Cuprins

HIV
Meningita
Boli infecioase ale copilariei
 Meningita+Encefatita
iunie 2016
DEFINIII:
MENINGITA=Boal infecioas acut, sever, cauzata de
virusuri,
bacterii,
ciuperci,
CARACTERIZAT:
- histopatologic - inflamaia meningelor,
- clinic -sindrom meningean
- biologic -modificarea semnificativ a LCR

REACTIE MENINGEANA=SM+, LCR MODERAT MODIFICAT

MENINGISM = SM + LCR normal

 ANAMNEZA ORIENTEAZA DG.+

a) Se suspecteaza diagnosticul de meningit, cnd pacientul adult prezint:

febr
cefalee
fotofobie
vrsturi explozive, n jet, neprecedate de grea,
alterarea strii de contien nsoit sau nu de convulsii,
sau la nou nascut si sugar prezinta:
refuzul suptului
bombarea fontanelei anterioare
agitaie
convulsii, nsoite sau nu de febr,

b) Pot furniza date importante despre etiologia meningitei:

MENINGOCOCICA : Debutul brusc, n plin snatate aparent, cu elemente eruptive

purpurice cu evoluie spre necroz i extindere rapid
LEPTOSPIROTICA : anotimp clduros, aspect bronzat al tegumentelor, scldat n ape
stttoare
STAFILOCOCICA: preexistena unui panariiu, flegmon sau abces
PNEUMOCOCICA: otoree+otalgie sau febr+junghi toracic
HAEMOPHILUS INFLUENZAE: tuse latratoare, spastica, iritativa
BACILUS ANTRACIS: profesia, leziunea cutanata specifica
 SINDROMUL MENINGEAN

a) subiectiv: - febr
- cefalee
- varsturi
- fotofobie
b) obiectiv:
I. semne de iritaie meningean:
- redoare a cefei
- semnul trepiedului
- semnul Brudzinski I i II
- semnul Kernig I i II
II.semne de hipertensiune intracranian:
- cefalee
- bradicardie
- bradipnee
- edem papilar
- bombarea fontanelei anterioare
- zgomot de oala sparta la percutia cutiei craniene
 PRINCIPALELE ETIOLOGII ALE MENINGITELOR

Virusuri:

Enterovirusuri ( Coxsackie, ECHO)

Virusul choriomeningitei limfocitare
Mixovirusuri (urlian , gripal , paragripal )
Adenovirusuri

Bacterii:

Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Listeria monocitogenes
Enterobacteriacee(Klebsiella pneumoniae,E.coli, Salmonela, Proteus, Pseudomonas)
Mycobacterium tuberculosis

Fungi:

Candida albicans
Cryptococcus neoformans
 Corelaia dintre agentii etiologici bacterieni i
factorii predispozani ai meningitelor

Factor de predispoziie Bacterii patogene

Vrsta

<1 lun Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes,

Klebsiella pneumoniae

1-23 luni Streptococcus agalactiae, E. Coli, Haemophilus influenzae,

Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis

2-50 ani S. pneumoniae, N. Meningitidis

>50 ani S. pneumoniae, N. Meningitidis, L. Monocytogenes, bacili gram -

Stare imunocompromis S. pneumoniae, N. Meningitidis, L. Monocytogenes, bacili gram

(inclusiv Pseudomonas aeruginosa)

Fractur de craniu S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, streptococi de grup A i

streptococi hemolitici

Traume cerebrale; postneurochirurgicale Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis, bacili gram

(inclusiv P. aeruginosa)
Ptruderea i rspndirea
virusului n gazda uman
Patogenia infeciilor virale
 CLASIFICAREA MENINGITELOR DUP ASPECTUL
LICHIDULUI CEFALORAHIDIAN :

a) meningite cu LCR clar:

Viral
Leptospirotic
Fungic
Tuberculoas

b) meningite cu LCR purulent:

Bacteriene

c) meningite cu LCR hemoragic:

Crbunoas listerian
 TABLOUL CLINIC LA ADULT

a) Debut brusc, cu :

Frison+Febr 39-40 C
Cefalee
Vrsturi

b) Perioada de stare

Fotofobie
Hiperestezie cutanat , mialgii, hipotonie muscular
Alterarea strii de contien, agitaie psihomotorie, delir, confuzie
Convulsii
Semne de iritaie meningean (redoare a cefei, semnul Kernig I i II, Brudzinski I i II,
semnul trepiedului, semnul srutului)
Semne de hipertensiune intracranian
Semne clinice carateristice focarului primar de infecie, caracteristice fiecrui agent
etiologic.
 TABLOUL CLINIC LA NOU-NSCUI I SUGARI

a) Debut :
agitaie,
refuzul suptului,
tegumente marmorate.

b) Perioada de stare:
hipotermie,
vrsturi,
diaree,
convulsii,
com de diferite grade,
bombarea fontanelei anterioare
 SEMNE DE GRAVITATE

Debut rapid n formele fulminante ale meningitei meningococie

(Sindrom Waterhouse-Friderichsen)
Elemente eruptive peteiale-purpurice cu extindere rapid i
tendin de necrozare
Semne de sepsis/ oc endotoxinic
Hipertermia (41-42C)
Convulsii tonicoclonice generalizate subintrante
Semne de hipertensiune intracranian sever
Vrste extreme
Tare organice preexistente
Deficiene imune
 DIAGNOSTIC POZITIV

anamneza
examenul clinic
examenul bacteriologic, citologic i biochimic al
lichidului
cefalorahihian, recoltat prin puncie lombar,
suboccipital sau
ventricular
 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL MENINGITELOR CU LCR CLAR
MENINGITA VIRALA MENINGITA MENINGITA FUNGICA MENINGITA TUBERCULOASA
LEPTOSPIROTICA

ANAMNEZA:
Sezon Fr importan Clduros Fr importan Fr importan
Ocupatie Fr importan Zootehnie Fr importan Fr importan

EXAMENUL
CLINIC:
Debut Brusc, acut Brusc, acut Insidios Foarte lent, gradat
Stare general Nealterat Nealterat Alterat Alterat
anterioar
Status imunologic Normal Normal Alterat, boli cronice, sistemice Fr importan
Suferin cronic Suferin cronic
Stare prezent Infecie acut Infecie acut Posibile leziuni vechi sau active Leziuni tuberculoase active
Radiografie Normal Normal
pulmonar Subacut sau cronic

Evoluie Vindecare rapid Vindecare rapid Normal Sever, letalitate crescut,

sechele severe
Fund de ochi Normal Normal Tuberculi coroidieni

Examenul LCR:
Aspect Clar/opalin Clar/opalin Clar/opalin Clar/opalin face vl
Celularitate Pleiocitoz variabil, Pleiocitoz moderat, Pleiocitoz moderat cu Pleiocitoz moderat cu limfocite
mononucleare 90- predomin limfocite limfocite sau eozinofile, adulte85-90% i 10-15%
100% Normal Normal polinucleare
Clorurahie Normal/sczut Normal Normal Sczut
Glicorahie Normal Moderat crescut Moderat crescut Sczut
Proteinortahie Moderat crescut Nu Pozitive pe medii selective Crescut
Culturi Nu Pozitiv Pozitiv Pozitive pe medii selective
Serologie Pozitiv Nu
 TRATAMENTUL MENINGITELOR BACTERIENE

igieno-dietetic:
asigurare microclimatului
evitarea expunerii la factori de risc prin complicaii infecioase
meninerea echilibrului metabolic, hidroelectrolitic i acido-bazic
simptomatic:
antipiretic, antialgic, antiemetic
anticonvulsivant
patogenic:
combaterea hipertensiunii intracraniene prin:
reducerea edemului cerebral hiperventilaie
- diuretie osmotice (manitol)
- diuretice de ans (furosemid)
restabilirea permeabilitii barierei hematoencefalice cu
- aniinflamatorii steroidiene (HHC, Dexametazon etc.), sau
- antiinflamatorii nesteroidiene
corectarea deficitului de aprare antiinfeioas prin administrare de gamaglobuline
intravenos.
etiologic , cu respectarea :
particularitilor fiziologice (vrst, sarcin) i patologie preexistente (insuficien renal,
hepatic, diabet,etc)
condiiilor restrictive impuse de bariera hematoencefalic
 Ghid terapeutic antimicrobian pentru menigita bacterian acut

Microorganism Terapie antimicrobian

Haemophilus influenzae tip B Cefalosporine de generaia a III-a

Neisseria meningitidis Penicilina G sau ampicilina

Streptococcus pneumoniae Vancomicina + cefalosporin de generaia a III-a

Listeria monocytogenes Ampicilina sau Penicilina G

Streptococcus agalactiae Ampicilina sau Penicilina G

Escherichia coli Cefalosporine de generaia a III-a

 Terapie empiric pentru meningita purulent

Factor favorizant Terapie antimicrobial

Vrsta

<1 lun Ampicilina + Cefotaxim, sau Ampicilina + Aminoglicozida

1-23 luni Vancomicin + Cefalosporina de generaie a III-a; Vancomicina +

Ampicilina + Cloramfenicol

2-50 ani Vancomicin + Cefalosporina de generaie a III-a

>50 ani Vancomicina + Ampicilina + Cefalosporina de generaie a III-a

Stare de imunocompromis Vancomicina + Ampicilina + Ceftazidin/cefepim

Fractur baz craniu Vancomicin + Cefalosporina de generaie a III-a

Traum cerebral, postneurochirurgical Vancomicina + Ampicilina + Cefepim

 Terapia antimicrobial specific pentru meningita acut

Bacteria Terapia standard Terapii alternative

Haemophilus influenzae Ampicilin Cefalosporin de generaia a III-a, cefepim,

cloramfenicol, aztreonam

Neisseria meningitidis Penicilina G sau Ampicilina Cefalosporin de generaia a III-a, cloramfenicol,

fluorochinolone

Streptococcus pneumoniae Penicilina G sau Ampicilina Cefalosporin de generaia a III-a, vancomicin,

meropenem

Enterobacterii Cefalosporin de generaia a III-a Aztreonam, fluorochinolone, meropenem

Pseudomonas aeruginosa Ceftazidin sau cefepim Aztreonam, fluorochinolone, meropenem

Listeria monocytogenes Ampicilina sau Penicilina G Trimetoprim - sulfametoxazole

Streptococcus agalactiae Ampicilina sau Penicilina G Cefalosporin de generaia a III-a, vancomicina

Staphilococcus aureus Nafcillin sau oxacilina Vancomicin

Staphilococcus epidermidis Vancomicina -

Spirochete Penicilina G Ceftriaxona

Treponema pallidum Cefalosporin de generaia a III-a Penicilina G, doxiciclina
Borellia burgdorferi

Protozoare/helmii Amphotericin B + rifampin + -

Naegleria fowleri doxiciclina
 Dozele antibioticelor recomandate n
tratamentul meningitelor purulente la adulicu funcie renal i hepatic
normal

Agent antimicrobian Doza zilnic total Interval ntre doze

Amikacina 15mg/kg 8

Ampicilina 12g 4

Aztreonam 6-8g 6-8

Cefepim 6g 8

Cefotaxim 8-12g 4-6

Ceftazidin 6g 8

Ceftriaxona 4g 12-24

Cloramfenicol 4-6g 6

Ciprofloxacin 800-1200mg 8-12

Doxiciclina 200-400mg 12

Gentamicina 5mg/kg 8

Meropenem 6g 8

Oxacilina 9-12g 4

Penicilina G 24 mil unitati 4

Rifampin 600mg 24

Tobramicin 5mg/kg 8

Trimetoprim sulfametoxazole 10-20mg/kg 6-12

Vancomicina 30-40mg/kg 8-12

 Dozele atb recomandate n cazul meningitelor purulente la nou-nscui, sugari i copii cu funcie renal i
hepatic normal

Doz zilnic total

Agent antimicrobian Nou-nscui Nou-nscui Sugari i copii

(0-7 zile) (8-28 zile)

Amikacina 15-20mg/kg 30mg/kg 20-30mg/kg

Ampicilina 150mg/kg 200mg/kg 300mg/kg

Cefepim - - 150mg/kg

Cefotaxim 100-150mg/kg 150-200mg/kg 225-300mg/kg

Ceftazidin 100-150mg/kg 150mg/kg 150mg/kg

Ceftriaxona - - 80-100mg/kg

Cloramfenicol 25mg/kg 50mg/kg 75-100mg/kg

Gentamicina 5mg/kg 7.5mg/kg 7.5mg/kg

Meropenem - - 120mg/kg

Nafcilina 75mg/kg 100-150mg/kg 200mg/kg

Penicilina G 0,15mU/kg 0.2mU/kg 0.3mg/kg

Rifampin - - 10-20mg/kg

Tobramicin 5mg/kg 7.5mg/kg 7.5mg/kg

Trimetoprim sulfametoxazole - - 10-20mg/kg

Vancomicina 20-30mg/kg 30-45mg/kg 60mg/kg

Rezultatele obtinute la pacienii care au primit tratament adjuvant cu Dexametazon pentru meningita bacterian
n studiile clinice (1988-1998)

Studiu Tratamentul Rezultate Concluzii

antibiotic

Studiu randomizat placebo-controlat pe 200 Cefuroxim sau Normalizare mai rapid a indicilor LCR Reducerea semnificativ[ a
de copii i adolesceni (2 luni-16 ani), cu Ceftriaxon (glucoz, proteine) i a temperaturii; inciden sechelelor din sfera ORL
infecie Haemophilus influenzae tip B (77% mai sczut a hipoacuziei bilaterale sechelare (hipoacuyie, pierderea auzului),
din cazuri) autor Lebel et al. (16,5% fa de 3.3%, p<0.01) numai la pacienii tratai ciu
Cefuroxim; hemoragie digestiv la
4 din pacienii tratai cu
Studiu randomizat placebo-controlat pe 60 Cefuroxim Fr diferene semnificative n ceea ce privete Dexametazon
Studiu nesemnificativ (lot mic)
de copii i adolesceni (3 luni-16 ani), cu sechelele n sfera acustic i neurologic
infecie Haemophilus influenzae tip B (75%
din cazuri) autor Lebel et al.

Studiu randomizat placebo-controlat pe 429 Ampicilin + Mortalitate mai mic la pacienii cu meningit Nu s-au nregistrat diferene n
de copii i aduli (3 luni-60 ani), cu infecie Cloramfenicol pneumococic (13,5%, fa de 40.7%, p<0.01); normalizarea indicilor LCR i nici
Neisseria meningitidis 62%, Streptococcus inciden mai mic a hipoacuziei la pacienii cu efecte adverse; peste 60% din
pneumoniae - 25%, Haemophilus influenzae meningit pneumococic (0, fa de 12.5%, pacieni internai cu stare
tip B 13% autor Girgis et al. p<0.05) comatoas, majoritatea (370 din
429), primind tratament inadecvat
n ambulator (3-5 zile);
antibioterapie intramuscular;
rezultate similare la pacienii cu
meningit de etiologie N.
meningitidis i H. influenzae
 COMPLICAII I SECHELE

a) complicaii infecioase:
nsmnri la distan (artrit, endocardit, pericardit,
miocardit, nefrit septic, abces cerebral, etc.)
Cloazonri
b) complicaii neurologice:
Hidrocefalia intern
Atrofia cortical
Afeciuni ale nervilor cranieni (oculomotori, acusticovestibular etc.)
Afeciuni ale nervilor spinali (pareze, parestezi, paralizii)
c) sechele neurologice: hidrocefalie, surditate, cecitate, strabism,
anosmie, etc.
d) sechele neuropsihice : epilepsie, labilitate psihoemoional, tulburri
de comportament, etc.
CT la un pacient cu meningit pneumococic (atrofie
cortical moderat)
CT la acelai pacient evoluie la 3 zile de la tomografia anterioar
 ELEMENTE DE PROGNOSTIC NEFAVORABIL

Vrste extreme
Tare organice preexistente
Deficiene imune
Diagnostic tardiv
ntrzierea iniierii tratamentului etiologic adecvat
Tratament etiologic inadecvat (cale de administrare,
ritm, durat, doz)
 CE TREBUIE S NU FACEM?

S nu amnm examinarea LCR-ului recoltat prin

puncie lombar, suboccipital sau ventricular, ori
de cte ori diagnosticul de meningit ne-a fost
sugerat de anamnez sau de examenul clinic.
S nu ntrziem iniierea tratamentului etiologic
pn la obinerea rezultatului.
 Ce este meningita tuberculoas?

Este o inflamaie a leptomeningelui cauzat de

Mycobacterium tuberculosis
Apare prin diseminarea hematogen a unei infecii cu
localizare adesea neidentificat
n puine cazuri poate fi pus n eviden existena unor
leziuni pulmonarede etiologieTBC
se prezint cel mai adesea ca o meningit subacut

* Harrisons 14th Edition

 Clinica meningitei tuberculoase
Apariia subacut a cefaleei, redorii de ceafa i febrei
Apariia acut a obnubilrii, letargiei i afectarea
senzoriului
Simptomele i semnele HIC : fotofobie, vrsturi n jet,
bradicardie i edem papilar
Simptomele de impregnare bacilar: transpiraii
predominant nocturne i scderea n greutate
Afectri ale nervilor cranieni sau spinali

* Cecil Essentials of Medicine, fourth edition

 Diagnosticul meningitei tuberculoase (I)

Examinarea LCR:
Clar, hipertensiv, reacia Pandy ++ sau +++
Pleiocitoza iniial cu predominant PMN, dar care vireaz dup 7-10
zile ctre o pleiocitoz cu limfomonocite predominante (50-500
elemente/mm3 PMN<50%)*
Albuminorahia este crescut
Glicorahia scazut (<40% din valoarea glicemiei)
Clororahia scazut
Bacili acid-alcool rezisteni pot fi vizualizai pe frotiu din LCR n doar
10-20% din cazuri*
Germenii cresc n culturi (dup 30-60 de zile) n 80% din cazuri**

*Cecil Essentials of Medicine, fourth edition

** Harrisons 14th Edition
 Diagnosticul meningitei tuberculoase (II)

Sindromul inflamator : VSH crescut

IDR la PPD este adesea negativ
Hemoleucograma poate indica o leucocitoz cu
limfocitoz
Radiografia toracic poate arata leziuni pulmonare
evolutive sau sechelare de tuberculoz pulmonar
CT i MRI pot arta existena unei hidrocefalii, largirea
anormal a cisternei bazale sau ependimare i existena
unui tuberculom
 Tratamentul meningitei tuberculoase

Tratamentul etiologic : antituberculoasele majore

(izoniazida, rifampicina, etambutol i streptomicina) i a
celor minore
Tratamentul patogenic : depletive cerebrale,
antiinflamatorii steroidiene
Utilizarea corticoterapiei este util n:
Edem cerebral
Meningitele cu albuminorahia crescut
Limitarea procesului de arterit de nsoire