Prof. Univ. Dr.

Marica Constantin
Bacilul despre care a vrea s v vorbesc
Se afl-aici n sal... tiu bine c m-ascult,
Dar nu vrea s-i trdeze prezena lui ocult.
Intrarea n-a pltit-o fiindc-i mititel,
Dar unde-i lume mult acolo e i el!
Incognito ca regii i nepoftit ptrunde
n orice fel de cas; l ntlneti oriunde:
n berrii, pe strad, la cinematograf;
i place s se joace cu ali bacili n praf;
Se duce la plimbare cu trenul, cu tramvaiul,
i peste tot se ine de bietul om ca scaiul,
n fabric, la coal sau pe trotuar hai-hui,
Dar peste tot i vede de-afacerile lui!
i d ades pe credit persoana lui culant
Cu o scaden lung, cnd nu e... galopant,
Regia de tutunuri i face mult rabat;
La buturi spirtoase e cointeresat;
Din orice-abuz profit... La pnd, invizibil,
n lupta mare-a vieii e mic, dar e teribil
i chiar atunci cnd pare c doarme, e detept,
La primrii el este, , consilier de drept"
i, tare-n atmosfera comunelor urbane,
E cel mai mare duman al speciei umane...
 Tratamentul tuberculozei
= Administrarea de antibiotice cu efect asupra
MTB (chimioterapie antituberculoasa)

Decizia administrarii tratamentului argumente:

epidemiologice
clinice
radiologice
examenul microscopic al sputei
 Populatiile micobacteriene
Localizate
intracelular
extracelular

Ritm de multiplicare
rapida
lenta
intermitenta
Efectul medicamentelor antiTB
Efect bactericid - pe populatii cu multiplicare rapida
rapid populatiilor micobacteriene (dispare
contagiozitatea)
durata tratamentului
favorizeaza trecerea in faza de X lenta/intermitenta
Efect sterilizant - pe populatii cu multiplicare
lenta/intermitenta
preventia recidivelor
contribuie la duratei trat.
trebuie administrate de la inceput
Efectul medicamentelor antiTB
Dinamica lenta a multiplicarii micobacteriene
+
Postefectul antibiotic al medicamentelor antiTB

Administrare medicamentelor
in priza unica zilnica
intermitenta (de 2-3 ori pe saptamana)
 Chimiorezistenta
apare prin mutatie genica spontana in
populatiile micobacteriene salbatice (1 la 105-
108)
mutant rezistent la 2 antiTB 1 la 1010-1013
(mutatii independente intre ele)
leziunile cavitare - 108-109 populatie
micobacteriana insuficienta pentru aparitia
spontana a mutantilor multirezistenti
 Chimiorezistenta
Chimiorezistenta dobandita monoterapie
cu un medicament antiTB

Chimiorezistenta initiala infectare cu o

tulpina deja rezistenta
Cerinte tratament antituberculos
Asociere de minim trei antituberculoase eficiente
+
Efect bactericid + Efect sterilizant
+
Durata suficienta

Sterilizarea organismului prevenirea recidivelor
 Medicamente antiTB
De prima linie
eficienta
toxicitate
utilizate in regimurile standard

De rezerva
eficienta
toxicitate
utilizate in regimuri individualizate in TB
multichimiorezistenta (MDR)
 Izoniazida (INH, I)
Activitatea bactericida cea mai intensa
Actioneaza in special pe populatiile
cu multiplicare rapida
extracelulare

Rifampicina (RMP, R)
Intens bactericida
Efect sterilizant potent
Activa pe toate populatiile micobacteriene
 INH + RMP
Antituberculoase majore
RMP

Asocierea lor timp de 6 sau 8 luni

vindecarea TB cu germeni sensibili
previne aparitia chimiorezistentei si recidivelor
INH INH INH INH INH INH INH INH INH

RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP

 Pirazinamida (PZM, Z)
Modest bactericida
Efect sterilizant potent
Actioneaza pe populatii intracelulare, la pH
acid

Asocierea PZM in primele 2 luni de

tratatament permite scaderea duratei la 6 luni
 INH + RMP + PZM
INH INH INH INH INH INH INH INH INH

RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP

INH INH INH INH INH INH
IN
RMP RMP RMP RMP RMP RMP H
RM
PZM PZM P IN
H
RM
P IN
H
RM
P
 Streptomicina (SM, S)
Efect bactericid modest
Nu are efect sterilizant

Etambutol (EMB, E)
Efect bacteriostatic modest
Nu are efect sterilizant
INH + RMP + PZM + EMB/SM
INH INH INH INH INH INH

RMP RMP RMP RMP RMP RMP

PZM PZM

INH INH INH INH INH INH

RMP RMP RMP RMP RMP RMP

PZM PZM

EMB/SM EMB/SM
 Dozele medicamentelor antiTB
Administrare
zilnica (6/7 sau 7/7) intermitenta (3/7)
Doza uzuala Doza max. (mg) Doza uzuala Doza max.
(mg/kC/priza) (mg/kC/priza) (mg)

H 5 300 10 600
R 10 600 10 600
Z 30 2000 40 2500
E 25 1500-1600 30 2000
S 20 1000 20 1000
 Principii de tratament antiTB
Asociere de medicamente antiTB active
2 faze
initiala (intensiva) reducerea rapida a populatiei
micobacteriene
de continuare distrugerea micobacteriilor restante
Durata tratamentului lunga (sterilizeaza organismul +
previne recidivele)
Ritm de administrare:
zilnic/intermitent
priza unica, a jeun
 Principii de tratament antiTB
H + R (6 luni) + Z+E/S (in primele 2 luni)
vindeca > 95% din TB cu germeni sensibili
constituie baza regimurilor de tratament antiTB

Asocierea de S/E
protejeaza fata de monorezistenta initiala
 Regimuri terapeutice
Reg Tipuri de cazuri Regim terapeutic
1 TBP BAAR+ (caz INH INH INH INH INH INH
RMP RMP RMP RMP RMP RMP
nou)TBEP severa PZM PZM
EMB/SM
EMB/SM

2 TBP BAAR+ INH INH INH INH INH INH INH INH
(retratament) RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP
PZM PZM PZM EMB EMB EMB EMB EMB
EMB EMB EMB
SM SM

3 TBP BAAR+ cu esecul Individualizat

unui retratament
Evaluarea initiala a pacientului
Localizarea TB: pulmonara, extrapulmonara
Tratamente antiTB anterioare
Alti factori:
sarcina (H,R,Z,E se pot adm.)
medicatie concomitenta (anticonceptionale, anticoagulante
orale)
Boli asociate:
diabet zaharat
insuficienta renala cronica
hepatita cronica
infectie HIV/SIDA
 Monitorizarea tratamentului
1. Aderenta la tratament

2. Eficienta tratamentului

3. Monitorizarea efectelor adverse

 Aderenta la tratament

DOT (directly observed therapy) de electie,

mai ales in faza intensiva

Comprimate cu combinatii fixe de

medicamente (HR /HRZ) impiedica
monoterapia antiTB
 Eficienta tratamentului
Monitorizare clinica
scaderea/disparitia febrei
reducerea/disparitia tusei
revenirea apetitului alimentar
cresterea in greutate

Monitorizare bacteriologica - cea mai

importanta !!!!!
 Tratament eficient
Negativarea sputei in microscopie la
sfarsitul fazei intensive (absenta negativarii
prelungirea fazei intensive la 3 luni)
Negativarea persistenta in culturi a sputei in
cursul tratamentului, incepand de la sfarsitul
a 4 luni de tratament
Completarea certa a intregului tratament,
chiar in absenta examenelor bacteriologice
 Tratament ineficient
Examen bacteriologic al sputei pozitiv
(microscopie / cultura) incepand de la sfarsitul
a 4 luni de tratament
Oprirea prematura a tratamentului

Reluarea tratamentului (retratament)

confirmare bacteriologica obligatorie
antibiograma obligatorie (suspiciune mare de
chimiorezistenta)
 Monitorizarea efecte adverse
Hepatita medicamentoasa
principalul efect advers
determinata de H, R si/sau Z
mai frecventa la cei cu alcoolism cronic, boli hepatice cronice
monitorizarea enzimelor hepatice (TGO, TGP) la cei cu
factori de risc sau cu enzime crescute la debutul tratamentului
depistare: clinica (simptome) sau prin citoliza hepatica
atitudine: 5x oprirea H,R,Z (SE la cei gravi sau foarte
contagiosi) urmata de reluarea secventiala pentru identificarea
medicamentului incriminat care va fi oprit definitiv
 Tratamente adjuvante
Corticoterapia 0.5mg/kC/zi, 5-6 sapt.
meningita TB
pericardita TB
Nu are efecte in TB pulmonara, pleurala, primara

Tratament chirurgical
complicatiile TB
TB cu germeni polichimiorezistenti
Epidemiologia tuberculozei

.
 Definitii
Infectia tuberculoasa = infectia latenta cu MTB, fara
manifestari clinice, Rx sau bacteriologice

Tuberculoza activa (boala) = prezenta manifestarilor

clinice si/sau Rx determinate de multiplicarea MTB si de
raspunsul organismului

Cazul de tuberculoza = pacientul cu TB activa

confirmata bacteriologic / dg. de un medic, la care se
decide initierea trat. antituberculos
 Epidemiologie
Tuberculoza = boala infecto-contagioasa
cea mai raspandita la om
cea mai persistenta
Endemie
infectiozitate redusa
imunitate relativa - 10% dintre persoanele infectate
fac boala in decursul intregii lor vieti (max. in primii
2 ani)
perioada de latenta indelungata
 Tuberculoza n lume -2012
TB este a 7-a cauz de deces la nivel mondial
1/3 din populaia globului este infectat
>80% pot fi vindecai
n 2011 s-au nregistrat 1,45 milioane de
decese prin TB, echivalnd cu 3800 de
decese/ zi
9 milioane de cazuri noi
Incidena global la nivel mondial a fost de
128%000
Cele mai multe cazuri s-au nregistrat n Asia
(59%) i Africa (26%).
 Morbiditatea TB
Incidenta = numarul de cazuri de TB nou
diagnosticata in decurs de un an raportat la 100.000
locuitori

Prevalenta = numarul de cazuri de TB existente in

comunitate la un moment dat raportat la 100.000
locuitori

Mortalitatea = numarul de decese datorate TB in

decurs de un an raportat la 100.000 locuitori
 ESTIMAREA PRINCIPALILOR INDICATORI
EPIDEMIOMETRICI AI TB LA NIVEL MONDIAL,
2012
WHO Global TB REPORT 2013

Regiune Populatia Morta %000 Preva- %000 Inci- %000 Nr Preval

a OMS (milioane) litatea lenta denta HIV+ la HIV in
(TB- (mii) (mii) pacientii randul
HIV cu cazuril
NEG) TB (mii) or TB
inciden
(mii)
te

AFR 892.5 230 26 2700 303 2300 255 830 36.6

AMR 961.1 19 1,9 390 40 280 29 31 11.4

EUR 904.5 36 3.9 510 56 360 40 19 5.26

Global 7 053.7 940 13 12000 169 8600 122 1100 12.8

Cele 22 de ri care au nsumat >80% din cazurile de
TB din lume 2012 (High-priority Countries)
.

1 - Afghanistan; 2 - Bangladesh; 3 - Brazil; 4 - Cambodia; 5 - China; 6 - Democratic Republic of Congo;

7 - Ethiopia; 8 - India; 9 - Indonesia; 10 - Kenya; 11 - Mozambique; 12 Myanmar; 13 - Nigeria;
14 - Pakistan; 15 - Philippines; 16 - Russian Federation; 17 - South Africa; 18 - Tanzania;
19 - Thailand; 20 - Uganda; 21 - Vietnam; 22 - Zimbabwe
THE GLOBAL BURDEN OF TB
-2012
Estimated number Estimated number
of cases of deaths

8.7 million 1.4 million*

All forms of TB
(8.39.0 million) (1.31.6 million)

HIV-associated TB 1.1 million 430,000

(13%) (400,000460,000)
Multidrug- (1.01.2 million)
450,000 (9,6%XDR-TB) . 170,000
resistant TB
(300,000-600,000) (100,000-240,000)

Childhood TB 530,000 74,000**

(470,000530,000) (58,000 74,000)

Source: WHO Global Tuberculosis Report 2013

Estimarea incidentei globale TB la nivel mondial 2013
Rata de notificare TB in regiunea Europa a
OMS 2012
Procentul de Cazuri noi TB/ 2012, confirmate
prin microscopie in regiunea Europa a OMS
Procentul de Cazuri noi TB/ 2012, confirmate
prin cultura in regiunea Europa a OMS
Rata de notificare a cazurilor MDR TB in
2012 in regiunea Europa a OMS
 Procentul de cazuri MDR TB la cazurile nou
diagnosticate cu TB in 2012, in regiunea Europa a
OMS
Procentul de cazuri MDR TB la cazurile cu tratamente
anterioare, diagnosticate cu TB in 2012 in regiunea
Europa a OMS
 Procentul cazurilor cu XDR din cazurile
diagnosticate cu MDR TB 2012, regiunea Europa
a OMS
 INCIDENTA GLOBALA A TB (IG)
IN ROMANIA IN PERIOADA 1972 2013
%000 Date Actualizate pentruTME
 NUMRUL DE CAZURI NOI I RECIDIVE TB NREGISTRATE N
ROMNIA, N PERIOADA1965-2013

No.
 INCIDENA TB LA COPII N ROMNIA
N PERIOADA 2005 2013
WHO REPORT 2010 Global TB Control

%ooo
RATA DE DEPISTARE A CAZURILOR DE TB N ROMNIA N
PERIOADA 1990 2012
WHO REPORT 2013 Global TB Control and WHO REPORT 2011 Global TB Control
NUMRUL DE PACIENI MDR/XDR TB CU LOCALIZARE
PULMONAR NREGISTRAI N ROMNIA, N PERIOADA
2008 -2013
*Date actualizate pentru TME 2014
MORTALITATEA PRIN TB N ROMNIA
N PERIOADA 1990 2012
 Co-infectia HIV-MTB
Infectia HIV cel mai mare factor de risc
pentru progresia infectiei latente spre TB
activa
Infectati MTB ce se infecteaza HIV risc de 8-
10% pe an de a face TB activa
Infectati HIV ce se infecteaza MTB risc si
mai mare de a face TB activa
 Situatia globala a endemiei TB si inf.
HIV- 1990- 2012

Estimarea ratelor incidenei globale a TB la nivel modial, pe regiuni OMS (1990-2012),

marcate cu verde i n paralel a incidenei estimate a cazurilor HIV+ (marcate cu rou).