ACROMEGALIA

prof. dr. I. Gh. Totoianu

asist.univ.dr.Mihaela
Stanciu
 Pierre Marie descrie n
1885 acromegalia, care
literar nsemneaz
extremiti mari. (Gr.:
pov = sfrit,
extremitate; s =
mare).

Pierre Marie (1853-1940)

 Gh. Marinescu la Paris, stude
fiind, a ntreprins, alturi de
P. Marie cercetri de chirurgi
hipofizar pe pisic

Profesorul Gh. Marinescu (1863 1938)

Harvey William Cushing(1869-1839),
fondatorul neurochirurgiei moderne.
 Primul caz de acromegalie prezentat ntr-o
publicaie tiinific medical

Fritsche, Klebs E. Ein beitrag zur pathologie des riesenwuchs.

Klinische
und pathologischananatomische untersuchungen. Leipzig: FCW
Vogel, 1884.
 Definiie
Boala
Boala adultului
adultului manifestat
manifestat prin
prin creterea
creterea
scheletului
scheletului i i aa prilor
prilor moi,
moi, cauzat
cauzat dede
producerea
producerea n n exces
exces aa hormonului
hormonului dede cretere
cretere
(GH),
(GH), de
de regul
regul provenit
provenit dintr-un
dintr-un adenom
adenom
eozinofil
eozinofil hipofizar.
hipofizar.

Akron
Akron(gr)
(gr)==extremitate;
extremitate; Mega
Mega(gr)
(gr)==mare
mare
Adenom
Adenom hipofizar
hipofizar == tumor
tumor benign
benign (necanceroas)
(necanceroas)
rezultat
rezultat prin
prin creterea
creterea numrului
numrului ii mrimii
mrimii unui
unui grup
grup de
de
celule
celuledin
dinanterohipofiz.
anterohipofiz.
 Epidemiologi
e
incidena anual: 3 - 4 cazuri / 1 mil.
prevalena : 40 60 cazuri / 1 mil.
sex: F / B : 1 / 1
diagnosticat cel mai frecvent ntre 35 i 45 de
ani
descoperit clinic dup 10 20 de ani de evoluie

ADENOMUL EOZINOFIL secretant de GH

15% din adenoamele hipofizare

 Etiologie
EXCES DE SECREIE DE GH-RH (1%)
hipotalamic
ectopic (cancer bronhopulmonar,
pancreatic, medular, feocromocitom)

99%
Sindroame asociate cu
acromegalie:
MEN tip 1 ( PTH, gastrina)
ADENOM HIPOFIZAR Sd. Mc Cune Albright
PRODUCTOR DE GH 99% (numai la femei: pubertate
precoce + displazie fibroas +
n din cazuri adenomul este pete cafenii tegumentare)
mixt (GH + PRL) Sd. Carney ( sd. Cushing +
tumor testicular + mixom)
 GH (STH)
UNDE SE SECRET ? - celulele somatotrope
anterohipofizare (50% din
anterohipofiz)
CE ESTE ? - un polipeptid (191aac)
CT SE SECRET ? - 1,5 mg/zi
CUM SE SECRET - pulsatil (amplitudini diferite n
decursul nictemerului
- pubertate, sarcin, menopauz
- btrnee
CARE ESTE CONCENTRAIA NORMAL N SNGE ?
0 40ng / l
CARE ESTE EFECTUL PRINCIPAL ?
crete sinteza de IGF1 n ficat i esuturi
Complexul GH-IGF 1
 Efectele GH-IGF
asupra metabolismului
Metabolism Consecinele
excesului
PROTEIC
sinteza de proteine (efect volumul organelor i
anabolic) esuturilor
LIPIDIC
mobilizarea acizilor grai esutul adipos
(efect lipolitic)
GLUCIDIC
utilizarea glucozei glicemia
glicogenoliza (efect
diabetogen)
MINERAL
reabsorbia de Ca i Na TA
 Efectele GH-IGF
asupra esuturilor
esuturi Consecinele excesului
MOI
(piele, cord, rinichi) ngroarea pielii
sinteza de colagen visceromegalie
nr. i volumul celulelor

DURE
(cartilaje de cretere, oase lungi) copil creterea oaselor
sinteza de colagen lungi
proliferarea adult creterea oaselor
condrocitelor scurte i late
cretere subperiostal
 Reglarea sectrtiei de GH
Hipotalamus

GHRH SS
Hipofiza
+ -

GH
Tesut adipos
Lipoliza
FICAT

IGF-1

Schelet Cartilaje Muschii

Cresterea oaselor Anabolism
Mentinerea masei Condrogeneza Antagonism
 Reglarea secreiei de GH
FACTORI STIMULATORI FACTORII INHIBITORI
METABOLICI: METABOLICI:
glicemiei
glicemiei
aminoacizilor plasmatici HORMONALI :
somatostatina (SS)
HORMONALI :
GRH IGF1
TRH
ADH MEDICAMENTE :
antagoniti dopaminergici
glucagon
DA
ALII:
MEDICAMENTE :
lipsa afectivitii
agoniti dopaminergici
btrneea
ALII:
activitatea fizic
somnul
BOLI:
stresul hipotiroidismul
pubertatea
BOLI:
DZ dezechilibrat
 Fiziopatologi
e
ADENOM SECRETANT DE GH
Diminuarea /
pierderea
rezervei
GH IGF 1 EFECT DE MAS anterohipofizare
datorit
compresiei
Direcie tumorale
ALTERRI
somatice i viscerale (sd.
dismorfic)
endocrine (hiperparatiroidism, Mrime
gu) Cefalee
metabolice (toleran sczut la
HIPOPITUITARISM
glucide, DZ, hipercalciurie, CV
hipetrigliceridemie)
PRL
 Morfopatologie
(adenom eozinofil gigant)
 Diagnostic
Timpul scurs de la debutul bolii pn la
diagnostic este n medie de 10 ani

Anamneza Anturajul
nainte de a consulta modificarea fizionomiei
endocrinologul
pacientul viziteaz : sforit (apneea de somn)

- magazinul de
pantofi, de pielrie, Poze anterioare
croitorie, bijuterie
- stomatologul,
neurologul
Acromegalie?

Cafalee
Verighet strmt
Transpiraii abundente
Diabet zaharat recent
 Tablou clinic
MODIFICRI FACIALE EFECTELE LOCALE ALE TUMORII
- prognatism cefalee
- diasteme
- trsturi faciale mai aspre hipopituitarism
alterarea CV
MODIFICRI ALE EXTREMITILOR liqvoree
Creterea mrimii inelelor MODIFICRI ALE LIBIDOULUI
Mini lite, moi, umede
Creterea nr. la pantof ( mai ales creterea libidoului
lime) scderea libidoului
ngroarea falangelor distale pe
Rx OBOSEAL
HTA
MODIFICRI ALE PIELII
Transpirate abundent NGROAREA VOCII (CAVERNOAS)
Chiste sebacee
Hipertricoz MODIFICRI OSOASE
Lrgirea seii turcesti
VISCEROMEGALIE
Gu Osteoporoz prin hipogonadism
Cardiomegalie Displazie fibroas poliostotic
Macroorhidism (sd. McCune Albright)
Hepatomegalie Artropatie
NEUROPATII LABORATOR
Sd. de tunel carpian hiperglicemie
Neuropatie periferic
Compresii nervoase radiculare hiperfosfatemie
prin creterea oaselor
EXCES CONCOMITENT DE PRL
galactoree
amenoree
Gigani legendari

David i Goliat
Goliat > 2.70 m)
 Gigani legendari

David i Goliat
Gigani legendari
Gigani legendari

Robert Pershing Waldow

Record la nlime: 2,72 m
Gigani legendari

Gigantul spaniol Fermin Arrudi,

229 cm
Gigani romni

Gogea Mitu, 224 cm

Gigani romni

Gheorghe
Murean
"Le 1er berger de la Chine: 2,36 m
Cea main nalt femeie din Olanda,
peste 7'4" i 320 pounds.
Acromegalia i cinematografia
Acromegalia i cinematografia

Carel Struycken, Ronaldo Hatton

(2,13 m nalime).
Habitus n acromegalie
Faa n acromegalie

Faraonul Akhenaten
Modificri ale extremitii
cefalice n acromegalie
Faa n acromegalie
Faa n acromegalie
Faa n acromegalie
Faa n acromegalie
Extremitile n
acromegalie
 Faa, cavitatea bucal i
extremitile n acromegalie
Modificri articulare n
acromegalie

Hiperlaxitare articular
cu deformri
consecutive
 Gigantismul

A.C., 15 ani; nlimea: 196 cm.

Gigantismul

Gigantism, 2,05 m
 Gigantismul
(cretere rapid cu proporiile pstrate)
Acrogigantismul
 Manifestri locale ale tumorii
(Efectul de mas)

Distrugerea anterohipofizei insuficien hipofizar

Extensia supraselar defecte ale cmpului

(compresia chiasmei optice) vizual (hemianopsie
bitemporal)
Erodarea planeului selar
rinoree
Ridicarea diafragmei selare
cefalee
Compresia sistemului port
hipotalamo-hipofizar hiperprolactinemie
 Manifestri clinice de evolutivitate
Trsturi modificate ale feei pe fotografii recente

Transpiraii abundente

Apariia de dat recent a HTA i / sau a DZ

Schimbarea recent a nr. la pantofi, mnui, plrie,

verighet

CEFALEE (hipersecreia de GH produce cefalee,

independent de volumul tumorii)

 Diagnostic de
laborator
ANALIZE NESPECIFICE ANALIZE SPECIFICE
fosforemia (DOZRI HORMONALE)
hidroxiprolina GH (> 5 ng/ml)
osteocalcina IGF1 ( > 400ng/ml)
glicemia jeune PRL
calciuria

PROBE DINAMICE
PHGPO nu freneaz GH ( GH > 2 ng/ml)
testul cu TRH

Evidenierea deficitului de tropi anterohipofizari :

TSH, T3, T4, LH, FSH, E2, P,T, ACTH, Cortizol
PHGPO
Testul cu TRH
 Teste de stimulare n diagnosticul
acromegaliei

TESTUL ACROMEGALIE NORMAL

PHGPO * GH < 50% GH sub

75 g glucoz per os dar nu sub 2 2ng/ml
(dup 60-90 min) ng/ml
(uneori crete)

Testul cu TRH GH > 50% GH

iv 500 g (la unele cazuri) nemodificat
(dup 15-30 min)

* Dac rspunsul este la limit se recurge la proba cu TRH

Proba HGPO cu 75mg glucoz per os i
determinarea GH dup 60-90 min
ACROMEGALIE NORMAL
GH < 50% dar nu sub GH < 2 ng/ml
2ng/ml (uneori crete)

Dac rspunsul la PHGPO este la limit

Proba cu TRH
iv 500g cu determinarea GH dup 15-30 min

ACROMEGALIE NORMAL
GH > 50% GH nemodificat
 SUSPICIUNE CLINIC

GH bazal
IGF1 CAZ DUBIOS
Proba HGPO

GH bazal < 5ng/ml GH bazal > 5ng/ml Testul

GH dup HGPO < 2ng/ml GH dup HGPO > 2ng/ml TRH
IGF1 normal IGF1 crescute

CT / RMN hipofizar POZITIV

NU SE CONFIRM
ACROMEGALIA
Normal Tumor hipofizar
sau a turceasc
modificat

POZITIV CT torace/abdomen
Dozare GH-RH
ACROMEGALIE
ACROMEGALIE EVOLUTIV
EXTRAHIPOFIZAR
 Diagnostic morfologic
Pentru precizarea volumului tumorii

1. INVESTIGAII IMAGISTICE 2. EXAMINRI

OFTALMOLOGICE
Rtg. craniu profil
CV
Rtg. a turceasc
FO
CT / RMN reg. hipotalamo-
hipofizar AV

3. EXAMINRI NEUROLOGICE
Diagnosticul acromegaliei necesit
mai multe etape
 Rtg craniului (profil)
n medalion: aua turceasc
1. Cioc acromegalic
(hipertrofia
clinoidelor
anterioare)
2. Erodarea dorsum-
ului selar
3. Balonizarea eii
4. Subierea fundului
eii
5. Creterea
1. Hipertrofia sinusului frontal volumului sinusului
sfenoidal
2. Prognatism
 Rtg craniului profil
ngroarea calotei
Lrgirea sinusului craniene
frontal

Balonarea eii turceti

Prognatism
 Ordinea solicitrii investigaiilor

diagn. complicaiilor (HTA, DZ, polipoza

intestinal)
diagnosticul deficitului anterohipofizar

investigaii imagistice (CT /RMN)

teste de stimulare (cu TRH, PHGPO)

(n cazurile dubioase)
Investigaii nespecifice
Dozri hormonale bazale ( GH, IGF1)
Rtg. a turceasc
Ex. oftalmologic (CV, FO, AV)
Ex. neurologic
 Complicaiila
acromegaliei
Cardio-vasculare
HTA: 33% din cazuri
- ATS precoce
- Cardiopatie dilatat.
- Insuficien cardiac
Respiratorii
- insuficien respiratorie
- apnee de somn
- sforit
 Complicaiile
acromegaliei
Renale
- creterea actibivii alfa hidroxilazei
- calciurie
- litiaz renal
Digestive
- polipoz digestiv
- cancer digestiv
 Complicaiile
acromegaliei
Psihiatrice
- s. depresiv
Dermatologice
- seboree
- hiperhidroz
- hirsutism
Oncologice
- risc tumoral
 Complicaiile
acromegaliei
Neurologice
- sindrom de tunel carpian
- neuropatii periferice
- s. tumoral
Osteo-articulare
- dureri i deformri ale col.vertebtale
- dureri i deformri articulare
 Complicaiile
acromegaliei
Endocrino-metabolice
- galactoree
- diabet zaharat (15% din cazuri)
- gu (20% din cazuri)
- hipogonadism (secundar hipopituit.)
- hipotiroidism
- hipoadrenalism
- diabet insipid (n tu.supraselare)
Acromegalia: diagnostic
diferenial
Mixedemul
Obezitatea
Virilismul pilar
Trat. prelunfit cu fenildihidantoin
Mini mari cu degete groase (muc fizic)
Leontiaza feei
Pahidermoperiostoza(s. Touraine)
Sindroame hipermetabolice(hipertiroidismul,
feocromocitomul)
Osteopatia hipertrofic pneumic(broniectazii,
cancer pulmonar, valvulopatii)
Acromegalia: prognostic

PROGNOSTIC DEFAVORABIL

tumori invazive
diametrul adenomului > 10mm
GH > 15 ng/ml
Acromegalia: modaliti terapeutice

Neurochirurgie
Radioterapie
Agoniti dopaminergici
Analogi ai somatostatinului
Pegvisomant
Mijloace terapeutice n
acromegalie
 Modaliti terapeutice
CHIRURGICAL RADIOLOGICE MEDICAMENTOASE

Hipofizectomie Reparator Extern Intern GH Substitutiv

estetic convenional frenatoare icomplicaii
iradiere
Transsfenoidal stereotaxie interstiial Yt
Microadenoame (proton bean, / Au
gamma knife) radioactiv
Macroadenoame
nu prea extinse
Agoniti dopaminergici
Transfrontal ( Bromocriptina,Cabergolina)
macroadenoame Analogi de somatostatin
( Octreotide, Laureotide
Antagonist de receptor GH
( Pegvisomat), scade volumul
Rezecie bilateral de prilor moi, transpiraia i
oboseala
ram mandibular
Tratament protetic
dentar
Chirurgia piramidei
nazale
 TRATAMENT AVANTAJE DEZAVANTAJE

Agoniti ai DA administrare per greuri, HTA,

bromocriptina os reduce secreia de GH n
cabergolina 80% din cazuri dar
normalizeaz rar IGF1
reduce n 20% din cazuri
volumul tumorii
de reduce administrare sc
Medical

Agoniti
somatostatin concentraia GH n tratament simptomatic
Octreotid 80% din cazuri
reduce secreia de insulin
reduce volumul
tulb. gastrointestinale
tumorii n 30% din (litiaz biliar)
cazuri
Antagoniti ai reduce nivelul tratament scump
receptorilor GH IGF tratament injectabil
Pegvisomat
Chirur Transsfenoidal mbuntete complicaii
CV recidive
gical
Radiol Convenional bine tolerat instalare lent a efectelor
supravoltaj nu necesit complicaii
ogic
anestezie
Acromegalia: obiectivele tratamentului

Reducerea manifestrilor bolii

Normalizarea speranei de via
Normalizarea constantelor biologice
Prevenirea sau regresia efectului compresiv
al tumorii
Pstrarea funciei hipofizei anterioare
Prevenirea recidivelor
Tratamentul complicaiilor
Obiectivele biologice ale tratamentului

GH sub 2,0-2,5ng pe l
IGF1 normal
Abordarea transsfenoidal a
tumorii hipofizare
Rezecia transsfenoidal a adenomului

Incizia iniial sublabial Trepanarea fundului eii, identificarea

Rezecia vomerului... i rezecia tumorii

 Neurochirurgie

1908 abordare transsfenoidal

(Arthur Cushing)
Pn n l97O nlturarea hipofizei n
ntregime
Dup l970 tehnici de microchirurgie
pentru nlturarea doar a adenomului
hipofizar
Tratament neurochirurgical: rezultate

Vindecri definitive 60%

IGF1 normalizat 60%
Recurene 5-15%
Hipopituitarism 10-15%
Diabet insipid 3%
Rinoree 2%
Mortalitate 1%
 Radioterapia: rezultate

Rspuns ntrziat n normalizarea GH i IGF1

Nu toi pacienii rspund favorabil

Hipopituitarism: 50% din cazuri n 5-10 ani

Scderea calitii vieii(alterarea vederii,

deter. Funciilor corticale, necroz cerebral)
 Agonitii dopaminergici

Introdui n tratament dup 1970

Indicai n formele uoare de
acromegalie
Bromocriptina (PARLODEL) - eficien
n 20% din cazuri
Cabergolina(DOSTINEX) - eficien n
40% din cazuri
 Agonitii de somatostatin (SS-A)

Din l980 - Octreotid (injecii zilnice)

Din 1990 - SS-A LAR (Long Acting

Release) injecii i.m. lunar - eficien
(GH IGF1 normalizate) pentru Octreotid
LAR n 55-65% din cazuri
Acromegalia: modaliti terapeutice

Pegvisomant (SOMAVERT)
- aprobat pentru tratament n 2003
- administrare parenteral

Este un analog al GH cu mare afinitate pentru

receptorii GH

Eficien (normalizarea IGF1): > 95% din

cazuri
Acromegalia: eficiena tratamentului
(IGF1 normal)

Neurochirurgie: 55-65%
Radioterapie: 0-70%
Agoniti dopaminergici: 40%
Analogi ai somatostatinului 60%

Pegvisomant: >95%
Algoritm de tratament n acromegalie. AAS:agoniti
ai somatostatinei; AD: agoniti ai dopaminei
 Prognostic
Tratamentul chirurgical are o rat de succes
de 90%, fiind n funcie de mrimea tumorii

Numai radioterapia ere o rat de succes de

70%, reducerea simptomelor4 constatndu-
se dup aproximativ 5 ani

Fr tratament, semnele i simptomele

progreseaz, riscul cardiovascular al al
pacienilor fiinf crescut.