Abordarea terapeutic a

durerii n ngrijirile paliative

ef Lucr. Dr Sabina Antoniu

 Context
Durere cronic
Durere nociceptiv,
neuropatic, mixt (n stadiile
avansate de boal)
Durere ce afecteaz calitatea
vieii
Durere total
 Metode terapeutice
Intervenii Intervenii
chirurgicale: boala de
farmacologice
baz
Tratamente
Analgezice oncologice:
convenionale chimioterapia,
Analgezice adjuvante radioterapia, terapia
hormonal
Tratamentul
Intervenii
farmacologic al bolii psihosociale,
de baz spirituale, stil de via

Analgezia intervenional Fizioterapie

 Principii generale de
analgezie (I)
Alegerea analgezicului optim :
Tipul fiziopatogenic de durere
Severitatea acestuia
Medicamente analgezice:
Convenionale: non-opioide, opioide
Adjuvante
 Principii generale de analgezie (II)

Analgezia se conduce conform

scalei de analgezie OMS:
Iniiere cu analgezic non-opioid
+Analgezic opioid uor (ex codeina)
Opioid puternic analgezic non-
opioid
SAU opioid puternic anlgezic
adjuvant
 Principii generale de
analgezie (III)
Orar de administrare

PRO RE NATA (PRN): la fiecare

ocazie necesar, la nevoie

Administrarea regulat (around the

clock)
 Principii generale de
analgezie (IV)
Cale de administrare a medicaiei
analgezice:
per os, topic local (TTS)

subcutan

intramuscular

intravenoas

neuraxial
 Principii generale de
analgezie (V)
Tratamentul durerii
neuropatice din cancer:

Analgezice adjuvante

Antidepresive sau
anticonvulsivante
 Analgezicele non-opioide
Prima linie terapeutic n
tratamentul durerii cronice uoare
(scor3)(monoterapie)
tratamentul durerii acute,
tratamentul durerii post-procedurale
tratamentul durerii cronice de intensitate
moderat-la sever (+opioizi)
Paracetamolul i antiinflamatoarele non-
steoridiene (AINS de ex aspirina)
paracetamolul NU AINS, DA analgezic (efect
terapeutic major) antiinflamator minor.
Scale numerice
Clase de analgezice non-opioide
Derivai de aminofenol: paracetamol
Aspirina
Derivai de acid propionic: ibuprofen
ketoprofen (eliberare normal),
ketoprofen (eliberare prelungit)
Derivai de acid acetic: indometacin,
diclofenac
Derivai de acid enolic: piroxicam,
meloxicam
Inhibitori selectivi de COX-2:
celecoxib
 Analgezicele opioide
Clasa farmacologic de importan major
n ngrijirile paliative

Opium: lacrimi de mac (latex de mac)

Prototip farmacologic i farmacoterapic:

morfina

Analgezice opioide semisintetice i

sintetice
Tipuri de analgezice opioide
Analgezicele opioide: mecanism
de aciune
Inhibarea nocicepiei
Patru tipuri de receptori opioizi:
Receptorii (mu, OP3)
Receptorii (kappa, OP1)
Receptorii (delta, OP2)
Receptorii ORL-1(orphan)
 Receptorii mu
sistemului nervos periferic i
central
sistemul nervos
vegetativ(tract respirator,
digestiv)
celule ale sistemului imun
liganzi endogeni endorfina i
enkephalina
liganzi exogeni morfina i
alte opioide
analgezia oricrui tip de
durere, acut sau cronic
depresia centrilor respiratori
i a motilitii
gastrointestinale, retenie
urinar, prurit i sentimente
de euforie
 Receptorii kappa
Prezeni la nivelul terminaiilor
nervoase libere, medular i hipotalamic

Liganzi exogeni i endogeni similari

Activarea lor explic asocierea durerii

cu alte simptome neplcute( greaa,
vrsturile, simptome psihice de tip
delir, halucinaii

Efect inhibitor asupra mu

 Receptorii delta, orphan
Receptorii :
nivel cortical
implicai n dezvoltarea toleranei la morfin
Receptorii orphan:
recent identificai la nivelul medular
activai de nociceptina endogen
sunt implicai n dezvoltarea mecanismelor
de reacie la durere (reacii motorii-poziii
antalgice, memoria durerii, reacii de stress
psiho-emoional, cardiovascular)
Bazele moleculare ale efectului
analgezic
Inhibarea adenilat ciclazei i a
canalelor de calciu
stimularea deschiderii canalelor
de potasiu
activarea receptorilor opioizi
presinaptici substana P , fi
GABA sau serotonina
www.abcam.com
 Tipuri de opioide n funcie de
aciunea asupra receptorilor
Opioide agoniste: determin amplificarea
funciilor fiziologice ale receptorilor opioizi. Morfina,
codeina, oxycodon-ul, pethidina, fentanylul,
tramadolul, hidromorfon, metadona
Opioide agoniste-antagoniste:
Agoniti pariali(stimulare suboptimal):
buprenorfina
Agoniti-antagoniti-propriu zii: unii
receptori(k) i ali receptori(mu): pentazocina
Opioide antagoniste: naloxona
 Tipuri de analgezice opioide n
funcie de intensitatea durerii
Analgezice opioide pentru dureri
moderate (opioide uoare): codeina,
dihidrocodeina, oxycodona i
tramadolul

Analgezicele opioide pentru

dureri severe morfina, fentanyl-ul
pentazocina, hidroximorfona,
petidina, metadona
Tipuri de opioide n funcie de tipul
de receptori de care se pot lega

Opioide mu:
agonitii morfin, metadon, codein,
fentanil, sufentanil, oxicodona,
hidromorfonul
antagonitii naloxon, buprenorfina,
pentazocina
Opioide kappa agoniti oxicodona,
pentazocina, sufentanilul, metadona
Opioide delta: sufentanil, morfina,
metadona, iar antagoniti naloxona
 Analgezicele adjuvante
Sunt denumite astfel pentru c
nu inhib durerea prin inhibarea
cilor reflexe ale acesteia

Efectul analgezic este indirect:

de exemplu prin inhibarea
inflamaiei sau prin stimularea
local a aciunii GABA
 Clase farmacologice
Antidepresivele: ex amitriptilina, bupropionul,
fluoextine,
Corticosteroizii: dexametazona, prednison,
metilprednison
Anticonvulsivantele: acidul valproic, carbamazepina,
clonazepam, gabapentin
Agonitii alpha-2 adrenergici: clonidine
Agonitii de acid gamma-aminobutiric: baclofen,
propofol
Neurolepticele: haloperidol, olanzapine
Psihostimulantele: modafinil, dextroamfetamina,
Anestezicele locale i derivai: lidocaina, mexiletina,
flecainida
Miorelaxantele musculare: carisprodol, clorzoxazona
 Indicaii de utilizare

Durerea neuropatic

Durerea din
hiperspasticitate/mioclonus

Dureri osoase

Dureri psihogene
 Analgezia
intervenional
Considerat treapta a patra de
analgezie

Indicat atunci cnd durerea nu

poate fi controlat prin treapta a III
a de analgezie

Indicat atunci cnd analgezia

opioida determin efecte adverse
majore
 Metode de analgezie intervenional
Neuroliz

metoda de analgezie definitiv, ce poate fi precedat de blocarea filetelor

nervoase prin anestezie local
se poate face pe cale termic(extreme de temperatur), chimic(fenol,
etanol), chirurgical
Analgezia neuraxial(blocajul neural)

poate fi de tip spinal, epidural, intratecal, subdural, subarahnoidian,

intracerebrovascular
analgezice opioide (morfin, fentanil) , non-opioide(anestezice locale
bupivacaina, rupivacaina, baclofen, clonidin) sau combinaii
Neurostimularea

electrozi la nivelul spinal corespunztor zonei dureroase,

activarea circuitelor neuronal inhibitoare ale durerii
inhibarea direct a transmisiei stimulilor nociceptivi
Intervenii neurochirurgicale
Vertebroplastia/kifoplastia
www.nyspineblog.com
Ageni farmacologici utilizai (I)
Anestezice locale: xilina,
mexiletina, ropivacaina
Administrare: topic, infiltraii locale,
injecii intraarticulare, blocad neural
periferic sau central
Mecanism de aciune: blocheaz
transmisia informaiei
nociceptivemecanism antiinflamator
 Ageni farmacologici utilizai (II)
Corticosteroizii: ageni de elecie pt
durerile osteoarticulare i musculare severe i
n tratamentul durerii neuropatice
Preparate de tip depot efect de
durat (Betamethasona-Celestone,
Methylprednisolone-Depo-medrol)
Administrare:
Parenteral
Administrare local: intraarticular
Administrare loco-regional: blocada
plexului brahial, intercostal, nerv femural,
sistem nervos simpatic
 Alte clase farmacologice(I)
Substane chimice de tip alcool:
fenol, etanol
Fenolul:
are efect anestezic local
se poate folosi n neuroliza periferic, central
(subarahnoidian), simpatic
este neurotoxic (convulsii), cardiotoxic
Etanolul:
nu are efect anestezic local
folosit pentru neuroliza periferic i simpatic
nu este cardiotoxic i nici neurotoxic
Alte clase farmacologice
(II)
Toxina botulinic: tratamentul
durerilor musculare la nivelul zonelor
trigger
Baclofenul administrare
subarahnoidian pentru
durere+hiperspasticitate din starea
terminal
Clonidina: este utilizat n SUA pentru
analgezia epidural
Alte medicaii : ketamina, midazolam,opioide
 Intervenii de nursing n durere
Intervenii
farmacologice:
Documentarea preferinei
pacientului/aparintorilor pentru
un anumit tip de analgezic
Administrarea delegat a
medicaiei analgezice
Evaluarea eficienei acesteia
Monitorizarea efectelor adverse
i tratarea acestora (msuri
delegate+intervenii de nursing)
Intervenii non-
farmacologice:
poziionare/mobilizare
antalgic,
fizioterapie/masaj, aport
hidric/nutriional, tehnici
de conservare a energiei,
exerciii de respiraie,
relaxare, autocontrol,
intervenii de sprijin
psiho/socio/spiritual,
educarea
pacienilor/aparintorilor