Tratamentul

diabetului zaharat

Larisa Zota
Conf. universitar
USMF N. Testemianu

Chiinau 2011
 Planul prelegerii:

1. Criteriile aprecierii controlului metabolic

n tratamentul diabetului zaharat
2. Principiile dietoterapiei n diabetul
zaharat
3. Antidiabeticele orale
4. Insulinoterapia n diabetul zaharat
5. Principii de tratament al comelor
diabetice
 HbA1c i complicaiile
microvasculare
15 Retinopate
13
11 Nefropatie

Risc 9
relativ 7
5
Neuropatie
3
1
7 8 9 10 11 12
HbA1c, %
 Controlul bun al glicemiei (scderea HbA1c)
reduce incidena complicaiilor

DCCT Kumamoto
HbA1c 9 7% 9 7%

Retinopatia 63% 69%

Nefropatia 54% 70%
Neuropatia 60%
Complcaii 41%*
macrovasculare

* not statistically significant

DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986. Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin
 Cercetarea UKPDS (1977
1997)
S-a efectuat n 23 de centre clinice din Marea Britanie
Au fost cercetai i urmrii n dinamica tratamentului 5102 bolnavi
cu diabet zaharat primar depistat
1138 diabetici tratai tradiional (dieta, exerciiu fizic)
1573 tratai cu derivai ai sulfoilureei.
1158 tratai cu insulin.
342 tratai cu metformin.

Controlul intensiv al glicemiei prevedea

meninerea glicemiei a jeun sub 6 mmoli/l,
iar pentru diabeticii tratai cu insulin
meninerea glicemiei nainte de mese la
nivelul 4 7 mmoli/l

Controlul strict al TA prevedea meninerea ei

sub 140/80 mm. col. Hg.
 Hiperglicemia i complicaiile
cronice
n DZ tip 2
60
% Incidena/1000 patcienti-ani

50

40 IMA

30
Complicaii
microvasculare
20

10

0
<6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 10+
HbA1C (%)
UKPDS 35. BMJ 2000;321:405-12
 UKPDS a demonstrat declinul
progressiv al functiei -
celulelor over time
100

80 Start of treatment
-cell function (%)

60

40

20 P < 0.0001

0
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6
Time from diagnosis (ani)
HOMA model, diet-treated
n = 376 Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl.):S21S25.
 UKPDS a demonstrat c scderea
nivelului HbA1c cu 1% reduce riscul
complicaiilor:
Moarte relatat
21%
la diabet

HbA1c
Complicaii
37% microvasculare
1%

Infarct
14% miocardic

Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405412.

 UKPDS: Concluzii
Diabetul zaharat tip 2 este o afeciune progresiv cu
micorarea treptat a secreiei de insulin, de aceea ,
n caz de ineficien a terapiei cu hipoglicemiante
perorale, este necesar la timp de indicat
insulinoterapia.

Riscul dezvoltrii i progresrii complicaiilor cronice

ale DZ tip 2, pronosticul bolii sunt direct dependente
de calitatea controlului glicemiei.
Terapia intensiv a DZ tip 2 trebuie nceput ct mei
precoce cu folosirea hipoglicemiantelor perorale, a
combinaiilor preparatelor cu diferit mecanism de
aciune, a insulinei pentru a atinge obiectivul de baz
compensarea DZ.
Sunt necesare cerine mult mai stricte n tratamentul
DZ tip 2.
 Drept consecin direct a
rezultatelor DCCT i UKPDS
actualmente este recomandat
tratamentul intensiv al pacienilor
cu DZ tip 1 i tip 2 cu scopul
declaratpermanent
A obine i menine de o
compensare maximal posibil a
dereglrilor metabolice, adic de a
menine parametrii biochimici,
specific alterai n DZ, ct mai
aproape de normal n vederea
prevenirii complicaiilor cronice sau
ntrzierea cu mult a evoluiei lor
atunci, cnd ele deja s-au instalat.
 Indicii de apreciere a
compensrii DZ
Cei mai accesibili indici de apreciere a
compensrii bolii la moment sunt: glicemia
pe nemncate, glicemia postprandial i
glucozuria.
Hemoglobina glicozilat (glicat) - HbA1c
reprezint o memorie biologic cumulativ
pe termen lung a tuturor hiperglicemiilor n
timpul duratei de via a eritrocitului.
Nivelul HbA1c reflect echilibrul glicemic
global din ultimele 2-3 luni care au precedat
dozarea (valoarea normal 46 %)
 Obiectivele controlului
metabolismului glucidic n DZ
tip 2
Riscul dezvoltrii micro- i macroangiopatiilor)
(European Diabetes Policy Groop, 1998-1999)
Risc Risc Risc
INDICII pentru pentru pentru
angiopatii macro - micro -
sczut angiopatii

angiopatii

HbA1c, % 6,5 > 6,5 > 7,0

 Criteriile de apreciere ale controlului
metabolic al diabetului zaharat
Parametrul Gradul de control
biochimic Bun Limit Precar

Glicemia a jeun (mmol/l) 6,0 6,1 6,5 > 6,5

Glicemia postprandial 7,8 7,9 9,0 > 9.0
mmol/l (la 2 ore dup
mese)
Glucozuria nictemeral abs 5 % din >5 % din
(n 24 ore) glucidele glucidele
alimentare alimentare

HbA1c (%) 6,5 6,5 7,0 > 7,0

Colesterol seric total 5,2 6,0 > 6,0
(mmol/l) 5,2
Trigliceridele a jeun 1,7 2,2 > 2,2
1,7
(mmol/l)
 La trei categorii de bolnavi cu diabet
zaharat nu ne vom strdui s
compensm ideal dereglrile
metabolice.
Acetia sunt diabeticii cu:
Boala ischemic a cordului;
Evoluia labil a diabetului zaharat;
Bolnavii, care fac hipoglicemii fr preaviz, adic
fr semne premonitorii i deci nu le pot combate.

La aceti bolnavi criteriile unui bun

echilibru vor fi:
Glicemia a jeun 7,8 8,25 mmol/l;
Oscilaiile glicemiei pe parcursul zilei pn la 10
11 mmol/l;
Glucozuria aproximativ de 1 2%
Hb1Ac 7,5 8,0
 Pentru a compensa DZ se
folosesc urmtoarele metode
de baz:
Dieta ca singur element terapeutic,
Dieta asociat cu preparatele
hipoglicemiante perorale,
Dieta asociat cu insulinoterapia,
Dieta asociat cu insulinoterapie i cu
hipoglicemiante orale.
Dieta este indispensabil tuturor
formelor de boal i reprezint cel puin la
unii pacieni singurul element terapeutic
 Dieta ca singur element
terapeutic al diabetului
zaharat.
Indicaii Contraindicaii
Deficitul ponderal
Munca fizic grea
Alterarea toleranei Infeciile intercurente
la glucoz Bolile asociate
Diabet zaharat tip 2 Interveniile
forma uoar chirurgicale
Sarcina
Hiperglicemiile
considerabile
Cetoacidoza
 Dieta n DZ
Principiul de baz al regimului
alimentar al unui bolnav diabetic este de al
apropia la maxim de normele fiziologice ale
alimentrii omului sntos.
Dieta trebuie individualizat n funcie vrst,
sex, activitate fizic, preferine alimentare,
precum i de caracteristicile biologice ale
diabeticului (prezena sau nu a obezitii,
dislipidemiei, hipertensiunii arteriale, afectrii
renale sau a altor tulburri ce necesit o
ajustare dieto-terapeutic precis ).
Raia alimentar trebuie s fie
acordat cu nevoile ideale ale
organismului.
Pentru evaluarea valorilor masei ideale
(MI) recomandm formula:
MI = T (nlimea n cm) 100 ) - 10% pentru
brbai

MI = T (nlimea n cm) 100 ) - 15% pentru

femei

Valoarea energetic a raiei alimentare se

calculeaz nmulind necesitatea energetic
corespunztoare modului de activitate
la masa corporal ideal a bolnavului
 La pacienii cu DZ se
recomand
20 25 kcal/ kg corp/ zi pentru
persoane n repaus la pat;
25 30 kcal/ kg corp/ zi pentru activiti
fizice
uoare;
30 35 kcal/ kg corp/ zi pentru activiti
fizice medii sau intelectuale;
35 40 kcal/ kg corp/ zi pentru activiti
fizice mari.
 Dieta n DZ
Al doilea principiu fundamental al
raiei alimentare a diabeticului este de
a respecta raportul fiziologic al
glucidelor, proteinelor i lipidelor;
respectiv raia alimentar trebuie s fie
acoperit de
glucide 50 - 60% (kcal : 4 = g)
proteine 12 15% (kcal : 4 = g)
i lipide 25 30%. (kcal : 9 = g)
 I keep trying to
lose weight but it
keeps finding me
 Dieta n DZ
Glucide: 50 60% din aportul caloric, evitndu-se
glucidele simple cu absorbie rapid i produsele rafinate
(zahrul u derivatele), care pot fi permise ntre 5 -10% din
aportul energetic numai n tipul 1 de DZ bine echilibrat.
Proteine: 12-15% din aportul caloric cu reducere n
insuficiena renal (0.8 g/kg corp/zi.
Lipide: 25-30% din calorii, din care 1/3 animale i 2/3
vegetale. Aportul de colesterol mai mic de 300 mg/ zi.
Fibre alimentare: 30-40 g fibre / zi.
Alcoolul: evitat la pacienii obezi, la cei cu hipertensiune
i/sau cu hipertrigliceridemie.
Sarea: aport de NaCl sub 7 g/zi iar la hipertensivi 3 g
NaCl/zi.
Edulcorantele: sunt permise: cele calorice (fructoza,
xilitolul) ntr n calculul caloric, cele necalorice
(aspartam, zaharina, ciclamat) pot fi consumate n
cantiti moderate.
Fumatul este interzis.
 Produsele, utilizarea crora
trebuie exclus sau maximal
redus
unt, slnin, smntn, maionez
carne gras, pete, mezeluri, pielea de
pasre, conserve
brnz cu grsime mai mare de 4%,
cacaval (mai mult de 30% grsime)
zahr, miere, dulcea, bomboane,
ciocolat, ngheat
nuci, semine de floarea soarelui
buturi alcoolice
 Produsele, care pot fi
consumate n cantiti reduse
(mparte n dou)
Bogate n proteine i amidon:
carne degresat, pete i
mezeluri
produsele lactate cu procentaj
de grsime obinuit, brnz
cartofi
crupe, produse finoase, pine,
fructe dulci
ou
 Produsele, consumul crora nu
trebuie limitat

legume (cu excepia cartofilor, ppuoi i

boboase), verdeuri
fructe nedulci
ciuperci
ceai, cafea fr zahr, ap mineral, buturi
cu nlocuitori de zahr
 Unitatea de pine
Pentru a uura calculul necesarului
de glucide din raia alimentar se
folosete unitate de pine.

Un. de pine este cantitatea de

produs n care se gsesc 12 g de
glucude = 50 kcal.
 Necesitatea individual n
glucide (pentru 24 ore)
Deficit ponderal, activitate fizic,
sarcin, vrsta pubertar 25 - 30
Uniti de pine
IMC normal, activitate fizic moderat
20 - 22 Uniti de pine
IMC normal, activitate fizic minimal
15 - 18 Uniti de pine
Exces de mas corporal
10 - 15 Uniti de pine
 Fibre alimentare
Raia diabeticului trebuie s conin neaprat fibre
alimentare care pot fi insolubile (celuloza, hemiceluloza
i lignina) i hidrosolubile (pectine, gume i mucilagii).
Fibrele alimentare au urmtoarele proprieti: ntrzie
golirea gastric, scad hormonii intestinali, formeaz un
gel care sechestreaz glucoza, inhib digestia
carbohidrailor complexi, formeaz lanuri scurte de
acizi grai n colon, accelereaz tranzitul intestinal i
deci se micoreaz hiperglicemia postabsorbtiv,
nivelul colesterolului i beta lipoproteidelor n snge.
Se conin fibre dietetice n legume (varz, morcov,
sfecl), n tr, n cereale, coacz, zmeur, i fructe
uscate. Este recomandat un consum de peste 30 - 40 g
fibre/ zi.
 Edulcorantele
Bolnavilor ce greu suport dezicerea de dulciuri li se
recomand edulcorantele naturale (xilitol, sorbitol,
fructoza ) sau sintetice (zaharina, aspartam, ciclamat).

Edulcorantele naturale posed valoare energetic, deci

trebuie incluse n calculul energetic, sunt termostabile.
Se administreaz n cantiti limitate 20 30 gr pe zi
pentru a preveni diareea osmotic. Fructoza n exces
poate duce la creterea concentraiei de acid lactic n
snge, a lipoproteidelor cu densitate mic i deci
accelereaz evoluia aterosclerozei.
Edulcorantele sintetice confer alimentaiei o savoare
suficient fr s aduc nici o calorie, sunt
termolabile. Toxicitatea lor este nul la dozele
recomandate.
 Fitoterapia

plante medicinale care micoreaz

glicemia, unele prin alcalinizarea
mediilor i ameliorarea metabolismului
glucozei, altele conin inulina care
favorizeaz glicoliza.
Se folosesc:
- frunzele i pomuoarele de afin,
- frunzele de laur, frunzele de nuc, de
agud, - tecile de fasule, ovzul
 Exerciii fizice

Mresc sensibilitatea la
insulin
Amelioreaz funcia
sistemului cardio-
vacular, profilul lipidic al
sngelui
Mresc capacitatea de
munc i rezistena,
amelioreaz calitatea
vieii
Scad masa corporal
 Clasele majore ale
antidiabeticelor orale
1. Ageni care cresc
sensibilitatea esuturilor la Biguanide
insulin i /sau scad
producia hepatic de Tiazolidindione
glucoz (insulin sensibilizatori)

2. Ageni care stimuleaz

secreia de insulin la Sulfonilureice
nivelul celulelor
pancreatice Meglitinide
(insulin - secretagogele)
Incretinomimet
3. Ageni care inhib hidroliza
ice
carbohidrailor compleci la
nivelul intestinului
Inhibitori de
-glucozidaz
 Derivaii sulfonilureei
MECANISM DE ACIUNE:

1 Pancreatic:
Stimuleaz secreia de insulin de ctre celulele
Cresc sensibilitatea celulelor beta la glicemie
Inhib secreia de glucagon de ctre celulele
2 Extrapancreatic (slab):
Cresc sensibilitatea cel periferice la insulin
Inhib gluconeogeneza hepatic
Inhib lipoliza i poteniaz lipogeneza n prezena
insulinei
Inhib insulinaza hepatic
 Derivaii sulfonilureei

Fenomene adverse
Hipoglicemie prin hiperinsulinemie (frcvent -
glibenclamid i glipizid,
nesemnificativ - gliclazid i glimepirid)
Cretere ponderal dar nu i la gliclazid i glimepirid
Erupii cutanate
Intoleran gastro-intestinal
Reacii alergice
Efect teratogen
Modificarea testelor funcionale hepatice i renale
Accidente hematologice:
Anemie hemolitic
Trombocitopenie
Agranulocitoz (rar)
 Derivaii sulfonilureei (SU),
Repaglinida (REPA)
Indicaii Contraindicaii
pentru
administrare DZ tip 1, diabetul pancreatic
Sarcina, lactaia
Intervenii chirurgicale
DZ tip 2, cnd nu majore
reuete Stres sever: infecii, traume
compensarea: Hepatopatii i nefropatii
severe
la normoponderali Gangrena diabetic sau alte
cu diet, efort fizic procese purulente
terapeutic i IAG Leucopenii de orice genez
la obezi - cu diet, Reacii adverse la SU sau
efort fizic terapeutic REPA
IAG i / sau biguanide Pierdere ponderal
progresiv
 Derivaii sulfonilureei (SU)
Generaia 2
Agentul Unele Durata Doza Eliminare
sulfonilureic preparate de zilnic urinar
aciune mg (%)
ore
Glibenclamid Glibenclamid
a Daonil, 12 - 16 2,5 - 20 50
Maninil
Euglucon
Glipizid Glucotrol-XL 24 5 - 20
Glinez 8 - 12 5 - 20 70
Gliclazid Diabeton
Diamicron 8 - 12 80 - 320 60 -70
Predian
Gliquidon Glurenorm 5-7 15 - 120 5
Glimepirid Amaril 24 3-8 80
Glirid
 Repaglinida - Novonorm
Reglator al glicemiei postprandiale
Debut de aciune rapid dup 10 min. de
la administrare
Maxim de aciune dup 40 min
Durata de aciune 4 6 ore
Se elimin predominant 90% cu bila i 8
-10 % pe cale urinar
Risc hipoglicemic minim
Se administreaz odat cu alimentaia
sau cu 30 min nainte de mncare
Iniial se administreaz cte 0,5; 1- 2 mg.
nainte de mese. Doza nictimeral
maximal 16 mg
 Biguanide - Metformina
Mecanismul de aciune
Inhib gluconeogeneza hepatic
Crete sensibilitatea esuturilor ctre insulin

Scade absorbia intestinal a glucozei, a vit. B 12

Are efect anorexigen, nu crete masa ponderal

Reduce AGL, scade moderat trigliceridele, LDL- ul

Are efect fibrinolitic

Nu stumuleaz secreia insulinei i nu induc hipoglicemie

Poteniaz glicoliza anaerob

Efecte adverse
Diaree, greuri, anorexie, disconfort abdominal, rar gust metalic
Anemie megaloblastic (B 12 deficitar)

Lactacidoz (rarisim)
 Biguanide - Metformina
Indicaii: Contraindicaii:
DZ tip 2 Idem cu SU i REPA
supraponederal sau Nefropatie cu
obez dac creatinina seric >
dietoterapia i 1,5 mg/dl la brbai
exerciiul fizic sunt i > 1,4 mg/dl la
ineficiente femei
n terapia combinat Hepatopatii severe
asociat cu SU sau
REPA, sau IAG, sau
Insuficiena
Tizolidindione, sau cardiac congestiv
insulin Stri de hipoxemie
Alcoolism
 Biguanide - Metformina
Denumirea Durata de Doza uzual
produsului aciune mg
ore
Siofor
500 mg, 850 mg,
1000 mg
Metfogamma 10 -12 250 - 2500
500 mg, 850 mg
1000 mg
Glicomet
500 mg, 850 mg
 Modul de aciune al agenilor
hipoglicemiani tradiionali
Carbohidrai
Secretagogii de Gastro-
insulin: intestin
Enzimele
sulfonilureicele i digestive
meglitinidele Inhibitori de -
stimuleaz secreia Glucozidaz : acarbose
de insulin de ctre intrzie digestia i
Glucoza n
pancreasul endocrin snge absorbia intestinal a
Pancreas glucidelor

Insulin
Biguanidele: esutul
metformin adipos
inhib
gluconeogeneza
hepatic
Ficatul Muchi
 Tiazolidindione
Acioneaz prin activarea PPAR receptori
nucleari a cror expresie este evident n
esuturile int pentru insulin (esut
adipos, muchiul striat, ficat) i ca rezultat:

la nivelul muchilor striai i a esutului

adipos crete sensibilitatea la insulin i
cantitatea de glucoz disponibil,
la nivel hepatic diminueaz producia de
glucoz
la nivelul adipocitelor crete capacitatea de
depozitare a lipidelor reducnd disponibilul
de acizi grai liberi
 Modul de aciune a tiazolidindionelor
Roziglitazona (Roglit, Avandia),
Pioglitazona (Pioz, Actos)
Gastro-
Carbohidrai intestin
Enzimele
digestive Micoreaz lipoliza
Micireaz nivelul
excesiv i reduce
Glucozei plasmatice
acizii grai liberi
Glucoza n
Pancreas snge

Insulin
esutul
Micoreaz adipos
producia
excesiv a glucosei
de ctre ficat

Ficatul Muchi

Amelioreaz captarea
glucozei insulin-mediat
 Tiazolidindione

Indicaii Contraindicaii
DZ tip 1
Sarcin
Ca monoterapie n DZ tip 2
necontrolat prin diet i Hepatopatii
exerciiu fizic i cu evidene Insuficiena cardiac,
de insulinorezisten Retenia hidric

Asociat cu SU, REPA,

Observaii
Insulin (nu i
Monitorizarea enzimelor
Roziglitazona), Metformin hepatice lunar primele 6 luni,
apoi la 2 luni
Monitorizarea hemoglobinei
(Roziglitazon)
 Incretinele
Incretinele - hormoni intestinali care sunt secretai
ca rspuns la alimentaie i stimuleaz secreia a 60
70 % de insulin postprandial la oameni sntoi.
La diabeticii de tip 2 acest efect este diminuat.
Cei mai importani i mai bine studiai reprezentani
ai incretinelor sunt pepdidul glucagonasemntor 1
(GLP-1) i polipeptidul insulinotrop
glucozodependent (GIP).

Alimentele ajunse in tractul gastrointestinal

stimuleaz secreia rapida a acestor hormoni care
mpreuna pot scdea nivelul glicemiei prin
urmtoarele mecanisme:
Incretinele: mecanism de
aciune
GLP-1 GIP
1. Stimuleaza secreia de 1. Stimuleaza secreia de
insulin glucozodependent insulin glucozodependent
2. Crete biosinteza de
insulin 2. Favorizeaz proliferarea
3. Crete expresia genei celulelor beta
insulinei
4. Favorizeaz proliferarea
celulelor beta
5. Blocheaz apoptoza
celulelor beta
6. Inhib secreia de glucagon
7. ncetinete peristaltica
gastrointestinal
8. Micoreaz pofta de
 Incretinomimetice
Incretinomimeticele folosite in prezent in terapia DZ tip 2 sunt
reprezentate de 2 clase de preparate:
- agoniti ai GLP-1 (Exenatid, Liraglutid)
- i inhibitorii dipeptidilpeptidazei DPP - 4 (inhib fermentul care
degradeaz incretinele i deci crete durata de activitate a
incretinelor endogene) - Sitagliptin Januvia i Vildagliptin -
Galvus

Exenatid (Baeta) se administreaz cte 5 -10 mkg s/c 2 ori in zi

cu 15 min. naintea dejunului i cinei ca monoterapie sau n
combinaie cu derivaii sulfonilureei sau Metformina

Sitagliptin Januvia, Vildagliptin Galvus n forma de pastile

peroral 50 mg 1 in z ca monoterapie in DZ tip 2 sau n combinaie cu
Metformina, derivai ai sulfonilureei sau cu Tiazolidindione
 Efectul glicemic al terapiei
orale combinate
Scderea

Combinaiile Glicemiei HbA1c (%)

(mmol/l)

SU + metformin 3,5 1,7

SU + acarboza 1,3 0,9
SU + 2,1 3,1 0,9 1,6
tiazolidindione 2,2 1,4
Repa +
0,5 0,8
metformin 2,2 1,2
Acarboza +
metformin
 Tratamentul insulinic:
indicaii
1. DZ tip I.
2. Cetoacidoza, precoma i coma diabetic, lactacidozic,
hiperosmolar.
3. Decompensarea sever a DZ cu hiperglicemie i glucozurie
considerabil.
4. Deficitul ponderal considerabil al pacientului.
5. DZ tip 2 la care a euat tratamentul cu diet i
hipoglicemiante perorale sau sunt contraindicaii pentru
administrarea lor.
6. Hepatopatiile i nefropatiile severe.
7. DZ asociat cu procese purulente sau afeciuni asociate
8. Sarcina i perioada de lactaie,
9. Leziuni cutanate grave (furunculoza, carbuncul, necrobioza,
ulcere trofice).
10. Intervenii chirurgicale mari .
11. Infeciile acute sau acutizarea infeciilor cronice ,
traumatismul.
 confort i longevitate

speran
1980

fric i
deces

1921
Insulinele
moderne i
INSULINA stlou-injector
Ei au deschis o nou era etapa
insulinei

Din cartea M. Bliss The Discovery of Insulin, Canada, McClelland &

Stewart Inc, 1982
D. cleod (1876-1935), F. Banting (1891-1941),
Ch. Best (1899-1978), D. Collip (1892-1965)
Prima insulin
comercial
 Insuline cu aciune
rapid
Unele Concentraii
Aciune
preparate, Volumul
flaconului Debu Maxim Durata
firma
t min. min. min.
productoare

Actrapid MC 40 U/ml, 25 -30 2 - 3 ore 6 - 8 ore

(NovoNordisk) 10 ml

Actrapid HM 100 U/ml, 15 20 2 - 3 ore 6 7 ore

(NovoNordisk) 10 ml, 3 ml

Iletin R
(Eli Lilly) 20 30 2 - 4 ore 5 8 ore
40 U/ml, 10
ml
 Analogi de insulin
Tipul Denumire Aspec Debutu Efect Durata
aciunii a t l maxim de
comercial aciuni (ore) aciune
i efectiv
(ore) (ore)

Insuline
prandiale
(Insuline Humalog
cu efect Clar 0,25- 0,5 0,5 1,5 34
rapid i cu NovoRapid
durata
scurt de
aciune)
Humalog/NovoRapid versus
Regular
Insuline Rapide -
(analogi)
- Debut peste 10 min

- Maxim peste 1 - 2 ore

- Durata de aciune
3.5 - 4 ore
Ins. Humulin Regular:
- Debut peste 20 30
min
- Maxim peste 3 - 4 ore
- Durata de aciune
6-8 ore
Ins. Actrapid HM
 Tratamentul insulinic:
indicaii pentru administrarea insulinelor cu
aciune rapid
1. Diabet zaharat tip 1 primar depistat,
2. Cetoacidoza, precoma i coma diabetic,
lactacidozic, hiperosmolar,
3. Interveniile chirurgicale mari,
4. Naterea (travaliul),
5. Procesele purulente,
6. Decompensarea sever a diabetului
zaharat,
7. Alergie la insulinele cu aciune prelungit,
8. n insulinoterapia convenional sau
intensificat.
 Necesarul de insulin n 24
ore n
DZ tip 1
DZ de Decompen
Debutul Luna de Pre
durat sarea Pubertat
DZ miere pubertat
(cetoacidoza)

Necesarul
zilnic de
insulin , 0.5-0.6 < 0.5 0.7-0.8 1.0-1.5 0.6-1.0 1.0-2.0
un/g mas
corporal

Corijarea dozelor de insulin trebuie efectuat zilnic n baza rezultatelor

autocontrolului pe parcursul zilei profilului glicemic

.., ..,
, 2003
 Insuline cu durata de aciune
intermediar
Denumirea Aspect Debutul Efect Durata de
Tipul aciunii comercial aciunii maxim aciune
(ore) (ore) efectiv
(ore)
Protofan Tulbure 24 68 12 18
HM 10 16
Insuline bazale Humulin N Tulbure 24 68
(intermediare i (NPH) 12 18
lente) Monotard Tulbure 34 6 12
HM 24
Analogi Lantus Clar 23 Platou 18 24
Levemir Clar 2-3 Platou 18 - 24
 Analogul de insulin cu
aiune prolongat (Glargine
Insulin)

Lantus este un tip

nou de insulin cu
aciune prolongat care
nu are pic de aciune
Mimeaz secreia
fiziologic a insulinei
bazale
Insulin Humulin HPH
 Schema Tradiional - ne
intensiv a insulinoterapiei in
DZ tip 1
n forma cea mai simpl aceast schem
presupune administrarea a 2 injecii de
insulin intermediar sau lent

Nu este (sau aproape nu este ) control al

glicemiei

Pacientul nu este instruit i nici motivat

pentru un rezultat bun al tratamentului
 Schema Tradiional - ne
intensiv a insulinoterapiei in
DZ tip 1
Insulin rapid
Insulin intermediar sau lent

dejun Prnz Cin Somn

Administrarea a 2 injecii cu amestec de insulin rapid i

intermediar sau lent nainte de dejun i nainte de cin: Se
asociaz frecvent cu hipoglicemii in timpul nopii i hiperglicemii
dimineaa
 Transferul insulinei NPH de
seara la or mai trzie
importana clinic

Transferul insulinei NPH de seara la or mai

trzie permite:

frecvena hipoglicemiilor din timpul nopii

Nivelul glicemiei a jeun ~ cu 2.0 mmol/l
oscilaiile glicemiei

C. Fanelli, S. Pampanelli et al., Prevention Noct. Hypo in Intens Ther of NIDM, ADA 58-th SS, June, 1998
P Home Insulin Therapy in: International Textbook of Diabetes Mellitus, 1997
 Secreia fiziologic a insulinei

50
Insulin (mUnit/l)

8
Insulina

Glucoza (Mmol/l)
6
25 Glucoza
4

Dejun Prnz Cin

Nivelul normal de glucoz n sngea jeun este

de la 3,3 pn la 5,5 mmol/l
Handbook of Diabetes, 2-nd ed., G. Williams, J. C. Pickup, 1999
 Cercetrile studiului DCCT efectuate pe
parcursul a 10 ani au fcut insulinoterapia
intensiv standardul de aur n tratamentul DZ
(1)
Modificarea nivelului HbA1c pe parcursul studiului
10
Terapia tradiional
9
HbA1c (%)

7
Terapia intensiv
6

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Anii de evaluare
DCCT Research Group. New.Eng.J.Med. 1993;329:977986.
 Schem ideal de insulinoterapie
cu injecii multiple

Dimineaa Prnz Seara

NovoRapid NovoRapi NovoRapid

insulinei

d
Efectul

Noaptea

Levimir Lantus

Md P C GC
Efectele secundare ale
insulinoterapiei

Lipodistrofia

Abcese

Edemul insulinic
nceoarea vederii

Rezistena la insulin,

Hipoglicemia
Hiperglicemiile matinale

Fenomenul de zori (down

phenomen)

Fenomenul Somogyi

Subinsulinizarea
 Prezentul i viitorul
insulinoterapiei

flacoane patronae
Penfil

insuline Analogi de insuline

Pompe de insulin
Dr. Arnold Kadish of Los Angeles, California, devised the first insulin
pump in the early 1960s. It was worn on the back and was roughly
the size of a Marine backpack


Sisteme de perfuzie aparat portabil de insulin
care lucreaz pe baterii i calculator, care
programeaz debitul insulinei.
Perfuzie bazal incontinu a insulinei cu viteza
0.5-2.0 un/or
Se programeaz cu modificarea vitezei perfuziei
n perioada de la ora 1 4 . noaptea, u
creterea vitezei n orele de dimineaa
nainte de alimentaii bolusul de insulin se
administreaz prin activarea manual a pompei,
doza depinde de nivelul autocontrolului i un.
de pine programate la mas
Rezervuarul de insulin este unit cu cateterul
pentru perfuzie cu un ac 27G, fixat subcutanat
n regiunea abdominal

F Belfiore, S Ianello in: New Concepts in Diabetes and its treatment, Basel, Karger, 2000


Indicaii poteniale:

Imposibilitatea de a
recunoate hipoglicemia
Sensibilitatea foarte
crescut la insulin
Fenomenul de zori
Sarcina
Adolescenii cu cetoacidoz
recidivant

FR Kaufman, M Halvorson, D Miller Diabetes/Metabolism Res and Rev, 1999;

World youngest pumper in
1999: 5mo old
 Coma cetoacidozica
principii de tratament

Combaterea deficitului de insulin

Combaterea insuficienei
cardiovasculare
Combaterea deshidratrii
Combaterea acidozei
Profilaxia / tratamentul hipocaliemiei
Profilaxia hipoglicemiilor
Tratamentul cauzei dezvoltrii comei
 Coma hiperosmolar
principii de tratament
Combaterea deshidratrii
Combaterea deficitului de insulin
Combaterea insuficienei
cardiovasculare
Profilaxia trommboemboliei
Profilaxia / tratamentul hipocaliemiei
Profilaxia hipoglicemiilor
Oxigenoterapie
Tratamentul cauzei dezvoltrii comei
 Coma lactacidozic
principii de tratament

Combaterea ocului, insuficienei

cardiovasculare
Combaterea acidozei
Combaterea deficitului de insulin
Albastru de metilen
Oxigenoterapie
Tratamentul cauzei dezvoltrii comei
 Manifestrile clinice ale
hipoglicemiei
Semne adrenergice Semne neuroglicopenice
(ca urmare a descrcrii (dereglarea acut a
reacionale de aprovizionrii energetice a
catecolamine) SNC)
Stare de slbiciune Cefalee
Transpiraii reci Apatie
Tahicardie Tulburri vizuale
Palpitaii Dificulti de concentrare i
Tremurturi vorbire
Nervozitate, iritabilitate Bradipsihie
Furnicturi in buze sau n Tulburri de comportament
degete (agresivitate, negativizm)
Foame imperioas Confuzie
Greuri i vrsturi Amnezie
Convulsii