Sunteți pe pagina 1din 46

Urticaria

Urticaria: definiii
urticaria
afeciune plurifactorial
afectare cutaneo-mucoas
localizat dermic sau hipodermic
caracterizat printr-o erupie urticarian
angioedem (edem Quinke)
edemul masiv al esutului subcutanat
reacie anafilactic
reacie alergic acut produs prin mecanism Hsb I
eritem / urticarie / angioedem, hTA, aritmii cardiace
reacie anafilactoid
este similar clinic reaciei anafilactice
declanat prin mecanism ne-alergic
Epidemiologie urticarie

afeciune foarte frecvent


terenul atopic este frecvent ntlnit

20% urticarie

25% urticarie cronic


Patogenie
eliberarea HIS i altor mediatori (proteaze,
PGD2, LTC4, citokine), cresc permeabilitatea
capilar i venular = leziuni urticariene
activarea mastocitului
mecanism alergic (Hsb tip I)
mecanism ne-alergic
activarea receptorilor
H1 cutanai = eritem, edem i prurit
H2 cutanai = eritem, edem
procesulinflamator alergic este amplificat
de ali mediatori (mastocit, alte celule
inflamatorii)
Histamina

mastocite, bazofile, neuroni


roluri
transmisia neuronal
reacia alergic
faza imediat
faza tardiv
modularea imunitii
efect proinflamator
efect antiinflamator
Receptori histaminici

H1, H2, H3, H4

molecule transmembranare

co-exist n echilibru formele


inactive cu formele active
Efect agonist
Receptorii H1

distribuie: neuroni, muchi neted, epiteliu,


endoteliu, PMN, celule dendritice, LT, LB, hepatocite
efecte: prurit, durere, vasodilataie,
permeabilitate vascular, tahicardie,
bronhoconstricie, scade conducerea AV
alergie: eliberare mediatori, exprimare molecule
de adeziune, stimulare APC, induce Th1, induce
imunitatea celular, crete IFN-
SNC: ciclul somn-veghe, alimentaia,
termoreglarea, comportament agresiv, memorie,
nvare
Receptorii H2

distribuie: mucoas gastric, muchi neted,


inim, epiteliu, endoteliu, PMN, celule dendritice, LT,
LB, hepatocite
efecte: secreia gastric, permeabilitate
vascular, tahicardie, bronhodilataie, producie
mucus, inotrop
alergie: chemotaxie eozinofil i neutrofil,
supresia Th2, induce imunitatea umoral, crete IL-
10
SNC: rol neuroendocrin
Receptorii H3

distribuie: neuroni
efecte: previn bronhoconstricia exagerat,
prurit
alergie: controlul neurogenic al inflamaiei
(contacte neuron-mastocit), proinflamator,
activeaz APC
SNC:
heteroreceptor (scade eliberarea de HIS, DOPA, SER,
NOR, ACH)
autoreceptor pre-sinaptic (inhib sinteza i eliberarea
de HIS n neuronii histaminergici din SNC)
Receptorii H4

distribuie: mduva osoas hematogen


efecte: diferenierea mieloblastelor i
promielocitelor
alergie: crete chemotaxia eozinofilelor, crete IL-16
SNC: necunoscut
Cascada alergic

Tegument prurit
faza precoce
Histamin
Mastocit LTC CNS/nervi periferici
PGD
IL-5
eotaxin
Triptaza edem
RANTES piele / mucoase
IL-4
exudat
IL-13 vasodilataie
infiltrat celular
molecule de eozinofile: MBP,ECP
Mduva osoas
adeziune (ICAM-1) bazofile: citokine, chemokine
+
Limfocite T
Macrofage faza tardiv
RANTES Bazofil
Eozinofil Endoteliu
edem cronic

adaptat dup Agrawal, Invest Drugs,


2001
Eozinofilul

celul cheie n reacia alergic


elibereaz mediatori care iniiaz
procesul inflamator
substane toxice (distrug esuturi)
enzime (distrug parazii)
implicat n fiziopatologia
astmului
dermatitei atopice
urticariei
Mastocitul
rol central n reacia alergic
faza precoce
faza tardiv
receptori membranari pentru IgE (FcRI)
degranulare la fixarea alergenului de IgE
histamin
heparin, leucotriene
IL-3, IL-4, IL-5
Limfocitul T

roluri
orchestreaz interaciunile dintre celulele
imune
atac direct celule modificate (viral, tumoral)
subtipuri: T-helper, T-supresor, T-citotoxic,
T-memorie
T H1 - stimuleaz imunitatea mediat celular
- inhib sinteza de IgE
T H2 - formare i secreie IgE - formare i
secreie citokine inflamatorii
Urticaria - clinic

erupie diseminat cu tendin la generalizare


macule, papule, plci, placarde eritematoase
leziuni edematoase, roz-palide, contur circinat
tendin la albire central sau cu halou alb
prurit intens
o leziune individual persist maxim 24 ore
manifestri sistemice: cefalee, ameeli, artralgii,
grea, dureri abdominale, diaree, tahicardie
Urticarie
Urticarie
Urticarie
Clasificare evolutiv

urticarie acut = evoluie < 6 sptmni


urticaria cronic = evoluie > 6 sptmni
25% 4%
40%
5% 4%

50%
27%
9%
1% 35%

idiopatic I CARS fizic vasculitic


medicamente alimente autoimun nealergic
infecii idiopatic
Clasificare clinic

urticaria comun
urticaria fizic
urticaria vasculitic
urticaria de contact
angioedemul
sindroame urticariene distincte
Urticaria comun acut
urticaria acut alergic
cauze frecvente: nepturi de insecte, medicamente
(peniciline), crustacee, pete, lapte, nuci, alune,
condimente
frecvent la atopici
urticaria acut ne-alergic (intolerana)
severitatea leziunilor proporional cu cantitatea de
antigen
cauze frecvente: medicamente (AINS, morfin,
codein), substane de contrast, anestezice locale,
alimente (brnz, pete, carne, roii, ananas), VHB,
VEB
Urticaria comun cronic
cauze frecvente
medicamente (penicilina, AINS, implanturi / proteze dentare)
alimente (tartrazina, colorani din grupul azo)
conservani (benzoat, aspartat)
infecii (Helicobacter pylori, Candida albicans, parazii)
afeciuni sistemice (colagenoze, afeciuni tiroidiene)
factori psihici
urticaria cronic idiopatic
diagnostic de exludere
component autoimun
autoAc anti receptori IgE
autoAc anti IgE
Urticarii fizice

sunt produse de stimuli de natur fizic


exemple:
dermografismul
urticaria la presiune
urticaria produs de vibraii
urticaria la cldur
urticaira colinergic (asociat cu transpiraia)
urticaria la frig
urticaria solar
urticaria acuagenic
Urticaria vasculitic
leziuni urticariene
leziunile individuale persist peste 24 ore
manifestri
cutanate: leziuni purpurice, dureroase,
hiperpigmentare rezidual
sistemice: artralgii, febr, dureri abdominale, nefrit,
obstrucie nazal
HP: reacie inflamatorie perivenular
mecanism de hipersensibilitate de tip III
cauze frecvente
lupusul eritematos sistemic
infecii (VH B, VH C, V E-B, Borrelia burgdorferi)
Urticaria de contact

form rar de urticarie.


localizare: mini, peri-bucal
cauze
produse animale (saliv, scuame, pr/ln/mtase)
alimente (fructe de mare, legume, nuci, alune,
ou)
plante (urzici, cactui)
produse industriale (lac de unghii, fixativ pr,
lanolina, penicilina, cauciuc)
Angioedemul

form sever de urticarie ce afecteaz


esutul subcutanat
mecanism de Hsb tip I dar nu numai...
angioedem ereditar (transmis AD)
determinat de deficitul de inhibitor de C1
esteraz
localizare: fa (buze, pleoape), genital,
laringian
simptomatologia este minim
uneori debut tardiv: 3 sptmni pentru
inhibitori ai enzimei de conversie
Angioedemul
Angioedem post neptur de inse

primul atac atacul al 2-lea aspect norma


Urticaria - tratament

populai
a
general 20% alergici

23% 38%
antiH1 alte
40% 60% cT
20% sufer combinaii
fr merg
DR. la
DR.
39% anti-H1
OTC
Reacii anafilactice -
tratament

O2 terapie, adrenalin
corticoterapie iv, im
anti H1
dermatocorticoizi
corticoterapie po

Angioedem postalimentar
Urticaria acut - tratament

ndeprtarea agentului etiologic


de elecie: anti H1 nesedative
cazuri severe de urticarie:
corticoterapia n cure de scurt
durat
urticaria de debut recent (<24 ore)
se interneaz
Urticaria cronic - tratament

anamnez amnunit ( = cheia succesului)


prima linie terapeutic: anti H1 ne-sedative
AERIUS este singurul care a dovedit aciune
eficient n reducerea pruritului i leziunilor
urticariene
corticoterapia este indicat numai n cazurile
de urticarie cronic acutizat, sever.
terapii alternative: colchicin, plasmaferez,
dapson, ciclosporin, androgeni sintetici,
terapie cu ultraviolete etc.
Urticaria cronic
- evaluarea tratamentului -
modele animale de urticarie cronic

aciune la nivel mastocitar n urticaria cronic

efecte anti-alergice n urticaria cronic

efecte anti-inflamatorii n urticaria cronic

testul cutanat la histamin


Testul cutanat la histamin

Avantaje Dezavantaje
rapid mimeaz rspunsul
alergic
ieftin
ignor ali mediatori
reproductibil
eficacitatea local a
medicaia anti-H1
inhib testul cutanat medicamentului testat
este diferit de
aciunea antialergic a
medicamentului
Testul cutanat la histamin n
UCI

UCI nu reprezint un rspuns la un alergen


UCI nu este o afeciune alergic

UCI nu poate fi indus experimental de


histamin
histamina nu este singurul mediator din
UCI
Antihistaminicele anti-H1
Antihistaminice anti-H1

clasa farmacologic clasa funcional


GI GII
etilendiamine pirilamina

etanolamine clemastina
alkilamine clorfeniramina -
fenotiazine prometazina-
piperazine hidroxizin cetirizina
piperidine ciproheptadina loratadina
ketotifen desloratadina
fexofenadina
altele doxepin
Agonist - Agonist invers
anti H1 generaia I (clasice)

clorfeniramina, ciproheptadina, hidroxizina


efect anti-H1 puternic
strbat bariera hemato-encefalic: sedare,
activitate anticolinergic (cresc apetitul),
ameeal, tinitus, diplopie, necoordonearea
micrilor, efect antiemetic, disurie, impoten
debut de aciune este la 1-2 ore de la administrare
efectul se menine 4-6 ore
citocromul P 450
reacii adverse amplificate de alcool, diazepam
anti H1 generaia II
(moderne)
efect anti-H1 fr sedare
exemple: loratadina, desloratadina,
cetirizina, fexofenadina
reacii adverse: alungirea intervalului
electrocardiografic Q-T (tulburri de ritm
severe (torsada vrfurilor)
citocromul P 450
interacioneaz cu alte medicamente
(eritromicina, ketoconazolul, ranitidina,
sucul de grepfruit sau portocale)
Generaia III

va fi produs folosind tehnici


moleculare

caracteristici
volum de distribuie sczut
fr reacii adverse (ex. sedare)
fr interaciuni medicamentoase
fr cardiotoxicitate
Farmacodinamic

absorbie intestinal (glicoproteina P,


transportatori organici-anionici, ...)
metabolizare hepatic (sistemul CYP450 i
izoenzimele sale 3A4, 2D6...)
metabolii activi
biodisponibilitate
bariera hemato-encefalic: P-gp
excreie
renal: cetirizina 100%, desloratadina 40%
digestiv: fexofenadina 100%, desloratadina 40%
Farmacocinetic

GI Tmax T1/2 Tdebut adm x-drug


clorfeniramin 2,8 27,9 3,24 4 mg tid da
hidroxizin 2,1 20 2,24 25 mg tid da
G II
cetirizina 1 6,5 1,24 10 mg da
fexofenadina 2,6 14,4 2,24 120-180 mg da
loratadina 1,5 24 2,24 10 mg improbabil
desloratadina 1-3 27 2,24 5 mg
improbabil

Tdebut - pentru efect anti-urticarian


Criterii pentru
evaluare/comparare antiH1
siguran
sedare
interaciuni medicamentoase / alimentare

eficacitate
clinic
influen asupra calitii vieii

parametri nesemnificativi
anti-H1: criteriile ARIA /
EAACI
farmacologie
aciune anti H1 potent i selectiv
activitate antialergic
fr interaciune cu alimentele, P4503A
eficacitate
eficacitate n tratamentul rinitei ( obstrucia nazal)
ameliorarea manifestrilor oculare
ameliorarea astmului
reacii adverse
fr sedare, efecte anti-colinergice, efecte cardiace
neinterzise n sarcin sau alptare
farmacodinamie
debut rapid al aciunii, aciune ndelungat
fr tahifilaxie