2015 American Diabetes

Association(ADA) Diabetes Guidelines

Medic rezident: ANDREEA AXON

Indrumator: DR. MAGDA LEON
 Clasificarea diabetului zaharat
1. Tipul 1 - caracterizat de distrugerea celulelor productoare de
insulina (celule ) din pancreas, de obicei conducnd la lipsa totala
de insulina: - autoimun
- idiopatic

2. Tipul 2 caracterizat prin deficit progresiv al secreiei de insulin pe

fondul rezistenei la insulin

3. Diabet gestational - caracterizat prin descoperirea lui pentru prima

oara in timpul sarcinii, in al doilea sau al treilea trimestru de sarcina.

4. Alte tipuri specifice datorate altor cauze, de exemplu sindroame

de diabet monogene ( DZ la nou-nascuti, deficit genetic a functiei
celulei ( MODY ), afectiuni ale pancreasului exocrin
( pancreatita cr. , fibroza chistica, hemocromatoza ), endocrinopatii
si droguri sau substante chimice .
1. Criterii de diagnostic pentru diabet:
HbA1C 6,5%
Efectuata in laborator, folosind metoda certificata NGSP si standardizata
dupa testul DCCT
Glicemia jeun 126 mg/dl ( 7.0 mmol/L )
Dupa un post 8 h
Glicemia plasmatica la 2h 200 mg/ dl - in cadrul testului TTGO

Realizata conform descrieri OMS, utilizand glucoza, care contine

eqivalentul a 75 g glucoza anhidra dizolvata in apa
Glicemia plasmatica ocazionala 200 mg/dl (11.1 mmol/L )

La persoanele cu simptome clasice de hiperglicemie sau crize

hiperglicemice
In absenta hiperglicemiei neechivoce, rezultatele ar trebui sa fie
confirmate prin teste repetate.
2.Criterii de testare pentru diabetul zaharat sau prediabet la adultii
asimptomatici:

Testarea trebuie sa fie facuta la toti adultii care sunt

supraponderali (IMC > 25kg/m sau >23 la americanii
din Asia) si au factori de risc suplimentari:

sendentarism
AHC de diabet zaharat
risc mare de rasa/etnie ( afro-americani, latino,
american asiatic)
femei care au nascut un copil macrosom
hipertensiune arteriala (>140/90 mmHg sau pe terapie
pentru hipertensiune )
HDL colesterol <35 mg/dl (0,90 mmol/l ) nivel al TG
>250mg/dl (2,82 mmol/l )
femeile cu sindrom de ovar polichistic
 HbA1C > 5,7% ( 39 mmol / mol), IGT sau IFG la
testarile anterioare
alte afectiuni clinice asociate cu rezistenta la insulina
(ex. obezitate severa, achantosis nigricans)
istoric de BCV

Pentru toti pacientii, testarea ar trebui sa inceapa la

varsta de 45 de ani
In cazul in care rezultatele sunt normale, testarea
trebuie repetata la intervale de cel putin 3 ani, cu
luarea in considerare testarea mai frecventa in
functie de rezultatele initiale ( prediabet ) si statutul
de risc.
Testarea prediabet ar trebui sa fie luata in considerare
si la copii si adolescentii care sunt
supraponderali/obezi si au 2 factori de risc pentru
 Categorii de risc crescut pentru diabet
( prediabet ) :

Glicemia jeun cuprinsa intre 100 mg / dl ( 5,6

mmol / l ) si 125 mg / dl ( 6,9 mmol / l )

TTGO-75 g glucoza la 2h 140 mg / dl ( 7,8 mmol /

l ) - 199 mg / dl ( 11,0 mmol / L) ( IGT )

HbA1C = 5.7% - 6.4 % ( 39-46 mmol / mol )

 Testarea pentru DZ tip 2 sau prediabet la copii
asimptomatici

Criterii:
supraponderali

Plus oricare doi factori de risc dintre urmatorii:

istoric familial de Dz tip 2 la rudele de gr. 1 sau 2

rasa/etnie cu risc mare ( afro-americani, nativ americani,

americani din Asia, Pacific Islander )

semne de rezistenta sau stari asociate cu rezistenta la insulina

( achantosis nigricans, HTA, sindrom ovar polichistic )

istoric matern de diabet sau prezenta DZG in timpul gestatiei

copilului
Varsta de initiere: 10 ani sau la debutul pubertatii
Testarea se face o data la 3 ani
Obiective glicemice pentru copii si adolescentii
cu DZ tip 1

HbA1C <7,5%

Glucoza plasmatica 90-130 mg/dL ( 5.0 7.2 mmol/L )

inainte de mese

Glucoza plasmatica la 90-150 mg/dL ( 5.0-8.3 mmol/L )

culcare si peste noapte
 Screening-ul si diagnosticarea DZG

Strategia intr-un singur pas

Se efectueazaTTGO cu 75 g glucoza, cu masurarea

glucozei in plasma la 1 h si la 2 h , in saptamanele 24-
28 de gestatie la femeile care nu au fost diagnosticate
anterior cu diabet zaharat manifest. TTGO trebuie
efectuat dimineata dupa un post de cel putin 8h

Diagnosticul de DZG este dat atunci cand oricare dintre

urmatoarele valori ale glucozei plasmatice este :
- glicemia plasmatica jeun : 92 mg/dl
- 1h : 180 mg/dl ( 10,0 mmol/L )
- 2h : 153 mg/dl ( 8,5 mmol/L )
 Screening-ul si diagnosticarea DZG

Strategia in doi pasi :

Primul pas se efectueaza testul de incarcare la
glucoza ( TTGO ) cu 50 g glucoza ( fara post ) cu
masurarea glucozei plasmatice la 1 h,

Daca nivelul glucozei plasmatice masurata la 1 h de la

incarcare este 140 mg/dl se efectueaza TTGO cu 100
g glucoza.
Pasul doi TTGO cu 100g glucoza trebuie efectuat
atunci cand pacientul este in repaus alimentar.
 Screening-ul si diagnosticarea DZG

Diagnosticul DZG se face in cazul in care cel putin 2 din

urmatoarele 4 niveluri de glucoza din plasma sunt atinse sau
depasite ( masurarea in repaus alimentar, la 1 h ,la 2 h si la
3h )

Carpenter/Coustan sau NDDG

R.A 95mg/dl ( 5.3 mmol/L ) 105 mg/dl ( 5.8 mmol/L )
1h 180 mg/dl ( 10.0 mmol/L ) 190 mg/dl ( 10.6 mmol/L )
2 h 155 mg/dl ( 8.6 mmol/L ) 165 mg/dl ( 9.2 mmol/L )
3 h 140 mg/dl ( 7.8 mmol/L ) 145 mg/dl ( 8.0 mmol/L )
Frecventa de testare a HbA1C

Semestrial Trimestrial

La persoanele care isi La persoanele a caror

indeplinesc obiectivele terapie a fost schimbata
de tratament si au un sau care nu au atins
control glicemic stabil tintele glicemice
 Obiective glicemice pentru adultii cu DZ
HbA1C <7,0%
Valorile mai mici sau in jur de 7.0 , a fost
demonstrat ca reduc:
- complicatiile microvasculare
- boala macrovasculara
Glicemia plasmatica a 80 130 mg/dl ( 4.1 7.2mmol/L)
jeun
Glicemia plasmatica <180 mg/dl ( <10.0 mmol/L )
postprandiala Masurarea glucozei postpandriale
trebuie facuta la 1 h si la 2h dupa masa

Obiective individualizate varstei / speranta de viata

pe baza: comorbiditati asociate
vechimea diabetului
statusul hipoglicemic
consideratii individuale ale pacientilor
BCV cunoscute / complicatii
microvasculare asociate
 Strategii pentru prevenirea sau amanarea diabetului
zaharat tip 2
Pacientii
cu glicemie plasmatica a jeun modificata, cu intoleranta la
glucoza si HbA1C 5,7%-6,4%

- scaderea in greutate 7% din greutatea corporala

- cresterea activitatii fizice ( 150 min/ sapt. activitate moderata )

Se
ia in considerare terapia cu metformin pentru preventia DZ tip 2 la
pacientii cu glicemie plasmatica a jeun modificata, intoleranta la
glucoza si HbA1C cuprinsa intre 5,7% - 6,4% , mai ales in prezenta:
- IMC >35 kg/m2
- varsta < 60 ani
- femei cu DZG in antecedente
 Strategii pentru prevenirea sau amanarea
diabetului zaharat tip 2

Monitorizarea anuala a persoanelor cu prediabet

Screening-ul si tratamentul factorilor de risc CV modificabili

( obezitatea, hipertensiunea arteriala si dislipidemia )
 Terapia medicamentoasa pentru diabetul
zaharat tip 1

Terapia cu insulina este recomandata pentru

majoritatea persoanelor cu DZ tip 1

- se trateaza cu insulina in doze multiple ( 3-4 doze/

zi de insulina bazala si prandiala ) sau continuu cu
perfuzie subcutanata de insulina

- insulina se ajusteaza la consumul de carbohidrati,

glucoza din sange si activitatea anticipata

- se utilizeaza analogi de insulina pentru a reduce

riscul de hipoglicemie
 Terapia medicamentoasa pentru diabet tip 1
Alti agenti
Pramlinitide ( analog de
amilina )
intarzierea golirii gastrice
scad secretia pancreatica de
glucagon
satietate precoce
induce pierdere in greutate
reduce doza de insulina
se utilizeaza numai la adulti
Agenti cercetati
( Metformin + insulina )
reduce necesarul de insulina si
imbunatateste controlul metabolic
la subiectii obezi / supraponderali
cu control glicemic scazut
Incretinele
agonisti ai receptorilor GLP 1
inhibitorii DPP- 4
Inhibitorii SGLT - 2
Tratamentul diabetului zaharat tip 2
Tratamentul pentru excesul in greutate si obezitate in
DZ tip 2
Tratamentul farmacologic pentru DZ tip 2
 Chirurgia bariatrica in DZ tip 2

Indicata pentru adultii cu IMC> 35kg/m in special in

cazul in care DZ sau comorbiditatile asociate sunt dificil
de controlat prin schimbarea stilului de viata si terapia
medicamentoasa

Dupa interventia chirurgicala este necesara

monitorizarea pe tot parcusul vietii

Nu sunt dovezi suficente pentru a recomanda o

interventie chirurgicala la pacientii cu IMC< 35kg/m in
afara unui protocol de cercetare
 Chirurgia bariatrica in DZ tip 2

Avantaje Dezavantaje

realizeaza aproape sau costisitor

complet normalizarea rezultate variabile in
glicemiei in 2 ani dupa functie de procedura
interventie deficiente de vitamine /
durata mai scurta de minerale
diabet, nivel HbA1C mic, osteoporoza
nivelele inalte de insulina hipoglicemie severa de la
conduc la cresterea insulina
sanselor de remisie a DZ
tip 2 post-interventie
 Tratamentul diabetului zaharat

1. Modificarea stilului de viata

Terapia medicala nutritionala este recomandata

pentru toti pacientii cu DZ tip 1 si DZ tip 2, ca parte a
tratamentului global

Obiectivele TMN :
de a obtine valorile normale ale glicemiei, TA si lipidelor

de a obtine si mentine greutatea corporala normala

intarzie sau previne complicatiile diabetului

 Tratamentul diabetului zaharat
Activitatea fizica
Adult cu DZ programele de exercitii ar trebui sa includa:
150 min/ saptamana, activitate de aerobic de

intesitate moderata, repartizate pe 3 zile/ saptamana,

nu mai mult de 2 zile consecutive fara exercitii.
antrenament de rezistenta 2 ori/ sapt. ( in absenta

contraindicatiilor )
reducerea sedentarismului

Evaluarea pacientiilor pentru contraindicatia anumitor tipuri

exercitii, inainte de recomandarea programului de
exercitii
Se ia in considerare varsta, nivelul anterior al activitatii
fizice si a comorbiditatilor asociate
 Tratamentul diabetului zaharat
Copii cu diabet sau prediabet
60 min activitate fizica/ zi

Renuntarea la fumat

2. Managementul bolilor cardiovasculare

HTA screening masurarea TA la fiecare vizita;

confirmarea TA ridicata la vizite separate.
obiectivele tratamentului la persoanele cu DZ si
HTA sunt reducerea TAS < 140 mmHg
Managementul bolilor cardiovasculare

Obiectivele Persoanele cu DZ si
tratamentului hipertensiune : TAS < 140 mmHg
Valori mai mici ale TAS ( < 130
mmHg pot fi adecvate pentru
anumite persoane, cum ar fi
pacientii tineri, cei cu
albuminurie, si/sau cei cu HTA si
cu unul sau mai multi factori de
risc a bolilor cardiovasculare
aterosclerotice
Valorile tinta ale TAD la
persoanele cu diabet sunt < 90
mmHg
 Managementul bolilor cardiovasculare

Tratament A. TA > 120/ 80 mmHg : - schimbarea stilului

de viata
. scaderea in greutate ( unde exista exces de
greutate )
. dieta, inclusiv restrictie de sodiu si
crestere de potasiu
. scaderea consumului de alcool
. cresterea activitatii fizice

B. TA > 140 / 90 mmHg : schimbarea stilului

de viata si terapie medicamentoasa
. DZ si HTA : IECA sau ARB
. agenti la doze max , include un diuretic
tiazidic si IECA sau ARB
. Admnistrarea 1 medicament la culcare
. IECA, ARB si diuretic monotorizarea
creatininei serice, a ratei de filtrare
glomerulara si a potasiului
2. Managementul bolilor cardiovasculare

Tratamentul si tintele TA DZ si HTA : 110- 129 / 65-

pentru femeile 79mmHg
insarcinate IECA, ARB contraindicate
Managementul bolilor cardiovasculare

Dislipidemia

La adulti, un screening al profilului lipidic este indicat a se

face la momentul primului diagnostic , si / sau la varsta de 40
de ani, apoi periodic ( 1-2 ani )

Tratament
Modificarea stilului de viata, axandu-se pe reducerea

continutului de: - grasimi saturate si nesaturate

- a aportului de colesterol,
- cresterea de acizi grasi omega-3,
- scaderea in greutate
- cresterea activitatii fizice
Tratamentul cu statine la pacientii cu DZ
 Managementul bolilor cardiovasculare

Screening-ul si tratamentul bolilor cardiovasculare

Screening-ul BCV nu este recomandat la pacientii

asimptomatici, deoarece rezultatele nu se imbunatatesc

atat timp cat factori de risc cardiovasculari sunt tratati.
Tratament:
pierderea in greutate prin scaderea aportului caloric si

cresterea activitatii fizice

IECA , aspirina si statine in cazul evenimentelor

cardiovasculare anterioare
Pentru persoanele hipertensive si cu evenimente

cardiovasculare anterioare se folosesc: statine, aspirina,

IECA si ARB cu exceptia cazului in care sunt
contraindicati.
 Managementul bolilor cardiovasculare

IM anterior se continua utilizarea de beta-blocante 2

ani dupa eveniment
Insuficienta cardiaca simptomatica se evita
tiazolidindionele
Insuficienta cardiaca stabila se poate utiliza metformin
daca functia renala este normala se evita utilizarea
metforminului la pacientii cu insuficienta cardiaca
instabila.
 Complicatiile diabetului zaharat
1. Nefropatia - Optimizarea glicemiei si controlul TA
reduce riscul sau poate incetini progresia
bolii
- anual se va determina albuminuria,
creatinina serica si RFG la pacientii cu DZ
tip 1 cu o vechime 5 ani si la toti pacientii
cu DZ tip 2

2. Retinopatia -Optimizarea glicemiei si controlul TA

reduce riscul sau poate incetini progresia
retinopatiei
-Ex. Oftalmologic este indicat la pacientii cu
DZ tip 1 in termen de 5 ani de la debutul bolii
si la pacientii cu DZ tip 2 la scurt timp dupa
diagnosticare
absenta retinopatiei control la 2 ani
prezenta retinopatiei control anual
retinopatie progresiva ex. mai
frecvente
-Ex. Fund de ochi
 Complicatiile diabetului zaharat
3. Neuropatia -screening-ul pentru neuropatia periferica se
face la toti pacientii cu DZ tip 2 la
diagnosticare, la pacientii cu DZ tip 1 dupa 5
ani de la diagnosticare, apoi cel putin anual
- se ia in considerare si screening-ul pentru
semne/simptome de neuropatie autonoma
cardiovasculara de boala avansata
Controlul strict glicemic este singura metoda
pentru a preveni sau intarzia neuropatia
periferica si neuropatia autonoma
cardiovasculara

4. Piciorul diabetic La toti pacientii cu DZ :

examinare anuala :
-puls
-testarea sensibilitatii
- educatie pentru auto-ingrijire
Va multumesc!