DESNUTRICION

Ricardo Suny Heredia Ore

 Enfermedad crnica potencialmente reversible ,
con retardo del crecimiento (T/E < 85%) y dficit
de peso (P/T < 70%) o sin el, pero con edemas.

Es un estado nutricional inadecuado,

caracterizado por el proceso de adaptacin
ante la carencia de energa y/o protenas o por la
deficiencia e uno o varios micronutrientes.

DESNUTRICION SEVERA AGUDA: Trastorno

medico social de elevado riesgo de mortalidad
caracterizado por la deficiencia en P/T < -3DS y/o
edema bilateral con reservas funcionales
reducidas y prdida de la homeostasis.
Disminuy la desnutricin crnica en los nios y nias
menores de cinco aos.

PER: Desnutricin Crnica en Nias y Nios Menores de Cinco

Aos
(T/e <-2 desviaciones estndar respecto al patrn NCHS)
(Porcentaje)
25.0
22.9 22.6 Chart Title
21.5

20.0
18.3 17.9

15.2
15.0

10.0

5.0

0.0
2005 2007 2008 2009 2010 2011

Patrn NCHS (National Center for Health Statistics), mide la relacin talla y peso, por edad y sexo de las nias
. y nios
.Fuente: INEI - Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES) 3
 PER: Desnutricin Crnica en Nias y Nios Menores de Cinco Aos
segn Departamento (NCHS), 2011
(Porcentaje)

Huancavelica
31,3 a 46,4
Apurmac
Cajamarca
ncash
Hunuco
Junn
Ayacucho 20,9 a 29,9
Cusco
Amazonas
Loreto
Ucayali
Piura
Lambayeque
La Libertad
13,1 a 19,0
San Martn
Pasco
Puno
Tumbes
Lima
Ica
Arequipa 2,8 a 7,8
Moquegua
Tacna
Madre de Dios 4
DIAGNOSTICO
Dermatosis en el nio con kwashiorkor. Lesiones hiperpigmentadas que
descaman y dejan zonas hipopigmentadas.
 Emaciacin grave (peso para la talla
< 70% o < -3 DE) y/o edema en ambos
pies.

Directrices para el tratamiento hospitalario de los nios con malnutricin

grave. OMS 2004
 PESO /TALLA
EDEMA
< -3DE > -3DE
Marasmo /
SI Kwashiorkor
Kwashiorkor
No tiene desnutricin
aguda severa (Evale
NO Marasmo
moderada o leve)

MINISTERIO DE SALUD DIRECCIN REGIONAL DE SALUD CUSCO: DIRECCION DE SALUD

INDIVIDUAL. 2010
 Clasificacin
Malnutricin
Malnutricin grave
moderada
S (malnutricin
Edema simtrico No
edematosa)
Peso para la talla (7079%) (<70%)
Talla para la edad 85 89% <85%

Tratamiento de la malnutricin grave: manual para mdicos y otros profesionales sanitarios

superiores OMS 1999
 Clasificacin Definicin Grados
% de PPE Leve (grado 1)
75%90% PPE
debajo de la Moderado (grado
Gomez 60%74% PPE
mediana 2)
<60% PPE
Severo (grado 3)
z-scores (SD) de
PPT Leve 80%90% PPT
Waterlow debajo de la Moderado 70%80% PPT
mediana Severo <70% PPT

z-scores (SD) de
OMS PPT Moderado -3%</= z-score < -2
(emaciacin) debajo de la Severo z-score < -3
mediana
z-scores (SD) de
OMS (retraso TPE Moderado -3%</= z-score < -2
del crecimiento) debajo de la Severo z-score < -3
mediana
PBMS dividido por Leve <0.31
Kanawati permetro ceflico Moderado <0.28
occipitofrontal Severo <0.25
IMC para edad z-
score < -1
Grado 1
z-scores de IMC IMC para edad z-
Cole Grado 2
para edad score < -2
Grado 3
IMC para edad z-
 Mc Laren
CARACTERISTICAS PUNTAJE
SIGNOS
Edema 3
03 Marasmo
Dermatosis 2
48 Marasmo
Edema dermatosis 6 Kwashiorko
Cambios en el cabello 1 r

Hepatomegalia 1 9 - 15 Kwashiorko
r
PROTEINEMIA
ALBMINA PROTEINA
< 1.0 < 3.25 7
1.0 1.49 3.25 3.99 6
1.5 1.99 4.0 4.74 5
2.0 2.49 4.75 5.49 4
NOTA:
2.5 2.99 5.5 6.24 3 Factor 0.49
3.0 3.49 6.25 6.99 2 0.74
3.5 3.99 7.0 7.74 1
>4 > 7.75 0
Clasificacin de la desnutricin proteco-calrica
sugerida por el grupo de WELCOME.

P/E CON EDEMA SIN EDEMA

80 60% Kwashiorkor Desnutrido

Kwashiorkor-
<60% Marasmo
Marasmo

* Un nio con kwashiorkor puede no tener peso bajo

MANEJO INTEGRAL
DE LA
MALNUTRICION
 PRINCIPIOS DEL
TRATAMIENTO
El tratamiento se da en 3 etapas.
Malnutricin grave es una emergencia mdica:
hipoglucemia, hipotermia e infecciones.

La maquinaria celular no funciona correctamente:

corregir deficiencias.
La composicin corporal es anormal, pero primero es
necesario corregir las deficiencias.
Es peligroso tratar de obtener aumento de peso rpido
desde el inicio.
 Qu NO hacer?
1. NO administrar diurticos para tratar los edemas.

2. NO administrar hierro en la fase inicial del tratamiento.

3. NO administrar frmulas ricas en protenas al inicio

del tratamiento.

4. NO administrar rutinariamente lquidos endovenosos

salvo las indicaciones dadas.

5. NO administrar sales de rehidratacin convencionales

ni solucin salina sola.

6. NO transfundir plasma.
 FASES DEL TRATAMIENTO
LOS 10 PRIMEROS PASOS
ESTABILIZACIN REHABILITACIN MANTENIMIENTO
1. Hipoglucemia 7. Alimentacin Seguimiento
prudente
2. Hipotermia
8. Recuperacin del
3. Deshidratacin crecimiento

4. Desequilibrios 9. Estimulacin
electrolticos sensorial y apoyo
emocional
5. Infecciones
10.Preparar el
6. Carencias seguimiento (alta)
micronutrientes
 PASOS FASES

ESTABILIZACIN REHABILITACI SEGUIMIENTO

N
Das 1 -2 Das 3 -7 Semanas 2 - 6 Semanas 7
-26
Hipoglucemia

Hipotermia

Deshidratacin

Desequilibrios
electroltico
s
Sin hierro Con hierro
Infecciones

Carencias
micronutrientes
Alimentacin
prudente
Recuperacin
del
crecimiento
Estimulacin
sensorial y
apoyo
emocional
I. FASE DE ESTABILIZACIN
 1. HIPOGLUCEMIA
Con una glucemia < 54mg/dl:

BOLOS: 50 ml glucosa al 10% (1 cdta

de azcar cada 3.5 cdtas de agua).

Luego F-75 cada 30 por 2 horas.

Vuelva a evaluar en 2 horas

repetir tto.
 2. HIPOTERMIA
T. axilar < 35C T. rectal <
35.5C

Alimentacin/rehidratacin.

Medios fsicos: vestirlo, ambiente

adecuado, calentador/piel a piel.

Tomar la temperatura cada dos

horas.
 3. DESHIDRATACIN
Debe ser VO!!, siempre salvo choque.
Correccin lenta.

El dg clnico es muy dificultoso. En caso

de diarrea:

SRO/SPE ReSoMal.

Aprox
1. 2 horas 5 ml/kg c/30 durante.
. 70
2. 4 10 horas 5 ml/kg/hora (segn 100
perdidas) ml
 Control: FP, FR, miccin, heces/vmitos.
Lgrimas, mucosas orales, ojos fontanelas.

Hasta que no tiene sed, orina y han

desaparecido los signos.

Cuidar la sobrehidratacin (FR, FC,

Venas yugulares, edema progresivo).

La deshidratacin y el choque sptico

son difciles de diferenciar en un nio con
malnutricin grave.
Tratamiento de la malnutricin grave: manual para mdicos y otros profesionales sanitarios
 Signos fiables de deshidratacin o choque
sptico en un nio con malnutricin grave*

SIGNO DESHIDRATACIN SHOCK SEPTICO

Antecedentes de

diarrea
Sed
Hipotermia
Enoftalmos
Pulso radial devil o

ausente
Frialdad en manos y

pies
Diuresis

Tratamiento de la malnutricin grave: manual para mdicos y otros profesionales sanitarios

 TTO DEL SHOCK SEPTICO

Inicio Con Sin

mejora mejora
O2 Liquidos IV Liquidos IV
Glucosa ReSoMal Trasfusin
Lquidos IV F 75 F 75
Antibiticos

Evaluar frecuencia respiratoria y de pulso.

 DESHIDRATACION SEVERA
Tratamiento IV 15 ml/kg/ hora
De que? Solucin Darrow (no hay)
Solucin Lactato Ringer (no hay)
Solucin salina al 0.45% con glucosa al
5% aadir KCl hasta 20mmol/L.

Adems iniciar SNG con ReSoMal (que no hay

en el mbito)10ml/kg

Evaluar a la hora
Hay rpta una hora ms de IV y continuar
con ReSoMal hasta por 10 horas.
No hay rpta Shock septico (manejo especial)
 4. ELECTROLITOS
Exceso de Na, y dficit de K.

Alimentos sin sal.

Para rehidratacin ReSoMal.

K: 3 4 mmol/kg/da
Mg: 0.4 0.6 mmol/kg/da

Solucin de electrolitos/minerales 20ml/L.

 5. INFECCIONES
Administrar SISTEMATICAMENTE
antibiticos de amplio espectro y
vacuna contra sarampin (<6m)

*Metronidazol 7.5 mg/kg c/8h x

7d
1
No administrar gentamicina si el nio no orina.
2
Amoxicilina Ampicilina 50mg/kg c/6h x 5d
 6. MICRONUTRIENTES
Vitaminas y minerales.
No adm Fe desde el principio.
200 000 UI > 12 meses
Vitamina A 100 000 UI 6 12
meses
50 000 UI < 6 meses
Ac. Folico 1mg/da (5mg el primer
da)
Zn 2mg/kg/da
(slo cuando aumente de
Cu 0.3 mg/kg/da
Fe 3 mg/kg/dapeso)

Solucin de electrolitos/minerales 20ml/L.

(no tenemos)
 7. ALIMENTACIN
Tratar de alimentar lo ms pronto posible
Tomas pequeas pero frecuentes.
Alimentacin VO o NG.

75 kcal/kg/da (no ms100 en esta fase)

F 75 1 1.5 g de protena por da.
130 ml/kg/da de lquido (edema 100)

Continuar con la lactancia materna.

 La aparicin del apetito marca el
momento para la transicin F 75 F 100.
 ESQUEMA PARA LA FRECUENCIA
DE TOMAS:

Das Frecuencia Vol/kg/toma Vol/kg/da

12 Cada 2 horas 11 ml 130 ml

35 Cada 3 horas 16 ml 130 ml

6 7+ Cada 4 horas 22 ml 130 ml

Si tiene apetito y no tiene edemas puede realizar el esquema en 2

3 das (aumento de volumen y espaciamiento cada 24 h).
 Otras complicaciones en la
fase inicial
1. Anemia Si Hg < 4 g%, transfunsin paquete globular.

2. Parsitos demostrados por examen, mebendazol 100 mg

c/12h x 3d

3. Diarrea persistente Giardia (metronidazol 7.5 mg/kg c/8h x

7d); intolerancia la lactosa; diarrea osmotica.

4. Dermatosis No cubrir la zona con paal, utilizar antisepticos y

pomada de Zn, aceite de ricina o parafina.

5. ICC Consecuencia de la sobrehidratacion, aumento de FR y FP.

6. Tuberculosis Rx torsx y prueba de Mantoux, tratamiento segn

esquema.
II. REHABILITACIN
 8. RECUPERACION DEL
CRECIMIENTO
Cuando ha recuperado el apetito o cuando
el peso se eleva mantenidamente.

Transicin F 75 F 100 gradual.

48 h la misma cantidad luego de las 48h
aumentar 10 ml en cada toma hasta que
deje comida.

Controlar sobrecarga de lquidos.

 Cantidades ilimitadas.

150 220 kcal/kg/da

4 6 g/kg/da de protenas.

Continuar con la LM

LEVE < 5 g/kg/da

RECUPERACIO
CONTROL DE

DEL PESO

MODERADO 5 10 g/kg/da
LA

BUENO > 10 g/kg/da

 Ningn alimento no consumido debe
ser usado en la siguiente toma.

El personal deben invertir mucho

tiempo y paciencia.

Mantener F 100 hasta llegar al -1DS: el

apetito disminuye.

Si se ingresan slidos dieta mixta (>

1 kcal/kg). La F 100 entre las comidas.
 I N
A C
T
I LI
HAB
RE
 9. ESTIMULACION
SENSORIAL Y APOYO
EMOCIONAL
Para evitar graves secuelas futuras.
Disminuye el deterioro emocional y retardo
mental.

15 30 min/da como mnimo.

Con la participacin de la madre.

Capacidad de lenguaje, actividades motoras,

actividades con juguetes.
Lenguaje
Canciones locales.

Ensear a decir palabras segn lo que

hace.

Actividades motoras
Levantarlo por las axilas con las axilas
con los pies en el suelo.
Mantenerse sentado.
Que jale y empuje juguetes.
Actividades con juguetes
 10. PREPARAR EL ALTA
Peso ha alcanzado -1DE. (90%)

Gana peso a buen ritmo.

La madre es capaz y desea cuidar al nio.

Sabe preparar alimentos, hacer juguetes,

tratar diarreas, fiebre e IRA.

El personal de salud puede garantizar el

seguimiento del nio y apoyo a la madre.
 La alimentacin adecuada an debe
tener varias comidas al da y 110
kcal/kg/da como mnimo.

Se continuar con el programa de

inmunizaciones.

Se programa control en 7 das.

III. SEGUIMIENTO
 Tienen alto riesgo de recadas.

1 semana, 2 semanas, 1 mes, 3 meses, 6

meses.

Se deber evaluar la salud del nio,

alimentacin y actividades ldicas.

Educar a la madre: alimentacin y

estimulacin fsica y mental.

Tambin interesarse por los otros nios,

mujeres embarazadas y lactantes.
 ReSoMal
COMPOSICIN
Glucosa 125 mmol/L
Na 45 mmol/L
K 40 mmol/L
Cl 70 mmol/L
Mg 3 mmol/L
Zn 0.3 mmol/L
Cu 0.045 mmol/L
Citrato 7 mmol/L
 Pero aqu no hay ReSoMal
FORMULA DE REHIDRATACION DEL
DESNUTRIDO
1. Agua 1000 cc
2. SRO 1 paquete
3. Azcar 25 g
4. Solucin 20 ml
minerales/electrolitos (tampoco hay)
4. Kalium* 11cc

Agregar 1 paquete de SRO a 1000cc, luego eliminar 500

cc y volver a completar hasta 1 L (es decir, diluir
paquete SRO en 1L) luego agregar el azcar y kalium.
 SOLUCIN
ELECTROLITOS/MINERAL
ES
1. Cloruro potsico 224g
2. Citrato tripotsico 81g
3. Cloruro de magnesio 76g
4. Acetato de cinc 8.2g
5. Sulfato de cobre 1.4g
6. Agua 2500ml
 Pero tampoco tenemos
Daremos K, Mg y Zn por separado:
K: Mg:
KCl al 20% Sulfato de Mg al 50% IM
12cc 0.3 ml/kg monodosis
Aadir a 1L de Mximo 2 ml
comida o lquido de
hidratacin Pero aqu solo tenemos
Sulfato Mg 20% IM
1 mEq/kg/dia c/12h

Zn:
Acetato de Zn al 1.5%
1 ml/kg/da VO

Si no hay, adm 2mg/kg/dia

VO
F 75 - F 10
 F 75
Leche en polvo 35 g
Azcar 100 g
Aceite 20 g
Sol elec/min 20 ml
Agua Completar 1000 cc

Leche entera 300 ml

Azcar 75 g
Aceite 20 g
Sol elec/min 20 ml
Agua Completar 1000 cc
Frmula local: F 75
75 kcal/kg/da

Carbohidratos
Protenas
45% 45%
Lpidos

10%

100 ml 6 g protenas / 1g prot = 4 kcal

LECHE 10.1 g carbohidratos / 1 g carb = 4
EVAPORADA kcal
7.5 g grasas / 1 g grasas = 9 kcal
Ejemplo:
Nio de 10 kg con desnutricin severa. Prepare
una formula de 75 kcal/kg con leche evaporada.

a) 10 kg; 75 kcal/kg/da 750 kcal/da

b) 750 PROT 45%: 337.5 /4 18.7 g
CAR 45%: 337.5 /4 75 g
GRAS 10%: 75 /9 33 g

c) Si 100 ml l. evap. 6 g prot

300 ml PROT 18 g
CAR 30 g
GRAS 22 g LICUAR Y YA

d) Aadir: 45 g azucar
11 g grasa = 13.2 ml