Fracturile de cot la copil

Fracturile de cot

Fractura supracondilian de humerus;

Fractura de condil humeral extern;
Fractura de epitrohlee;
Fractura de olecran;
Fractura de cap radial;
Fractura luxaia Monteggia
 Fracturile supracondiliene
generaliti

Extremitatea metafizar inferioar a humerusului este

format din dou coloane separate printro zon de slbiciune
mecanic reprezentat de fosetele olecranian i coronoid
Este util cunoaterea unghiurilor normale ce pot fi
determinate pe radiografia de cot de fa i de profil:
Pe o radiografia de fa, cu cotul n extensie i antebraul n supinaie
maxim:
Unghiul Baumann format ntre axul humerusului i o linie paralel la
cartilajul de cretere a condilului extern (n medie 75);
Unghiul dintre axul humerusului si cel al radiusului (n medie 15).
Pe radiografia de profil se msoar:
Unghiul de anteflexie epifizar unghiul format ntre axul humeral i
perpendiculara pe cartilajul de cretere.
Determinarea radiologic a unghiurilor
humerale distale
 Fracturile supracondiliene
clasificare

Prin flexie:
Sunt rare (1-5% din totalul fracturilor extremitii inferioare
a humerusului);
Se produc prin cderea pe mn cu cotul n flexie;
Epifiza se deplaseaz anterior i diafiza se plaseaz posterior.
Prin extensie:
Cele mai frecvente fracturi ale cotului;
Se produc prin cdere pe mn cu cotul n extensie sau prin
cdere direct pe cot;
Epifiza se deplaseaz posterior i diafiza se plaseaz anterior.
 Fracturile supracondiliene
deplasri elementare

Traiectul de fractur este n majoritatea cazurilor

transversal la nivelul zonei de slbiciune a paletei
humerale, interesnd att coloana extern ct i pe
cea intern deasupra cartilajului de cretere;
Deplasarea posterioar a epifizei este cea mai
frecvent deplasare;
Ale deplasri asociate sunt:
Rotaia n jurul axului diafizar (cel mai frecvent
coloana intern se deplaseaz spre posterior);
Agulaia lateral cel mai frecvent n varus;
Translaia intern sau extern.
 Fracturile supracondiliene
stadializare
Clasificarea francez se bazeaz pe imaginile radiografice de fa i de profil i orienteaz
asupra caracterului stabil sau instabil al fracturii dup reducere:
Stadiul I:
Sunt afectate corticala anterioar i periostul;
Nu exist deplasare;
Fractura este stabil.
Stadiul II:
Sunt interesate ambele corticale;
Minim deplasare;
Periostul posterior este intact i asigur stabilitatea fracturii n flexie.
Stadiul III:
Sunt afectate ambele corticale ct i periostul anterior i cel posterior, care cel mai frecvent este doar decolat;
Deplasarea este important, dar se mai pstreaz contactul dintre fragmentele fracturare;
Asociaz mai multe deplasri elementare;
Decalajul se ntlnete n mod frecvent;
Fractura este instabil dup reducere.
Stadiul IV:
Nu mai exist contact ntre fragmentele fracturare;
Fractura este instabil.
Stadiul V:
Fractur diafizo-epifizar (rar).
Clasificarea anglo-saxon:
Stadiul I: fr deplasare;
Stadiul II: cu angulaie, dar fr translaie sau rotaie;
Stadiul III: cu deplasare mare:
Stadiul III A: posterointern;
Stadiul III B: anteroextern.
Fracturile supracondiliene
stadializarea francez
Fractur stadiul III
Fractur stadiul IV
Fracturile supracondiliene
stadializarea anglo-saxon
 Fracturile supracondiliene
decalajul

Sensul decalajului este dificil de apreciat

radiografic;
Semne indirecte (fractura prin extensie):
Pe o radiografie de profil epifizar strict un decalaj
intern va produce o imagine concav a marginii
metafizare anterioare i o imagine convex a marginii
posterioare;
Decalajul extern va produce o imagine biconcav a
metafizei imagine de coad de pete.
 Decalajul
fracturi n extensie
 Fracturile supracondiliene
tratament

Ortopedic
Chirurgical
 Fracturile supracondiliene
tratament ortopedic

Reducerea fracturii
Meninerea reducerii
 Fracturile supracondiliene
reducerea fracturii
Se face sub anestezie general, sub control Rx i ct mai precoce posibil
dup producerea traumatismului;
Iniial se face traciune n ax cu umrul n rotaie indiferent i antebraul
n supinaie (n caz de rotaie intern) sau pronaie (n caz de rotaie
extern).
Ulterior se corecteaz eventuala translaie prin exercitarea de presiune
direct;
Fr a se slbi traciunea se face flexia antebraului pe bra concomitent cu
exercitarea unei presiuni la nivelul olecranului (cu ajutorul policelor) i a
unei contrapresiuni la nivelul diafizei (cu ajutorul celorlalte degete);
Reducerea se menine prin blocarea antebraului n flexie de 120 pe bra;
Reducerea i calitatea acesteia trebuie confirmate radiologic.
Literatura anglo-saxon readuce n atenie metodele de reducere prin
traciune continu la zenith sau cu cotul n extensie.
 Fracturile supracondiliene
metode de stabilizare
Metoda Blount:
Imobilizare n flexie de peste 100;
Are contraindicaie absolut n stadiul IV i n cazul reducerilor incomplete;
Necesit spitalizare i urmrire atent 48 ore datorit riscului crescut de sindrom
Volkmann;
Imobilizarea dureaz 4 sptmni.
mbroarea percutan Judet:
Dup reducerea fracturii, cu cotul flectat maxim se introduce cu motorul o bro
prin condilul extern intind spre corticala intern, deasupra fosetei olecraniene
(direcia trebuie s fie dinspre posterior spre anterior pentru a respecta anteflexia
epifizar;
Dup introducerea primei broe se scade flexia cotului pentru a elibera nervul ulnar
din faa condilului intern i se introduce o bro pe stlpul intern dup aceleai
principii ca i prima;
Unii autori prefer introducerea unei a doua broe tot prin condilul extern, paralel
cu prima, renunnd la fixarea stlpului intern;
Imobilizare n aparat gipsat cu cotul n flexie la 90 pentru 4 sptmni.
mbroajul percutan elastic descendent:
Se utilizeaz broe elastice introduse prin diafiza humeral la nivelul V-lui
deltoidian.
Imobilizarea Blount
mbroarea percutan
broe paralele
mbroarea percutan
broe bicondiliene
Determinarea unghiului Baumann
postoperator
mbroarea elastic descendent
 Fracturile supracondiliene
intervenii n focar deschis

Scopul interveniei chirurgicale este de a reduce fractura i

de a menine reducerea prin osteosintez metalic;
Diferenele dintre diferitele coli sunt legate de calea de
abord:
Calea posterioar asigur cea mai bun vizibilitate asupra paletei
humerale, dar las o cicatrice inestetic i este nsoit de redori
importante ca urmare a lezrii tricepsului brahial;
Calea intern las cicatricea cea mai estetic, dar este nsoit de
redori i are un risc crescut de lezare a nervului cubital;
Calea extern se nsoete cel mai rar de redoare de cot, dar necesit
o cunoatere perfect a anatomiei regiunii i a reperelor indirecte de
reducere a fracturii, neoferind o lumin perfect asupra focarului.
 Fracturile supracondiliene
indicaii de tratament

Fractura n flexie:
Stadiul I imobilizare n aparat gipsat cu cotul n flexie 30,
maxim 60;
Stadiul II, III reducere ortopedic i fixare cu broe a focarului;
Stadiul IV reducere deschis
Fractura n extensie:
Stadiul I imobilizare n aparat gipsat cu cotul n flexie;
Stadiul II reducere ortopedic i imobilizare n aparat gipsat cu
cotul n flexie;
Stadiul III reducere ortopedic i fixare percutan;
Stadiul IV reducere ortopedic i fixare percutan sau reducere
deschis cnd exist edem important i tulburri vasculo-nervoase.
 Fracturile supracondiliene
indicaiile reducerii deschise

Fractura n flexie Stadiul IV;

Fractura n extensie cu tulburri importante
vasculo-nervoase;
Eecul reducerilor ortopedice.
 Fractura de condil extern
generaliti
Fracturile condilului extern sunt fracturi intraarticulare
produse fie prin cdere direct pe cot sau prin cdere pe mn
cu cotul n extensie;
Dou tipuri importante de fracturi de condil extern:
Fracturi care intereseaz jumtate din masivul trohlean i
epicondilul;
Fracturi care separ un fragment mic din condilul extern i
epicondilul.
Deplasarea este regula, aceasta realizndu-se sub aciunea
muchilor epicondilieni n jos i n afar.
Fiind fracturi articulare fracturile condilului extern au un
pronostic rezervat
 Tipurile de fracturi de condil extern

Tipul I Tipul II
Deplasarea fragmentului
 Fractura de condil extern
tratament

Deoarece fractura este intraarticular i deplasrile sunt importante n

majoritatea cazurilor tratamentul de elecie este cel chirurgical, n
focar deschis;
Reducerea ortopedic, chiar dac se obine, nu poate fi meninut
doar prin imobilizare n aparat gipsat, deplasrile secundare fiind
regula (crete astfel riscul de pseudartroz);
Intervenia chirurgical se face fie pe cale posterioar, fie pe cale
extern Koher;
Fixarea focarului se poate obine fie cu dou broe divergente, fie cu
ajutorul unui urub;
Imobilizarea n aparat gipsat este obligatorie n postoperator i se
menine 3-4 sptmni;
Materialul de sintez se ndeprteaz dup 45 zile.
Fractura de condil extern
osteosinteza
Fractura de condil extern
osteosinteza cu urub
 Fracturile de epitrohlee
generaliti

Sunt fracturi relativ frecvente;

Sunt fracturi apofizare, extraarticulare, dar
care pot lsa sechele articulare (redori);
Se produc fie prin mecanism direct prin
cdere pe cot, fie sunt secundare unei luxaii
de cot (frecvent sunt produse iatrogen prin
manevra de reducere a luxaiei).
 Fracturile de epitrohlee
clasificare

Stadiul I mrirea spaiului ntre punctul apofizar

i pilierul intern;
Stadiul II ruperea liniei Shenton (linia care este
tangent la pilierul intern i se continu cu
marginea superioar a epitrohleei;
Stadiul III epitrohlee ncarcerat intraarticular;
Stadiul IV fractur de epitrohlee asociat cu
luxaie de cot redus sau nu spontan.
Epitrohlee
aspect normal

Linia Shenton
Fracturile de epitrohlee
clasificare

Stadiul II
Stadiul I

Stadiul IV
Stadiul III
 Fractura de epitrohlee
imagini Rx

Stadiul II Stadiul III

 Fracturile de epitrohlee
tratament

n cazul fracturilor cu deplasare mai mare de 3 mm

indicaia chirurgical este absolut, n absena acestui
tratament riscul de redoare de cot i de pseudartroz de
epitrohlee este crescut;
Calea de abord este cea intern;
Osteosinteza se realizeaz cu dou broe divergente, ce
vor fi ndoite la exterior pentru a nu leza nervul ulnar.
Postoperator se imobilizez n aparat gipsat pentru 3
sptmni;
Broele se menin 30 45 zile.
Fractura de epitrohlee
osteosinteza
 Fracturile de olecran
generaliti

Sunt fracturi relativ rare;

Se produc cel mai frecvent n urma unui
traumatism direct prin cdere pe cot;
Pot fi complete sau incomplete;
Cele complete se nsoesc de deplasare
important datorit traciunii exercitate de
muchiul triceps;
Fractura de olecran
imagini Rx
 Fracturile de olecran
tratament

Fracturile incomplete cu sau fr deplasare (angulare) se

imobilizeaz n aparat gipsat cu cotul n extensie (pentru
a contracara aciunea tricepsului) pentru dou sptmni
i apoi cu cotul n flexie (pentru a evita redoarea n
extensie) pentru nc 7-10 zile;
Fracturile complete impun tratament chirurgical n focar
deschis;
Materialul de sintez este reprezentat de hobanaj (broe i
srm);
Uneori poate fi folosit pentru osteosintez un urub lung
i calibrat sau doar broe.
Fractura de olecran
hobanaj
Fractura de olecran
osteosinteza cu broe
 Fractura de cap i col radial
generaliti

Sunt fracturi relativ frecvente;

Se produc prin cdere pe mn cu cotul n
extensie;
La copilul mic pot fi confundate cu pronaia
dureroas.
 Fractura capului i colului radial
clasificare

Stadiul I fractura fr deplasare;

Stadiul II fractura cu deplasare sub din
diametrul colului radial;
Stadiul III deplasare peste din
diametrul colului radial;
Stadiul IV basculare complet a capului
radial.
Fractura de cap radial
clasificare
 Fractura de cap i col radial
tratament

Fractura fr deplasare se trateaz prin

imobilizare n aparat gipsat pentru 21 zile;
Stadiul II se trateaz tot prin imobilizare n
aparat gipsat pentru 21 zile;
Stadiul III i IV necesit reducere (de cele
mai multe ori este suficient o reducere
ortopedic) i fixare (broe Kirschner).
 Fractura Monteggia
generaliti

Se caracterizeaz prin asocierea unei fracturi de cubitus cu

o luxaie a capului radial;
Cel mai frecvent se produce printr-un contact direct la
nivelul antebraului;
De multe ori luxaia capului radial este neglijat, cel mai
frecvent datorit unei imagini radiologice a antebraului
care nu cuprinde i articulaia cotului;
n mod normal, atunci cnd cotul este n flexie, axul
diafizei radiale trebuie s treac prin centrul geometric al
condilului extern. Dac axul nu trece prin acest punct
atunci capul radial este luxat;
Luxaia capului radial poate fi anterioar sau posterioar.
Fractur Monteggia
mecanism de producere
Raport normal ntre radius i uln pe
radiografia de profil
Fractur Monteggia
deplasare anterioar
Fractur Monteggia
deplasare posterioar
 Fractura Monteggia
tratament

Are dou scopuri:

Reducerea i meninerea luxaiei capului radial;
Reducerea i meninerea fracturii cubitale.
Dac dup reducerea fracturii i a luxaiei capului
radial acesta este stabil se imobilizeaz n aparat
gipsat brahio-antebrahio-palmar cu cotul n flexie
la 90;
Dac capul radial nu este stabil atunci se impune
intervenia chirurgical care const n osteosinteza
focarului cubital i refacerea, dup caz, a
ligamentului inelar.
Fractura Monteggia
reducerea ortopedic
Reducerea capului radial
Instabilitatea capului radial n caz de
ruptur a ligamentului inelar
Meninerea reducerii prin imobilizare n
aparat gipsat
Fractura Monteggia
osteosintez ulnar