REGENERAREA

OSOASA IN
IMPLANTOLOGIE
 1. BIOLOGIA TESUTULUI OSOS:
Osul poate fi definit ca un tesut conjunctiv specializat in
functie de suport
Originea sa are la baza tesutul mezenchimal fiind format
din celule si substanta intracelulara contine o mare
cantitate de fibre colagene
Caracteristicile principale ale substantei intercelulare sunt
definite de:
rezistenta la fortele applicate
rezistenta la exercitarea unor presiuni
rezistenta la fortele de tractiune
rezistenta la fortele de torsiune
 Structural osul are doua variante:

os cortical
os spongios
Se observa osul cortical compact ce circumscribe
spongiile medulare (fig 1.1 cap 1 pg 1)
 1. Osul cortical => os compact
Este format pe structuri haverisiene ce formeaza
osteomii
Structurile haversiene sunt orientate parallel intre ele
de regula pe directia liniilor de forta
In centrul sistemului haversian se afla canalul
haversian
Canalul haversian este construit din:
globule rosii
nervi
tesut conjunctiv lax
 Canalele haversiene comunica intre ele sau cu cavitatile
medulare si periostul prin canaliculele oblice Walkmann
In jurul canalului haversian se formeaza cercuri de
sisteme lamelare cu lamelele ososae clare si intunecate
Acestea stau la baza remodelarii osoase
La suprafata externa si interna osul cortical nu contine
canale haversiene iar sistemul lamellar este
orientatparalel cu cele doua suprafete
Se formeaza astfel lamelele osoase circumferentiale
externe si interne sub forma unor camasi de protectie
2. Osul spongios => os trabecular:
Este format dintr-o serie de placi osoase interconectate
denumite trabecule
Trabeculele osoase contin fibre colagenice organizate in
lamele paralele
La suprafata trabeculelor se formeaza o capa de celule
osoase mature si osteoblaste
Este aria metabolica a osului
3. Formarea si dezvoltarea tesutului osos:
Formarea matricei organice:
incepe cu secretia oseinei de catre osteoblaste
organizarea caseinei in textura fibrelor colagene
Calcifierea matricei organice
Aparitia osului primar imatur:
este tesut osos nonlamelar
este prima forma de tesut osos ce apare si in vindecarea
plagilor osoase
este prima etapa a mineralizarii texturii collagen-fibroase a
matricei organice
este prima etapa a regenerarii osoase
 Tesutul osos secundar => os lamelar:
este osul matur cu structuri haversiene lamelare
se strctureaza in os cortical si os spongios
4. Componentele celulare ale osului:
Osul este un tip de tesut conjunctiv specializat construit de :
matricea intercelulara
celulele osoase
Matricea osoasa contine fibre colagene si mineralul osos sau
matricea calcificata
Celulele osoase sunt:
permanente => osteocite
celule tranzitorii => osteoblaste si osteoclaste
Celulele tranzitorii sunt celule active participand in:
osteogeneza
remodelare osoasa
 Celulele osteoblaste:
celule responsabile de formarea osului
se dispun la suprafata osului
una langa alta ca un epiteliu cubic simplu
celule responsabile de sinteza osoasa prin secretia
componentelor organice definita de oseina =>
precolusul osos => colosul osos
 Celulele osteoclaste:
celule mari multinucleate
se pozitioneaza la suprafata cavitatilor osoase
denumite Lagune Hawship
produc liza mineralului osos cu modelarea si/sau
remodelarea osoasa
 Celulele osteocite:
sunt celule osoasae mature localizate in cavitatile
specifice ale matricei osoase
au prelungiri citoplasmatice care fac legatura cu
celelalte celule invecinate
nurtitia lor este asigurata de microvascularzarea
regionala ca si oxigenarea
participa la hemostazia calciului prion descompunerea
matricei osoase in mediile de osteoliza
 Matricea osoasa:
Este alcatuita din:
matricea organica
formata din fibre colagene tip I avand ca substanta de baza
=> proteoglicani si glicoproteine
fibrele colagenice sunt grupate intr-o textura spatiala rezistenta in
care se localizeaza mineralul osos si componentele celulare
matricea anorganica
formata din mineralul osos sub forma de hidroxiapatita
=> cristale de fosfat tricalcic
vizibile la microscopul electronic
Asocierea fibrelor colagene spatiale cu hidroxiapatita intr-o
arhitectura bine conturata defineste duritarea osului.
 Componenta medulara a osului:
se afla localizata in osul spongios
este formata din celule medulare grase si celule
medulare rosii active
celulele medulare au ca suport tesutul conjunctiv in
care se afla vasele sanghine
celula medulara de baza este celula stem din care
deriva inclusive celulele osteoblaste si/sau osteoclaste
 Vascularizarea tesutului osos:
sistemul arterial osos transporta sangele nutritive pana la nivelul
sistemului Haversian si componentele medulare
este insotit de sistemul venos care preia sangele si il readuce in final
la plamani
la nivelul interfetei periost-os cortical sistemul arterial si venos
formeaza anastomose intre circulatia din os si cea din periost
periostul este component osoasa
circulatia sanguina osoasa este de tip termino-terminal la nuvelul
Hawersian
circulatia sanguina la nivelul medular este responsabila de aportarea
celulelor osteoblaste si osteoclaste sub forma celulelor stem
presiunea vasculara este responsabila si de irigarea sanguina a osului
sub forma centrifuga
Concluzionand putem spune:
vascularizatia sta la baza fiziologiei osului
vascularizatia este elemental de baza al vindecarii
plagilor osoase
vascularizatia este elemental de baza al integrarii
osoase al implantelor
vascularizatia sta la baza integrarii grefelor de os
 PRINCIPII FUNDAMENTALE IN
REGENRERAREA TISULARA OSOASA:
Este o inginerie tisulara regenerative care impune
implementarea unor tehnici special csre sa duca la
aparitia tesutului osos
Foarte important este cunoasterea interactiunii dintre
matricea celulara a osului si factorii inconjuratori ai
celulei
La fel de important este interactiunea dintre matricea
osoasa secretata de osteoblasti si structura moleculara
a acestei matrici pe care se va grefa mineralul osos
Biomaterialele utilizate in reconstructia osoasa
regenerative trebuie sa tina cont de datele de mai sus
amintite astfel:
 Biomaterialele utilizate in reconstructia osoasa
regenerative trebuie sa tina cont de datele mai
sus amintite astfel:
constructiunea?? acestora sa se adapteze la structurile
si formatiunile celulare osteopagernitoare
sa aiba deci o structura poroasa asemanatoare
palatului osos receptor de la D1 la D4
aceste biomateriale sa fie resorbabile si sa poata
produce tesut nou care sa intre apoi in ciclul de
remodelare osoasa cu calitate de integrare inclusive a
implanturilor
proprietatile mecanice ale biomaterialelor de aditie sa
fie apropiate de cele ale osului bazal receptor
 Este foarte important ca biomaterialele aditionate sa
permita o buna revascularizare cu un aport suficient de
celule osteoprogenitoare si apoi de mineral osos
Sa fie resorbabile si sa serveasca drept suport al
migrarii celulare osoase din zonele adiacente ale osului
receptor
Sa formeze o matrice pe care sa adere celulele osoase
unde sa se inmulteasca si sa migreze tapetand zona de
defect si in final sa genereze os nou
 Formarea tesutului osos:
Are cateva etape de mare importanta, astfel:
formarea matricei organice
mineralizarea matricei organice
aparitia osului imatur
cresterea tesutului osos
inlocuirea osului imatur cu tesut matur
dezvoltarea osului compact
remodelarea tesutului osos matru
formarea liniilor de forta
Materialele de aditie osoasa calitativ sa formeze
etapele mentionate mai sus in formarea osului.
Aceasta impune:
utilizarea de structure fibroase colagene pentru
obtinerea structurilor reticulare si nonreticulare
incorporarea de agenti pentru formarea parasitatii ??
osoase cu particule solubile
folosirea de molecule autoansamblabile
utilizarea de componente minerale asemanatoare celor
ale osului
Pentru regenerarea naturala a tesutului osos sunt
necesare 3 elemente de baza:

celulele osoase
factorii de crestere
matricea osoasa
Lipsa unuia din acesti factori va afecta grav dezvoltarea
si fiziologia osului
 Celulele osoase:
sunt celule preosteoblastice si preosteoclastice sub
forma celulelor stem si fibroblaste
sunt celule materne multipotentiale care se multiplica
si apoi se transforma in celule osoase active
 Factorii de crestere:
sunt definiti de PRF care activeaza celulele
osteoformatoare inclusive prin favorizarea
neovascularizatiei sinusoidelor locale
acesti factori de crestere activeaza inclusive la nivelul
receptorilor din membrane celulara si in exteriorul
acesteia
 Matricea osoasa:
este o structura conjunctiv-colagena spatiala
in matrice se afla sistemul cellular vascular si in final
mineralul osos
osul alogen sau xenogen nu poate fi definit ca o
matrice osoasa
acesta trebuie mai intai integrat de patul osos recptiv
si remodelat
biologia reala amatricei osoase se refera la structura
colagena, la moleculele de adeziune celulara, la fibrina,
fibronectina din plasma sanguina si la fibronectiva
formata de plachete
 Aceasta inseamna ca osul aditionat isi va reconstrui o
noua matrice odata cu integrarea lui pe patul receptiv.
la baza acestor procese sta vascularizatia pe care se
aporteza toti factorii necesari vindecarii
suprafata implantului nu are contact direct cu osul ci
este intermediat de structura moleculara de adeziune
definitiva, un strat proteoglicanic de 20-40 Ao =>
lipiciul biologic
celulele osteoformatoare => osteoblastele <=
secreta pe langa aseinari proteoglicani ??
 Vindecarea plagii osoase:
are la baza un mecanism celular
este dependent de neovascularizatie care creaza
mugurii vasculari granulari de vindecare
pe calea vasculara se aporteaza factorii de vindecare si
accelerare a vindecari PRF incepand cu celule
preosteoprogenitoare
in prima faza osul preimplantar se va resorbi pe o
adancime de 0.1-0.3 mm incepand cu a 3 a zi de
la inserarea implantului => va aparea o afectare a
stabilitatii primare a implantului
in paralel se aporteaza celulele osteoblaste care
secreta oseina si proteoglicanii
 odata cu formarea osului, osteoblastul se transforma
in osteoclast => celule mature osoase
factorii de crestere locala favorizeaza si accelereaza
neoosteogeneza => sunt aportate pe cale
vasculara => favorizeaza multiplicarea celulelor
osteoformatoare
 Regenerarea osoasa ghidata (ROG):
este o tehnica chirurgicala care stimuleaza regenerarea osului utilizand
membrane cu functii de bariera
are la baza creearea unui situs anatomic in defectul osos, in care osul
se regenereaza sub actiunea unor stimuli
utilizarea membranelor impiedica tesutul moale sa invadeze spatial
unde se doreste regenerarea osului
se protejaza materialul aditionat si mai ales chiagul sanguin ce
urmeaza a fi revascularizat si apoi invadat de celule osteprogenitoare
introducerea factorilor de crestere PRF => a imbunatatit foarte mult
regenerarea osoasa
mentinatoarele de spatiu si membranele de protective permit
revascularizarea zonei cu aport de celule osteoprogenitoare
principiul de baza este crearea unui spatiu bine definit cu o buna
sangerare care favorizeaza formarea chiagului sangvin ce va fi
revascularizat
 Elementele de baza ROG:
membranarea corecta a spatiului de regenerare
un biomaterial de aditie care sa permita regenerarea
=> autogrefa => novogrefa
la nevoie se poate utiliza osul animal (bioos) sau osul
artificial cu zone limitate de os neoformat, in spatile
dintre granulele acestor material
se poate utiliza amestecul de os uman (propriu) cu os
artificial
un mentinator de spatiu care poate fi definit chiar de
materialul aditionat
un pat osos receptor bun vascularizat
o membrana de acoperire a zonei operate
 ROG are 3 faze de vindecare:
1. Formarea tesutului osos usor spongios
. dureaza intre 4-6 saptamani
. incepe cu formarea si invadarea zonei de catre
sistemul vascular de neoformare pornit din patul osos
receptor
. vascularizatia aporteaza factorii de crestere,
metabolice si celulele osteoformatoare in zona
defectului
. formarea tesutului osos incepe de la baza defectului in
paralel cu revascularizarea zonei in forma centripetal
. procesul poate fi afectat de suferinte ale osului bazal
=> mase osteitice => os prea corticalizat =>
 2. Maturarea tesutului spongios neoformat cu
formarea osului cortical:
dureaza 2-3 saptamani
tesutul osteoid se mineralizeaza progesiv iar in zonele
periferice apare osul corticalizat de neoformare sub
forma osului lamelar
3. Maturarea osului cortical si remadelarea
acestuia:
dureaza 4 saptamani
osteoclastele elimina tesutul fibros
osteoblastele formeaza osul lamelar reducand tesutul
fibroconjunctiv
in zonele periferice se observa un depozit de os cortical
in timp ce im centrul zonei de vindecare se formeaza
inca os sopngios
 Concluzionand putem afirma urmatoarele :
dupa 3 luni o plaga osoasa este vindecata intr-un mare
procent
exista insa si zone cu os neoformat dar nematurat cu
os spongios ce urmeaza a se corticaliza
deci un implant se va integra bine in os dupa
minim 4-6 luni
 Suprafata osului:
este de importanta cruciala ca zona de regenerare osoasa sa
prezinte:
o buna vascularizatie
o zona cu tesut spongios medular
cand osul cortical ce acopera osul spongios este bine reprezentat
se recomanda perforarea acestuia pentru a crea solutii de
continuitate din osul spongios spre zona de defect
apare sangerarea cu microhematoame si microcirculatia vasculara
cu aport de factori de crestere si celule osteoformatoare
grefa cu os spongios va avea de asemenea o integrare superioasa
fata de cea cu os cortical
la baza acestor afirmatii sta vascularizatia care este superioara in
osul spongios
 Aspecte caracteristice ale zonelor cu defect osos:
dimensiunile zonelor de defect osos pot influenta volumul
regenerarii tisulare cu refacerea completa sau partial a defectuli
mentinerea nemodificata a volumului defectului osos are de
asemenea un rol important in regenerarea osului cu refacerea
defectului
rolul important al membranelor de acoperire si mentinere
volumetrica a defectului osos
exemplul cel mai elocvent este cel al alveolelor postextractionale
intacte acoperite de o membrane colagena
vindecarea este cu maxim 1mm sub mivelul rebordului alveolar
sangele din alveola se coaguleaza, chiagul sufera o retractie,
este invadat vascular si in final rezulta osul nou de vindecare
 Defectele osoase pot fi clasificate in:
defecte intraosoase
defecte orizontale
defecte vertical
 Defectele intraosoase:
sunt defecte marginite de os rezidual sanatos:
in totalitate => chisturi
cu un perete liber => alveola postextractionala
se regenereaza usor datorita spatiului fix in care se
formeaza chiagul sanguin
 Defectele osoase orizontale:
sunt defecte care incnjoara in totalitate zona capului
implanter
defecte care inconjoara partial zona capului implantar
 Defectele osoase verticale:
sunt localizate de regula in zonele latero-terminale
maxilar si/sau mandibular
creasta alveolara cu un volum redus in grosime si/sau
inaltime
necesita redimensionarea acesteia in vederea inserarii
unui implant
 Membranele utilizate in ROG:
au rol foarte important in izolarea spatiului de regenerare osoasa
fata de tesutulrile adiacente
protejaza chiagul sanguine si ii permite evolutia acestuia spre os
neoformat
pentru aceasta trebuie sa se intruneasca urmatoarele conditii:
sa fie compatibile cu tesuturile, existand reactiile de respingere
sa aiba o permeabilitate selective pentru vasele de neoformatie
si factorii de crestere
sa separe si sa mentina o buna delimitare intre mediul acoperit si
tesuturile adiacente
sa fie usor de aplicat ori modelat peste defect cu o buna
inchidere marginala
 Clasificarea membranelor:
resorbabile
neresorbabile
 Membranele resorbabile:
sunt membrane biologice colagene care participa activ la procesul
de regenerare osoasa
permit trecerea vaselor sanguine din periost spre os si invers
nu necesita etapa a doua chirurgicala de inlaturare a acestora
participa active la formarea chiagului sanguine si organizarea
acestuia in evolutia spre os de neoformare
timpul de resorbtie este de regula parallel cu aparitia osului nou
trebuie insa foarte bine acoperit de lambourile mucoperiostale pe
linia de sutura ezitand dehiscentele
aparitia dehiscentelor afecteaza rapid membrane compromitand
rezultatele => adesea operatia se repeta
aparitia membranelor colagene PRF rezolva intr-un procent foarte
mare aceste neajunsuri
 Membranele neresorbabile:
cele mai multe au la baza teflonul si/sau titanul
inchid bine plaga si o izoleaza fata de tesuturile adiacente
sunt mai rigide, fiind bune mentinatoare de spatiu
cu doua suprafete:
=> cea interna compatibila cu plaga osoasa
=> cea externa compatibila cu tesutul mucoperiostal
izoleaza insa vascularizatia mucoperiostala de cea osoasa si din
interiorul plagii => in plaga vor exista doar vase de
neoformatie proventie din os
lamboul mucoperiostal va fi si el mai slab vascularizat lipsindui
anastomozele vasculare din os => apar dehiscentele in procent
de peste 35% mai ales cand mucoasa de acoperire este
subtire
necesita o a doua interventie de inlaturare a membranei
 Biomaterialele utilizate in ROG:
primul rol al unui biomaterial aplicat intr-un defect osos este de a
mentine spatial acoperit in vederea formarii chiagului sanguine ca
element de baza al regenerarii osoase
colabarea spatiului de defect precum si dehiscentele sunt cauzele
principale de esec
utilizarea in defectul osos al biomaterialelor se face in functie de
obectivul dorit:
cand dorim sa obtinem un volum al crestei alveolare estetic pe o
perioada lunga de timp vom utiliza material biocompatibile inerte
=> nu se vor resorbi
cand dorim sa obtinem os care sa integreze bine implantul vom utiliza
autogrefa sau grefa umana de banca => de regula cu structura
spongioasa
putem utiliza si amestecul de os cu biomateriale inerte
 Clasificarea biomaterialelor utilizate in ROG:
1. Biomaterialele autogene:
. sunt cele mai indicate in obtinerea de tesut osos in defecte
. au calitati osteogenice, osteoconductive si osteoinductive
. genereaza o buna regenerare osoasa
. sunt bine vascularizate si integrate de patul osos receptor mai ales
daca sunt de origine spongioasa
. nu au reactii imunologice cu testul gazda
. au dezavantajul ca necesita o zona de recoltare de la pacient unde
poate ramane un defect
. in procesul de integrare la osul receptor sufera un procent de
resorbtie de pana la 40% din volum in primul an, dupa care se
stabilizeaza
2. Hemogrefa:
se prezinta sub forma osului uman de banca ce poate
fi:
os tocat??
blocuri de os
os spongios
amestec cortico-spongios
este inferior autogrefei osoase
cel mai bun este osul spongios
in procesul de integrare poate suferi o resorbtie de
pana la 40%
3. Xenogrefa:
este material osos heterolog obtinut de la animale si
prelucrat
os bovin
se mai numeste si bioos
are la baza structura mineralului osos
xenogrefele au proprietati diferite in functie de origine,
compozitie si mod de procesare
 Xenogrefele de origine bovina (biosul):
are la baza mineralul osos sub forma cristalelor de
hidroxiapatita
are o buna stabilitate volumetrica in timp
are procentual calitate osteoinductiva
nu se integreaza complet la osul receptor
transformandu-se in os natural
in amestec de pana la 30% cu osul uman are o buna
integrare cu mentinere volumetrica in timp
in amestec cu factorii de crestere PRF si IPRF Adera
bine la patul osos receptor cu mentinere volumetrica in
timp
 Xenogrefa colagena de origine porcina:
un substitute osos xenogen preparat din osul porcin sub forma de
particule poroase
continutul de colagen favorizeaza depunerea mineralului osos si
vehicularea factorului de crestere pe cale vasculara
favorizeaza vascularizarea locala cu aportul factorilor de regenerare
osoasa
literatura de specialitate arata ca xenogrefa parcina colagena se
aseamana mult cu osul uman cu calitate osteoconductiva in zona
aplicata
se resoarbe partial dupa aproximativ 5 saptamani fiind inlocuit cu
osul de neoformatie
biocompatibilitatea materialului se defineste printr-o buna calitate
osteoconductoare
4. Materialele de aditie aloplastice:
sunt substituenti de os sintetic disponibile in diverse
forme si texture
preparate pe baza de hidroxiapatita
hidroxiapatita este o component de baza a tesutului
osos 56%
hidroxiapatia sintetica se prezinta sub diferita forme,
astfel:
HA poroasa
HA nonpoasa
HA ceramica
HA nomceramica
 a fost utilizata in augumentarea defectelor osoase si
imbracarea implanturilor
HA sufera procesul de imbatranire dupa 6 ani si se
dezlipeste de pe suprafata implantului
primul strat al HA intra in reactie biochimica cu osul
formand punti osoase => urmatoarele straturi devin
inrete
HA este biocompatibila dar si bioinerta
nu introduce regenerarea osoasa semnificativa
 Preparatele pe baza de fosfat tricalcic:
aplicat in plaga osoasa permite absorbtia ionilor de Calciu si Magneziu
in tesutul osos
creaza astfel un mediu ionic ce induce activarea fosfatazei alkaline
care sta la baza sintezei mineralului osos

Preparatele pe baza de biovitroceramica :

se utilizeaza mai ales in ridicarea podelei sinusului
are proprietati osteoconductive

Preparatele de hidroxiapatita pe baza de coral:

contin carbonat de Calciu, Strontiu fluor, Magneziu, Sodiu, Potasiu
are o buna structura poroasa
absorbtia scheletului de coral se face sub actiunea anhidrazei
coebenice ? din osteoblaste
 Concluzionand putem afirma urmatoarele:
elementele de baza in reconstructia defectelor osoase
in scop implantar sunt:
patul osos receptor
materialele de aditie in plaga
mentinerea spatiului augumentat
acoperirea acestuia cu membrane
suprafata implantului
 Patul osos receptor:
bine vascularizat
cu os spongios medular
fara suferinta => zona de necroza
fara reziduri de tesut epitelio-conjunctiv
cu o buna sangerare de suprafata
 Matrialele de aditie in plaga:
sa abiba calitati osteoinductive, osteoconductive si
osteoregenaratoare mai ales cand dorim sa obtinem os
exclusv
autogrefa
hemogrefa
cand dorim sa obtinem volumul crestei alveolare in
scop estetic utilizam in amestec cu osul ca suport
biomateriale biocompatibile nonresorbabile sau partial
resorbabile
 Mentinerea spatiului de vindecare:
se poate realiza cu ajutorul materialelor de aditie
cu mentinatoare de spatiu => ??
cu ajutorul membranelor rigide nonresorbabile
cu ajutorul conformatoarelor speciale => saua
protezelor mobile
 Membranele de acoperire:
sunt resorbabile => colagene <= cele mai biologice
dar fata rigiditate
nonresorbabile, usor rigide dar si patrial biologice =>
separa circulatia sanguina dintre os si lamboul
mucoperiostal
duc la dehiscente ale mucoasei de acoperire in procent
mare => pana la 40% <= cu compromiterea
rezultatului dorit
cele mai biologice membrane sunt de PRF
membranele sa acopere perfect spatiul de aditie si sa
fie apoi si ele bine acoperite de lambourile
mucoperiostale
 Suprafata implantului:
sa aiba o porozitate asemanatoare porozitatii osului in
care se insera
Reusita ROG tine foarte mult de evaluarea corecta a
tuturor factorilor mentionati mai sus