TERAPIA

OSMOTICA
JAIME ROJAS VASQUEZ
MR II NCX
HNGAI
 OSMOLARIDAD Y OSMOLALIDAD
- LaOSMOLARIDAD PLASMTICAes la concentracin molar de todas las partculas
osmticamenteactivasenunlitrodeplasma.

- LaOSMOLALIDAD PLASMTICA esestamismaconcentracinperoreferidaa1kilogramo

deagua.

- Osmolaridadyosmolalidadsonms o menos equivalentesparalassolucionesmuydiluidas

(enestecaso1kgcorrespondea1litrodedisolucin).

- Lo que no es el caso del plasma, ya que 1 litro de plasma contiene 930 ml de agua
(protenasylpidosocupanel7%delvolumenplasmtico).

La osmolalidad eficaz es una magnitud fsica de las disoluciones que depende del nmero de
molculasdisueltasenelsectorvascularyquenodifundenlibrementeenelsectorintracelular,
siendoindependientedesumasayel95%desuvalorsedebeala natremia.
OSMOLARIDAD PLASMATICA

280 300 mOs/KgH2O

= 2Na+(BUN/2,8) + (Gluc/18)

TONICIDAD: Es la capacidad de una solucin extracelular de

mover el agua hacia adentro o hacia afuera de una clula por
smosis.
La tonicidad de una solucin est relacionada con
suosmolaridad, que es la concentracin total de todos los
solutos en la solucin.
AGENTES HIPEROSMOLARES
- MANITOL

- SUERO SALINO HIPERTONICO

(SSH)

- LACTATO DE SODIO
AGENTES HIPEROSMOLARES
En estudios realizados en animales y seres humanos han
demostrado la eficacia de:

Disminuir la PIC.
Producir expansin plasmtica.
Tener efecto anti-inflamatorio.
Cambiar la reologa sangunea.
 AGENTES HIPEROSMOLORES
El manitol fue utilizado en el ao 1960, pero no fue sino hasta 1962 que
se utiliza en una clnica por primera vez.

El Manitol no atraviesa la membrana celular intacta o la barrera

hematoenceflica (BBB), por lo tanto, en el cerebro, permanece en el
compartimento intravascular y elimina lquido del espacio
intracelular.

La solucin salina hipertnica (SSH) se us clnicamente por primera

vez en 1926, cuando Silver la utiliza al 5% para el tratamiento de
enfermedad de Burger.
MANITOL
Es un alcohol de azcar con un peso molecular de 183 kDa, es
filtrado sobre el glomrulo y se reabsorbe en la nefrona actuando
como diurtico osmtico.
Prcticamente no se metaboliza y se excreta sin cambios.
Tiene una vida media plasmtica 2,2-2,4h, inicia su accin 15-
20min y su efecto mximo a nivel cerebral es a los 30min de
administrado y dura de 90 min a 6h, dependiendo de su etiologa.
El manitol se usa en una variedad de soluciones que van desde 5-
25% g/100ml, con una osmolaridad entre 274-1.372mOsm/l .
MANITOL
Es eficaz para reducir la elevacin de la PIC (clase II) y se
indica en la HIC aguda.
El tratamiento con una PIC> 25mmHg es ms beneficioso
que el tratamiento sintomtico.
si la PIC es > 30mmHg con PPC< 70mmHg, se obtiene una
reduccin significativa en comparacin con PIC< 30 con
PPC> 70mmHg para una p=0,001 .
Dosis: Respuestas ms duraderas entre 0,5-1,4 g/kg .
Infundir en tiempo de 20min. Infusiones ms rpidas (< 5
min) han mostrado hipotensin arterial transitoria.
MANITOL
El objetivo de la osmoterapia es mantener normovolmico o
ligeramente hipervolmico al paciente, pero conservando la
osmolaridad srica entre 300-320mOsm/l, por lo que debemos
monitorear dicha terapia.
se necesita ms de 200 g/da de manitol para producir IRA
(Insuficiencia renal aguda) , reversible al suspender el
medicamento.
Niveles entre 60-75mOsm/kg son los que muestran mayor
probabilidad de IRA.
Otros efectos adversos: acidosis, hipotensin e insuficiencia
cardaca congestiva con edema pulmonar.
SSH
La SSH en los ltimos aos en el agente osmtico ms popular como
terapia hiperosmolar.
Aunque no est claro si empeora el resultado neurolgico.
En diferentes concentraciones, como 2, 3, 7,5 y 23,4%. .
La infusin ha sido eficaz con SSH 3% a razn 0,1-2ml/kg/h, titulando
la dosis escalonadas con un target entre 145-155mEq/l de NA+
(mximo 160mEq/l) y a una osmolaridad de 320-330mOsm/l (mximo
360mEq/l).
El problema ms comn asociado al uso de la SSH, es la acidosis
hiperclormica. Tambin puede aparecer IRA, arritmias, hemlisis,
edema agudo del pulmn y mielinlisis pontina.
Manitol vs. solucin salina
hipertnica
No hay evidencia clase I que demuestre la superioridad de un agente
sobre otro en el manejo del edema cerebral y la HIC de diferentes
etiologas en pacientes neurocrticos.

TUMORES CEREBRALES:
- La SSH es una alternativa eficaz en humanos para disminuir la PIC sin
reducir la PVC ni la osmolaridad srica. (30 pctes).
- Tiene poca probabilidad de reacciones anafilcticas y de transmitir
agentes infecciosos y es fcilmente controlado por el nivel de Na srico.
- Se convierte es una alternativa eficaz al manitol en ciruga intracraneal.
TUMORES
(n: 40) 2007 Rozet et al.: Ciruga de tumores supratentoriales, fosa posterior,
malformacin arteriovenosa y aneurismas con y sin HSA, no hubo diferencia en la
relajacin cerebral, en la glucosa sangunea, en la diferencia arteriovenosa cerebral de
O2 ni en el nivel de lactato entre los 2 agentes hiperosmolares.
Recomiendan la SSH como una alternativa segura al manitol en la reduccin cerebral
en pacientes con y sin HSA, sobre todo si estn hemodinmicamente inestables.
En 2011, Ching-Tang Wu (n=50) Compar el efecto de SSH al 3% versus manitol
20% para valorar la relajacin cerebral en ciruga de tumores supratentoriales, los das
en la UCIN y los das de estancia hospitalaria. Concluye el uso de SSH 3% fue ms
satisfactoria (p = 0,01) que con el manitol al 20% en craneotoma para tumores
supratentoriales.
Tres de 4 estudios aleatorizados y prospectivos recomiendan como una alternativa
segura la SSH para producir relajacin cerebral en los pacientes con tumores
supratentoriales.
TEC
- Bunger77 (n= 1.282), comparando solucin salina, SSH o
SSH + Dextrn. Concluyen no hubo ningn beneficio en
trminos de supervivencia y que no parece haber ninguna
razn de peso para usar SSH en TCE en el manejo pre-
hospital.

- No existen recomendaciones firmes sobre cul de los 2

agentes utilizar, pero se usa el manitol como primera terapia
para HIC por TCE y luego la SSH como terapia de segunda
lnea cuando no responden al tratamiento con manitol.
TEC
- Los objetivos de la osmoterapia es mantener la PPC y disminuir la
PIC, pero en la actualidad la tensin tisular de oxgeno cerebral
(PbtO2) est surgiendo como el target teraputico
complementario.
- Rockswold examin los efectos de la SSH 23,4% HIC y PbtO2 en
pacientes con TCE refractarios a la sedacin, hiperventilacin y
drenajes del LCR. Obtuvieron una disminucin de la PIC y
aumento de la PbtO2.
- 2013 Lazaridis et al. (Metanalisis) Concluye que la SSH al
23,4% es una solucin de bajo costo, de pequenos volmenes y
produce una disminucin del 50% de la PIC.
TEC
- Mortazavi et al. (2012) (metaanlisis) (36 art), mostr
una reduccin significativa de la PIC, con un promedio
entre el 20 y el 60% de reduccin de PIC, y no hubo ningn
fenmeno de rebote visto en los estudios.

- Cochrane: El tratamiento con manitol para la PIC elevada

puede tener un efecto beneficioso sobre la mortalidad si se
compara con el pentobarbital, pero puede tener un efecto
perjudicial sobre la mortalidad en comparacin con la SSH.
Accidente cerebrovascular
- Concluyen que las dosis nicas de 100ml de salino
hipertnico/HES y 40 g de manitol son efectivas para disminuir la
PIC elevada en los pacientes con edema cerebral sin efectos
negativos sobre la presin arterial media (PAM) o la PPC, pero la
SSH parece disminuir la PIC elevada de manera ms efectiva y
con mayor rapidez.
- Adems, tiene la ventaja de poder volver a utilizar la SSH con
xito despus de que el manitol ha fallado.
- Ya sabemos que es efectiva la osmoterapia con estos 2 agentes,
pero poco se sabe del efecto de la SSH sobre las neuronas sanas y
lesionadas del cerebro.
HSA
EL FSC disminuye globalmente despus de una HSA, y
esto se muestra con un empeoramiento del estado
neurolgico.
El SSH al 23,5% aumenta el FSC en pacientes con alto
grado de HSA, y que estos efectos se asocian con la
mejora en los ndices de reologa hemtica.
Al-Rawi et al.: (2010), mostr en 44 pacientes que la
SSH aumenta el FSC y mejora significativamente la
oxigenacin cerebral durante 4h despus de la infusin.
Hemorragia intracerebral

- La HIC ocurre en la fase aguda de la hemorragia

intracerebral (HI) y es un predictor de mal pronstico en
estos pacientes.
- Tseng mostr en 2007 que la administracin de SSH se
puede usar para revertir la isquemia cerebral a
perfusin normal en un paciente con pobre grado de
HSA.
- An no est claro el beneficio de la SSH con respecto a
los resultados neurolgicos a largo plazo comparndolo
con manitol.
LACTATO DE SODIO
En los ltimos aos ha sido incorporado el lactato de sodio 0,5 M como
agente osmtico.
El lactato como anin acompanante del sodio evita la hipercloremia y sus
efectos adversos, asimismo, el lactato puede ser utilizado por la neuroglia
como sustrato energtico para el cerebro daado.
El lactato de sodio 0,5 M tendra adems un efecto ms potente y
prolongado mediante un descenso de la osmolaridad intracelular e inhibicin
de los mecanismos de control del volumen neuronal.
Trabajos pioneros en pacientes con traumatismo craneoenceflico grave han
mostrado un efecto ms pronunciado que el manitol en el control de la HIC.
Por todo lo expuesto, las bases para la utilizacin de LSH 0,5 M en el
paciente neurocrtico grave estn asentadas.
LACTATO DE SODIO
El lactato de sodio 0,5 M es un fluido hipertnico
compuesto por:

504 mEq/L de sodio y lactato,

6 mEq/L de cloro,
4 mEq/L de potasio y
1 mEq/L de calcio, destacndose
una osmolaridad de 1.020 mmol/L = correspondiente a una
SSH al 3%
 BRIAN TRAUMA FUNDATION

Nivel I, II y III
Aunque el tratamiento hiperosmolar puede disminuir
la presin intracraneal, no hubo evidencia suficiente
sobre los efectos sobre los resultados clnicos para
apoyar una recomendacin especfica, o para apoyar el
uso de cualquier agente hiperosmolar especfico, en
pacientes con lesin cerebral traumtica grave.

El manitol es eficaz para el control de la presin

intracraneal elevada (ICP) a dosis de 0,25 g / kg a 1 g /
lity of the Body of Evidence (Hyperosmolar Therapy)