion del
volumen.
Enfermedades de la sangre leucemia, hemofilia, anemias, purpura
trombocitopenica, policitemia vera,
linfoma, mieloma, esferocitosis.
Neoplasia Glioma, meningioma,
hemangioblastoma, hemangioma,
adenoma hipofisiario, sarcoma,
La incidencia de HSA es de aproximadamente 9/100000 personas al ao.

La incidencia aumenta con la edad. A partir de los 60 aos la incidencia es

mayor en la mujer.
FISIOPATOLOGA
Respuesta a la presin intracraneal.

Las consecuencias fisiopatolgicas dependen del volumen y del

lugar de la hemorragia.

Depende de la edad del paciente y de las comorbilidades que est

presente.
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
Importante correlacin entre el volumen de la HSA y las
manifestaciones clnicas, riesgo de vasoespasmo y otras
complicaciones como:
Aumento de la PIC
Convulsiones
Hidrocefalea
Disminucion del FSC
Hiponatremia
Hipovolemia
Estado catablico
Arritmia cardiaca
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
Se realiz un estudio donde se monitoriz la PIC en 52 pacientes
durante los primeros 8 das despus de la HSA dando como
resultado que la PIC media subi y hubo empeoramiento de la
clnica.
No hay datos especficos sobre cul es la presin de perfusin
ptima para los pacientes con HSA, pero se dice que se debe
mantener en niveles superiores a 70%
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
Flujo sanguneo cerebral, volumen y metabolismo.
Sanguneo cerebral disminuye globalmente despus de una HSA.
La tasa metablica cerebral de oxigeno mostr un patrn similar con
reducciones progresivas que se asocian al deterioro del estado clnico del
paciente y el empeoramiento del vasoespasmo.
El volumen sanguneo cerebral se increment notablemente en los
pacientes con dficit neurolgico severo asociado a vasoespasmo severo.
Hay una reduccin en la tasa metabolica cerebral de oxigeno y en el FSC.
La prdida de la respuesta del FSC a los cambios en PaCO2 ocurre con un
dao cerebral ms grave.
EVALUACIN DEL PACIENTE
Los sntomas y signos de HSA

Cefalea repentina y severa. 80%

4 de 27 pacientes que consutan por cefalea severa y repentina fue a causa de
una HSA.

Vmitos
Alteracin del estado de consciencia
Meningismo
Dficit neurolgico focal.
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
En un estudio de 1752 pacientes con aneurismas rotos, el 20% tena
antecedentes de repentino, fuerte dolor de cabeza.
Dxd para cefalea de inicio sbito y severo:
Hemorragia en la pared del aneurisma.
Expansin aguda del saco del aneurisma.
Isquemia.

HSA de un aneurisma de la arteria cerebral media es ms probable para

producir hemiparesia, parestesia, hemianopsia, y disfasia.
Dficits neurolgicos focales despus de la HSA pueden deberse a un efecto
de masa de los aneurismas, vasoespasmo, convulsiones o hematomas
cerebrales o en los espacios subdurales.
DIAGNSTICO
Tomografa computarizada
TAC sin medio de contraste es la primera opcin para sospecha de
HSA.
Sensibilidad del 93%
El volumen y la ubicacin de la HSA en la TAC dan informacin
pronstica sobre el riesgo de vasoespasmo.
Clasificacin de la HSA.
Se utiliza el angioTAC como el estudio preliminar para la evaluacin
de pacientes con HSA espontnea.
PUNCIN LUMBAR

Indicada para el diagnstico de la SAH cuando los hallazgos en el

TAC son normales.
Contraindicaciones:
Coagulopatas.
Aumento de la PIC
Sospecha de malformacin arteriovenosa espinal
Infeccin en el sitio de la puncin lumbar.

Riesgos
Deterioro neurolgico por resangrado del aneurisma o herniacin
RESONANCIA MAGNTICA

Tan sensible como el TAC en la deteccin de HSA aguda.

ANGIOGRAFA CEREBRAL
CATETERIZADA
GOLD STANDARD
Requerida en
Aneurismas complejos
Tratamientos va endovascular
Lesiones vasculares asociadas
Malformaciones arteriovenosas
Fistulas arteriovenosas durales
En caso de dolor cervical o dorsal prominente debe buscarse la malformacin arteriovenosa o el
aneurisma con resonancia y o la angiografa.
Hemorragia subaracnoidea espontanea sin causa detectada en el TAC.
ANGIOGRAFA CEREBRAL
CATETERIZADA
ANGIOGRAFA CEREBRAL
CATETERIZADA
Las complicaciones son mnimas, reversibles y suceden mas en
mayores de 55 aos.
Las reacciones alrgicas: <1:50,000
Muerte: 1:1,000,000.

Mltiples aneurismas: 20-30% de los pacientes presentan y en caso

de ruptura generalmente el afectado es el mas proximal.
ANGIOGRAFA CEREBRAL
CATETERIZADA
Repetir la angiografa: si no se observara la circulacin posterior.
Virtualmente la angiografa siempre se realiza posterior al
tratamiento endovascular por aneurismas y frecuentemente se
pueden observar aneurismas residuales.
ESTADIAGE CLNICO
Ninguna escala es universalmente aceptada.
La valoracin del estado de consciencia mediante la escala de
Glasgow (la base de la escala WFNS) tiene menor variabilidad entre
observadores.
Escalas de calificacin clnica para la hemorragia subaracnoidea aneurismtica
BOTTERELL ET AL.
1 Consciente con o sin signos de
sangre en el espacio
subaracnoideo
2 Somnoliento y sin dficit
neurolgico significativo
3 Somnoliento con dficit
neurolgico y probablemente
cogulos intracerebrales
4 Dficit neurolgico importante, en
deterioro debido a cogulos
grandes intracerebrales o
pacientes mayores con dficit
neurolgico menos grave pero
enfermedad cerebrovascular
preexistente
5 Moribundo o casi moribunda con su
defecto centros vitales y rigidez
extensora
HUNT AND HESS
Dolor de cabeza asintomtico o
mnimo y leve rigidez nucal
Moderado a fuerte dolor de cabeza,
rigidez de nuca, sin dficit
neurolgico aparte de parlisis de
par craneal
Somnoliento, confusin o dficit focal
leve
Estupor, moderado a hemiparesia
severa, posiblemente a principios
rigidez de descerebracin y
alteraciones vegetativas
Coma profundo, rigidez de
descerebracin, apariencia
moribunda
WORLD FEDERATION OF
NEUROLOGICAL SURGEONS
Puntuacin en la escala de coma de
Glasgow de 15, sin dficit motor
Puntuacin en la escala de coma de
Glasgow de 13 a 14, sin dficit motor
Escala de Coma de Glasgow, de 13 a
14 con dficit motor
Escala de Coma de Glasgow, de 7 a 12,
con o sin dficit motor
Puntuacin en la escala de coma de
Glasgow de 3 a 6, con o sin dficit
motor
MANEJO GENERAL
CUIDADOS BSICOS DEL
PACIENTE
MANEJO DE LA PRESIN
SANGUNEA
Meta? Mltiples factores:
Tiempo desde la hemorragia,
Reparacin,
PIC,
Presin arterial previa.

No debe comprometerse la perfusin cerebral

El paciente debe mantenerse normotensivo
Luego de la hemorragia la presin puede aumentarse como una respuesta
homeosttica a la elevacin de la PIC o al vasoespasmo. Los analgsicos como
morfina o midazolam suelen ser suficientes para alcanzar el control de la
presin.
Frmacos utilizables son: Propofol, nitroprusiato sdico, esmolol, nicardipine y
labetalol.
COMPLICACIONES ESPECIFICAS DE
LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
RESANGRADO
Hasta un 75% de de mortalidad.
El pico de riesgo en las primeras 24 horas, hasta del 4%.
Factores asociados:
Estadio de la hemorragia subaracnoidea
Presin arterial,
Tamao del aneurisma,
Edad
Sexo femenino
RESANGRADO
Intervencin temprana: menor riesgo, posibilidad de movilizar al
paciente mas tempranamente, evitando los riesgos del
encamamiento prolongado y mejores resultados en general.
Intervencin endovascular en 1.4% la incidencia de resangrado
temprano
Sin embargo estos pacientes que re sangran tienen casi 100% de mortalidad.

Por otro lado con la intervencin quirrgica re sangran solo el

0.14%
Las drogas antifibrinoliticas estn en desuso
HIDROCEFALIA
Se presenta hasta en un 20%.
El drenaje ventricular de emergencia
Aliviar agudamente la hidrocefalia
Disminuir la PIC en pacientes con alteracin del nivel de consciencia.
Solo para reducir la PIC solo lo suficiente para mantener perfusin cerebral
adecuada (riesgo/beneficio)

Origen multifactorial:
Resistencia u obstruccin al paso del LCR.

La hidrocefalia crnica: 10-20%

TAC control al mes para valorar el tamao ventricular.
 HIDROCEFALIA
Superior al 95% de valor de
confianza para el ventrculo Relacin
craneal por Edad
Edad en aos SUPERIOR 95%
VALOR DE
CONFIANZA
<30 0.16
<50 0.18
<60 0.19
<80 0.21
<100 0.25

Relacin ventriculoatrial (A/B) a nivel del foramen de Monro, en un punto posterior a la

cabeza del cuerpo caudado donde las paredes de los ventrculos laterales estn paralelas.
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
E INCREMENTO DE LA PIC
Complican la hemorragia en un 13-28%.
Tamao ventricular: otro predictor de pronostico
Pacientes con hidrocefalia aguda y aumento de la PIC
Drenaje ventricular puede ser una medida que le salve la vida.
HEMORRAGIA
INTRACEREBRAL
Se producen con mas frecuencia de aneurismas de la arteria
cerebral anterior en su parte mas distal
Sin embargo estos son raros.

Craneotoma:
Depresin o deterioro del nivel de consciencia
Signos de herniacin.
CONVULSIONES
En 20% de estos pacientes.
Sospechar resangrado e investigarse.
Se asocian adems a
Edema cerebral e incremento del consumo de oxigeno
Hipoxemia,
Hipercapnia
Acidosis,
Aspiracin y neumona.

Aumentan el riesgo de resangrado pero no el de epilepsia tarda.

El uso de drogas antiepilpticas incrementan las complicaciones
intrahospitalarias y empeoran el resultado
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES

Anemia Respiratorias

Gastrointestinales
Tromboembolismo
Fluidos y venoso
electrolitos
Hiperglicemia Complicaciones
CV
 9 Hb mg/dL - 36%
transfusin
ANEMIA Nivel adecuado
Mecanismos
8 mg/dL
10mg/dL
 Gastrointestinales Fluidos y
electrolitos

Hiperglicemia Respiratorias
 Tromboembolismo
venoso

Complicaciones CV
DETERIORO POSTOPERATORIO

Mltiples causas
Factores
Sangre rica en glucosa en sistmicos
o Hipoxemia
pacientes con SAH
o Hypercapnia
aneurismtico
o Hypotension
o Arritmias cardiacas
Factores que afectan la
o Hiponatremia
perfusin cerebral
 Neurolgicos Sistmicos
CONSIDERACIONES ESPECIALES

Uso de cocana

Anemia falciforme

Edad
EVOLUCIN POSTERIOR A UNA HSA
EDAD
GRADO NEUROLGICO
HIPERTENSIN
PREOPERATORIA
FACTORES QUE
AFECTAN LA VASOESPASMO
EVOLUCIN Y PRSENCIA DE HEMORRAGIA
MORTALIDAD
INTRACEREBRAL O
INTRAVENTRICULAR
LOCALIZACIN Y TAMAO DEL
ANUREISMA
EVOLUCIN POSTERIOR A UNA HSA

oFACTORES QUE
AFECTAN LA
EVOLUCIN Y
MORTALIDAD
VASOESPASMO Kevin Murillo
Natalia Nez
Marco Quirs
CEREBRAL Elena Ramrez
VASOESPASMO CEREBRAL
Estrechamiento prolongado pero
reversible de las arterias
cerebrales que inicia das posterior
a una hemorragia subaracnoidea
Clnica: isquemia con sntomas y
signos segn la zona cerebral
afectada
Etiologa:
RUPTURA DE ANEURISMA
Trauma crneo enceflico, ruptura
malformaciones AV, post ciruga tumores
cerebrales
VASOESPASMO CEREBRAL
ESCALA DE FISHER
FACTORES RIEGO
MODIFICADA

0: No SAH o IVH
Cogulos sanguneos en espacio subaracnoideo
1: Capa delgada de SAH, no IVH
Hematoma Intraventricular
2: Capa delgada de SAH con IVH
Disminucin en el aclaramiento de los cogulos
3: Capa gruesa de SAH, no IVH
Tabaquismo
4: Capa gruesa de SAH con IVH
Hipertensin arterial

Uso de cocana SAH: hemorragia subaracnoidea

IVH: hemorragia intra ventricular
PATOGNESIS
VASOESPASMO CEREBRAL
VASOESPASMO CEREBRAL
DIAGNOSTICOS
SINTOMAS Y SIGNOS
DIFERENCIALES

Aneurisma remanente o sangrado

Hidrocefalia

Inicio gradual y curso progresivo Infeccin, ventriculitis

Sntomas varan segn territorio cerebral que se encuentre isqumico Hiponatremia

Hipoxemia

Edema
DIAGNSTICO
Deterioro neurolgico
Descartar otras causas
Doppler transcraneal: aumento en la velocidad
Disminucin patolgica del flujo sanguneo cerebral determinada por
SPECT
TAC con xenn
Flujometra por difusin termal

Deteccin del isquemia cerebral por

RMN
Micro dilisis cerebral
Saturacin de Oxgeno en la vena yugular

Imgenes vasculares por

TAC angiogrfico
Angiografa por catter
PREVENCIN DE
VASOESPASMO Y
PROTECCIN CEREBRAL
RESCATE: REVERSIN
VASOESPASMO E ISQUEMIA
CEREBRAL
TRIPLE H: hipervolemia, hemodilucin e hipertensin
RESCATE: REVERSIN
VASOESPASMO E ISQUEMIA
CEREBRAL
Angioplasta con baln percutnea
En pacientes con condicin cardiovascular frgil
Descartar mediante TAC la presencia de un EVC isqumico consolidado o nueva
hemorragia
No es plausible en arterias de pequeo calibre

Angioplasa qumica
Administracin intraarterial selectiva de papaverina u otros vasodilatadores
potentes
Solucin temporal. Puede tener que repetirse
No buena respuesta en vasoespasmo crnico

Baln de contrapulsacin intraartico

til en pacientes con vasoespasmo y falla cardiaca
MUCHAS GRACIAS