La hemodinmica estudia los principios que gobiernan
el flujo sanguneo en el sistema cardiovascular. En general, estos principios bsicos son los mismos que se aplican al movimiento de los fluidos. Los conceptos de flujo, presin resistencia y capacitancia se aplican al flujo sanguneo que accede y que sale del corazn, as como al contenido de los vasos sanguneos. Tipos y caractersticas de los vasos sanguneos Los vasos sanguneos son los conductos a travs de los cua- les se transporta la sangre hacia los tejidos, y desde estos de regreso al corazn. Adems, algunos vasos sanguneos (capilares) tienen unas paredes tan finas que permiten el paso de determinadas sustancias para su intercambio. El tamao de los diferentes tipos de vasos sanguneos y las caractersticas histolgicas de sus paredes es variable. Dichas variaciones tienen repercusiones importantes sobre sus propiedades de resistencia y capacitancia Arterias. La aorta es la arteria de mayor calibre de la cir-culacin sistmica y de ella emergen ramificaciones ar-teriales de mediano y pequeo calibre. La funcin de las arterias es transportar sangre oxigenada a los rganos. Las arterias son estructuras de pared gruesa en las que hay un desarrollo importante de tejido elstico, ms-culo liso y tejido conectivo. El grosor de la pared arterial es una caracterstica importante: las arterias reciben la sangre directamente del corazn y estn sometidas a las mayores presiones de toda la vasculatura. El volumen de sangre contenido en las arterias se denomina volumen a tensin (lo que significa que el volumen de sangre est sometido a una presin elevada). Arteriolas. Las arteriolas son las ramas ms pequeas de las arterias. Sus paredes tienen un desarrollo importante de msculo liso y son el foco de resistencia ms altoal flujo sanguneo Capilares. Son estructuras de paredes finas revestidas de una monocapa de clulas endoteliales que est rodeada por la lmina basal. En los capilares tiene lugar el intercambio de nutrientes, gases, agua y solutos entre la sangre y los tejidos, y en los pulmones, entre la sangre y el gas alveolar. Vnulas y venas. Al igual que los capilares, las vnulas son estructuras de paredes finas. Las paredes de las ve-nas estn compuestas de la capa de clulas endoteliales habitual y de una cantidad modesta de tejido elstico, msculo liso y tejido conectivo. Como las paredes de las venas contienen mucha menos cantidad de tejido els-tico que las arterias, poseen un elevado grado de capaci-tancia (capacidad para retener la sangre). De hecho, las venas contienen el porcentaje de sangre ms grande en el sistema cardiovascular. Velocidad del flujo sanguneo La velocidad del flujo sanguneo es el ritmo de desplaza-miento de la sangre por unidad de tiempo. El dimetro y el rea de seccin transversal de los vasos sanguneos del sistema cardiovascular es variable. Estas diferencias en el dimetro y en el rea tienen, a su vez, repercusiones importantes sobre la velocidad del flujo. La relacin entre velocidad, flujo y rea de seccin transversal (que depende del radio o el dimetro del vaso) es la siguiente: V: Q/A Relaciones entre el flujo sanguneo, la presin y la resistencia El flujo sanguneo a travs de un vaso o de una serie de vasos sanguneos est determinado por dos factores: la diferencia de presin entre los dos extremos del vaso (la en-trada y la salida) y la resistencia del vaso al flujo sanguneo. La diferencia de presin es la fuerza que impulsa al flujo de la sangre y la resistencia es el impedimento al flujo Flujo laminar En condiciones ideales, el flujo sanguneo en el sistema cardiovascular es laminar o hidrodinmico. En el flujo laminar hay un perfil parablico de la velocidad en el interior de un vaso sanguneo, siendo la velocidad del flujo sanguneo mxima en el centro del vaso y mnima hacia las paredes del vaso (fig. 4-6). El perfil parablico se desarrolla porque la capa de sangre prxima a la pared del vaso se adhiere a esta ltima y, en esencia, no se mueve. Flujo turbulento Cuando aparece una irregularidad en un vaso sanguneo (p. ej., en las vlvulas o en el foco de un cogulo sanguneo), se desorganiza la corriente laminar y el flujo sanguneo puede transformarse en turbulento. En un flujo turbulento (v. fig. 4-6), las corrientes del lquido no mantienen el perfil parablico: en cambio, se mezclan radial y axial-mente. Dado que se consume energa para impulsar la sangre en sentido radial y axial, se necesita ms energa (presin) para impulsar un flujo sanguneo turbulento que un flujo sanguneo laminar. El flujo turbulento se acompaa en ocasiones de vibraciones audibles denominadas soplos. Distensibilidad de los vasos sanguneos La elasticidad o capacitancia de un vaso sanguneo describe el volumen de sangre que el vaso puede almacenar a una presin concreta. Distensibilidad de los vasos sanguneos La elasticidad o capacitancia de un vaso sanguneo describe el volumen de sangre que el vaso puede almacenar a una presin concreta. Presin arterial en la circulacin sistmica Un estudio ms detallado revela que, aunque la presin media en las arterias es elevada y constante, hay oscilaciones o pulsaciones de la presin arterial. Estas pulsaciones reflejan la actividad pulstil del corazn: impulsando sangre durante la sstole, descansando durante la distole, impulsando sangre, descansando, etc. Cada ciclo de pulsacin en las arterias coincide con un ciclo cardaco. Presin arterial en la circulacin sistmica La presin diastlica es la presin arterial ms baja medida durante un ciclo cardaco y es la presin en las arterias durante la relajacin ventricular, cuando no se est propulsando la sangre desde el ventrculo izquierdo. La presin sistlica es la presin arterial ms elevada medida durante un ciclo cardaco. Es la presin en las arterias despus de que la sangre ha sido expulsada des- de el ventrculo izquierdo durante la sstole. ELECTROFISIOLOGA CARDACA La electrofisiologa cardaca abarca a todos los procesos que participan en la activacin elctrica del corazn: los potenciales de accin cardacos; la conduccin de los potenciales de accin a lo largo de tejidos de conduccin especializados, la excitabilidad y los perodos refractarios, los efectos moduladores del sistema nervioso autnomo sobre la frecuencia cardaca, la velocidad de conduccin y la excitabilidad, as como el electrocardiograma (ECG).A fin de cuentas, la finalidad del corazn es bombear sangre a travs de la vasculatura. ELECTROFISIOLOGA CARDACA Para actuar como bomba los ventrculos deben activarse elctricamente y contraerse a continuacin. En el msculo cardaco, la activacin elctrica es el potencial de accin cardaco, que normalmente se origina en el ndulo sinoauricular (SA). Los potenciales de accin iniciados en el ndulo SA se propagan a contiuacin por la totalidad del miocardio siguiendo una secuencia especfica y programada. Despus se produce la contraccin, siguiendo tambin una secuencia especfica. La secuencia es especialmente crtica, ya que las aurculas deben activarse y contraerse antes que los ventrculos, y los ventrculos deben contraerse desde la punta hasta la base para que la eyeccin de la sangre sea eficiente. Potenciales de accin cardacos: Origen y propagacin de la excitacin en el interior del corazn
El corazn dispone de dos clases de clulas
musculares: las clulas contrctiles y las clulas de conduccin. Las clulas contrctiles constituyen la mayora de los tejidos auricula-res y ventriculares y representan a las clulas trabajadoras del corazn. Los potenciales de accin en las clulas con-trctiles conducen a la contraccin y a la gnesis de la fuerza o de la presin. Potenciales de accin cardacos: Origen y propagacin de la excitacin en el interior del corazn
Las clulas de conduccin estn en los tejidos del ndulo SA,
los fascculos internodulares auriculares, el ndulo AV, el haz de His y el sistema de Purkinje. Se trata de clulas musculares especializadas que no contribuyen en gran medida a la generacin de fuerza; ms bien, actan para distribuir rpidamente los potencia-les de accin por todo el miocardio. Otra caracterstica de los tejidos de conduccin especializados es su capacidad para generar potenciales de accin simultneamente. Sin embargo, salvo en el caso del ndulo SA, esta capacidad normalmente est suprimida Esquema en el que se muestra la secuencia de activacin del miocardio. Los potenciales de accin se distribuyen por la totalidad del miocardio siguiendo la secuencia siguiente:
1. Ndulo SA. El potencial de accin del corazn se
inicia normalmente en el tejido especializado del ndulo SA, el cual acta como marcapasos. Una vez iniciado el potencial de accin en el ndulo SA, hay una secuencia y una cronologa especficas para la conduccin de los potenciales de accin al resto del corazn Los potenciales de accin se distribuyen por la totalidad del miocardio siguiendo la secuencia siguiente:
2. Fascculos internodulares auriculares y
aurculas. El potencial de accin se propaga desde el ndulo SA hasta las aurculas derecha e izquierda a travs de los fascculos internodulares auriculares. Simultneamente, el potencial de accin se propaga al ndulo AV. Los potenciales de accin se distribuyen por la totalidad del miocardio siguiendo la secuencia siguiente:
3. Ndulo AV. La velocidad de conduccin a
travs del ndulo AV es considerablemente ms lenta que en el resto de los tejidos cardacos. Una conduccin lenta a travs del ndulo AV asegura que los ventrculos dispongan del tiempo suficiente para llenarse de sangre antes de que se activen y contraigan. Los potenciales de accin se distribuyen por la totalidad del miocardio siguiendo la secuencia siguiente:
4. Haz de His, sistema de Purkinje y ventrculos. Desde el
ndulo AV, el potencial de accin entra en el sis-tema de conduccin especializado de los ventrculos. En primer lugar, el potencial de accin se propaga al haz de His a travs del haz comn. A continuacin invade las ramas derecha e izquierda y despus, los haces ms pequeos del sistema de Purkinje. La conduccin a travs del sistema de His-Purkinje es extremadamente rpida, propagando con celeridad el potencial de accin hasta los ventrculos. Los potenciales de accin se distribuyen por la totalidad del miocardio siguiendo la secuencia siguiente:
4El potencial de accin se propaga tambin de
una clula muscular ventricular a la siguiente a travs de vas de baja resistencia entre las clulas. La conduccin rpida del potencial de accin a travs de los ventrculos es esencial y permite una contraccin y una eyeccin de la sangre eficientes. El trmino ritmo sinusal normal
El trmino ritmo sinusal normal tiene un
significado concreto. Significa que el patrn y la cronologa de la activacin elctrica del corazn son normales. Para calificar un ritmo sinusal de normal deben cumplirse los criterios siguientes: El trmino ritmo sinusal normal
1) el potencial de accin debe originarse en el ndulo SA;
2) los impulsos nodulares SA deben producirse con regularidad, a una frecuencia de 60 a 100 impulsos por minuto; 3) la activacin del miocardio debe producirse en la secuencia correcta y con la cronologa y los retrasos adecuados La excitabilidad de las clulas miocrdicas La excitabilidad es la capacidad de las clulas miocrdicas para generar potenciales de accin en respuesta a una corriente de despolarizacin interna. En sentido estricto, la excitabilidad es la cantidad de corriente interna necesaria para llevar una clula miocrdica hasta su potencial umbral. La excitabilidad de las clulas miocrdicas vara a lo largo del potencial de accin y estos cambios en la excitabilidad se reflejan tambin en los perodos refractarios Efectos autnomos sobre la frecuencia cardaca: Los efectos del sistema nervioso autnomo sobre la frecuencia cardaca se denominan efectos cronotrpicos. En pocas palabras, la estimulacin simptica aumenta la frecuencia cardaca, mientras que la estimulacin parasimptica la reduce. Efectos autnomos sobre la frecuencia cardaca: Los efectos cronotrpicos positivos consisten en un aumento de la frecuencia cardaca. El ejemplo ms im-portante es el de la estimulacin del sistema nervioso simptico, Efectos autnomos sobre la frecuencia cardaca: Los efectos cronotrpicos negativos consisten en una disminucin de la frecuencia cardaca. El ejemplo ms importante es el de la estimulacin del sistema nervio-so parasimptico. Electrocardiograma
El electrocardiograma (ECG) es un clculo de
diferencias de potencial diminutas sobre la superficie del cuerpo que reflejan la actividad elctrica del corazn. En pocas palabras, estas diferencias de potencial o voltajes pueden cuantificarse sobre la superficie del cuerpo gracias a la sincronizacin y a la secuencia de la despolarizacin y la repolarizacin del corazn. Electrocardiograma
Recurdese que todo el miocardio no se
despolariza a la vez: las aurculas se despolarizan antes que los ventrculos; los ventrculos se despolarizan siguiendo una secuencia concreta; las aurculas se repolarizan mientras los ventrculos estn despolarizndose, y los ventrculos se repolarizan siguiendo una secuencia concreta. Electrocardiograma
Como resultado de la secuencia y la
sincronizacin de la propagacin de la despolarizacin y la repolarizacin en el miocardio, se establecen diferencias de potencial entre porciones distintas del corazn que pueden detectarse mediante electrodos colocados sobre la superficie corporal. Acoplamiento excitacin-contraccin Al igual que en el msculo esqueltico y liso, el acoplamiento excitacin-contraccin en el msculo cardaco traduce el potencial de accin en la produccin de tensin. El acoplamiento excitacin-contraccin en el msculo cardaco consta de los siguientes pasos, que se representan con los mismos nmeros en crculos en la figura: Acoplamiento excitacin-contraccin 1. El potencial de accin cardaco se inicia en la mem-brana de la clula miocrdica y la despolarizacin se propaga hasta el interior de la clula a travs de los tbulos T, y una corriente de entrada de Ca2+, en la que el Ca2+ fluye a travs de los canales de Ca2+ de tipo L (receptores de dihidropiridina)desde el lquido extracelular (LEC) hasta el lquido intracelular (LIC) Acoplamiento excitacin-contraccin 2. La entrada de Ca2+ hacia el interior de la clula mio-crdica da lugar a un aumento de la concentracin de Ca2+ intracelular. Este aumento no es suficiente por s solo para iniciar la contraccin, pero desencadena la liberacin de ms Ca2+ desde los depsitos en el retcu-lo sarcoplsmico a travs de los canales de liberacin de Ca2+(receptores de rianodina). Este proceso se denomina liberacin de Ca2+inducida por Ca2 Acoplamiento excitacin-contraccin 3. La liberacin de Ca2+ desde el retculo sarcoplsmico hace que aumente an ms la concentracin de Ca2+intracelular. El Ca2+ se une entonces a la troponina C, la tropomiosina cambia de direccin y pue de producir-se la interaccin de la actina y la miosina. Acoplamiento excitacin-contraccin 3 y 4. La liberacin de Ca2+ desde el retculo sarcoplsmico hace que aumente an ms la concentracin de Ca2+intracelular. El Ca2+ se une entonces a la troponina C, la tropomiosina cambia de direccin y pue de producir-se la interaccin de la actina y la miosina. La actina y la miosina se unen, se forman enlaces cruzados que luego se rompen, los filamentos gruesos y finos se desplazan unos sobre otros y se genera tensin. Acoplamiento excitacin-contraccin 3 y 4. La liberacin de Ca2+ desde el retculo sarcoplsmico hace que aumente an ms la concentracin de Ca2+intracelular. El Ca2+ se une entonces a la troponina C, la tropomiosina cambia de direccin y pue de producir-se la interaccin de la actina y la miosina. La actina y la miosina se unen, se forman enlaces cruzados que luego se rompen, los filamentos gruesos y finos se desplazan unos sobre otros y se genera tensin. Acoplamiento excitacin-contraccin 5. Un concepto de gran importancia es que la magnitud de la tensin desarrollada por las clulas miocrdicas es proporcional a la concentracin de Ca2+intracelular. Contractilidad La contractilidad o inotropismo es la capacidad intrnseca de las clulas miocrdicas para desarrollar fuerza a una longitud concreta de la clula muscular. Se dice de las sustancias que producen un aumento en la contractilidad que tienen efectos inotrpicos positivos. Las sustancias inotrpicas positivas aumentan tanto el ritmo de desarrollo de la tensin como la tensin mxima. De las que producen una disminucin de la contractilidad se dice que tienen efectos inotrpicos negativos. Las sustancias inotrpicas negativas reducen el ritmo de desarrollo de la tensin y la tensin mxima. Contractilidad La contractilidad o inotropismo es la capacidad intrnseca de las clulas miocrdicas para desarrollar fuerza a una longitud concreta de la clula muscular. Se dice de las sustancias que producen un aumento en la contractilidad que tienen efectos inotrpicos positivos. Las sustancias inotrpicas positivas aumentan tanto el ritmo de desarrollo de la tensin como la tensin mxima. De las que producen una disminucin de la contractilidad se dice que tienen efectos inotrpicos negativos. Las sustancias inotrpicas negativas reducen el ritmo de desarrollo de la tensin y la tensin mxima.