TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
Los objetivos fundamentales para un correcto tratamiento de esta enfermedad
son:
1. Diagnstico precoz: en el 20% de los casos no se diagnostica
adecuadamente la primera hemorragia. Es esencial el traslado inmediato a un
centro hospitalario con servicios de Neurociruga y Neurorradiologa. El
neurocirujano sera el responsable de coordinar a los distintos especialistas
integrados en el manejo de la HSA.
2. Prevencin del resangrado: mediante ciruga y/o embolizacin.
3. Estabilizacin del paciente crtico en UCI, con el fin de intentar que la mayora
de los casos sean potencialmente tratables, mediante ciruga y/o embolizacin.
4. Prevencin y tratamiento agresivo de la isquemia cerebral, especialmente en
los casos en los que ya se ha ocluido el aneurisma
VALORACIN INICIAL

Estabilizacin del paciente

Evaluar el nivel de conciencia
Aplicar los principios de soporte vital bsico: control de va area, ventilacin y
soporte circulatorio (ABC).
La intubacin endotraqueal: debe realizarse en pacientes con coma, nivel de
conciencia deprimido, incapacidad para proteger sus vas respiratorias o aumento
de la (PIC)
Emplear intubacin de secuencia rpida, si es posible, incluyendo el uso de
sedacin y agentes para contener un aumento de la PIC.
obtener acceso intravenoso, se debe administrar una benzodiazepina de accin
corta, antes de todos los procedimientos.
COMPLICACIONES ESPECIFICAS DE
LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
RESANGRADO
FACTORES DE RIESGO DE
RESANGRADO RESANGRADO

Aumenta mortalidad la demora en el ingreso

Empeora pronostico Demora en el inicio de tratamiento
La incidencia de una nueva
PAS > 160mm Hg
hemorragia es del 5% al 22% en
las primeras 72 horas Mala situacin neurolgica a la
Riesgo es maximo 2-12 hr admisin
perdida conciencia
Prevalencia resangrado 4-13%
(<24hr) con mortalidad del 70%. Dolor >1 hr , cefalea centinela
El riesgo acumulado de volver a
Aneurisma grande
sangrar es del 19% a los 14 das
MED
D
IAS
PARA
PREVEN
R
IE
R
LESANGRADO

reposo en cama en una habitacin tranquila

colocacin de la cabecera a 30 para facilitar el
drenaje venoso ptimo
Analgesia, (tratamiento sintomtico de la tos,
nuseas y vmitos)
Sedacin suave si se agita
Monitoreo de la presin arterial
Monitoreo cardiaco, pulso
La profilaxis de convulsiones
Manejo de lquidos y electrolitos (solucin salina
normal al 0.9% )
ablandadores de heces se administran para
prevenir las maniobras de Valsalva
colocacin de un catter Foley
CONTROL DE LA PA
La presin arterial debe mantenerse teniendo
en cuenta el estado neurolgico del paciente.
De manera ptima, la (PAS) de no ms de 130-
140 mmhg debe ser la meta

LA HIPERTENSIN ARTERIAL DESPUS DE

HSA CORRESPONDE A UN FENMENO
COMPENSATORIO EN EL CUAL SE DEBE
INTERVENIR CON MUCHA CAUTELA
PACIENTES CON ELEVACIN EXTREMA DE PA O EN
QUIENES SE EVIDENCIE COMPROMISO DE RGANO
BLANCO. EL LABETALOL ES UNA BUENA OPCIN
CONTROL DE PA : NICARDIPINA/LABETALOL/CLEVIDIPINA

ANTIFIBRINOLITICO
PREVIENE EL RESANGRADO

ACIDO AMINOCAPROICO
A TRANEXAMICO

PERO NO ESTAN
APROBADOS POR FDA
PARA PREVENCION DEL
RESANGRADO
PREVENCION RESANGRADO

MIENTRAS DE OBLITERA EL
ANEURISMA DEBE SER CONTROLADA
LA TA CON UN AGENTE TITULABLE
MANTENIENDO PPC Y PREVINIENDO
EL RESANGRADO IB

PACIENTES QUE SE DEBE

MAGNITUD CONTROL TA NO SE
HA DETERMINADO PARECE SER
RAZONABLE <160 MM HG IIA
RETRASAR LA OBLITERACION
DEL ANEURISMA TTO
ANTIFIBRINOLITICO ES
RAZONABLE IIA
TRATAMIENTO
QX ENDOVASCULAR

MENOR MUERTE Y
DISCAPACIDAD (RRR 24%)
MENOR DISCAPACIDAD
HASTA 1991 METODO PRINCIPAL
MENOR EPILEPSIA

PERO MAS RIESGO DE

PUNTO CRITICO ES EL
SANGRADO
GROSOR DELY DM
RECURRENCIA
DEL
CUELLO DEL
ANEURISMA
 Ciruga vs Tx endovascular

International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT)

Quirrgico Endovascular
Mortalidad 10.1% 8.1%
Discapacidad 21.6% 15.6%
Morbimortalida 30.9% 23.5%
d
Sangrado y +++++
oclusin
Epilepsia ++++++

.
RECOMENDACIONES MANEJO
CLIPAJE QX O COILS
ENDOVASCULAR DEL ANEURISMA
ROTO DEBE SER LO + TEMPRANO
POSIBLE PARA DISMINUIR Riesgo
de RESANGRADO (IB)
OBLITERACION COMPLETA
DEL ANEURISMA ES LO
RECOMENDADO SIEMPRE
QUE SEA POSIBLE ( IB)
DETERMINACION DEL TTO DEL
ANEURISMA DADO POR LA
EXPERIENCIA QX Y
ENDOVASCULAR , DEBE SER
MULTIDISCIPLINARIO SEGN PTE Y
CARACTERISTICAS (IC)
PACIENTES CON ANEURISMA
ROTO QUE PUEDEN TENER
CUALQUIERA DE LOS 2 TTOS
ELEGIR ENDOVASCULAR(IB)
 ANESTESIA PARA QX O T.
ENDOVASCULAR

CONTROL HEMODINAMICO
MINIMIZAR RIESGODE RUPTURA
PROTECCION CEREBRAL DE LA ISQUEMIA
HIPOTENSION DAINA
RECOMENDACIONES MANEJO
EN AUSENCIA DE CONSIDERAR COILS
CONTRAINDICACION PTES QUE VAN ENDOVASCULAR EN ANCIANOS
A QX O COILS DEBEN SEGUIRSE
>70 AOS SOBRETODO SI ALTO
TARDIAMENTE CON IMGENES Y
VER INDIVIDUALMENTE SI
GRADO IV/V Y ANEURISMAS
REQUIEREN RETRATAMIENTO (IB) BASILAR( IIB )

CLIP MICROQUIRURGICO GRAN STENT ES RIESGOSO

CONSIDERACION EN PTES CON PERO CONSIDERARLOS
HEMATOMA
INTRAPARENQUIMATOSO EXTENSO SOLO CUANDO LO DEMAS
(>50 ML) Y ANEURISMAS DE ACM HA SIDO EXCLUIDO (III C)
 CLIPAJE TEMPORAL DURANTE QX NO MEJORIA
PRONOSTICO
HIPERTENSION INDUCIDA SI EL CLIPAJE VA A SER >120
SEG
PARO CARDICACO TEMPORAL CON ADENOSINA SI ALTO
RIESGO SANGRADO

ENDOVASCULAR: SEDACION CONCIENTE VS A. GENERAL

SI SE ROMPE: CRANIOTOMIA
HIPERVENTILACION/DIURESIS OSMOTICA
TTO HTIC
MANEJO ANESTESICO
MINIMIZAR EL GRADO Y HIPOTERMIA INDUCIDA
DURACION DE LA DURANTE LA QX ANEURISMA
HIPOTENSION NO SE RECOMIENDA DE RUTINA
INTRAOPERATORIA DURANTE PERO CASOS SELECCIONADOS
LA QX DEL ANEURISMA IIA-B ES UNA OPCION IIB

DURANTE LA OCLUSION
PREVENIR HIPERGLICEMIA
TEMPORAL DEL VASO HAY EN LA QX IIA
ESTRATEGIAS
FARMACOLOGICAS Y HTA USO DE ANESTESIA GRAL
INDUCIDA PUEDEN DURANTE EL TTO
CONSIDERARSE IIB-C ENDOVASCULAR DE
ANEURISMAS ROTOS UTIL EN
CIERTOS PACIENTES IIA
VASOESPASMO
Espasmo focal o difuso de los vasos cerebrales, despus de
un episodio de HSA
El deterioro neurolgico producto de esta complicacin es la
mayor causa de morbimortalidad despus de HSA
La deteccin precoz del vasoespasmo y su correcto manejo
son fundamentales para la prevencin de lesiones
isqumicas tardas
PREVENCION VASOESPASMO
TIPICAMENTE

NIMODIPINA ORAL
EUVOLEMIA
TRIPLE H :
TERAPIA AUMENTO HEMODINAMICO
 TERAPIA TRIPLE H
Basado en la limitacin del flujo sanguneo cerebral.
Ley de Poiseuille: Modificables el gradiente de presin y la viscosidad.
Hemodilucin, Hipertensin e Hipervolemia.
Complicaciones: Edema cerebral, resangrado, incremento de la PIC,
hiponatremia dilucional e Insuf. Cardiaca con edema pulmonar.
MANEJO DE VASOESPASMO
NIMODIPINO A TODOS
LOS PTES CON HSA IA
EUVOLEMIA Y VCE
NORMAL IB
EUVOLEMIA Y VCE
NORMAL IB
ANGIOPLASTIA CEREBRAL O
VASODILATADOR CBRAL LOCAL ES
RAZONABLE IIA
HIPERVOLEMIA PROFILACTICA O
ANGIOPLASTIA CON BALON
PROFILACTICA NO SE
RECOMIENDA IIIB
DOPPLER TRASCRANEAL ES
RASONABLE PARA MONITOREO
VASOESPASMO IIIB
IMGENES DE PERFUSION CON
TAC O RNM SON BUENAS PARA
VER ZONAS DE ISQUEMIA IIA
HIPERTENSION ES BUENA EN
PTES CON VASOESPASMO A
MENOS CI IB
MANEJO DE LAS CONVULSIONES
MANEJO DE ANTICONVULSIVANTE PROFILACTIVO
DEBE CONSIDERARSE INMEDIATAMENTE POSTERIOR
HOSPTALIZACION IIB

USO RUTINARIO DE ANTICONVULSIVANTES POR

LARGO TERMINO NO SE RECOMIENDA III C
PERO CONSEDERARLO EN AQUELLOS CON RIESGO
DE S. CONVULSIVO POSTERIOR IIB

CONVULSIONES PREVIAS
HEMATOMA
INTRACEREBRAL
HTA INTRATABLE
INFARTO O ANEURISMA DE
ACM
 MANEJO DE LA HIDROCEFALIA
Complicacin precoz.
Demora en el inicio de Tx y mala puntuacin en la escala de Hunt y Hess.
Drenaje ventricular transitorio.
Ensayo: menor tasa de hidrocefalia que se realiza drenaje precoz de LCR en
el momento de la embolizacin.
 MANEJO DE LA CRISIS CONVULSIVA
La mayora inicia antes de la evaluacin mdica.
Factores de riesgo: Aneurisma en la ACM, hematoma intracerebral,
resangrado, infarto, pobre grado neurolgico e historia de HAS.
El uso de anticonvulsivos demostraron una pobre evolucin cognitiva.
Indicado slo en pacientes con antecedente de epilepsia.
Gracias