CANCERUL ESOFAGIAN

Cancerul esofagian nu are o inciden foarte mare, ea

este de 8-10 ori mai mic dect cancerul colorectal i
de 15 ori mai mic dect cancerul de plm n, s n, sau
prostat. Ceea ce caracterizeaz cancerul esofagian
este agresivitatea, fiind cel mai letal cancer
digestiv dup cel pancreatic.
n 2013 n SUA au fost diagnosticate 17990 cancere
esofagiene i au decedat 15210.

Supravieuirea global la 5 ani, n anii 2000 a fost de

circa 10% 1
n acelai timp trebuie subliniat mortalitatea sa
ridicat datorat n primul rnd agresivitii sale
dar i a diagnosticrii sale n marea majoritate a
cazurilor n stadii avansate.

2
3
4
 CANCERUL ESOFAGIAN
In USA aproximativ 3% din cancerele esofagiene sunt
diagnosticate la pacienii sub 45 ani, 36% ntre 45 i 64 ani,
29 % ntre 65 i 74 ani, i 30% la pacienii peste 75 ani [3].
Incidena a fost mai crescut la sexul masculin 7,5 fa de
1,8 la sexul feminin.
Cea mai crescut inciden n USA a fost la rasa neagr.
Carcinomul scuamos este cel mai frecvent tip histologic la
rasa neagr n USA, adenocarcinomul fiind de 4 ori mai
frecvent la rasa alb fa de cea neagr.
Exist variaii geografice, mai mult de 80% dintre aceste
cancere fiin consemnate n rile n curs de dezvoltare. Cea
mai mare inciden este n Asia desemnnd aa numita
centur de cancer esofagian a Asiei
5
6
7
8
Marea problem a cancerului esofagian
este faptul c atunci cnd apar primele
simptome pacienii se afl deja ntr-un
stadiu avansat al evoluiei bolii n peste
50% din cazuri.

9
 Pe lng agresivitatea sa, faptul c esofagul nu are
seroas i are un sistem limfatic bine dezvoltat
face ca expansiunea malign s fie mai rapid.
Chiar i tumorile limitate la mucoas pot
prezenta metastaze ganglionare n 3 % din
cazuri.
Odat ce tumora a ajuns n submucoas
metastazarea ganglionar este prezent la 30% din
cazuri.
Dac este invadat muscularis propria invazia este
la 60% din cazuri.
10
 Cei mai muli pacieni se prezint n stadiul
n care tumora a depit muscularis propria
i a invadat esutul conjunctivo-grsos
periesofagian, moment n care metastazarea
este deja realizat.

11
 Tumorile esofagiene maligne se clasific n
epiteliale i non-epiteliale, iar din grupul celor
epiteliale, cele mai reprezentative sunt:
carcinomul scuamos esofagian
adenocarcinomul esofagian
adenocarcinomul jonciunii esogastrice

12
 Etiopatogeneza
CANCERUL SCUAMOS ADENOCARCINOMUL

Fumatul , alcoolul, dieta Dieta

Statusul socioeconomic Obezitatea

Achalazia, BRGE

Tilosis palmar Barett

Stenoze postcaustice HP

carcinomul sincron scuamos de cap i gt Medicamente

-radiaiile ionizante
-sindromul Plummer-Vinson-
-diverticulul esofagian
-boala celiac
-papiloma virus uman
-consumul de mate la temperatur crescut n
Uruguay 13
14
 Etiopatogenia
1. Esofagul Barrett (1,2)
Esofagul Barrett se definete ca metaplazia
intestinal a epiteliului esofagian, fiind n majoritatea
cazurilor o consecin a bolii de reflux.
n mai mic msur se poate datora altor factori care determin injuria mucoasei
esofagiene, precum fumatul sau consumul excesiv de etanol sau poate fi congenital .
Iniial, esofagul Barrett era definit doar pe baza descrierii
endoscopice a unei zone de epiteliu columnar de peste 3
cm. Medicina moderna subliniaza faptul c rolul cel mai
important n definirea esofagulul Barrett l are obiectivarea
histopatologic a metaplaziei intestinale
15
 Descriss de Barrett si Allison in anii 50. Initial s-a crezut ca aparitia
mucoasei de tip gastric este fiziologica , si are ca ratiune biologica o
adaptare la aciditatea crescuta
In anii 60 Hayward opina ca este normal sa ai pana la 3 cm de
mucoasa gastrica deasupra jonctiunii
Abia in 1976 Paull si col a aratat prezenta a trei tipuri diferite de
epiteliu de tip columnar:
epiteliu jonctional(cardiac)
Epiteliu fundic(oxintocardiac)
Specializat(tip intestinal)

NB! Deci nu este o mucoasa gastrica normala!

8. Paull A, Trier JS, Dalton MD, et al. The histologic spectrum of Barretts esophagus. N Engl J
Med. 1976;295(9):476480.
 Esofagul Barrett (1,2)

Presupune prezenta obligatorii a doua conditii:

imaginea endoscopica cu prezenta mucoasei
columnare
certitudinea histologica de mucoasa intestinala-
identificarea goblet cells- celule caliciforme
Esofagul Barett creste riscul de cancer esofagian de
30-50x normalul( Wani S, Sharma P. The rationale for screening and surveillance of
Barretts metaplasia.Best Pract Res Clin Gastroenterol . 2006;20:829842.)

Tranformarea EB in Cancer esofagian este de 0,5% -1% an

17
Esofagul Barrett (1,2)

Patogeneza Barett este un proces in doua etape :

-columnarizarea esofagului distal sub efectul

injuriei acide

- intestinalizarea - metaplazia intestinala cu celule

caliciforme

18
19
20
21
Step 1
Patogeneza EB incepe cu cu injuria epiteliului scuamos
din esofagul distal. Distensia repetata a stomacului(mai ales
prin pranzurile cu volum crescut continand grasimi) expune
esofagul distal la actiunea iritanta, caustica a sucului gastric
si a grasimilor.
Apare distrugerea suprafetei epiteliale, cu raspuns
proliferativ al celulelor bazale si pierderea celulelor
epiteliale de suprafata(celule de protectie) generand
impresia de elongare a papilelor,
Continuarea fenomenului chimic-inflamator genereaza o
pierdere permanenta a musculaturii a LES, inducand
grade diferite de incompetenta,scurtarea sfincterului si
scaderea presiunii bazale.
Distensia gastrica ce determina deplicaturarea LES si expunerea
mucoasei columnare la agresiune acidului gastric refluat
 In termeni de microscopie electronica:
agresiunea acida dilata spatiile intercelulare apar
gaps uri ce permit difuziunea moleculelor de peste 20kD in spatiile
epiteliului multistratificat
acidul stimuleaza terminatiile nervoase- pirozis

expunerea celulelor stem gastrointestinale la un

factor intraluminal ce determina aparitia celulelor columnare- practic
un strat de celule columnare secretante de mucus determinand
mucoasa cardiaca(cardiala)

Chandrasoma PT, DeMeester TR. GERD: Refl ux to Esophageal Adenocarcinoma.

SanDiego: Elsevier; 2006.
 Nu se stie de unde vin aceste celule stem : sunt locale sau
provin din celule stem pluripotente circulante?

In afara de teoria celuleor stem mai exista si aceea a

transdiferentierii si anume celula din epiteliul scuamos -
celula epiteliala columnara

6. Bapat SA. Evolution of cancer stem cells. Semin Cancer Biol. 2007;17(3):204213.
7. Schier S, Wright NA. Stem cell relationships and the origin of gastrointestinal cancer.
Oncology. 2005;69 Suppl 1:913.
8. Seery JP. Stem cells of the oesophageal epithelium. J Cell Sci. 2002;115(Pt
9):17831789.
9. Yu WY, Slack JM, Tosh D. Conversion of columnar to stratifi ed squamous epithelium
in the developing mouse oesophagus. Dev Biol. 2005;284(1):157170.
Step 2
Intestinalizarea mucoasei de tip gastric:
epiteliu jonctional(cardiac)
Epiteliu fundic secretor(oxintocardiac)
Specializat(tip intestinal cu celule caliciforme)
 Determinismul celor trei variante pare sa fie
legat de celulele stem activate prin procese de
semnalizare genetica intercelulara cu trigger
posibil din mediul intraluminal.
Desi caile genetice specifice de semnalizare
nu sunt exact cunoscute sunt identificate insa
genele responsabile pentru aparitia fie a
mucoasei oxyntocardiace gena SHH-(sonic
hedgehog gene) fie gena responsabila cu
aparitia celuleor caliciforme CDX2
 Theodorou D, Streets C, Chandrasoma P, et al. Comparison of the pH and intestinal
metaplasia density across long segment Barretts esophagus. Gastroenterology.2002;122:A51.
Chandrasoma PT, Der R, Dalton P, et al. Distribution and signifi cance of epithelial
types in columnar-lined esophagus. Am J Surg Pathol. 2001;25(9):11881193.
 2. Refluxul gastroesofagian
refluxul gastroesofagian este principala cauz a esofagului Barrett.

Cu toate acestea, studii recente au demonstrat c nu n toate cazurile se

descrie evolutia clasic: boala de reflux gastroesofagian esofag Barrett
displazie adenocarcinom esofagian, existnd si situatii n care
neoplazia apare fr a se putea identifica o metaplazie
intestinal anterioar.
Astfel, s-a dovedit c refluxul gastroesofagian este un factor
independent de risc al adenocarcinomului esofagian.
Supravegherea endoscopic periodic a pacienilor cu boal de reflux
esofagian contribuie la detectarea neoplasmelor ntr-un stadiu
precoce, posibil curabil, ceea ce duce la cresterea supravietuirii; cu
toate acestea la ora actual nu exist un consens asupra protocolului
de screening endoscopic la aceast categorie de pacienti.
33
Fumatul i alcoolul.

Fumatul este un factor de risc important al adenocarcinomului

esofagian. Incidena acestuia la fumtori este de peste 2 ori
mai mare dect la nefumatori, riscul crescnd direct
proporional cu durata i numrul de igri consumate.
Creterea riscului este mult mai mic dect n cazul
carcinomului scuamos esofagian (pentru care riscul
fumtorilor este de 5-10 ori mai mare)

34
 achalazia
sclerodermia
leziunile postcaustice
cancere cap, gt i orofaringe
boala celiaca
diverticolul Zenker
papiloma virus-urile- sunt considerai factori de risc
in dezvoltarea cancerului esofagian

35
Carcinomul scuamos esofagian invadeaz de obicei,
treimea superioar i mijlocie a esofagului fa de
adenocarcinomul esofagian care ocup mai ales
treimea inferioar .

36
Simptome
scadere ponderala, astenie
Disfagia
Odinofagia
durerea retrosternala
tusea, raguseala, pneumonie, invazia mediastinala
Meta pulmonare, osoase, cerebrale

37
Diagnostic / I - precoce/ profilactic
Supravegherea pacientilor cu risc pentru EB
Studiul 517 pac - Gerson LB, Edson R, Lavori PW, et al. Use of a
simple symptom questionnaire to predict Barretts esophagus in patients
with symptoms of gastroesophageal refl ux. Am J Gastroenterol.
2001;96:20052012.

Predictori senzitivi pentru aparitia EB la pacientii cu BRGE sunt:

genul masculin
pirozis
durerea nocturna,
odinofagia, disfagia
38
Diagnostic
I - precoce/ profilactic
-cei cu Esofag Barett

Nu sunt criterii clare - singurele criterii sunt

gradele de displazie !

39
Diagnostic/ supravegherea Barett

40
Examenul endoscopic in detectia precoce a AE la
pacientii cu BE

Tehnica de baza este protocolul Seattle

biopsierea jumbo la 2 cm interval in 4 cadrane.
Dezavantaje: protocol laborios, neurmat de multi
endoscopisti, biopsierea este la intamplare mai
ales ca leziunile sunt focale si nu continue. Aria de
biopsiere poate fi uneori foarte mare
Chromoendoscopia cu Albastru de methyil
1) spalarea esofagului cu N acetilcisteina 10%
2) aplicarea de solutie AM 0,5%
3) 2 minute asteptare pentru colorare
4) spalare
5) vizualizare
Eficienta- 53-98%
Este o tehnica dificila, variabila, cronofaga,
potential toxic pentru AND-ul si nu s-a impus clar in
lumea academica
Cromoendoscopia cu indigo-carmin

Pare sa fie mai senzitiva si mai previzibila; de

asemenea posibilitatea de a standartiza
patternuri este mult mai mare ajungand in
unele studii la 100%
Sharma P, Weston AP, Topalovski M, et al. Magnification chromoendoscopy
for the detection of intestinal metaplasia and dysplasia in Barretts
oesophagus. Gut. 2003;52:2427
 Cromoendoscopia cu Lugol .

Este eficienta in detectarea precoce a cancerului

scuamos. Leziunile plate, usor supradenivelate,
depresate sau nodulare sunt mai usor de evaluat
dupa sprayerea cu Lugol ce permite directionarea
exacta a biopsiilor
NBI narowband imaging
NBI + endoscopia high rezolutiva cu
magnificatie are eficienta cel putin la fel de buna
cu cea a cromoendoclasice

Tajiri H, Ikegami M, Urashima M, et al. Usefulness of magnifying endoscopy with

narrow band imaging for the detection of specialized intestinal metaplasia in columnar-
lined esophagus and Barretts adenocarcinoma. Gastrointest Endosc. 2007;65(1):3646.
Higbee A, Hall S, Weston A. The utility of a novel narrow band imaging endoscopy
system in patients with Barretts esophagus. Gastrointest Endosc. 2006;64(2):167175.
Anagnostopoulos GK, Yao K, Kaye P, et al. Novelendoscopic observation in Barretts
oesophagus using high resolution magnifi cation endoscopy and narrow band imaging.
Aliment Pharmacol Ther. 2007;26(3):501507.
Endomicroscopia confocala
Utilizeaza aparate clasice la care se ataseaza dispozitivul
confocal la varf ; un laser cu ioni de argon cu lungime de
unda de 488nm este focalizat pe tesut tratat anterior cu
substanta fluorescenta pentru a fi activata de unda de
energie. Lumina fluorescenta reflectata este captata de
dispozitivul confocal si genereaza o imagine microscopica
inclusiv cu evidentiarea celulelor caliciforme.
Dezavantaje vizualizare pe arii mici, si necesitatea ca
endoscopistii sa aiba cunostinte de microscopie
Avantaje- diagnostic in timp real inclusiv in timpul ablatiei
endoscopice dar utilitatea va trebui stabilita in studii
viitoare
Diagnostic- EC- stadii clinice

Ex radiologic
endoscopie digestiva superioara+ biopsie
CT/
Eco endo
PET/ CT

47
48
 Tratamentul cancerului esofagian

Tratament chirurgical,
radio- i chimioterapie
metode endoscopice. .

49
 Tratamentul preventiv al cancerului esofagian

Exista dovezi consistente care sugereaza ca utilizarea

precoce/corecta / agresiva/ sistematica a IPP previne
dezvoltarea si aparitia EB a metaplaziei intestinale si
a adenocarcinomului esofagian

50
Tratamentul preventiv al cancerului esofagian

51
Tratamentul preventiv al cancerului esofagian

52
 Tratamentul preventiv al cancerului esofagian

Adenocarcinomul beneficaza de preventia cu IPP si

Cox 2 inhibitori

Carcinomul scuamos beta carotene, alfa tocoferol,

seleniu.
Lagergren J. Etiology and risk factors for oesophageal adenocarcinoma: possibilities for
chemoprophylaxis? Best Pract Res Clin Gastroenterol . 2006;20:803812.2.
Grau MV, Rees JR, Baron JA. Chemoprevention in gastrointestinal cancers: current status. Basic
Clin Pharmacol Toxicol . 2006;98:281287.

53
 Tratamentul cancerului esofagian

Metode endoscopice
Radioterapie
Brahiterapie
Chimioterapie
Chirurgie

54
Pacienii cu cancer esofagian precoce (stadiile 0, I,
IIA) care sunt curabili prin tratament chirurgical.

Chirurgia
- In centrele avansate > 20 proceduri an:
Mortalitate 3-5%
Morbiditate 30-40%

-In centrele mici < 20 proceduri an

-Mortalitatea > 20%
Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EV, et al. Hospital volume and surgical mortality in the United States. N Engl J
Med 2002;346:112837.
Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE, et al. Surgeon volume and operative mortality in the United States. N Engl J
Med 2003;349:211727. 55
Metode ablative
Se adreseaza esofagului Barett, displaziilor high
grade si cancerele precoce
Rezecia i ablaia endoscopic se pot efectua cu
succes n stadiul 0 i I.
Mucosectomia endoscopic se efectueaz la
pacienii cu cancer esofagian limitat la mucoas.
Metoda lift an cut folosete injectarea unei soluii
saline n submucoas urmata de formarea unui
pseudopolip care este rezecat prin polipectomie.
Procedura prezint risc de sngerare i perforaie .
56
Metode ablative

Terapia fotodinamica cu distructie fotochimica

Argon Plasma Coagulation ( APC)
Radiofrecventa

57
Metode ablative - balloon-based circumferential
endoscopic radiofrequency

58
Fig. 5. (A) EMR
of an early
squamous cell
carcinoma of the
midesophagus as
seen through
a cap. (B) A
mucosal defect
after resection of
the lesion. (C)
After resection,
the lesion is
stretched for
reliable
pathologic
diagnosis

59
Pacienii cu cancer esofagian avansat (stadiile IIB i
III)

beneficiaz de tratament combinat chirurgical, chimio-

i radioterapie dar fr o cretere semnificativ a
supravieuirii.

60
 Tratamentul chirurgical
Procedurile chirurgicale variaz n ceea ce privete rezecia
tumoral i refacerea tractului digestiv.
Procedura radical este rezecia curativ n bloc a tumorii
urmat de excizia ganglionilor limfatici loco regionali.
Pacienii eligibili pentru asemenea procedur trebuie s
ndeplineasc urmtoarele criterii ( propuse de DeMeester):
limitarea extensiei tumorale la peretele esofagian;
vrsta sub 75 ani;
VEMS peste 1,5 L;
Fracia de ejecie de peste 40%.
Se realizeaz anastomoza eso-gastric prin interpoziie de
colon.
61
 CONTRAINDICATIILE INTERVENTIEI CHIRURGICALE
LEGATE DE EXTENSIA TUMORALA

METASTAZE VISCERALE

BLOC GG INTRAMEDIASTINAL VOLUMINOS

METASTAZE GG CERVICALE SAU CELIACE

INVAZIA AORTEI (>25% DIN CIRCUMFERINTA)

FISTULA ESOTRAHEALA, ESOBRONSICA

INVADARE PERICARDICA, DIAFRAGMATICA SI

PLEURALA
Radioterapia

Radioterapia este indicat la pacienii cu boal avansat

locoregional sau metastatic precum i pacienilor cu risc
operator crescut i vrstnicilor. Carcinomul scuamos
esofagian este sensibil la radioterapia extern.
Contraindicaiile radioterapiei sunt: fistula eso-traheala,
mediastinita sau hemoragia digestiv superioar.

63
Brahiterapia

64
Radioterapia
Radioterapia este indicat la pacienii cu boal avansat
locoregional sau metastatic precum i pacienilor cu risc
operator crescut i vrstnicilor. Carcinomul scuamos
esofagian este sensibil la radioterapia extern.
Contraindicaiile radioterapiei sunt: fistula eso-traheala,
mediastinita sau hemoragia digestiv superioar.

Chimioterapia
Chimioterapia este eficient n cancerul esofagian avansat i
cel metastatic n combinaie cu radioterapia i cu tratamentul
chirurgical. Att adenocarcinomul ct i carcinomul esofagian
sunt sensibile la chimioterapie.

65
Metode endoscopice .

Metodele endoscopice sunt destinate paliaiei disfagiei la

pacienii cu cancer esofagian avansat. Alegerea metodei
depinde de anatomia stenozei, preferina pacientului i
experiena centrului terapeutic.
-Dilatarea esofagului
-Tunelizarea laser
-Insertia de proteze endoscopice
- montarea de gastrostome

66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79