Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CURS IV MG
DEFINITIE
ASTMUL BRONSIC
boala inflamatorie cronica a cailor aeriene in care participa
numeroase tipuri de celule, in special mastocitele, eozinofilele,
limfocitele T, macrofagele, neutrofilele si celulele epiteliale;
inflamatia determina la indivizii susceptibili episoade recurente
de wheezing, dispnee, constrictie toracica si tuse, in special
noaptea si/sau dimineata devreme; aceste manifestari se
asociaza cu obstructia difuza de cai aeriene, variabila,
reversibila spontan/sub tratament;
inflamatia cailor aeriene determina in acelasi timp o crestere a
reactivitatii bronsice la o varietate de stimuli.
2 ASPECTE:
AB = boala inflamatorie cronica a cailor aeriene indiferent de
severitate implicatii asupra dg.,trat.,preventiei
Elementele definitorii clasice (manifestari recurente,
obstructia difuza variabila si reversibila a cailor aeriene,
hiperreactivitatea bronsica la o multitudine de stimuli) pe loc
secund, in interrelatie si secundare inflamatiei cailor aeriene
Factori predispozanti
ATOPIA = predispozitia genetica de a dezvolta un raspuns mediat de
ig E la aeroalergeni obisnuiti
- ~ 30% populatia generala
- cel mai important factor predispozant
- substrat genetic cert, incomplet definit
- caracteristici: boli atopice inconstant prezente
(rinita alergica, dermatita, urticarie, AB alergic)
teste cutanate pozitive
ig E serice (totale si specifice)
Factori cauzali
Aeroalergenii : alergenii din aerul atmosferic, cauza cea mai frecventa
relatie cauza efect
Alergenii de interior (din casa) provin din acarieni domestici
animale de casa
gandaci
fungi
AB cu caracter peren(manifestari tot anul)
Acarienii domestici
- sursa cea mai frecventa,
cauza majora de AB in toata lumea
- prevalenta manifestarilor astmatice ~ gradul de expunere
- alergenii prezenti in corpurile, secretiile si excretiile acarienilor
sursa de alergeni cea mai importanta din praful de casa
sunt in majoritate enzime proteolitice
> 2mg Der p I = FR semnificativ pentru alergie la acarieni
- specii mai importante in zonele temperate:
Dermatophagoides pteronissynus(climate constant umede)
D. farinae(zone cu ierni lungi si uscate)
D. microceras
Euroglyphus marinae
Alergenii animali
- provin din secretii(saliva), excretii(urina, fecale), peri
- pisicile: sensibilizatori potenti
alergen principal Fel d I, in secretiile si excretiile pisicii
< 1500mg Fel d I/g in praful de casa(cu pisica)
< 1 mg Fel d I/g in casele fara pisica/curatate
persista in cantitati semnificative timp indelungat
(6 luni) dupa indepartarea acestuia
- cainii: mai rara
alergen: Ca d I cel mai important,
in cantitati mari in saliva, praful din casele cu caini
- rozatoarele: alergie la cei care le cresc in dormitor(copiii)
la cei ce locuiesc in case parazitate
la crescatorii de rozatoare(profesional)
- proteinele urinare
Alergenii gandacilor
- specii implicate - gandacul american: Periplaneta americana
- gandacul german: Blatella germanica
- alergeni identificate in praful de casa: Bla g I, Bla g II, Per a I
Fungii
- drojdiile si mucegaiurile dezvoltate in
spatii intunecoase, umede, slab ventilate
sistemele de aer conditionat
- cel mai frecvent implicati: Penicillinum
Aspergillus
Alternaria
Cladosposium
Candida
Alergenii de exterior
AB sezonier, cel putin initial(simptome in anumite perioade ale
anului)
Polenurile
- alergene din arbori: inceputul primaverii
ierburi: sfarsitul primaverii
buruieni: vara si toamna
- exista calendare polenice
Fungii
- in zonele temperate au caracter sezonier
- manifestari in special toamna
- Alternaria, Cladosporium
Sensibilizanti profesionali
- singura cauza documentata de AB
- expunere repetata AB cu persistenta in caz de continuare a
expunerii,
cu disparitie completa dupa incetarea
expunerii
AB ce persista si dupa incetarea expunerii
- mecanism alergic la sensibilizantii profesionali
- pulberi si reziduuri, alimente si medicamente intlnite in diferite
profesii (la brutari, blanari, tabacari, farmacisti, cosmeticieni)
Aspirina si AINS
- AB la cei cu polipoza nazala/sinuzita
- rareori la copii
- intoleranta la aspirina persista toata viata odata dezvoltata
Factori adjuvanti
Fumatul pasiv al copiilor frecventa AB
Poluantii aerieni de exterior
- frecventa AB in zonele intens urbanizate
- poluanti rezultati din arderea produselor petroliere: oxizi de N, de S,
C
Poluantii aerieni de interior
- oxizii de N, de C, de S, formaldehida
- in cursul prepararii alimentelor, incalzirii locuintei cu
gaz metan/alti combustibuli
- semnificativa pentru copiii mici si cladirile foarte bine izolate
Infectiile respiratorii virale
- intervin in declansarea si agravarea crizei de astm.
- rol primordial - la copii: rhinovirusul syncitial respirator
virusul parainfluenzae
la adulti: rhinovirusul
virusul influenzae
II. FR PENTRU AGRAVAREA/EXACERBAREA AB
(DECLANSATORI)
- produc exacerbari prin inducerea / agravarea bronhoconstictiei
- diferiti interindividual si in timp la acelasi individ
- factorii cauzali pot fi si declasatori
expunerea la alergeni, sensibilizanti profesionali, AINS
poluantii aerieni: fumul de tigare, fumul de lemn, spray-uri,
cosmetice, compusi organici volatili
infectiile respiratorii virale
efortul fizic si hiperventilatia
modificarile atmosferice
expunerea la dioxid de sulf
aditivii alimentari
betablocantele
expresiile emotionale extreme
rinosinuzitele cronice, polipoza nazosinusiana, refuxul
gastroesofagian
exacerbari premenstruale, chiar AB premenstual
Common asthma triggers
AB intermitent
persistent usor
- moderat
- sever
AB controlat
partial controlat
necontrolat
ASTMUL ASTMUL
EXTRINSEC INTRINSEC
Antigen extern cunoscut Fara antigen extern
cunoscut
Pozitivarea imediata a Teste cutanate la alergen
testelor cutanate la alergen negative
IgE serica crescuta la
aproximativ 50 60 % din IgE serica normala
pacienti
Debutul - obisnuit in Debutul - obisnuit la adultul
copilarie sau adultul tnar in vrsta
Antecedente personale Antecedente personale
atopice frecvente 54% atopice in proportie de 7%
Antecedente familiale Antecedente familiale
frecvente 50% atopice 20%
MANIFESTARI CLINICE
Criza de astm bronsic
apare mai ales in timpul noptii, cnd se considera ca
tonusul vagal este mai crescut
debut brusc, uneori fiind precedat de prodroame:
simptome de rinita si traheita spasmodica
durata crizei variabila de la 10-15 minute la 2-3 ore
dispneea dominanta, expiratorie
respiratia devine suieratoare, bradipneica, cu expir
prelungit.
tusea constanta, initial uscata, apoi devine productiva cu
sputa albicioasa, gelatinoasa, putin abundenta (sputa
"perlata")
senzatia de constrictie toracica, mai rara descrisa
caractere: variabile in timp
ziua si noaptea
prezenta unui factor declansator
Examen obiectiv :
pacient anxios, dispneic
pacientul adopta o pozitie (de obicei seznda, cu gtul intins
si capul proiectat anterior) care usureaza respiratia
expir prelungit
bradipnee de tip expirator, wheezing
torace destins in inspir cu participarea mm respiratori accesori
hipersonoritate
diminuarea murmurului vezicular
raluri bronsice ronflante si sibilante diseminate bilateral
pulmonar
in accesele mai prelungite: "zgomot de porumbar" (amestec
de ronflante, sibilante si buchete de subcrepitante)
in accesele mai severe: cianoza periferica
tahicardie
intarirea zgomotului II in focarul
pulmonarei
Simptome Continui
Dispnee >/< continua, agravata la efort sau in afara
efortului
wheezing si senzatie de constrictie toracica
Tuse neproductiva, uneori chinuitoare
cu agravari ale simptomelor (crize si/sau exacerbari
astmatice)
dg BPCO !!! (uneori imposibil)
Exacerbarea Astmatica
debut mai progresiv, de exemplu dupa o infectie de cai
respiratorii
durata ore - zile
rareori si greu reversibila spontan, de obicei sub tratament
antiinflamator
tipic: dispnee cu debut si agravare progresiva
wheezing si senzatie de constrictie toracica
cu tuse neproductiva, intermitent slab productiva
cu agravari si ameliorari temporare (crize
bronhospastice)
Astm Tusiv
tuse ne/slab productiva = simptom dominant / unic
predominent nocturna, chinuitoare, in crize
dg dificil (specialist?)
obiectivare dificila a sindromului obstructiv variabil
dg reflux gastroesofagian,
scurgeri nazale posterioare (rinosinuzite cronice),
efect secundar al inhibitorilor de angiotensin convertaza
Starea de rau astmatic
reprezinta o criza severa care dureaza cel putin 24 de ore,
refractara la bronhodilatatoarele obisnuite si care prin gravitatea
sa ameninta viata bolnavului
factori determinanti: infectii
abuz de simpaticomimetice
suprimarea brusca a corticoterapiei
reactia alergica provocata de unele
medicamente
distensia toracica maxima
miscarile respiratorii sunt frecvente si mici
apare depresiunea spatiilor intercostale
cianoza
hipoxemie, hipercapnie, acidoza gazoasa si metabolica
semne EKG de supraincarcare dreapta
tahicardie
puls paradoxal
Forme particulare de AB
Examenul radiologic
- normal
- hiluri etalate pe un parenchim prea clar, cu cresterea spatiului
aerian retrosternal
- uneori se pot constata infiltrate
atelectazii
pneumotorax/pneumomediastin.
CHARCOT LEYDEN CRYSTALS, MICRO - Eosinophilic
needle-shaped crystalline structures. Represents
breakdown products of eosinophils. Seen in asthma and
eosinophilic pneumonia
CURSCHMANN'S SPIRAL, MICRO - Spiral shaped mucous plug.
Seen in asthma patients and patients with COPD
Probele functionale respiratorii: obstructie variabila
Sd. obstructiv - VEMS
- raport VEMS /CV< 70%
- bronhodilatatoare
pozitive: VEMS-ul se modifica > 15-20% din valoarea initiala
> 12% din prezis
> 200 ml
Testele cutanate
- evidenta hipersensibilizarea bolnavului la alergeni specifici
- baza diagnosticului etiologic al AB alergic
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv
- in doua situatii: in criza/in perioada de acalmie.
- anamneza
+ teste de stimulare bronic (HRB la stimuli specifici)
+ diagnostic etiologic
Diagnosticul diferential
bronsita cronica astmatiforma (necesita teste de provocare)
unele conditii mecanice (corpi straini, edem laringian, tiroida
plonjanta, cancer traheo-bronsic, adenopatii mediastinale,
anevrism aortic); se pot diferentia prin caracterul inspirator
al dispneei si prin examenele complementare
insuficienta ventriculara stnga: recunoasterea dispneei de
origine cardiaca este inlesnita de anamneza, cardiomegalie,
sufluri, tulburari de ritm, prezenta subcrepitantelor de staza,
modificari electrocardiografice
embolia pulmonara
sindromul carcinoid (wheezing, flush cutanat, diaree,
eliminare urinara de 5- hidroxi-indolacetic)
EVOLUTIE. COMPLICATII.
PROGNOSTIC.
Evolutia este dependenta de tipul astmului
Principalele complicatii:
- infectii bronho-pulmonare
- bronsiectazii
- pneumotorax, pneumomediastin
- cordul pulmonar cronic
- starea de rau astmatic
Medicaia antiastmatic
Antiastmatice
Controller
Reliever
Antiastmatice-controller
Corticoizi inhalatorii
Corticoizi sistemici
Cromone
Teofiline retard
Beta 2 agoniti de lung durat
Anti-leucotriene
Antiastmatice-reliever
Beta 2 agoniti de scurt durat
Beta 2 agoniti orali de scurt durat
Corticoizi sistemici
Anticolinergice
Teofiline cu durat scurt de aciune i.v.
Medicaia controller
Medicaie zilnic
Tratament de durat,controlul la distan al bolii
Agenii antiinflamatori,agenii antialergici-cei mai eficaci
Msur de profilaxie secundar
Nu n criz
Medicaia -reliever
Acioneaz rapid
Administrate la nevoie
Terapia de baz pentru cuparea crizei
Nu au efecte de lung durat
Corticoizii inhalator -controller
Beclometazon dipropionat
Budesonid
Triamcinolon acetonid
Fluticasone propionat
Flunisolide
Dozele( g)
Beclometazon diprop.-200-1000
Budesonid-200-800
Flunisolide-500-2000
Fluticasone prop.-100-650
Triamcinolone acet.-400-2000
Corticoizii inhalatori - controller
Virtual eficace indiferent de vrst i severitate bolii
Reduce: simptomele de astm,hi- perreactivitatea,frecvena ata
curilor,spitalizrilor,mortalitate
Amelioreaz: funcia; previne ngustarea cilor aeriene
Diminu necesarul de corticoid oral
Efecte reversibile dup stopare
Efecte secundare locale
- disfonie,rgueal
- candidoz orofaringian
- iritarea gt,tuse( datorit aditivi,pudr)
- legate de: doz,sensibilitatea pacient,depunere orofaringe
- reduse de: spacer,splare gur
Corticoizii inhalatori -controller
Efecte sistemice: foarte rare, legate de absorbia tract gastro-
intest.
Efecte sistemice excepionale-suprarenale, os,oculare
Medicaie de elecie n astmul bronic
Consideraii generale:
tratamentul de lung durat
administrare regulat
postefect
efectele adverse minore,nu impun ntrerupere terapie
medicaie de elecie n toate stadiile de astm(discutabil stad.I)-
doze crescnde stadiul II-III
Corticoizii sistemici-controller
Produse orale-tablete sau sirop
prednison,prednisolon,metilprednisolon,etc.
efecte mineralcorticoide minime
Produse injectabile i.m.,i.v.
metilprednisolon etc.
hemisuccinat de hidrocortizon
Efecte secundare:
- folosire ndelungat
osteoporoz,fracturi spontane
HTA,diabet zaharat,obezitate
cataract
subiere piele
simptome gastro-intestinale
tulburri mentale(euforie,depresii,manii)
Sd. Cushing
slbiciune muscular,oprire cretere
supresia suprarenalei
Corticoizii sistemici-controller
Precauii
pacienii care prezint astfel de tulburri
sechele tuberculoz
infecii cu herpes virus,varicel
induce dependen
Consideraii terapeutice
nu este terapie de prim intenie dect n mod excepional
efectul terapeutic persist mai mult dect cele metabolice
7-14 zile suficiente pentru evaluarea prezenei rspunsului
astmul corticodependent - scade cu 5 mg sptmn
Corticoizii sistemici-controller
Concluzii
lipsa rspuns la corticoizi - astm corticorezistent
complian srac
farmacocinetic anormal
leziuni ci aeriene nereversibile
anomalii de glucoreceptori
switch terapia
Cromone -controller
Cromoglicat disodic (administrare via aerosol dozator-20mg/puf
Spinhaler ,nebulizator)
Nedocromil sodic
(administrare via aerosol dozator 2mg/puf)
Efecte secundare:
edem agioneurotic
tuse dup administrare (preveni t cu beta2 agonist)
gust neplcut(amar)-cu mentol
senzaie de arsur
Cromone-controller
Concluzii
sunt medicamente nc utile dar spectrul lor de aciune a fost
mult restrns de apariia corticoizilor
Teofiline retard-controller
Inhib fosfodiesterazele
Salmeterol
Formoterol
Bambuterol
Beta 2 agonitii de lung
durat-controller
Modaliti de administrare
inhalatorie-aerosol dozator,nebulizare
oral-tablete sau sirop
Durata de aciune: 12 h
Forme de prezentare:aerosol dozatoare,tablete
Mecanisme de aciune
- relaxeaz musculatura neted
- inhib rspunsul imediat i tardiv
- scade permeabilitatea vascular
- efect antiinflamator mai mic,crete clearance mucociliar
- moduleaz eliberarea de mediatori din bazofil,mastocit
Beta 2 agonitii de lung
durat-controller
Administrare
1-2 pufuri la 12 h
Trebuie nsoii de antiinflamatoare
Nu se administreaz n criz
Tabletele - dac nu accept sau nu administreaz corect aerosolii
Efectele secundare
similare cu beta 2 agonitii de scurt durat
stimulare cardiovascular
stimulare musculatur-tremor
hipokaliemie
efecte mai mici pentru aerosoli
Beta 2 agonitii de lung
durat-controller
Indicaii:
ca tratament de lung durat
asociat corticoizilor topici
pentru a economisi administra rea de beta 2 agoniti de scurt
durat
astmul nocturn
astmul la efort; astm necontrolat
Antileucotriene -controller
Montelukast
Zafirlukast
Aciune:
inhib receptori leucotrienelor
inhib bronhoconstricia
reduc rspunsul indus de alergen, efort,aer rece i aspirin
efecte antiinflamatoare uoare
reduc inflamaia eozinofilic
Antileucotriene -controller
Form oral
Dozare
Administrare
Montelukast-o tablet 10 mg pe zi
Zafirlukast-2 tablete
Toleran foarte bun
Efecte adverse-
uoare disfuncii hepatice
cefalee,dureri abdominale
Antileucotriene -controller
Utlizare clinic:
astmul uor i moderat pe termen lung pentru reducerea
simptomelor,necesar de beta 2 agoniti, funciei pulm.
Pacienii care nu sunt controlai cu corticoizi inhalatori
Astm sever,la aspirin,la efort
Concluzii:
medicaie nc foarte scump
nu trebuie folosit n tratamentul crizelor
nu trebuie reduse brusc dozele de corticoizi
testarea pentru a vedea care sunt pacienii cu cel mai bun
rspuns
Beta 2 agoniti de scurt
durat-reliever
Salbutamol(albuterol)
Fenoterol
Terbutalina,etc
Doze:
astmul stabil doze minime 100-200 g
astmul cu obstrucii severe-4000 g-pn la 20 de pufuri
relaie doz-rspuns
administrare la nevoie
tendina de supradozare
Hold your spacer and inhaler together and shake
well, at least four or five times
Some people prefer to use a mask
Terapia ideal-I
Controlul i nu vindecarea astmului
Simptome minime(nocturne)
Minimalizarea exacerbri
Diminuare solicitri servicii de urgen
Terapia ideal-II
Minim necesar de medicaie (beta 2 agoniti)
Fr limitarea activitilor,efort
Variaie PEF circadian sub 20%
Normalizare PEF
Minimalizarea efecte adverse
Trepte de severitate
Simptome diurne:
- <1episod/saptamina
Simptome nocturne:
- 2/luna
Asimptomatic si cu PEF normal intre crize
Simptome diurne:
- 1episod/saptamina dar <1episod/zi
Simptome nocturne:
- >2/luna
Simptome nocturne:
- >1/saptamina
Simptome nocturne:
-frecvente
Simptome nocturne:
-frecvente
Tratament simptomatic:
- 2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune
3-4ori/zi
Tratamentul in trepte in functie de
gradul de severitate
Treapta 3:Astm moderat persistent
Tratament de control:
-corticosteroizi inhalatori 800-2000 g/zi SI
- 2 agonist cu durata lunga de actiune (inhalator,
tablete, sirop) sau teofilina retard (in special pentru
simptomele nocturne) sau antileucotriene
Tratament simptomatic:
- 2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune
3-4ori/zi
Tratamentul in trepte in functie de
gradul de severitate
Treapta 4: Astm sever persistent
Tratament de control:
-corticosteroizi inhalatori 800-2000 g/zi sau mai
mult,
ASOCIAT CU
- 2 agonist cu durata lunga de actiune (inhalator,
tablete, sirop) sau teofilina retard
UNEORI ASOCIAT CU
-corticosteroizi p.o. (tablete, sirop) pe termen lung
Tratament simptomatic:
- 2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune
in functie de simptomatologie
Tratamentul in trepte in functie de
gradul de severitate
Criteriile schimbarii de treapta
terapeutica
Treapta in jos
revizuire a tratamentului la 3-6 luni
daca se obtine controlul simptomatologiei >3 luni se poate
incerca o reducere a tratamentului (pe o treapta inferioara)
Treapta in sus
daca nu se obtine controlul simptomatologiei
inainte de toate: revizuiti corectitudinea tehnicii
administrarii medicatiei de catre pacient,complianta la
tratament, controlul factorilor de mediu declansatori ai
crizelor
Tratamentul crizei de astm bronsic
Teofilina (Miofilin) i.v. lent (20 min.), cte 5-6 mg/Kg corp
- In criza simpla: 1 fiola i.v. apoi per os
- in criza intensa: 1 fiola i.v., apoi 3 fiole in perfuzie de 24 de
ore
- in criza severa: se asociaza cu hemisuccinat i.v.