UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
MEDICINA INTERNA

TROMBOEMBOLIMO PULMONAR

ALIX B. PEREZ R.
23.827.197

DRA: GERITZA

Maracaibo, Febrero 2017

 TROMBOEMBOLIMO PULMONAR

Los estudios epidemiolgicos estn enfocados en la ENFERMEDAD

TROMBOEMBOLICA VENOSA (donde se incluye TEP y TVP)

Importante causa de morbilidad, hospitalizacin y mortalidad mundial.

EPIDEMIOLOGIA Es un problema comn en todas las reas de la medicina.

Definicin
Mayor incidencia sobre los 40 aos, duplicando el riesgo en cada dcada
Clasificacin posterior.
Etiologa
Considerado como la tercera enfermedad cardiovascular mas frecuente.
Fisiopatologa
La trombosis venosa profunda ocurre unas tres veces con ms frecuencia
Diagnostico
que en la embolia pulmonar.
Tratamiento
En Venezuela se esperara una prevalencia de 25000 a 30000 casos por ao
Profilaxis
con una mortalidad de aproximada de 6000 casos anuales.
 TROMBOEMBOLIMO PULMONAR

Obstruccin de una arteria pulmonar o

de sus ramas desarrollado por un
Epidemiologia trombo in situ o material embolico
procedente del sistema venoso.
DEFINICIN
Clasificacin

Etiologa
La tromboembolia venosa profunda y
Fisiopatologa la embolia pulmonar comprenden una
Diagnostico
sola entidad patolgica:
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Tratamiento

Profilaxis
 TROMBOEMBOLIMO PULMONAR

Epidemiologia

DEFINICIN
Clasificacin

Etiologa

Fisiopatologa

Diagnostico

Tratamiento

Profilaxis
 TROMBOEMBOLIMO PULMONAR

LOS MBOLOS PUEDEN SER:

Epidemiologia

SOLIDOS GASEOSOS
DEFINICIN
LIQUIDOS
Clasificacin TVP -Inadecuada
Etiologa -Liquido amnitico. manipulacin de
Otros: clulas -Goticulas de grasa dispositivos de
Fisiopatologa
neoplsicas, buzos.
Diagnostico sptico, talco.
Tratamiento

Profilaxis
 TROMBOEMBOLIMO PULMONAR

TEP MASIVO
TEP
Epidemiologia
Agudo MODERADA
Definicin Signos inmediatos GRAVE TEP LEVE
luego de una
CLASIFICACIN MODERADO
obstruccin de
arterias
Subagudo
Etiologa
pulmonares. Sntomas en das Crnico
Fisiopatologa o semanas luego Sntomas que se
Diagnostico de un evento desarrollan
inicial. lentamente o
Tratamiento
crean hipertensin
Profilaxis
pulmonar.
 TROMBOEMBOLIMO PULMONAR

TRIADA DE VIRCHOW FACTORES DE RIESGO

Genticos:
Epidemiologia
-Factor V de Leiden
Definicin -Mutacion de protrombina.
-Dficit de protena C
ESTASIS
Clasificacin
SANGUINEA Adquiridos:
-Inmovilizacin (post- operatorio,
ETIOLOGA DISFUNCION
traumatismo, viajes a distancia.
-Secuelas de ictus
ENDOTELIAL -Cncer
Fisiopatologa
-Tabaquismo
Diagnostico -Obesidad
ESTADOS DE -Anticonceptivos orales
Tratamiento HIPERCOAGULABILIDAD -Terapia de reposicion hormonal.
Profilaxis -Embarazo
-ICC, EPOC.
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1) Formacin del trombo en los vasos sanguneos.

Epidemiologia

Definicin

Clasificacin

Etiologa

FISIOPATOLOGA
Diagnostico

Tratamiento

Profilaxis
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2) Localizacin del trombo

-Vasos profundos
Epidemiologia ileofemorales de
Definicin miembros inferiores
Clasificacin
(TVP).
-Vasos de la regin.
Etiologa posterior de la pierna.
-Vena cava inferior.
FISIOPATOLOGA
-Venas renales.
Diagnostico -Cavidad cardiaca
Tratamiento derecha.
-Vena subclavia.
Profilaxis
-Vasos axilares.
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3) Embolizacin

Epidemiologia

Definicin

Clasificacin

Etiologa

FISIOPATOLOGA
Diagnostico

Tratamiento

Profilaxis
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4) Consecuencias del clavado del embolo en el pulmn:

REPERCUSION HACIA ADELANTE

Epidemiologia

Definicin

Clasificacin

Etiologa

FISIOPATOLOGA
Diagnostico

Tratamiento

Profilaxis REPERCUSION HACIA ATRAS

 TROMBOEMBOLIMO PULMONAR

REPERCUSIN HACIA ADELANTE,

ALTERACIONES DEL INTERCAMBIO GASEOSO
MECANISMOS:
Epidemiologia
Obstruccin mecnica
1) Presin parcial de o2
del2)
vaso.
Espacio muerto anatmico.
Definicin
3) Espacio muerto fisiolgico:
Clasificacin
-SI Ventilacion, NO Perfusion: V/Q
HIPOXIA
Etiologa -NO ventilacin, SI perfusin: V/Q
FISIOPATOLOGA -Diferencia Alveolo/arterial de oxigeno:
Proceso
Diagnostico Inflamatorio estar aumentada.
Tratamiento

Profilaxis
ATELECTASIA HIPOXEMIA
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REPERCUSION HACIA ATRS

ALTERACIONES HEMODINAMICAS
HIPERTENSIN PULMONAR
Epidemiologia

Definicin
Post-carga del VD.
Clasificacin
Colapso de
Etiologa
Arterias
coronarias VD
VD se dilata
FISIOPATOLOGA
Diagnostico MICROINFARTOS Tabique IV se desva hacia la
Tratamiento
derecha.
Profilaxis
Vol. sistlico del VI GC
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La gravedad y la velocidad de la instalacin

de estos procesos depender:

Epidemiologia

Definicin
1) Tamao del embolo.
Clasificacin 2) Funcion cardiaca y pulmonar previa del
Etiologa
individuo.
3) Casos Graves: trombos de gran tamao
FISIOPATOLOGA que provoca obstruccin bilateral.
4) Casos minimos: Infartos Pulmonares.
Diagnostico

Tratamiento

Profilaxis
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CLNICA
SNTOMAS
Epidemiologia
-Tos
Definicin -Hemoptisis
-Dolor torcico
Clasificacin
-Dolor referido en la parte
Etiologa posterior de la pierna SIGNOS
(signo de homans), edema -Taquipnea
Fisiopatologa
unilateral. -Taquicardia
-Ortopnea -Hipotensin
DIAGNOSTICO -Signos de cor pulmonare:
palpacin del latido del VD,
Tratamiento
ingurgitacin pulmonar,
Profilaxis reflujo hepatoyugular
-Signos de shock obstructivo.
 TROMBOEMBOLIMO PULMONAR

CLNICA

Epidemiologia
TVP TEP
Definicin -Calambre en la parte baja de -Disnea Sbita en el 50%
las pantorrillas de los casos, inexplicable
Clasificacin
-Malestar leve a la palpacin. -Taquipnea
Etiologa -Edema intenso en muslo
-Hipersensibilidad a la
Fisiopatologa
palpacin de la reg. inguinal y
TEPMasivo: disnea,
vena femoral hipotensin, sincope,
DIAGNOSTICO -Extremos: No pueden cianosis
caminar. TEP leve:Dolor pleurtico,
Tratamiento
Edema en pierna: refleja sx tos, hemoptisis.
Profilaxis post feblitico.
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SEGN LA GRAVEDAD DEL TROMBO:

Epidemiologia TEP MASIVA

Definicin
-Hipotensin arterial
Clasificacin -TAS > 90mmHg TEP MODERADA -
-TAS basal >40mg . GRAVE
Etiologa -Embolismo masivo en
bifurcacin en arterias. TEP LEVE
Fisiopatologa -Clinica de TEP.
-Cuadro catastrfico con un MODERADA
-TA normal.
shock obstructivo, cor
-ECG disfuncin
DIAGNOSTICO pulmonare agudo.
del VD -TA normal
-EKG normal.
Tratamiento
-Trombos pequeos
Profilaxis (Infarto pulmonar)
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EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

PACIENTE CON
Epidemiologia PACIENTE SANO MORBILIDADES
INESPECIFICOS ESPECIFICOS
Definicin -Disnea sbita
- -Disnea sbita.
Rx simple de trax
- -PA sbita
Dimero D.
Clasificacin - -Exploracin
ECG fsica
- -Exploracin clnica:
Tomografia computarizada
- NORMAL, se puede
Ecocardiograma
Etiologa signos decon
helicoidal patologa
contraste.de
encontrar (sibilancia
transtoracico. - base.
Gammagrafia pulmonarEjem:
Fisiopatologa o MV disminuido) V/Q.
LABORATORIO: atelectasia, MV
-Radiografia simple - Eco doppler venoso de MMII.
-Biomarcadores cardiacos disminuido, sibilancia.
de torax: Normal. - Angiografia pulmonar
DIAGNOSTICO -Gasometria arterial -Rx de trax: signo de
- FACTOR DE RIESGO
patologa de base.
Tratamiento
-FACTOR DE RIESGO
Profilaxis
 TROMBOEMBOLIMO PULMONAR

EXAMENES INESPECIFICOS:

Epidemiologia

Definicin 1) RADIOGRAFIA SIMPLE DE TORAX:

Sano: normal
Clasificacin No sano:
) Hallazgos inespecficos: atribuibles a
Etiologa
patologa de base.
Fisiopatologa
) Hallazgos sugestivos:
-Signo de westermarck.
-Joroba de Hampton.
DIAGNOSTICO
-Signo de Palla.
Tratamiento

Profilaxis
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EXAMENES INESPECIFICOS:

Epidemiologia
2) ELECTROCARDIOGRAMA
Definicin
Sano: NORMAL
Clasificacin No Sano:
-Inversin de la onda T de
Etiologa
V1 a V4.
Fisiopatologa
-Taquicardia sinusal.
-Signo de S1Q3T3: onda S
DIAGNOSTICO en DI, onda Q en DIII, y
Tratamiento onda T invertida en DIII.
Profilaxis
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EXAMENES INESPECIFICOS:

Epidemiologia
2) ECG TRANSTORACICO:
Definicin Detecta trombos en los vasos.

Clasificacin -Signo indirecto: signo de McConnell: hipocinesia

de la pared libre del VD con motilidad normal
Etiologa
del pice del VD.
Fisiopatologa
-Signos: regurgitacin tricuspidea (regurgitacin
yugular, hepatomegalia, reflujo hepatoyugular,
DIAGNOSTICO edemas de miembros.)

Tratamiento -Signos de dilatacin ventricular: que lleva a la

regurgitacin tricuspidea.
Profilaxis
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EXAMENES INESPECIFICOS:

Epidemiologia

Definicin 3) GASOMETRA ARTERIAL:

-Hipoxemia, hipocapnia
Clasificacin

Etiologa Sano: NORMAL.

Grave: que este en parada cardiorespiratorio:
Fisiopatologa
-Acidosis mixta: hipoventilando + hipoperfusin perifrica
Paciente en shock: aumento del lactato.
DIAGNOSTICO -FR aumentada. Si aumentamos la FR el Co2 disminuye.
Tratamiento

Profilaxis
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EXAMENES INESPECIFICOS:

Epidemiologia

Definicin
4) Marcadores bioqumicos:

Clasificacin -Aumento de las troponinas (TnI , TnT)

Etiologa -Aumento del BNP (pptido natriuretico cerebral)
Fisiopatologa
Importancia: si el paciente tiene TEP y elevacin de Tn
hay mas probabilidades de muerte.
DIAGNOSTICO

Tratamiento

Profilaxis
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EXAMENES ESPECIFICOS:

Epidemiologia
1) Dimero D (+): se forma en el organismo cada vez
Definicin
que el sistema fibrinolitico actua sobre un trombo.
Clasificacin

Etiologa -Indica trombolisis endgena.

Fisiopatologa
-til para descartar el dx en pacientes con baja
probabilidad.
DIAGNOSTICO
Tratamiento -Pacientes con morbilidades aumenta las
concentraciones. No descarga el dx.
Profilaxis
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EXAMENES ESPECIFICOS:

2) TC HELICOIDAL CON CONTRASTE:

Epidemiologia
-Mejor mtodo de Dx por imgenes inicial, no invasivo.
Definicin -Principal estudio de imagenes
-Segunda opcin a un paciente con alta probabilidad del sistema
Clasificacin
de Wells.
Etiologa -Esto no est siempre disponible.
-Si es positivo el algoritmo se detiene y comenzamos
Fisiopatologa
tratamiento. Si es negativo o no esta disponible acudir a otros
mtodos.
DIAGNOSTICO
Contraindicaciones: Alergia severa al medio de contraste,
Tratamiento
riesgo de nefropata por contraste (IR).
Profilaxis -Ventaja para observar trombos en la regiones de MMII, nos
ayuda para dar tratamiento.
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EXAMENES ESPECIFICOS:

Epidemiologia 3) GAMMAGRAFIA PULMONAR V/Q:

Definicin -Segunda opcin
Clasificacin
-til cuando no esta disponible la TC helicoidal o
cuando hay contraindicaciones.
Etiologa -Defecto en perfusin disminucin o ausencia del
Fisiopatologa flujo sanguneo.
-Defecto en ventilacin pulmn anormal no
DIAGNOSTICO ventilado.
-Hacemos Dx: cuando tenemos un rea que este bien
Tratamiento
ventilado y mal perfundido + alta probabilidad.
Profilaxis -Si da negativo no descarta, acudir a otro mtodo.
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EXAMENES ESPECIFICOS:

4) ECO DOPPLER VENOSO:

Epidemiologia

Definicin -til: cuando las anteriores dieron negativo o no estn

disponibles.
Clasificacin
-Mejores mtodos no invasivos para hacer TVP.
Etiologa -Regiones mas frecuentes: los vasos ileofemorales.
Fisiopatologa -La vena en s muestra un aspecto levemente dilatado
y puede no haber vasos laterales. + presencia de
DIAGNOSTICO trombo.
-Si confirmamos, paramos el algoritmo y damos tto.
Tratamiento
-Una ecografa venosa normal no descarta embolia
Profilaxis pulmonar.
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EXAMENES ESPECIFICOS:

Epidemiologia 5) ANGIOGRAFA PULMONAR:

Definicin - Gold estndar
- Mtodo invasivo
Clasificacin
- Confirma o descarta el diagnostico.
Etiologa - Observa: falta de llenado de contraste de la arteria
Fisiopatologa donde se ha enclavado el embolo.
- Se reservan para los pacientes con tomografa
DIAGNOSTICO computadorizada de trax tcnicamente
insatisfactoria o para quienes se planea realizar un
Tratamiento
procedimiento intervencionista como una
Profilaxis tromblisis o embolectoma con catter dirigido.
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RESUMEN DIAGNOSTICO

SI SOSPECHAMOS:
Epidemiologia
DETERMINAR TEP CON EL SISTEMA DE WELLS
Definicin
-PROBLABLE IR DIRECTO A ESTUDIOS DE IMGENES
Clasificacin
-POCO PROBALE DIMERO D (-) DESCARTAMOS TEP
Etiologa DIMERO D (+) ALGORITMO DE TEP PROBLABLE:

Fisiopatologa 1) TC HELICOIDAL (+) STOP! ALGORITMO Y ACUDIMOS AL TTO.

TC HELICOIDAL (-) GAMMAGRAFIA P. V/Q (+) STOP! ALGORITMO TTO

DIAGNOSTICO 2) GAMMAGRAFIA P.V/Q (-) ECODOPPLER VENOSOS PROFUNDO (+) STOP! TTO

Tratamiento 3) ECODOPPLER ES (-) ARTERIOGRAFIA SI NO HAY RESONANCIA MAGNETICA.

Profilaxis 4)ARTERIOGRAFIA ES (+) TTO

ARTERIOGRAFIA(-) DESCARTAMOS TEP
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SISTEMA DE WELLS

Epidemiologia

Definicin

Clasificacin

Etiologa

Fisiopatologa

DIAGNOSTICO
Tratamiento

Profilaxis
 TROMBOEMBOLIMO PULMONAR

RESUMEN DIAGNOSTICO

SI SOSPECHAMOS:
Epidemiologia
DETERMINAR TEP CON EL SISTEMA DE WELLS
Definicin
-PROBLABLE IR DIRECTO A ESTUDIOS DE IMGENES
Clasificacin
-POCO PROBALE DIMERO D (-) DESCARTAMOS TEP
Etiologa DIMERO D (+) ALGORITMO DE TEP PROBLABLE:

Fisiopatologa 1) TC HELICOIDAL (+) STOP! ALGORITMO Y ACUDIMOS AL TTO.

TC HELICOIDAL (-) GAMMAGRAFIA P. V/Q (+) STOP! ALGORITMO TTO

DIAGNOSTICO 2) GAMMAGRAFIA P.V/Q (-) ECODOPPLER VENOSOS PROFUNDO (+) STOP! TTO

Tratamiento 3) ECODOPPLER ES (-) ARTERIOGRAFIA SI NO HAY RESONANCIA MAGNETICA.

Profilaxis 4)ARTERIOGRAFIA ES (+) TTO

ARTERIOGRAFIA(-) DESCARTAMOS TEP
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TRATAMIENTO EMPIRICO

1)ANTICOAGULANTES:
Epidemiologia En todos los pacientes a menos que tenga contraindicaciones absolutas.
Pacientes estables: HEPARINA FRACCIONADA (HBPM):
Definicin T1/2 media 12h, no necesita control de Lab., efecto estable y predecible.

Clasificacin Enoxaparina: S.C 1mg/kg/BID Ajuste de dosis: decreciente a la IR.

Fondaparinux: S.C <50 kg 5 mg, entre 50-100 kg 7.5 mg, y >100 kg 10 mg
Etiologa
Pacientes inestables: HEPARINA NO FRACCIONADA.
Fisiopatologa Vida media 6h, requiere control de lab. (TPT), Via de adm: I.V
Antdoto: sulfato de protamina.
Diagnostico
HNF: I.V Dosis Max: 4000 Uds, Mantenimiento: infusin continua 12U/kg/h (max:1000U/h)
El TPT llevarlo a 1-5 a 2 veces su valor normal (60-80 seg) en 24h, se titula c/4-6
TRATAMIENTO 2-4h de tto inicial se inicia la anticoagulacin oral.

Profilaxis
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TRATAMIENTO EMPIRICO

Epidemiologia
2)Antagonista de la vitamina K:
Definicin Efectos >3 das, Va oral, requiere control lab. (TP-INR 2.0 -3-0),
antdoto: Vit k.
Clasificacin

Warfarina: D.inicial: 5mg/da, jvenes/obesos:7.5 -10mg

Etiologa
Desnutridos/antibiticos: 2.5mg
Fisiopatologa
EFECTO ADVERSO: hemorragias.
Diagnostico CONTRAINDICACIONES: Embarazo, Riesgo de hemorragia, Ditesis
hemorrgica.

TRATAMIENTO
Profilaxis
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TRATAMIENTO ESPECIFICO

3) FIBRINOLITICOS: disuelven el coagulo.

Epidemiologia Uso: TEP masivo confirmado y en ausencia de contraindicaciones.

Definicin r-TPA (activador tisular del plasminogeno recombinante):Alteplasa, Tenecteplasa y

Reteplasa) >65kg : 10mg en bolo I.V/1-2 min luego 50mg I.V/1h 40 mg I.V/2h. Dosis
Clasificacin total: 100mg
Estreptoquinasa 250.000 U.I/30min Luego 100.000 U.I/24h en (E.P) y 72h en (TVP)
Etiologa
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Fisiopatologa -Hemorragia intracraneal previa -HTA pobremente controlada.
-Malformaciones arteriovenosas -HTA severa no controlada PAS>180,
Diagnostico -Neoplasia intracraneal conocida PAD>110
-Ictus isqumica 3 meses previo -ICTUS previo con secuelas.
-Sospecha diseccin aortica -RCP prolongada >10min o traumatica
TRATAMIENTO -Hemorragia Activa -Hemorragia interna reciente (2-4 sem)
-Trauma craneal o facial -Embarazo
Profilaxis significativo en los ltimos 3 meses. -Uso actual de anticoagulantes
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TRATAMIENTO ESPECIFICO

Epidemiologia 4) FILTRO DE VENA CAVA INFERIOR:

dispositivo que se introduce por la vena femoral derecha hasta llegar a la vena
Definicin cava por debajo de la arterias renales.

Clasificacin USO:1) Hemorragia activa que impide el tratamiento anticoagulante

2) Trombosis venosa recidivante pese al tratamiento anticoagulante intensivo.
Etiologa
Efecto:ayudan a reducir el riesgo de embolia pulmonar, atrapando los grandes
Fisiopatologa cogulos e impidindoles llegar al corazn y a los pulmones.

Diagnostico Se utiliza en pacientes con contraindicacin absoluta a los anticoagulantes. En TEP

recurrente (nuevo episodio) aun cuando estamos dando anticoagulantes.

TRATAMIENTO
Profilaxis
 TROMBOEMBOLIMO PULMONAR

TRATAMIENTO ESPECIFICO

Epidemiologia
5) PROCEDIMIENTOS INVASIVOS:
Definicin
Embolectoma por catter: se introduce un catter hacia donde
Clasificacin est el embolo.

Etiologa Tromboendarterectoma: Es una ciruga indicada para el

tratamiento de la hipertensin pulmonar y tromboemblica
Fisiopatologa
crnica.
Diagnostico Efecto: Ayuda a aliviar la hipertensin pulmonar y mejorar el estado
del ventrculo derecho del corazn y mejora la calidad de vida.

TRATAMIENTO
Profilaxis
 TROMBOEMBOLIMO PULMONAR

RESUMEN: 3 TIPOS DE PACIENTES

1)TEP MASIVO: INESTABILIDAD HEMODINAMICA

Epidemiologia TROMBOLITICOS SI TIENE CONTRAINDICACIONES
Definicin
ABSOLUTAS DE USO TROMBOLICOS O FALLA. USO DE
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS.
Clasificacin RCP,intubacin endotraqueal, inotrpicos (dopamina, dobutamina)

Etiologa
2) TEP MODERADO- GRAVE: TTO INDIVIDUALIZADO
Fisiopatologa
se evala riesgo/beneficio ANTICOAGULANTES con
Diagnostico elevacin de troponinas TROMBOLITICOS

TRATAMIENTO 3) TEP LEVE- MODERADO ANTICOAGULANTES

CONTRAINDICACIONES FILTRO DE VENA CAVA.
Profilaxis CON FR PERMANTE: DE POR VIDA
CON FR TRANSITORIO 6 MESES
 TROMBOEMBOLIMO PULMONAR

Epidemiologia

Definicin

Clasificacin

Etiologa

Fisiopatologa

Diagnostico

Tratamiento

PROFILAXIS
GRACIAS!