GINECOMASTIA

ENRIQUE RIOS GUZMN

R1MF
INTRODUCCION
Proliferacindel tejido glandular
mamario en el varn, que puede ser uni
o bilateral, concntrica o no con
respecto al pezn y a la (sensacin de
tensin o dolor).
Diagnstico Diferencial
Adipomastia: expensas del tejido
adiposo.
Carcinoma mamario, excntrico y
asimtrico con el pezn, ms duro,
alteraciones en piel, secrecin mamaria
o adenopatas axilares.
Prevalencia
En infancia 60 a 90% transitoria por
estrgenos maternos en el embarazo.
pubertad, 70% de varones. entre 10 y
12 aos, con el mximo entre los 13 y
14 aos. Generalmente regresa en 18
meses y no es comn luego de los 17
aos.
50 y 80 aos, donde estn afectados
entre 30 a 60% segn los estudios.
EXPLORACION
Decbito supino, los brazos colocados
detrs de la cabeza y cogiendo el tejido
mamario entre los dedos ndice y
pulgar, deslizndolos y aproximndolos
hasta percibir entre ellos una estructura
de tacto consistente, que puede
corresponder al tejido glandular
subyacente.
 Ecografa
Medirel pliegue cutneo en la zona
adyacente a la mama, y correlacionarlo
con la medida total hallada en la
medicin de la mama.
HISTOLOGIA
Tejidomamario receptores para los
estrgenos con efecto estimulador y de
andrgenos con efecto inhibidor.
Receptores para prolactina y factores de
crecimiento.
 Disbalance positivo en la accin de
estos estmulos (transitorio en las
fisiolgicas o alteracin endocrinolgica
hormonal, enzimtica o tumoral en las
patolgicas) produce una
proliferacin del epitelio ductal,
hiperplasia y edema del tejido
conjuntivo y del estroma periductal, con
aumento de la vascularizacin.
 Regresin factores determinantes
desaparecen.
Mas de 2 aos Hialinizacin y fibrosis
del estroma periductal Qx
Clasificacin
GINECOMASTIA NEONATAL
Paso
transplacentario de estrgenos de
madre a feto autolimitada.
GINECOMASTIA PUBERAL
Hiperplasia 6 meses despus de
iniciada la Pubertad, (10 y 13 aos y
volumen testicular de 5 a10 ml) suele
ser inferior a los 4 cm
Regresin espontnea (90% a los 3
aos).
Gentica 50%
Patogenia de la ginecomastia
puberal
Disbalance entre la actividad de los
estrgenos y los andrgenos a nivel
glandular?
Mayor sensibilidad de las clulas
mamarias a los niveles normales de
estrgenos circulantes.
Existencia de predominio estrognico al
inicio puberal.
 Predominio estrognico al inicio puberal
(secrecin nocturna pulstil de LH por la hipfisis)
efecto inhibidor de proliferacin del tejido
mamario de la testosterona producida por la
clula de Leydig tras el estmulo de la LH se
ejercer slo durante la noche.
En glndula suprarrenal se producen andrgenos
dbiles aromatizados convertidos en
estrgenos en el el da.
Reversion pubertad instaurada (pulsatilidad
todo el da)
 Leptna receptores en glndula mamaria
mas actividad de aromatasa en las
clulas del estroma del tejido adiposo y
de la mama.
Mas niveles circulantes de leptina, en
nios puberales no obesos con
ginecomastia
GINECOMASTIA PATOLGICA
Objetivaruna alteracin subyacente que
la determina (No Puberal).
Prepuberal 5% del total mas tejido
mamario sin caracteres sexuales
secundarios.
CAUSAS
1.Incremento en la concentracin srica
o de la accin de los estrgenos
Origen tumoral
Tumores testiculares en ginecomastia
3%
7-11% de los casos, nico hallazgo
clnico al diagnstico.
 Tumores de las clulas testiculares de
Leydig productores de estrgenos.
Tumores feminizantes de la glndula
suprarrenal indiferenciados, productores
de estrgenos que se aromatiza en
tejidos perifricos, transformndose en
estrona.
Tumores de las clulas de Sertoli de
clulas germinales testiculares.
Incremento de la aromatizacin
de los andrgenos a estrgenos
Hipertiroidismo: 10-40% mas actividad
aromatasa y de SHBG disminucin de
la testosterona libre.
Hiperplasia suprarrenal congnita por
dficit de 3 hidroxiesteroide
deshidrogenasa, 11 hidroxilasa o de
21 hidroxilasa.
 Sndrome de Klinefelter: 50% deficiente
secrecin de andrgenos , mas actividad
aromatasa. (cncer de mama)
Sndrome de exceso de aromatasa de
herencia autosmica dominante. Mutacin
mas funcin en el gen de la aromatasa
mas estrona, menos testosterona
ginecomastia prepuberal.
Farmacos
Enfermedades crnicas
Malnutricin: Recuperacin de peso
disfuncin heptica (ingesta calrica
mas estrgenos y andrgenos)
disfuncin heptica en desnutricin
dificulta degradacin de estrgenos
aumento del ratio estrgeno/andrgeno.
IRC: Mas uremia dao en clulas de
Leydig menos testosterona mas
gonadotropinas.
Hermafroditismo
verdadero
46XY/46XX , (adecuada masculinizacin
de genitales externos y del tamao
testicular en escroto). Testosterona
normales y LH elevados.
2. Disminucin de la concentracin
srica o de la accin de los andrgenos
 Hipogonadismos
Primarios: insuficiencia testicular
baja o nula testosterona mas LH
incremento la secrecin de estradiol por
la clula de Leydig.
Secundarios: Disminucin global de
esteroides (no habitual ginecomastia)
persistente aromatizacin de precursores
andrognicos de la glndula suprarrenal.
Sndromes de insensibilidad parcial o completa
a los
andrgenos
Herencia X (46XY): defectos en
estructura de receptores andrgenicos
(Nmero de repeticiones CAG en exn 1
del gen receptor de andrgenos)
femenino normal o virilizacin
incompleta testosterona alta sin
capacidad de accin inhibitoria en tejido
mamario.
Receptores para la LH y HCG
Receptores LH y la HCG en tejido
mamario varn (funciones no
esclarecidas) Incremento de LH
(hipogonadismos primarios) o de HCG
(procesos tumorales) ginecomastia
GINECOMASTIA SENIL
Descenso en nivel de testosterona
aumento en aromatizacin perifrica
de testosterona a estrgenos.
ESTUDIO DE LA
GINECOMASTIA
Periodo puberal (ausencia de
alteraciones) no estudios de laboratorio
o radiolgicos.
Prepuberal, deficiente virilizacin,
progresin de ginecomastia rpida o
masa excntrica con respecto a la
areola, persiste ms del tiempo habitual
o existe una masa testicular, estn
indicados los estudios complementarios
Evaluacin inicial
Anamnesis (Descartar frmacos o
alimentos o productos estrognicos)
Estudio hormonal con funcin tiroidea,
testosterona, estradiol, DHEA, hCG y LH.
Valoresde estas determinaciones
determinar factor etiolgico cariotipo,
funciones heptica y renal y prolactina.
Cuando hay masa testicular, o
marcadores tumorales positivo
pruebas de imagen.
TRATAMIENTO
Depende de etiologa, duracin,
severidad y la presencia o ausencia de
dolor o inflamacin.
90% de puberal resolucin espontnea
tranquilizar e iformar paciente y
familia.
Puberal tratamiento farmacolgico si:
Ginecomastia mayor de 4 cm.
Afectacin psicolgica.
Dolor o tensin interfiere en
actividades
Expresin clnica de proceso subyacente
(hipertiroidismo, tumor testicular o
suprarrenal, contacto o ingesta de
productos con accin estrognica, etc.)
Frmacos utilizados en el
tratamiento de la ginecomastia
ANDROGENOS
Testosterona: ha sido utilizada pobre
resultados satisfactorios provocando, en
ocasiones, un aumento de la ginecomastia
por aromatizacin a estradiol.
(hipogonadismos, como sustitutivo.)
Dihidrotestosterona: andrgeno no
aromatizable que ha mostrado efectividad
variable en estudios no controlado.
 Danazol:andrgeno dbil inhibe
produccin de estrgenos inhibicin
de las gonadotropinas
Antiestrgenos
Bloquean receptores de tejidos
sensibles a los estrgenos.
Clomifeno: antiestrgeno que bloquea
receptores en tejidos sensibles.
Resultados variables, no estando
recomendado para el tratamiento de la
ginecomastia
Inhibidores de la aromatasa
Inhiben aromatizacin perifrica de
andrgenos.
Testolactona: inhibidor esteroideo de
la aromatasa de primera generacin,
durante 2-6 meses eficaz en la
disminucin de la ginecomastia en nios
pberes.
Frmacos considerados en la actualidad en el
tratamiento de la ginecomastia
Antiestrgenos
Tamoxifeno: dosis entre 10 y 20
mg/da evita efectos estrognicos
causados por medicamentos usados en
cncer de prstata. Escasos efectos
secundarios.
 Estudio con 43 pacientes (12-62 aos), 20
presentaban mastodinia, 33 ginecomastia >
4 cm. Resultados a los 6 meses de
tratamiento: desaparicin de la ginecomastia
en el 62% y disminucin en el 27%.
El 52% de las de > 4 cm y 90% de las de
menos, desaparecieron (p < 0,05).
55% de las de > 2 aos de duracin y el
70% de las de menos, desaparecieron.
 Raloxifeno: modulador a nivel del
receptor estrognico muestra efecto
estrognico a nivel del hueso y sobre el
perfl lipdico, y un efecto
antiestrognico en mama y tero.
 Dosis de 60 mg/da.
Estudio retrospectivo de 37 pacientes, 15
tratados con tamoxifeno, 10 con
raloxifeno y 12 sin tratamiento.
Resultados: reduccin del tamao: con
tamoxifeno 2,1 cm, con raloxifeno 2,5 cm.
Algn grado de mejora: tamoxifeno 91%,
raloxifeno 86%. Reduccin de ms del
50%: tamoxifeno 46%, raloxifeno 86%.
Inhibidores de la aromatasa
Anastrozol:inhibidor de aromatasa de
tercera generacin, dosis 1 mg/da
modifica perfil hormonal menos
niveles de estrgenos en suero en un
50%, mas testosterona en 60%.
 Estudio doble ciego, placebo, controlado, en
ginecomastia puberal.
38 tratados con anastrozol, 1 mg y 35
tratados con placebo (ms de 3 cm).
Reduccin de > 50% volumen, con
anastrozol 38,5 %, con placebo 31,4 %.
Remisin completa tras 6 meses de
tratamiento: anastrozol 1 placebo 0.
Incremento del ratio testosterona/estradiol
en 166% en tratados versus 39% en placebo.
Tratamiento Quirrgico
Siresolucin espontnea no se produce
y farmacolgico ineficaz tratamiento
quirrgico.
Realizarlo cuando volumen testicular de
adulto minimizar el riesgo de recidiva.
 Escisin quirrgica directa de tejido
glandular: acceso periareolar inferior o
transareolar, se considera el tamao de
areola (2 a 4 cm)
Componente adiposo prominente:
lipoaspiracin mejorar el contorno de
la regin pectoral.
Bibliografa
1. Revisin
Ginecomastia. Fisiopatologa y actualizacin de las opciones
teraputicas
F.J. NEZ RODRGUEZ, E. ARTOLA AIZALDE*, V. CANCELA MUIZ*, C. FERNNDEZ
RAMOS,
J. RODRIGO PALACIOS**
Endocrinologa Peditrica. Servicio de Pediatra. Hospital Basurto. Bilbao. *Servicio de
Pediatra. Hospital Donostia.
Donostia.**Servicio de Pediatra. Hospital General Yage. Burgos
BOL PEDIATR 2010; 50: 263-271
2. GINECOMASTIA
Dr. Carlos LUCENTE
3. GINECOMASTIA
Dr. Carlos LUCENTE
4. ARTCULO DE ACTUALIZACIN Cuad. Cir. 2003; 17: 52-57
Ginecomastia
Paulo Castillo D.