Sunteți pe pagina 1din 128

Infecia cu HIV/ SIDA

Prof. Adrian Streinu-Cercel MD, PhD, HC


2017
n amfiteatru sunt numai
studeni ?
1. DA

2. NU
n ce an de studiu suntei ?

1. Anul I

2. Anul II

3. Anul III

4. Anul IV

5. Anul V

6. Anul VI
tii ce este HIV-ul ?

1. DA

2. NU
Ce este HIV-ul ?

1. O bacterie

2. O ciuperc

3. Un virus

4. Un parazit
HIV principalele
caracteristici
HIV:
un retrovirus

virus RNA acoperit

strategia de replicare folosit = transcrierea


virionului RNA ntr-un DNA dublu-catenar cu
integrarea ulterioar n genomul gazdei

enzima implicat n acest proces = DNA


polimeraz RNA dependent revers
transcriptaz
HIV ciclul de via

HIV se afl n circulaie sub 2 forme:


Un provirus DNA
Un virion infecios RNA
= 100 nm
RNA dublu catenar ce permite recombinarea ntre
lanuri
Genomul:
are o lungime de 10 Kb
conine 3 structuri genice majore:
gag
pol
env
HIV

F(caracteristicile biologice)= 7 genuri

Retrovirusurile umane includ:


Lentivirusurile: HIV-1 i HIV-2
Onco-virusurile: HTLV-1 i HTLV-2
Virusul endogen uman: HERV-K
tii cum se transmite HIV-
ul ?
1. DA

2. NU
HIV-ul se transmite prin:
1. Pupat

2. Tacmuri

3. Grupul sanitar

4. nari

5. Sex protejat

6. Toate

7. Nici una
HIV modul de
transmitere
Sexual
Vertical de la mam la ft
i.v. utilizatorii de droguri de adm. i.v.
Instrumentar medical contaminat i
nesterilizat transmitere nosocomial
Piercing
Tatuaje
Contact ntre lezz. cutanate cu snge HIV +
69 poate transmite HIV-ul

1. DA

2. NU
Prezervativul mpiedic transmiterea HIV-
ului ?

1. DA

2. NU
Epidemiologie

Sursa de infecie: subiectul infectat simptomatic/


asimptomatic,
Receptivitate:
universal
rezisten - homozigoti deletia delta 32 pt CCR5; cea mai
mare frecven n Europa de N, absent n Africa, Asia, India
Ci de transmitere:
snge: transfuzii i derivai de snge cu excepia albuminei
i imunoglobulinelor, material contaminat cu snge (droguri,
riscul personalului medical <1%/20-40% pt VHB),
sexual: hetero/homosexual,
perinatal (n cursul sarcinii transplacentar/al naterii, risc
15-40% + prin lapte)
Etiologie

La nceput a fost
maimua
The JOURNEY starts in
1921...

somewhere between
Sanaga and Congo rivers,
where a virus seems to be
transmitted from a monkey
from Central Africas jungle to
a bureaucrat that left Zair
and went to Haiti, his home
country.

It was 60 years before


virus to be detected.
In Romania
SIDA arrived with the
train...

The patient T. was


the first romanian
diagnosed with HIV
HIV

Virus ARN Familia Retroviridae, subfamilia


Lentivirusuri;
Dou tipuri, HIV 1 i HIV 2, diferite:
epidemiologic (HIV 2 n Africa de Vest),
patogenic (HIV 1 mai virulent),
terapeutic (HIV 2 rezistent la inhibitori non-
nucleozidici de revers-transcriptazei (INNRT),
origine.
HIV1 - 4 grupuri, HIV2 - 8 grupuri (A-H):
Populaia infectat
M (major) 30 milioane (90% din HIV1)
O (outlier) (1990) 10.000
N (non-M-non-O/new) 15
(1998)
Tipuri, grupuri i subtipuri

Tipuri HIV-1 HIV-2 8 grupuri A-H

Grupuri M N O P

Subtipuri A B C D F G H J K

CRF=circulating recombinant forms-forme recombinante care pot


supravietui i persista n populaie E.g. CRF A/B
The most prevalent HIV-1 genotypes are subtypes:
C (47%), A (27.2%), B (12.3%), D (5.3%) and CRF01_AE (3.2%).
Structura HIV-ului
Structura HIV

Lymphocyte function associated


antigen-1 = integrin de pe
HIV interaciune la nivel
celular
Pt. a ptrunde n cell. HIV utilizeaz interaciunea dintre
gp120 cu receptorul celular CD4 i un receptor de
chemokin CCR5
meca. valabil pt. variantele cu tropism macofagic care
nu sunt formatoare de sinciii
=> absena receptorului CCR5 asociat cu rezisten la
transmiterea HIV pe cale sexual

Variantele fr tropism macrofagic = inductoare de sinciii


SI, folosesc un coreceptor pentru chemokina CXCR4
Genomul HIV

Genele din structura


genomului HIV:
gag = codific pt. proteinele capsidei virale
pol = codific n mod special pentru
revers transcriptaz (NB. gag i pol mpreun
pot fi exprimate ntr-un singur lan lung
denumit
"gag-pol")
env = codific pentru proteinele de anvelop
asociate HIV-ului
Genomul HIV-ului
Genele reglatorii:
tat = trans-activator al transcripiei accelereaz producerea de mai mult
virus
rev = regulator of expression of virion protein faciliteaz transferul
extranuclear a mRNA-ului HIV n vederea creterii sintezei de proteine HIV
nef = "negative replication factor codific o protein ce ntrzie
replicarea HIV
vif = "virion infectivity factor o protein ce crete infectivitatea HIV
vpr = viral protein R" accelereaz producia de proteine HIV
vpu (N.B. nu exist la HIV-2) viral protein U" ajut la asamblarea noilor
particule virale precum i la eliberarea lor din celule gazd
vpx (N.B. nu exist la HIV-1) viral protein X implicat n special n
replicarea viral din macrofage
Genomul HIV are i o unitate LTR "Long Terminal Repeat" la fiecare capt al
genomului.
LTR nu este strict o unitate genic ci mai degrab o secven RNA/DNA identic la fiecare
unitate terminal i care deservete o serie de funciuni structurale i reglatorii.
Genomul HIV-1

1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000

LTR LTR

vpr tat
gag rev
vpu nef
pol
env
vif
HIV - Replication

29
Inhibitori de intrare

Legarea Legarea
CD4
Fuziunea
co-receptorului virus-celul

gp41 Antagoniti CCR5 Enfuvirtide


Inhibitor de
Maraviroc
ataare CD4 gp120 Vicriviroc
V3 loop
CD4

Membran celular CCR5/CXCR4 Antagoniti CXCR4


(R5/X4)

Figure adapted from Doms R, et al. Genes Dev. 2000;14:2677-2688.


Adapted from Moore JP, et al. Proc Natl Acad Sci USA 2003;100:10598602
gag

una dintre cele 3 gene principale din structura retroviru


surilor (mpreun cu env i pol).
conine cca 1500 nucleotide,
codific 4 proteine diferite ce formeaz pietrele de
construcie a miezului viral (viral core):
proteina capsidar p24, CA,
matrix protein, MA, p17
aceast protein nu face parte din structura miezului viral (viral core)
"matrix protein" ancoreaz miezul viral de anvelopa viral
nucleocapsid protein p9, NC
p6
genele gag codific pentru cele mai importante proteine
constitutive ale miezului viral (viral core).
pol

codific 4 proteine:
Revers Transcriptaz cea mai important:
Reverse Transcriptase transcrie genomul RNA n DNA.
copierea genomului HIV sub forma DNA stadiu cheie din ciclu de
via al HIV.

Proteaze - proceseaz proteinele rezultate din


codificrile genice a.. aceastea s devin pri
constitutive ale noilor particule virale HIV

RNA-za H desface genomul retroviral dup infectarea


celulei

Integraza integreaz copia DNA a genomului HIV n


DNA-ul gazdei
env

codific o singur protein, gp160


gp160 migreaz spre suprafaa
celular unde este splitat de ctre
enzz. cell n gp120 i gp41
cnd noul virus prsete cell gazd
aceste dou proteine se plaseaz
diametral opus la suprafaa
membranei virale:
gp120 se poziioneaz n exteriorul
membranei virale formnd spiculi
fiecare spicul este format din 2/3 gp120 i o
subunitate gp41
o particul viral conine 9 10 spiculi (unii au
descris pn la 72 de spiculi)
gp41 se poziioneaz spre interiorul
tat
"Tat = "trans-activator transcription"
gene reglatorii ce accelereaz producia de HIV
Absena tat = eecul replicrii
proteina tat este de asemenea toxic

Mecanism de aciune:
Proteina codificat de tat se cupleaz de codonul de start al unui nou lan
RNA HIV poriune ce a fost denumit TAR "Transactivator Active Region
TAR ruleaz primele 59 de nucleotide din genomul HIV (de la +1 la +59)
de ndat ce mainria celular a transcris provirusul n RNA, tat se poate
cupla de acesta favoriznd transcripia codului genetic HIV rezidual

mrimea proteinei: 101 kD n HIV-1 slbatec


Tat toxoid:
protein tat inactivat chimic
util n elaborarea unui vaccin prin apariia de Ac-anti-tat
mimeaz proteina tat a HIV n stimularea sistemului imun
nu are un rol toxic propriu-zis
rev
"rev" gene reglatorii HIV
stimuleaz producia de proteine HIV

nu supreseaz expresia genelor reglatorii HIV


mecanismul de aciune al rev - via cele dou forme de prezentare a HIV mRNA-ului:
O form intact ce se adreseaz componentei productoare de proteine (ex. proteine de
anvelop i capsid)
O form splitat ce codific pentru genele reglatorii de tip tat i nef.

rev ajut mRNA intact pt. a fi exportat din nucleul celular. Se cupleaz
de mRNA la nivelul unui locus specific RRE (Rev-Responsive Element), i
acest complex dintre RNA i rev este expulzat din nucleu.

o molecul de rev joac rolul unui "shuttle" realiznd transportul


de noi seturi de RNA din i n nucleu.

RRE nu este prezent n formele complet-splitate de mRNA. Aceast form


de mRNA complet-splitat este eliminat din nucleu prin intermediul
mecanismelor celulare uzuale fr intervenia rev.
nef

nef = "negative replication factor

codific o protein ce se aga n jurul


citoplasmei celulare ntrziind replicarea
viral

modific proteinele celulare ce regleaz iniierea


transcripiei
afecteaz proteinele ce dicteaz copierea sau nu a
RNA
mrimea proteinei: 27 kD
Cu ce vine organismul
uman n aceast btlie ?
APOBEC3G

protein intracelular cu rol antiviral


APOBEC3G se strecoar n timpul replicrii virale n interiorul
noilor particule virale i apoi interfer cu replicarea genomului
inducnd particule virale noi cu nivel de infeciozitate sczut
atunci cnd aceste noi particule virale vor afecta alte celule
acioneaz n timpul fazei de transcripie invers moment n
care catalizeaz modificri n copia DNA-ului inducnd lipsuri
n genomul nou format
nu toate cell. au APOBEC3G
cell fr APOBEC3G = cell permisive (pentru c permit
replicarea HIV fr vif)
vif = strategia de aprare a HIV fa de APOBEC3G
Dar HIV-ul ?
vif
codific pentru "virion infectivity factor

proteina vif crete infeciozitatea HIV


proteina vif interfer cu APOBEC3G o protein celular a sistemului
imun de aprare
Vif recunoate 2 mecanisme de aciune:
1. cuplarea vif de APOBEC3G ceea ce conduce la degradarea APOBEC3G
2. cuplarea vif de APOBEC3G cu mpiedicarea APOBEC3G de a ptrunde
n structura virionului nou format i ca atare particulele nou formate
rmn n continuare particule productive (ptrunderea APOBEC3G n
interiorul particulelor virale le transform n particule non-productive).
Virionii HIV fr proteine vif = particule HIV delta-vif
particule HIV delta-vif sunt particule infectante dar noile particule
rezultate n urma replicrii virale vor conine APOBEC3G ceea ce le scade
infeciozitatea vis a vis de alte cell.
Mrimea protein vif: 23 kD

Navarro F, Landau NR (2004) Recent insights into HIV-1 Vif. Current Opinion in Immunology 16 (4): 477-482
Rose KM, Marin M, Kozak SL, et al. (2004) The viral infectivity factor (Vif) of HIV-1 unveiled. Trends in Molecular Medicine 10 (6): 291-297
Argyris EG, Pomerantz RJ (2004) HIV-1 Vif versus APOBEC3G: newly appreciated warriors in the ancient battle between virus and host. Trends in
Microbiology 12 (4): 145-148
Cu ce mai vine organismul
uman?
Cyclophilin A

Cyclophilin A:
protein celular,
poate fi incorporat n noiile particule HIV

Funcia Cyclophilin A n celulele normale:


Implicat n activarea cell T
Funcioneaz ca Superviser molecular ("molecular chaperone) nsoete i protejeaz
proteinele n drumul lor spre integrare celular

Funcia la nivelul HIV s-ar repercuta la cel puin 3 niveluri:


1. Producia de de noi copii de proteine virale tip Vpr cu design normal
favorizndui isomerizarea. Cell infectate HIV fr cyclophilin A au o producie mai
redus de Vpr.
2. Cyclophilin A este incorporat n noile particule virale n procesul de
inmugurire. Particulele de HIV-1 incorporeaz cca. 250 molecule de Cyclophilin
A.
3. ajut HIV-ul n ataarea de o nou celul int.
Zander K, Sherman MP, Tessmer U, Bruns K, Wray V, Prechtel AT, Schubert E, Henklein P, Luban J, Neidleman J, Greene WC, Schubert U
(2003) Cyclophilin A interacts with HIV-1 Vpr and is required for its functional expression Journal of Biological Chemistry 278 (44):
43202-43213
Dar HIV-ul?
vpr

vpr = "Viral protein R"


Accelereaz producia proteinelor HIV
faciliteaz localizarea la nivelul nucleului a complexului preintegrrii
- RNA + revers transcriptaza + integraza, proteine care trebuie s
formeze n ordine genomul HIV care la rndul su s fie integrat n
genomul celular.
vpr car "nuclear localisation signals" (secvene de proteine ce sunt
recunoscute de mainria celular ca fiind transportatori self ce
trebuie introdui n nucleu), mimnd asftel comportamentul unei
proteine denumite importin-beta.
Vpr oprete ciclul celular normal n faza G2 propice replicrii
HIV
mrimea proteinei vpr: 15 kD
exist 100 de copii ale acestei proteine n fiecare virion HIV.
Proteina celular cyclophilin A important pentru producerea de
vpr.
vpu

vpu = "Viral protein U"

Ajut la asamblarea noiilor particule virale i la


nmugurirea lor la nivelul suprafeei membranei celulare.

n absena vpu rata replicrii virale scade la 10% - 20%

Vpu crete rata degradrii proteinelor din structura CD4


=> scade riscul de superinfecie.

n absena genelor vpu, HIV distruge mai repede celulele.

Functional Role of Human Immunodeficiency Virus Type 1 vpu, Ernest F. Terwilliger; Eric A. Cohen; Yichen Lu;
Joseph G. Sodroski; William A. Haseltine; Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, Vol.
86, No. 13. (Jul. 1, 1989), pp. 5163-5167.
vpx

vpx ntlnit la HIV-2 (i SIV), dar nu n HIV-1.

Strns legat de vpr prnd a fi un duplicat al


genelor vpr.

Ar crete eficiena reproduciei virale mai ales n


celulele ce nu se divid (ex. n macrofage)

Vpx and Vpr proteins of HIV-2 up-regulate the viral infectivity by a distinct mechanism in
lymphocytic cells, Ueno F, Shiota H, Miyaura M, Yoshida A, Sakurai A, Tatsuki J, Koyama AH, Akari H,
Adachi A, Fujita M. Microbes and Infection 5 (5): 387-395 APR 2003
Mai mult dect att
Adezinele

Molecule care se ataeaz de celule specifice i pe


care le captureaz.
Astfel organismul aduce cell specifice n locuri
particulare.
Au mai multe funcii biologice i sunt vitale pentru
sistemul imun i pentru rspunsul imun.
n cadrul sistemului imun, adezinele sunt utilizate
pentru a recruta limfocite specifice la locul infeciei.
Selectinele (un subgrup al adezinelor) ar juca un rol
de plac turnant n unele boli cronice cu
component imun.
Citokinele (molecule de semnalizare) i n
mod special chemokinele

Eliberate de ctre leucocitele aflate la


locul procesului inflamator infecios

Chemokinele:
peptide cu greutate molecular mic,
responsabile de:
adeziunea celular,
recrutarea i
activarea (chemotactismul)
leucocitelor la nivel tisular.
Rolul chemokinelor n
chemotactismul leucocitelor

nelegerea mecanismelor relaionale dintre


sistemul paracrin-autocrin i sistemul imun.

Recrutarea i activarea leucocitelor la nivel tisular


ar juca un rol important n apoptoza celular.

Existena unor subseturi specifice de leucocite (ex.


monocito-macrofagele, LT, eozinofilele, etc) precum
i fluctuaia lor numeric par a fi elemente
importante n relaie cu procesul inflamator.

Leucocitele ar migra n direct legtur cu anumii


chemoatractani unidirecionali chemokine
specifice.
Rolul chemokinelor n
chemotactismul leucocitelor

Chemokinele migreaz ctre endoteliul vascular


sanguin i limfatic inducnd expresia de adezine
specifice la suprafaa cell endoteliale.
Funcioneaz ca un crlig agnd leucocitele
specifice ce trec prin spaiul vascular.
Odat capturate, leucocitele int primesc i
permisiunea de a extravasa printre cell endoteliale.
Migrarea ctre situs-ul infeciei se face n baza
gradientului chemokinelor.
Acest ultim stadiu al migrrii leucocitelor se
numete chemotaxis.
Clasificarea chemochinelor

Chemokinele sunt nrudite structural,


prezentnd un pattern de reziduuri de
cistein la domeniul amino-terminal.

Pe baza poziiei reziduurilor de cistein


chemokinele sunt clasificate n patru clase:
CXC (familila alpha chemokine),
-CC- (familia beta de chemokine),
familia -C- i
familia -CX3C-.
Clasificarea chemochinelor
Human Chemokine
Chemokine
Receptor Ligands
Receptors
Chemokine Cells that Express
the Receptor
Function of Chemokines and
Receptors
CXCR1 IL-8 Neutrophils Acute inflammation

CXCR2 IL-8 Neutrophils Acute inflammation


CXCR3 IP10 T cells T cell migration
T cells, B cells, monocytes, Leukocyte recruitment;
CXCR4 SDF-1 neutrophils, some tissue cells HIV-1 co-receptor
CXCR5 BLC/BCA-1 B cells, T cells B cell migration
MIP-1, RANTES, Monocytes, basophils, eosinophils, T
CCR1 MCP-2, 3 cells Inflammation
CCR2 MCP-1, 2, 3, 4 Monocytes, basophils, T cells Inflammation
Eotaxin, MCP-2,
CCR3 3, 4, RANTES Eosinophils, basophils, T cells Allergic inflammation
CCR4 TARC T cells Lymphocyte traffic
RANTES, MIP-1, Inflammation;
CCR5 MIP-1 Monocytes, T cells HIV-1 co-receptor
CCR6 LARC/MIP-3 T cells, B cells Lymphocyte traffic
Traffic of lymphocytes,
CCR7 ELC Monocytes, dendritic cells, naive T cells dendritic cells?
CCR8 I309 Monocytes, T cells Lymphocyte traffic
54
Cum lucreaz Co-receptorii?
CCR5-tropic HIV (R5 virus)

Majoritatea HIV-1 cu transmitere sexual sunt R5 1

Infecteaz:
cell. dendritice,
macrofagele,
cell. T2

Predomin de-a lungul procesului infecios


virusurile X4 pot s apar n timp, dar ~50% din pacienii cu
HIV-1 subtip B care decedeaz prin SIDA au numai virusuri cu
tropism R5 1,3
Migrarea tropismului de la R5 la X4 virus se asociaz cu
prezena Aa de baz la codonii 11 i/sau 25 ai ansei V3 a gp1204
1
Moore JP, et al. AIDS Res Hum Retroviruses. 2004;20(1):111-126.
2
Berger EA, et al. Annu Rev Immunol. 1999;17:657-700.
3
Shaheen F, et al. Curr Opin Infect Dis. 2004;17:7-16.
4
de Jong JJ, et al. J Virol. 1992;66:6777-6780.
CXCR4-tropic HIV (X4 virus)

Infeciile X4 pure apar rar1,2

Sunt emergete n cazul infeciei cronice cu HIV-1 (subtipul B) 1,3


n general la pacieni cu valori mici de CD4+
(<251 sau <1002 CD4+ cells/mm3)

Se asociaz cu:
CD4+ sczut1,2,3
Scdere rapid a CD4+3
Progresia rapid a bolii3

Emergena X4 poate fi att consecin ct i cauz a scderii


de CD4 4
Brumme ZL, et al. J Infect Dis. 2005;192:466-474.
1

Moyle GJ, et al. 15th IAC 2004. Abstract WePeB5725.


2

3
Richman DD, et al. J Infect Dis. 1994;169(5):968-974.
4
Shaheen F, et al. Curr Opin Infect Dis. 2004;17:7-16.
Replicarea HIV
CCR5 and CXCR4 Co-Receptors:
HIV Binding and Entry

CD4

CXCR4
CCR5
T-Cell Surface
59
HIV-1 Glicoproteinele de nveli
HIV-1
gp41

gp120
HIV-1
Envelope
Glycoprotein

CD4

CCR5
T-Cell Surface
60
Cuplarea subunitilor gp120 ale HIV-1
(glicoproteine de nveli) la CD4
HIV-1
gp41

gp120

CD4

CCR5

T-Cell Surface
61
Conformational Change Exposes the
Co-Receptor Binding Site in gp120
HIV-1
gp41

gp120

CD4

CCR5

T-Cell Surface
62
Conformational Change Allows gp120
to Bind to the Co-Receptor
HIV-1

gp41

gp120

CD4

CCR5

T-Cell Surface
63
Fusion of HIV and T-Cell Membranes

HIV-1 RNA

HIV-1 HIV-1 Nucleocapsid

T-Cell Surface
64
Interactiunea cu receptorul si
co-receptorii celulei
Ataare Legare de coreceptor Fuziune

HIV HIV HIV

gp41

gp41

gp120
gp120
gp41
V3 loop
Co-receptor Co-receptor
CD4 CD4
+ + +
CD4 T-cell surface CD4 T-cell surface CD4 T-cell surface
HIV/ Sanctuare

Migrarea cell
MM
Infecia HIV
Modificarea
BHE
Primul conflict
imun

Afectarea
Constituirea
astrocitelor
sanctuarelor
Afectarea
neuronilor
CELULE INFECTATE CU
HIV
Rspndirea HIV
n organismul
gazd

- tehnica Calului
Troian
- replicare masiv
- diseminare larg
n organism nainte
de apariia
rspunsului imun
specific
- ptrunderea n
sanctuare
- infectarea
celulelor latente,
cu T lung
( minimum 6 luni)
i totui, HIV-ul nu e chiar
aa de acurate
Human Immunodeficiency
Virus
109 virusuri / zi

RT produce o
eroare la
fiecare
transcripie

Mutaiile
multiple exist
datorit ratei
mari a erorilor
dar la nivel
nedetectabil
n acelai timp ...

Ce este LFA-1 ?
LFA-1
Lymphocyte function associated antigen-1
Este o integrin de pe suprafaa leucocitelor
Rol esenial n:
reglarea interaciunii dintre LT APCs
facilitarea adeziunii LT la endoteliu pentru favorizarea:
extravazrii LT
procesului de homing
Semnalizeaz bidirecional ctre ectodomeniu:
Informaii despre liganzii extracelulari trec outside-in
Informaii despre activarea celular trec inside-out
LFA-1 este activat via semnalele mediate de TCR (T cell Receptor) i
receptorii pentru chemokina CCR7 printr-un proces de tip inside-out
Mecanismul molecular al activrii LFA-1 are la baz modul
ADAP/SKAP55 ADAP = adhesion and degranulation promoting adapter protein; SKAP-55 = Src
kinase-associated phosphoprotein of 55KDa

Pierderea modulului ADAP/SKAP55 se asociaz cu:


ntrzierea procesului de homing
Scderea motilitii LT intranodular
Stimularea TCR
Stimularea TCR via
i iniierea LAT
MHC

LAT: linker for activation of T cells PLC: phospholipase C-1


SLP76: SRC homology-2 (SH2)- DAG: diacylglycerol
domain containing leukocyte protein RIAM: RAP-1 interacting adaptor
of 76 Kda protein
ITK: interleukin-2-inducible tyrosine ICAM-1: intercellular adhesion
kinase molecule-1
Ce genereaz infecia HIV la nivelul de
sanctuare / SNC ?
Infecie HIV
periferic
HIV / SNC

Invazie precoce
CD4
Meningo-
Cell encefalit
dendritice seroas
Cell MM
autolimitant
Microgliile:
rezidente
Perivasculare Infecie cronic
Macrofagele:
M meningeale
M. Plexului
coroid HAND

Meningo-
encefalit cu
lichid clar
HIV-1 infecie i
replicare
Depleie masiv a LT
CD4+
scderea LT CD4 de la niv
Rspuns cel i mucoaselor Producerea de
umoral anti- prot. HIV:
HIV gp120, nef
Translocare
bacterian Reactivare viral
Inclusiv liganii n special CMV
TLR
Activarea imun
Apoptoza
sistemic
Secretarea de citokine
susinut
Meca.a LT proinflamatorii:
a
Homeostatice a reui
c
IL-6, TNF-, IL-1
er tu ti Boli inflamatorii
Rennoire lt su fa
Ae m
celular li asociate
Terminarea
Hematopoez
resurselor imune Osteoporoz
Scderea capacitii de Ateroscleroz
tregenerare Deteliorare
Pierderea nimunitii efective neurocognitiv
anti-HIV = Inflam-
=Imunosenescen mbtrnire
Colapsul sistemului
Componentele principale
ale cilor apoptozei
Death Signals

Death Regulators
Bcl-2 family
IAPs and anti-IAPs
Usurpins
Phosphorylation
Neurodegeneration
Caspases
Cancer

Apoptotic Victims

Bcl-2, B-cell lymphoma 2; IAPs, inhibitor-of-apoptosis proteins


Calea Extrinsec i Intrinsec
a morii celulare
APAF-1- apoptotic
protease activating
factor 1; Bcl-2: B-cell
lymphoma 2;
BH3-only/Bax: BH3
interacting domain
death agonist/Bcl-2-
associated X protein;
cFLIP, cellular (FLICE)-
like inhibitory protein;
Cyt c, cytochrome c;
FADD, Fas-associated
death domain; IAPs,
inhibitor-of-apoptosis
proteins; SMAC/Diablo,
second mitochondria-
derived activator of
caspase/direct inhibitor
of apoptosis binding
protein with low pI
Identificarea sistemului reglator intrinsic
tripeptid Safety Catch

A
1
18
9-
7
D28 C163 D175

D1
t
W
IPTG (min): 3060120 3060120
pro p17 p12
p32

DDD(179-181) ON p17
AAA OFF
1 2 3 4 5 6
The Safety Catch Modulates Vulnerability
to Activator Proteases

[Granzyme B]
[Caspase-9]
C163A [proCaspase-3]
pro p17 p12

DDD(179-181) Safety catch ON


AAA(179-181) Safety catch OFF

100 12

10

Percentage Cleaved
Percentage Cleaved

80
8
60
Caspase-9 6
Granzyme B
40
4
proCaspase-3
20 2

0 0
0.001 0.01 0.1 1 10 100 1000 104 0.001 0.01 0.1 1
Protease (nM) proCaspase-3 (nM)
Ca atare: Caspase Safety Catch
Caspaza-3 dormand este meninut de safety catch
DDD regulatory tripeptide
Regleaz autoactivarea cis
Regleaz activarea trans via iniiatorul caspazei (GrznB,
C9)
Autoactivarea Caspazei-3 este activat de acidifiere
Destabilizeaz interaciunile isoelectrice safety catch
Mecanism relevant de activare in vivo
Medicamentele ce antagonizeaz safety catch DDD pot
sensibiliza sau inti n mod preferenial cile apoptozei
IAP Antagonism din Apoptoz

Mitochondrion

Nt
ATP C SMAC/Diablo
HtrA2/Omi
AVPI---
APAF-1
C9
IAPs

C3/C7

D A

Apoptosis

APAF-1, apoptotic protease activating factor 1; HtrA2/Omi, high temperature requirement A serine protease;
IAPs, inhibitor-of-apoptosis proteins; SMAC/Diablo, second mitochondria-derived activator of caspase/direct
inhibitor of apoptosis binding protein with low pI.
Deci: IAP Antagonism

Proteinele IAP sunt inhibitori direci ai


caspazelor
Asigur starea dormant n cell sntoase
Antagonizate natural de Smac i unele
substraturi ale caspazelor dup proteoliza
caspazei

IAP antagonism poate fi mediat de peptide i


molecule mici
Medicamentele care antagonizeaz IAPs pot
sensibiliza sau inti preferenial cile apoptotice
IAPs, inhibitor-of-apoptosis proteins
SMAC (Second Mitochondrial-derived Activator of Caspases)
Afectarea sistemic

The inflammatory cascade.


IL interleukin;
ICAM, intercellular adhesion molecule;
HSP, heat shock protein
AIDS/ Afectarea sistemic

Eec imunologic
Scderea CD4
Incapacitatea LT CD8 n controla
virusul
Constituirea Creterea nr de MP infectate cu
HIV n SNC
AIDS
Degradare
progresiv
Dereglarea Macrofagelor
sistemic
Macrofage productive viral
Macrofage activate pe ci multiple n
SNC
Macrofage - Producerea crescut de
citokine
Producie crescut de cell infectate viral
de ctre MO
Dependen crescut a meca inscute
Dup aceste interaciuni
apar i simptomele
Istoria natural a infeciei cu
HIV-1

)
Sindroame clinice de debut

Sindromul retroviral Sindroame


acut: paraneoplazice:
Sindromul mononucleozic- Sarcom Kapossi
like Wasting sindrom
Sindromul pseudogripal Limfoame H sau non-H
Sindromul de Candidoze: esofagiene,
limfadenopatie sistemice
generalizat persistent
Sindrom de afectare
Sindrom neurologic cu: pulmonar:
AIDS dementia complex pneumocistoz
Neuropatie vacuolar
Neuropatie periferic
Sindrom digestiv: boal
Leucoencefalopatie diareic cronic
multifocal progresiv
Faza asimptomatic

Efective n inerea sub


Faza LT control a HIV atta
Asimptoma
CD4+ timp ct Sist. Imun
tic
LT este adecvat
CD8+
LB
Boli indicatoare de SIDA

Pneumocistoza
Wasting sindrom
Sarcom Kaposi
Candidoza esofagian
Mycobacterium avium-intracelulare complex
Retinit CMV
Criptococoz extrapulmonar
Toxoplasmoz cerebral
Histoplasmoz extrapulmonar
Criptosporidioz
ISTORIA NATURAL A INFECIEI
HIV
EVOLUIA CLINIC A INFECIEI N
ABSENA TARV

1. PROGRESORI TIPICI:
- 60-70% dintre pacieni
- Durata medie dintre infecie
i dezvoltarea AIDS, n
absena TARV este de 10-11
ani

2. RAPID PROGRESORI:
-10-20%
-5 ani pn la dezv AIDS
4. NONPROGRESORI PE
TERMEN LUNG:
3. LENT PROGRESORI: -1%
-10-15% - fr semne de progresie la
-Fr AIDS la 15 ani de la 8-10 ani de la infecie (CD4
infecie constant mare i VL fie mic,
fie foarte mic)
Tablou clinic

1. Primoinfecia aprox 50% dintre cei infectai au


manifestri clinice la cteva sptmni de la
seroconversie: sindrom mononucleozic-like (inclusiv
meningit acut)

2. Perioada asimptomatic luni, alteori ani de zile


(n medie 8-10 ani pentru aduli).

3. Manifestri clinice legate de infecie, dar care


nu sunt considerate definitorii pentru SIDA.

4. SIDA constituit.
Primoinfecia

Simptomele se manifest la cteva sptmni


de la contactul infectant

Tabloul clinic comun cu al altor afeciuni virale

A suspiciona pe baza elementelor


epidemiologice decisiv pentru a
diagnostica !
Primoinfecia - sindrom retroviral
acut

Febr 96%
Adenomegalie 74%
Angin 70%
Erupie 70%
Mioartralgii 54%
Diaree 32%
Cefalee 32%.......

Sindrom de tip
Infecia cronic

Tabloul clinic poate fi intricat cu cel al unor


afeciuni concomitente

Pentru a diagnostica infecia HIV


trebuie n primul rnd s te gndeti
la ea!
Leziuni mucoase evocatorii

Mucoasa bucal
Candidoz recidivant, leucoplakia
proas, gingivit

Mucoasa genital
Candidoza recidivant, displazie anal
sau de col uterin, ITS

Mucoasa digestiv
Boal diareic prelungit, infecii
anorectale, colangite
Leukoplakia proas
Stomatita candidozic

Eritematoas Pseudomembran
oas
Leziuni cutanate evocatorii

Dermatite infecioase

Neoplazii
Epiteliom bazo- sau cu celule
scuamoase

Dermatite inflamatorii neinfecioase


Psoriazis, dermatita seboreic
Date de laborator sugestive

Citopenii
anemie,
leucopenie,
trombocitopenie

Hipergammaglobulinemie
Rezultate fals-pozitive: RPR, FAN
Tulburri coagulare
Hipocolesterolemie
Proteinurie
Prezentare n stadiu avansat

De regul clinica este evocatorie

Domin infecii oportuniste

Emacierea frecvent asociat


Infecii oportuniste

Protozoare toxoplasmoz, criptosporidoz

Fungice candidoz, criptococoz


Pneumocystis jiroveci

Bacteriene Mycobacterium tuberculosis, M. avium


complex, sepsis cu Salmonella
infecii multiple sau recurente cu bacterii piogene

Virale CMV, HSV, VZV, JC virus


Tumori oportuniste

Cea mai frecvent sarcomul Kaposi prezent la


20% dintre pacienii cu SIDA; prevalena sa este n
scdere. Este implicat etiologic HHV-8

Limfoamele maligne sunt de asemeni frecvente la


pacienii cu SIDA (ex. limfom cerebral primitiv)

Neoplasmul de col uterin.


Sarcom Kaposi
Alte manifestri

Pacienii cu infecie HIV pot avea i alte


manifestri clinice n afar de infecii i
tumori:
- Encefalopatia HIV: pn la 2/3 dintre
pacieni
- Sindrom de emaciere: reducere aport +
scdere absorbie + hipercatabolism
- Diaree trenant
Afeciuni asociate

Cu aceleai ci de transmitere/aceeai factori


de risc:
boli cu transmitere sexual sifilis...
boli cu transmitere sexual/parenteral
VHB, VHC

1.Un pacient cu o asemenea afeciune necesit i


o testare HIV
2.Progresia infeciei HIV poate fi mai rapid
3.Tot mai muli pacieni cu infecie HIV i
ncadrarea clinico-imunologic CDC
Atlanta

Nivelul CD4 A B C
Asimptomatic Simptomatic Simptomatic
sau LAG sau (NU A sau C) SIDA
IA

> 500 cel/mmc A1 B1 C1

200-499cel/mmc A2 B2 C2

<200 cel/mmc A3 B3 C3
Diagnosticul infeciei HIV

1.Screening prin determinarea


AcHIV

2.Evaluarea ncrcturii virale


HIV-RNA

3.Evaluarea imunologic CD4


Algoritm pentru testarea HIV n Romnia
Testarea HIV este recomandat:
1. Persoane cu anumite condiii 2. Persoane cu risc crescut de
medicale: infecie HIV:
- boli definitorii de SIDA, - homosexuali,
- Tuberculoza pulm i extra pulm. - bisexuali,
- alte manifestri clinice, - persoane heterosexuale cu > 1
- limfadenopatie generalizat partener sexual n ultimele 12 luni
i neutilizarea prezervativului n
persistent,
ultimele 6 luni;
- sindrom retroviral acut,
- alte boli grave - persoane cu parteneri sexuali
- ITS multiplii,
- sarcin - persoane care practic sex pentru
- donatori de snge, sperm, organe bani sau droguri,
- persoane care au primit -persoane care au avut contact
snge/derivate n perioada 1975- sexual neprotejat cu o persoan
1990, seropozitiv sau cu risc crescut de
- persoane nscute n Romnia n infecie HIV,
perioada 1888-1990 - utilizatori de droguri injectabile

3. Persoane care 4. Persoane 5. Persoane cu expunere


solicit testarea HIV abuzate sexual profesional

Consiliere pretestare
Managementul persoanelor cu
infecie HIV

2. EVALUARE CLINIC:
Examen obiectiv complet asociat cu
1. ISTORIC: examinri complementare de specialitate:
Simptome; Ex. oftalmologic,
Antecedente fiziologice Ex. dermatovenerologic;
i patologice; Ex. ginecologic;
Antecedente vaccinale; Ex. neurologic;
Factori de risc Ex. psihiatric

3. EVALUARE PARACLINICA:
RNA-HIV; CD4;
Hemoleucogram;
Precizarea stadiului
Teste biochimice;
clinico-imunologic; Radiografie toracic; IDR la PPD;
Aprecierea riscului VDRL sau RPR;
de progresie a Markeri virali hepatici;
infeciei HIV; Serologie toxoplasmoz (IgG);Serologie
Instituirea terapiei CMV (IgG); Lipide serice;Citodiagnostic
antiretrovirale vaginal;
(conform criteriilor Glucozo-6-fosfatdehidrogenaza
n vigoare)
Tratament
etiologic

Terapia asociat reprezint n acest moment standardul (de


regul trei antivirale):
este denumit HAART highly active anti-retroviral therapy
2 NRTI + IP/r
2 NRTI + NNRTI
2 INRT + IIG
Justificarea: a crete eficiena i a reduce riscul de rezisten.
Introducerea HAART a diminuat semnificativ rata de progresie
ctre SIDA constituit i letalitatea n infecia HIV
Tratamentul la naivi

IP/r INNRT
INRT
INI (RAL)
MVC Raltegravir
maraviroc Dolutegravir
How can we COMBINE them
in the FIRST LINE?
ARVs

N=20 (13)
Combi
Combi Kivexa
Kivexa
vir
vir Tivicay
Tivicay
Epivir
Epivir Ziage
Ziage Virea
Virea Fuzeon
Fuzeon
n
n d Intelenc
d Isentr Intelenc
Retrov
Retrov Trizivi
Trizivi Emtri
Emtri Isentr
Viramu
Viramu Stocri
Stocri e
e
ir
ir rr va
va ess
ess
ne
ne n
n
N=
1987 2005
200320042005
1995199619971998199920002001200220032004 2016

Reyat
Reyat Prezis
Kaletr
Kaletr Prezis
az
az ta
Inviras
Inviras a
a ta
e Telzir
Telzir
e
Norvi
Norvi
rr

INST
In the last 10 YEARS
new ARVs were registered

EVG +
EVG + COBI
COBI +
+ TDF
TDF
EFV ++ TDF
TDF +
+ + FTC
+ FTC
EFV
FTC
FTC DGV +
DGV + ABC
ABC
RPV +
RPV + TDF
TDF ++
ETRAVIRI
ETRAVIRI FTC + 3TC
+ 3TC
FTC
N
N ELVITEGRA
ELVITEGRA
RALTEGRAV RILPIVIRI
RILPIVIRI VIR DOLUTEGRA
DOLUTEGRA
RALTEGRAV VIR
IR NA
NA VIR
VIR
IR

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

COBICIST
COBICIST
DARUNAV
DARUNAV AT
AT
IR
IR DRV +
DRV +
COBI
COBI
ATZ +
ATZ +
INNR
INNR COBI
COBI
T
T
Profilaxii

1. Profilaxia transmiterii verticale de la mam la


ft obligatorie

2. Profilaxia post-expunere

3. Profilaxia pre-expunere
Expunerea profesional (EP)
personal medical i auxiliar (pltit sau voluntar) sau personal nemedical
expus accidental
n cursul exercitrii activitii sale profesionale:

percutanat (tegumente lezate)

transcutanat,

pe mucoase,

intravenos,

Intramuscular

la*: snge, esuturi sau alte fluide potenial infecioase/infectate.

*Fluide potenial infecioase:


snge, lichid seminal i secreii cervicovaginale

LCR, lichid sinovial, pleural, peritoneal, pericardic, amniotic (risc puin cunoscut)

orice alt fluid biologic cu urme vizibile de snge:


Fluide considerate potenial neinfecioase (dac nu prezint urme vizibile de snge):

Secreii nazale, saliva, sputa, transpiraia, secreii lacrimale, urina, materii fecale, lichidul de vrstur

PHS guidelines for occupational exposures to HIV. Infect Control Hosp Epidemiol 2013;34(9):875-892
Expunerea non-profesional (E-nP)

se refer la oricare alt expunere n afara EP:


sexual, injectri iv, nepturi accidentale n comunitate, mu cturi , etc,

la*: snge, esuturi sau alte fluide potenial infecioase/infectate.

*Fluide potenial infecioase:


snge, lichid seminal i secreii cervicovaginale
LCR, lichid sinovial, pleural, peritoneal, pericardic, amniotic (risc pu in cunoscut)

orice alt fluid biologic cu urme vizibile de snge:

Fluide considerate potenial neinfecioase (dac nu prezint urme vizibile de snge):


Secreii nazale, saliva, sputa, transpiraia, secreii lacrimale, urina, materii fecale, lichidul de vrstur

PHS guidelines for occupational exposures to HIV. Infect Control Hosp Epidemiol 2013;34(9):875-892
Managementul postexpunere

URGEN medical!

Msurile generale:
Splarea plgii cutanate cu ap i spun, evitndu-se iritarea local
Irigarea cu ap sau ser fiziologic la nivelul mucoaselor, ndeprtarea lentilelor de contact
Nu se atinge (instrumenteaz) rectul sau vaginul dup expunere
Dup expunerea oral se scuip sngele/alte fluide + cltire cu ap
Nu se recomand stoarcerea sau suc iunea plgii (hiperemie local cre te riscul de infec ie)

Raportarea urgent a evenimentului:


Aplicarea protocoalelor locale pentru instituirea profilaxiei post-expunere (PPE)
Consiliere psihologic
Asigurarea confidenialitii

Terapia antiretroviral (ARV) profilactic: se ncepe ideal imediat post-expunere, n primele 2 ore, maxim 72
ore (excepie vezi PPE-P), se face cu 3 ARV (sau mai multe), pe o perioad de 28 zile i este recomandat difereniat
(n funcie de momentul prezentrii i tipul de expunere)

Monitorizarea post-expunere se desf oar pe o perioad de 6 (12) luni, indiferent de


administrarea/nu a ARV.
PPE-P: eligibilitate ARV

PPE-P

Recomandat

orice expunere profesional are recomandare ARV,


dac prezentarea se face n primele 72 ore post-
expunere (dincolo de 72 ore: posibil, doar cu avizul
experilor)

Adaptat dup: Post-Exposure Prophylaxis to prevent HIV infection. World Health Organization 2007
Combinaii recomandate pentru iniierea PPE-P
pachete start pentru 3-5 zile (conin antidiareice i antiemetice)

3 antiretrovirale*: 2 inhibitori nucleoz(t)idici de revers transcriptaz (INRT) din prima coloan i


1 antiretroviral din a doua coloan: fie 1 inhibitor de proteaz boostat, fie 1 inhibitor de integraz**.

2 INRT: 1 Inhibitor de proteaz:


LPV/r sau DRV/r
TDF/FTC (preferat) plus sau
sau 1 Inhibitor de integraz:
AZT/3TC
RAL**

*peste 3 antiretrovirale doar cu avizul expertilor


**se recomand la pacienii cu potenial crescut de interac iuni medicamentoase (comorbidit i);
se prefer RAL datorit bunei tolerabilitati; insa exista risc de rezisten a asigurarea aderentei!

!! dac se cunoate sursa, schema va fi adaptat conform rezisten ei virale a sursei


1. se iniiaz terapia n camera de gard;
2. se elibereaz ARV pentru 1-3(5***) zile (pn la urmtoarea zi lucrtoare);
3. pacientul se va prezenta n maxim 72 ore***, dimineaa (9-12), la secia de zi, pentru
reevaluare: comisia experi + medicul curant; se completeaz fia pacientului expus (anexa)
*** asigurare de continuitate a programului la laborator (discontinuitate de maxim 72 ore interval)
PPE-nP: eligibilitate ARV

Expunere accidental/ocazional
Recomandat
Expunere n ultimele 72 ore
dac
ndeplinete Persoana expus nu este infectat HIV (test rapid)
TOATE Expunere cu risc de transmitere estimat PROBABIL
criteriile: sau POSIBIL

PPE-nP Expunere cronic

Nerecomandat Prezentare la > 72 ore de la expunere


dac
Persoana expus este HIV-pozitiv (test rapid)
ndeplinete un
criteriu dintre: Expunere cu risc de transmitere estimat
NESEMNIFICATIV

Adaptat dup: Post-Exposure Prophylaxis to prevent HIV infection. World Health Organization 2007
Riscul de transmitere estimat dup EP-nP la HIV
Sursa
Tipul de expunere Status HIV Status HIV
HIV + necunoscut cu factori necunoscut fr
de risc* factori de risc*
Utilizare de droguri iv
(folosirea n comun a PROBABIL POSIBIL NESEMNIFICATIV

acului/seringii)
Abuz sexual PROBABIL PROBABIL POSIBIL

Anal PROBABIL POSIBIL NESEMNIFICATIV


Sexual Vaginal PROBABIL POSIBIL NESEMNIFICATIV

Oral cu POSIBIL NESEMNIFICATIV NESEMNIFICATIV


ejaculare
neptura n ac din
- NESEMNIFICATIV NESEMNIFICATIV
comunitate

Muctura PROBABIL POSIBIL NESEMNIFICATIV

* Factori de risc: utilizator de droguri iv, MSM, prostituie (sex-worker)


Prezena concomitent a unei boli cu transmitere sexual crete riscul de transmitere a infec iei HIV i cre te
gradul de recomandare al PPE-nP

NB: atunci cnd pacientul surs este disponibil pentru testare, prelungirea PPE-nP peste 72 de ore se va face n
funcie de statusul HIV (evaluat prin testele ELISA de gen IV sau ARN-HIV dac se suspicioneaza primoinfec ie
HIV n primele 2 S)
Adaptat dup: UK guideline 2011; EACS 2013
Combinaii recomandate pentru iniierea
pachete start pentru 3-5 zile (conin antidiareice i antiemetice)

3 antiretrovirale pentru PPE-nP 2 inhibitori nucleoz(t)idici de revers transcriptaz (INRT) din


prima coloan i
1 antiretroviral din a doua coloan: fie 1 inhibitor de proteaz boostat (de preferat), fie 1 inhibitor de
integraz*

2 INRT: 1 Inhibitor de proteaz


LPV/r sau DRV/r
TDF/FTC (preferat) plus
sau 1 Inhibitor de integraz*:
AZT/3TC
RAL*

*n cazuri selecionate, la pacienii cu potenial crescut de interac iuni medicamentoase (comorbidit i)


sau dac exist intoleran la IP; insa exista risc de rezisten a asigurarea aderenei!

!! dac se cunoate sursa, schema va fi adaptat conform rezisten ei virale a sursei

1. se iniiaz (dac este cazul) terapia n camera de gard i se completeaz capul de fi PPE
2. se elibereaz ARV pentru 1-3(5**) zile (pn la urmtoarea zi lucrtoare)+fi a PPE pt pacient
3. pacientul se va prezenta n maxim 72 ore**, dimineaa (9-12), la sec ia de zi, pentru
reevaluare: comisia experi + medicul curant; se completeaz fi a pacientului expus (anexa)
** asigurare de continuitate a programului la laborator (discontinuitate de maxim 72 ore interval)
Monitorizare post expunere (PE)
0-3-7-14-28z 6S 3L 6L
Momentul 0:
expus: serologie HIV, AgHBs, AcHBs, AcVHC, TGP, creatinina, hemograma; serologie lues;
consiliere; start ARV; start vaccinare VHB*; chemare n urmtoarele 72 ore
sursa: serologie HIV (**ARV-HIV; **test rezisten HIV), AgHBs, AcVHC, serologie lues

primele 72 ore: aflarea rezultatelor privind expusul i sursa; avizul exper ilor de continuare/oprire a
schemei, +/- adaptarea schemei; verificarea toleran ei schemei; test sarcin; consiliere de sex protejat 6
luni; consiliere de raportare a oricrui eveniment medical nou-aprut n urmtoarea lun (ex: erup ie)

(7 zile): monitorizarea toleranei medicaiei

14 zile: monitorizare aderen; hemograma, TGP, TGO, creatinina; la erup ie nou-aprut: ARN-HIV!

28 zile: stop ARV; serologie HIV, serologie lues, AcVHC, ARN-VHC***

6 sptmni: serologie HIV

3 luni: serologie HIV, AcVHC

6 luni: serologie HIV

(12 luni): serologie HIV***


Fia PPE (2 exemplare: 1 pt medic/spital si 1 pt pacient)
Nume pacient..CNP
data i ora expunerii..........tel..............................
tipul expunerii (P, nP).....semntura......................

Expus: Sursa
status la momentul 0: cunoscut/ necunoscut
Test rapid HIV: HIV+/ HIV-
ELISA HIV: Rezisten HIV da/ presupus/ nu
AgHBs AcVHC+/ AcVHC-
AcHBs: AgHBs+/ AgHBs-
AcVHC: VDRL+/ VDRL-
VDRL:
Schema ARV:... date noi la 72h:
Momentul start ARV:....... .
72h (data.....):
comunicare rezultate: da/nu
aviz expert: continu / stop / schimb ARV
consiliere: da/nu
Test sarcin*
14 zile (data......):
hemograma, biochimie, ARN-HIV*
28 zile (data.....):
ELISA HIV, VDRL*, AcVHC*
6 sptmni (.....): ELISA HIV
3 luni (..): ELISA HIV, AcVHC*
6 luni (..................): ELISA HIV; chemare/nu la 12 luni
Medic curant ..
*unde este cazul Tel situaie de urgen................................
V mulumesc pentru
atenie !